Статья. «Фондодержание: особенности оплаты услуг первичной медицинской помощи» (Н.Г.Шамшурина) («ГлавВрач», 2007, N 6)

«ГлавВрач», 2007, N 6

ФОНДОДЕРЖАНИЕ: ОСОБЕННОСТИ ОПЛАТЫ УСЛУГ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Развитие здравоохранения связано с качественными и структурными переменами в его организации. Суть этих перемен сводится к формированию иной среды функционирования здравоохранения, способной обеспечивать динамическое равновесие. Равновесие характеризуется четырьмя признаками: 1. Достаточная стабильность, способствующая достижению текущих целей. 2. Достаточная продолжительность для обеспечения надлежащего изменения в целях и средствах. 3. Достаточная адаптивность для соответствующей реакции на внешние возможности и требования, также как и на изменяющиеся внутренние условия. 4. Достаточная способность к нововведениям, позволяющая организации инициировать изменения в подходящих условиях. Вывод:
— готовность органов здравоохранения, территориальных фондов активно проводить в жизнь реформы в здравоохранении, — создание механизмов, побуждающих лечебно-профилактические учреждения и медицинских работников к эффективной рациональной деятельности, могут обеспечить динамическое развитие экономических отношений в здравоохранении. Любая реорганизация на первом этапе приводит к финансовым потерям, особенно в период становления принципиально новых условий хозяйствования, требует подготовки новых кадров и дополнительных ресурсов. Важно сберечь тот положительный опыт, который накоплен в отечественном здравоохранении. В условиях переходного периода от службы участковых терапевтов к общей врачебной практике целесообразно идти путем перераспределения функций между ВОП и узкими специалистами, с поэтапной их переподготовкой. В первичном звене нужно пересмотреть функцию должности медицинской сестры, особенно сестры с высшим медицинским образованием. Известно, что одним из наиболее экономичных способов предоставления медицинских услуг на уровне первичной медицинской помощи является сестринская помощь; в этом — резерв экономии ресурсов здравоохранения. Основные направления развития ПМП:
— создание нормативно-правовой базы реальной ответственности первичного звена за состояние здоровья прикрепленного населения; — создание условий экономической мотивации врачей к профилактической деятельности и стационарзамещающих услуг; — повышение престижа врача первичного звена путем предоставления возможности быть держателем финансовых средств для последующего распределения в другие звенья оказания медицинской помощи; — организационная и экономическая интеграция врачей ПМП на принципах общей врачебной практики. Фондодержание предполагает, что:
— поликлиника получает средства на оказание всего объема амбулаторной помощи прикрепленному населению; — если сама поликлиника не может оказать какие-то виды помощи, то она покупает их в других учреждениях за счет полученных средств; — такое положение распространяется и на некоторые виды стационарной помощи; — не обязательно, что все средства поступят на расчетный счет поликлиники; — они могут аккумулироваться на специальном счете плательщика, который может их использовать только по указанию поликлиники; — важным условием частичного фондодержания является предоставление прав поликлиники распоряжаться частью средств, предназначенной для оплаты стационарной помощи; — при этом должны быть определены тарифы на услуги стационара, которые должны экономически стимулировать врачей поликлиник не направлять легких больных в стационар и оказывать им помощь собственными силами; — но не следует исключать направления больных на краткосрочную госпитализацию для проведения специфических обследований и уточнения диагноза и методов лечения; — право направления пациента на госпитализацию должно принадлежать только врачам поликлиники; — им должно принадлежать право наблюдения за ходом лечения в стационаре и возможность предложения выписки больного для дальнейшего лечения в амбулаторных условиях.

Пример:
Великобритания. Система фондодержания:
— ОВП финансируются в зависимости от числа прикрепленного населения. — Устанавливается норматив финансирования части затрат на другие виды медицинской помощи. — Договорные отношения со стационарами и специалистами амбулаторного звена для расчетов за оказанные услуги. — Использование метода подушевого финансирования оплаты медицинской помощи. — Доход ОВП складывается на 60% из подушевой оплаты, 15% — оплаты по гонорарному принципу, 25% — из твердой зарплаты врачей и субсидий на содержание практик. Субсидии покрывают расходы на:
1). аренду помещений;
2). оплату вспомогательного персонала;
3). информационное обеспечение;
4). повышение квалификации врачей.
Отрицательные стороны:
1. Возможность сдерживания больных и ограничения их доступа в больницы и другие учреждения здравоохранения с целью увеличения ПМП собственных доходов. 2. Оказание собственными силами помощи, которую в соответствии с современными лечебно-диагностическими технологиями должны оказываться только в стационаре. 3. Поэтому необходим жесткий контроль плательщиков и органов управления здравоохранением с целью пресечения таких действий ПМП. 4. Организация фондодержания требует дополнительных финансовых вложений. Для устранения таких недостатков в Великобритании, например, с 1997 г. были созданы группы первичной помощи. Они включали 4-7 врачей общей практики, 1-2 медсестер, представителей органа управления здравоохранения, местной социальной службы и населения. Группа обслуживала население численностью 100000 до 200000 человек, имела свой фиксированный бюджет и право использовать его по своему усмотрению. Положительные черты:
1. Стимулирование интенсивности труда.
2. Повышение качества медицинской помощи в первичном звене. 3. Создание конкурентной среды в стационарной помощи, поскольку договоры заключаются не только с управлениями здравоохранением, но и с ВОП. 4. В первичное звено передаются лишь те средства, которые врачи общей практики могут реально контролировать (15% средств региона на оказание стационарной помощи — плановых хирургических операций).

Таблица 1

Подготовка финансирования по схеме фондодержания

1. Заявка
2. Обучение
3. Установить сроки перехода
4. Утвердить бюджет фондодержателя
5. Управление здравоохранением должно согласовать плановые показатели с ВОП-фондодержателями (среднепрофильные тарифы, трудозатраты, затраты на управление практиками)
6. Рассчитывается бюджет на лекарственные средства
7. Разрабатываются договоры с больницами, узкими специалистами, другими службами
8. Определяются контрольные цифры в отношении листа ожидания, участия в программах профилактики

Пример:
В Великобритании возникающая экономия средств ВОП может быть использована: — на расширение практики;
— приобретение нового оборудования;
— предоставление новых услуг;
— запрещается использование экономии на оплату труда персонала. Какие этапы нужно пройти и что предпринять для того, чтобы осуществить финансирование по схеме фондодержания (см. табл. 1)? С учетом опыта стран Европейского Союза это вполне реальное, но будущее. Однако:
— действующее общее законодательство;
— некоторое улучшение экономической ситуации; — постепенное развитие новых условий хозяйствования в здравоохранении позволяют сделать шаг в сторону улучшения медицинского обслуживания населения уже сегодня, преобразовать там, где это целесообразно, службу участковых терапевтов в общие врачебные практики. Возможно рассмотрение двух моделей общеврачебной практики: 1. Организация общей врачебной практики на базе поликлиник. 2. Врач общей практики и семейный врач как индивидуальные предприниматели. Особенности первой модели:
1. Организация работы врачей общей практики на базе государственного лечебно-профилактического учреждения (федерального или муниципального подчинения). 2. Врач общей практики оказывает медицинские услуги по Программе государственных гарантий в соответствии с взятыми на себя обязательствами, подкрепляемыми финансовыми ресурсами данного ЛПУ. 3. Перечень платных медицинских услуг предлагается самим врачом общей практики и согласовывается с администрацией поликлиники. 4. Врач общей практики действует на основе существующей сегодня нормативно-правовой базы, определяющей правила оказания платных медицинских услуг, а именно: Постановления Правительства РФ N 27 от 13.01.1996, Приказа МЗ И МП РФ N 109 от 29.03.1996 и др. 5. Врач общей практики действует на основе договорных отношений. Для организации рабочего места часть основных средств поликлиника может передать безвозмездно с целью улучшить в будущем свою материально-техническую базу из доходов от деятельности врача общей практики. Или на условиях краткосрочной аренды (ст. 651 ГК РФ, п. 2), когда арендная плата (ст. 654, п. 3 ГК РФ) составляет не более 3-5% от остаточной стоимости передаваемых основных средств (для расчета ориентиром могут служить нормативы износа зданий — 5,4% в год, оборудования — 10-12% в год). Таким образом, поликлиника и общая врачебная практика могли бы на долевых условиях делить бремя износа оборудования и зданий и иметь небольшие средства для восполнения этого износа в будущем в условиях дефицита бюджетных средств. 6. Цены на услуги врача общей практики должны быть доступны населению, но выше тарифов в системе ОМС. Это позволит платить более высокую заработную плату врачу общей практики, реализовать его экономический интерес и не вызовет негативную реакцию у населения. 7. Доходы врача общей практики фиксируются на отдельном специальном счете поликлиники (Постановление Правительства РФ N 27, 1996 г.). Необходимо предоставить врачу общей практики экономическую свободу в распоряжении этими средствами в пределах заработанных сумм (ст. 298 ГК РФ). 8. Шире использовать добровольное медицинское страхование. 9. Предоставить врачу общей практики самостоятельный выбор контингента из числа прикрепленных к поликлинике пациентов, развернуть рекламную компанию по активному продвижению на рынок услуг здравоохранения — медицинских услуг врача общей практики и семейного врача. Проинформировать пациентов о Перечне платных и бесплатных услуг врача общей практики, ценах (тарифах), условиях предоставления услуг и др. (статьи 732, 736 ГК РФ; статьи 9, 10 ФЗ «О защите прав потребителя», также статьи 737, 739, 779-783 ГК РФ, регулирующие договорные отношения о возмездном оказании услуг). 10. Детальней описать рабочее место врача общей практики и определить минимальный, т.е. финансово-обоснованный, объем его деятельности для целей налогообложения. 11. Общая врачебная практика должна пройти регистрацию в органе управления здравоохранением. В этом случае орган управления здравоохранением обязан контролировать: — качество медицинской помощи врача общей практики (ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», гл. III, ст. 17);

• соблюдение стандартов медицинской помощи (Приказ МЗ и МП РФ от 08.04.1996 N 134; Приказы МЗ РФ от 29.04.1998 N 140, 17.04.1998 N 125, 09.10.1998 N 300, 29.02.2000 N 82, 02.08.2000 N 304, 10.04.2001 N 113 и др.);
• выполнение профилактических прививок, включенных в Национальный календарь прививок;
• соответствие врача общей практики функции должности, уровень его образования;
• систематическое повышение врачом общей практики своей квалификации и получение сертификата о повышении квалификации не реже чем один раз в пять лет. Также необходимо:
• согласовать объем медико-социальной помощи врача общей практики как муниципальный заказ;
• определить подушевой норматив финансирования, отражающий минимальный, но финансово-обеспеченный перечень т.н. бесплатных медико-социальных услуг; при расчетах должен быть соблюден стандарт медицинской помощи; изучена структура заболеваемости населения данного района; определены возможные объемы и виды платной медико-социальной помощи;
• разрешить оказывать ту же медицинскую помощь врачом общей практики на платной основе, если исчерпаны финансовые ресурсы. Кроме того, правильнее было бы сосредоточить общую врачебную практику, организованную в муниципальной поликлинике:
• на первоочередном удовлетворении потребностей наиболее нуждающихся в уходе больных, особенно с использованием в бригаде труда практикующей медицинской сестры;
• специализацией мог бы стать уход за престарелыми и детьми на дому, что дало бы новый импульс для развития геронтологии. Особенности второй модели общеврачебной практики будут заключаться в следующем: 1. Необходимо определить условия, обеспечивающие контроль государства. Этот контроль выражается, прежде всего, в определении правил регистрации частнопрактикующего семейного врача или врача общей практики как индивидуального предпринимателя. 2. С развитием своей деятельности врачи общей практики могут объединять свои усилия и образовывать «Объединение общих врачебных практик», что бывает выгодно с точки зрения совместной эксплуатации диагностического медицинского оборудования и т.п. Такие объединения могут иметь характер автономной некоммерческой организации, статус которой определен Федеральным законом «О некоммерческих организациях» (1995), ст. 2 п. 3; ст. 10, в т.ч. для медицинской деятельности. 3. Затем возможно использование фондодержания и выполнение муниципального заказа. Заказчиком услуг может выступить как система медико-социального страхования, так и управление здравоохранением. В практике отечественного здравоохранения таких механизмов пока не создано. Точкой отсчета при определении размеров оплаты труда врача общей практики должен быть: 1. Прожиточный минимум в данном регионе. 2. Также величина получаемого дохода должна определяться стандартом медицинской помощи, оказываемой врачом общей практики, учитывающим сложность и интенсивность труда, выраженного в комплексной медицинской услуге или комплексной амбулаторной услуге. 3. На условиях контракта возможно отойти от методики расчетов оплаты труда по ETC и внедрить гонорарный метод, предполагающий оплату каждой «детальной услуги», причем из разных имеющихся источников финансирования. В этом случае может быть создан Единый фонд оплаты труда врачей общей практики, в котором остается часть бюджетных средств, часть средств обязательного медико-социального страхования, средства, заработанные при помощи платных медицинских услуг. Все эти средства могут фиксироваться на спецсчете и составлять примерно 30-40% от затрат на оказанную медицинскую помощь в течение данного периода. Таким образом, может быть создана система экономической мотивации деятельности врача общей практики, стимулирующая медицинское обслуживание населения в соответствии с новыми требованиями. В этих условиях важно стремление самого врача к постоянному расширению кругозора и пополнению медицинских знаний с целью удовлетворения индивидуальных потребностей пациентов. Развитие общей врачебной (семейной) практики решает ряд приоритетных задач по улучшению здоровья населения, а именно:
• обеспечивает постоянный контроль над здоровьем семьи;
• индивидуализированный подход к пациенту;
• повышение доверия семьи к врачу;
• усиление профилактики;
• возможность выбора врача пациентом;
• уход за престарелыми и детьми и др.

Д.э.н., профессор кафедры
социологии медицины и
экономики здравоохранения
ММА им. И.М.Сеченова
Н.Г.ШАМШУРИНА
Подписано в печать
21.05.2007