Статья. «Экспертиза профессиональных ошибок медицинских работников в гражданском судопроизводстве» (Г.А.Пашинян, В.В.Жаров, В.В.Зайцев) («Медицинское право», 2004, N 1)
«Медицинское право», 2004, N 1
ЭКСПЕРТИЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОШИБОК МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В ГРАЖДАНСКОМ СУДОПРОИЗВОДСТВЕ
В последние годы в Российской Федерации отмечается значительное увеличение числа жалоб граждан на неправильные или неправомерные действия медицинских работников при исполнении ими своих профессиональных обязанностей. В связи с этим возросло и количество судебно-медицинских экспертиз, проведенных в гражданском процессе, в котором в качестве ответчиков выступают медицинские учреждения, а третьими лицами — специалисты-медики (в основном — врачи). Экспертные комиссии чаще всего решают вопросы о правильности избранной стратегии и тактики лечения, адекватности лечебных мероприятий (оперативных и консервативных), своевременности госпитализации и оказания медицинской помощи, причинно-следственной связи неблагоприятного исхода с действиями медицинского персонала, оказания (неоказания) медицинской помощи с неблагоприятным исходом и некоторые другие. Анализ судебно-медицинских экспертиз профессиональных ошибок медицинских работников за последние 10 лет в г. Москве (их количество за указанный период увеличилось в 10 раз) показал необходимость организации специального отделения по проведению комиссионных экспертиз по гражданским искам пациентов по поводу некачественного оказания медицинской помощи (услуги). Такое отделение было создано в Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы в 2000 году на базе кафедры судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета. Нами произведен анализ структуры выполненных в отделении за 1999-2001 г.г. судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов к медицинским учреждениям с учетом врачебных специальностей, к представителям которых были разнообразные претензии со стороны пациентов, их родственников или доверенных лиц. За три года отмечается устойчивая тенденция роста общего числа экспертиз — более чем в два раза. Особый интерес у судебных медиков и организаторов здравоохранения вызывает анализ динамики и структуры врачебных дел, попавших в поле зрения правоохранительных органов, с учетом различных медицинских специальностей. Под врачебными делами большинство авторов понимает надзорные производства, уголовные и гражданские дела, которые связаны с действиями (бездействиями) медицинских работников. Нами анализировались врачебные дела в рамках гражданского судопроизводства, в основном московских районных судов. При анализе судебно-медицинских экспертиз, произведенных в рамках гражданского судопроизводства по делам, связанным с деятельностью различных врачебных специальностей, мы условно выделили три большие группы: — специальности терапевтического профиля; — специальности хирургического профиля; — пластическая хирургия и косметология. Выделение в отдельную группу экспертиз, касающихся профессиональной деятельности косметологов и пластических хирургов, связано с универсальностью (хирургических, терапевтических) используемых ими методов лечения и коррекции, специфичностью задач, достаточно субъективными приемами оценки результатов проведенного лечения, значительной стоимостью услуг, а соответственно, и крупными исками по возмещению материального ущерба и морального вреда, достигающими иногда нескольких млн. рублей. Проведенный анализ демонстрирует некоторое увеличение удельного веса экспертиз в группе терапевтических специальностей — с 40 до 53,3% и, наоборот, снижение экспертиз по группе хирургических специальностей с 54,5 до 41,3%. Что касается относительного количества экспертиз по врачебным делам косметологов и пластических хирургов, то здесь наблюдаются некоторые колебания по годам: в 1999 году — 5,7%, в 2000 г. — 10,6% и в 2001 г. — 5,3%. Рассмотрим структуру комиссионных судебно-медицинских экспертиз по группам с учетом конкретных медицинских специальностей. В группе терапевтических специальностей более всего было подано гражданских исков на действия врачей-стоматологов, в основном стоматологов-терапевтов и стоматологов-ортопедов. Они составили от всех экспертиз этой группы соответственно по годам: 78,5%, 52,6%, 50,0%. Определенный экспертный интерес представляет иск гр-ки К. к МСЧ одного из ведомств, когда на приеме у врача стоматолога-терапевта при нахождении дриль-бора в канале зуба и не отграниченной ротовой полости у пациентки произошел самопроизвольный кашлевой рефлекс, вследствие чего медицинский инструмент попал в верхние дыхательные пути. Особенности анатомического строения бронхиального дерева пациентки не позволили при многочисленных попытках извлечь инструмент при помощи фибробронхоскопа. В результате потребовалась полостная операция по удалению дриль-бора и части легкого. Комиссия экспертов на основании Международной классификации болезней (10 пересмотр) оценила действия врача как несчастный случай, возникший при использовании медицинского устройства (прибора) в терапевтических целях (Y82). Для решения вопроса о реабилитации пациентки потребовалось тщательное клиническое обследование с определением функции внешнего дыхания, клинического осмотра, анализов крови (клинический, биохимический), рентгенографического и рентгенофункционального исследования (РППГ) с сальбутамолом и др. Фактически в этом случае манипуляция врача стоматолога-терапевта, выполненная недостаточно профессионально, повлекла за собой попадание инородного тела (медицинского инструмента) в сегментарный бронх. Невозможность удаления этого предмета бронхофиброскопом потребовала проведение полостной операции с удалением части органа (легкого). На момент проведения экспертизы у больной у К. наблюдалось состояние после атипичной резекции 10 сегмента правого легкого по поводу инородного тела, осложненное явлениями хронического бронхита, эмфиземы легких, дыхательной недостаточности 1-2 степени по обструктивно-реструктивному типу. Согласно имеющейся в распоряжении экспертизы медицинской документации, этими заболеваниями ранее истица не страдала, что позволяет их возникновение поставить в прямую причинно-следственную связь с нахождением инородного тела (дриль-бора) в сегментарном бронхе. Приведем еще один пример, когда поводом для гражданского иска послужила неверная тактика стоматолога-ортопеда. Гражданка Ш., 33 лет, обратилась в государственную стоматологическую поликлинику одного из ведомств с жалобами на косметические дефекты в области передних зубов. После предварительного терапевтического лечения ей были изготовлены и установлены спаянные металлокерамические коронки на 12, 11, 21, 22 зубы. Через некоторое время у нее появились боли в области передних зубов верхней челюсти. Больная не могла употреблять твердую пищу и вновь обратилась к стоматологам ортопедического отделения. После осмотра были диагностированы пародонтальные кисты в области одного из фронтальных зубов, на который была установлена коронка. Консилиумом врачей было рекомендовано снятие изготовленных коронок и последующее лечение кисты. При снятии протеза были сломаны коронковые части трех зубов, на которые был установлен протез. Проведенной экспертизой, при которой, помимо клинического осмотра истицы, были изготовлены диагностические модели, установлена аномалия развития зубо-челюстной системы, связанная с глубоким травматическим прикусом со снижением высоты, изменениями височно-нижнечелюстных суставов. Экспертиза установила, что больной Ш. указанный диагноз в клинике ответчика установлен не был. Таким образом, к проведенному ортопедическому лечению имелись противопоказания. Требовалось предварительное ортодонтическое лечение, а затем — ортопедическое. Суд, основываясь на имевшихся в деле доказательствах, в том числе — судебно-медицинской экспертизы, удовлетворил иск гражданки Ш. Коллегия по гражданским делам Мосгорсуда оставила решение первой инстанции без изменения. По нашим данным, основными дефектами оказания стоматологической помощи являются: — неоправданное медицинскими показаниями расширение объема зубопротезных работ; — недостаточный уровень знаний по вопросам медицинской этики и деонтологии; — отсутствие медико-правовых знаний по вопросам взаимоотношения между врачом и пациентом или его родственниками. Следующими по числу предъявляемых гражданских исков и проведенных комиссионных судебно-медицинских экспертиз являлись: профпатологи (6), терапевты (4), неврологи (4), эндокринологи (3), фтизиопульмонологи (2), врачи скорой медицинской помощи (2), педиатры (2), психиатры, инфекционисты, физиотерапевты, кардиологи, врачи — медико-социальные эксперты (по 1). Анализируя причины возникших гражданских исков к врачам терапевтических специальностей, мы выделяем следующие: — недостаточный уровень знаний пациентов и их родственников современных возможностей диагностики, лечения и прогноза заболеваний; — недостаточное информирование пациента врачом об объеме предстоящего лечения и возможных последствиях, в том числе негативных; — несоблюдение норм врачебной этики и деонтологии медицинским персоналом; — недостаточный уровень профессиональной подготовки медиков. В группе хирургических специальностей гражданские иски от общего количества дел колебалась по годам: 1999 г. — 54,5%, 2000 г. — 49%, 2001г. — 41,3%. При этом отмечена тенденция к уменьшению удельного веса этой группы дел. Наибольшее число дел затрагивает деятельность окулистов. Далее по численности идут врачебные дела, затрагивающие профессиональную деятельность акушеров-гинекологов и хирургов. Несколько меньше дел рассмотрено в отношении врачей-травматологов. Заключают эту группу единичные дела, где иски предъявлялись к колопроктологам, нейрохирургам, реаниматологам. Общеизвестно, что одним из распространенных осложнений в хирургической практике является оставление в полостях, в которых манипулировал хирург, перевязочного материала и различных хирургических инструментов (скальпель, зажим, ножницы и пр.). В одной из комиссионных экспертиз в нашей практике также имело место оставление инородного предмета в брюшной полости во время срочной операции ушивания перфоративного отверстия язвы желудка у пожилой женщины. Этим предметом оказалась сложенная в несколько раз марлевая салфетка значительных размеров. Салфетка инкапсулировалась и находилась в таком состоянии в области левого подреберья более 3,5 лет. Через продолжительный период времени во время плановой операции по поводу «кисты брюшной полости» салфетка была удалена. Окончательный диагноз «инородное тело в брюшной полости» был установлен лишь через некоторое время после проведенной операции, в тот момент, когда прозектор производил макроскопическое исследование удаленной «кисты» и произвел ее разрез ножом. Больная, помимо язвенной болезни желудка, страдала хроническими заболеваниями других близко расположенных органов брюшной полости (поджелудочной железы, желчного пузыря, спаечным процессом), и у нее периодически возникал болевой синдром с локализацией болей в верхних отделах живота. Диагноз «киста брюшной полости» был установлен за несколько месяцев до повторной операции, но в тот момент от предложенной операции по удалению кисты истица отказалась. В некоторых случаях недостаточно полный диагноз, установленный врачом, может повлечь не только увеличение сроков в лечении больного, но и причинить вред здоровью пациента, как это видно из нижеприведенного случая. Девочка К.А.А., 14 лет, в результате падения с большой высоты получила травму нижних конечностей. В городской больнице, куда она была доставлена, после клинико-рентгенологического обследования был установлен диагноз: «открытый перелом верхней трети правой бедренной кости со смещением. Ссадины коленных суставов». В день поступления наложено скелетное вытяжение, а через день был смонтирован аппарат наружной фиксации «ЦИТО». На шестнадцатый день больная выписана в удовлетворительном состоянии. Жалоб не предъявляла. Рекомендовано явиться на перевязку через 1 неделю, госпитализация через 1 месяц; в дальнейшем — лечебная физкультура. Обучена ходьбе на костылях. При плановой госпитализации через месяц после выписки, в той же горбольнице, было установлено, что во время амбулаторного долечивания временами появлялись боли при ходьбе в правом тазобедренном суставе. При рентгенографическом исследовании, помимо удовлетворительного состояния отломков в области указанного перелома, выявлен недиагностированный перелом шейки бедра с вальгусной деформацией. Выполнена дозированная компрессия; отломки шейки фиксированы металлическими стержнями. В последующем проводилось не только терапевтическое, но и хирургическое лечение правой нижней конечности. Комиссия экспертов на основании изучения всех представленных доказательств, в том числе и медицинских документов, установила, что во время амбулаторного долечивания временами отмечались боли при ходьбе в правом тазобедренном суставе и при контрольной рентгенографии правого бедра был выявлен перелом шейки бедра, который также определялся на рентгенограмме, выполненной при первоначальном поступлении в стационар. Дальнейшее длительное лечение, в т.ч. и оперативное, на различных этапах приводило к осложнениям (ложный сустав, парез малоберцового нерва). У больной возникла деформация правого тазобедренного сустава за счет укорочения шейки и уплощения головки правой бедренной кости. Таким образом, в результате диагностической ошибки, допущенной врачами больницы, произошла несвоевременная диагностика перелома шейки правого бедра. Поскольку диагноз у К.А.А. был установлен не полностью и перелом шейки бедра был выявлен со значительным запозданием, потребовались повторные операции, что на длительный период времени повлекло нетрудоспособность потерпевшей. Таким образом, несвоевременно установленный диагноз перелома шейки правого бедра повлек вред здоровью. К асептическому некрозу головки бедренной кости и укорочению правой нижней конечности девочки привел ряд факторов: запоздалая диагностика перелома шейки правой бедренной кости, постоянные физические нагрузки на конечность при отсутствии консолидации перелома, невыполнение рекомендаций лечащих врачей, отказ от запланированной операции с использованием микрохирургической техники. В группе экспертиз по искам к врачам, практикующим в области пластической хирургии и косметологии, чаще всего претензии предъявлялись к врачам, которые произвели операции по коррекции лица и его частей, а также формы и размеров молочных желез и других частей тела. Это было связано с тем, что пациенты не получили ожидаемого ими результата операций. Имплантация золотых нитей под кожу лица и шеи либо не давала положительного эффекта (и не могла дать такового, поскольку применялась у пациентки в возрасте старше 65 лет), либо сопровождалась выраженными аллергическими реакциями, обусловленными использованием в качестве проводников других нитей из полимерного материала. Следовательно, медицинскими работниками были расширены показания по имплантации золотых нитей (в первом случае). Во втором случае экспертам не удалось установить причину возникновения аллергической реакции, поскольку врачом для разглаживания морщинок в углах глаз и рта использовался полиакриламидный гель, сертификат соответствия на который в материалах дела и медицинских документах отсутствовал. Материалы дела по указанным двум экспертизам продемонстрировали, что операции выполнялись без соответствующей лицензии специалистами с недостаточной подготовкой в области пластической хирургии и косметологии. Показательна экспертиза, которую мы провели пациентке И.Н.С., 53 лет, после выполненных операций пластики (круговой подтяжки) лица, пластики век. После проведенной операции у пациентки появился тик, односторонний птоз и симптом перекрестного синергизма открывания глазной щели и рта. Экспертная комиссия установила, что оперирующим хирургом за счет недостаточного мониторинга во время операции допущено механическое повреждение одной из ветвей лицевого нерва, что в последующем и вызвало появление отсутствовавших до операции симптомов. Поскольку в медицинских документах отсутствовали объективные подтверждения дооперационного и послеоперационного статуса, то определить точно причину возникших осложнений не представилось возможным. Своим определением суд установил, что гражданке И.Н.С. в результате действия медицинских работников был причинен вред здоровью, и удовлетворил гражданский иск в значительном объеме. В некоторых случаях заключения экспертов имеют вероятностный характер, поскольку представленных доказательств недостаточно для решения поставленных вопросов, либо утеряно время для исследования этих доказательств ввиду утраты их физических (медико-технических) свойств. Причинами возникновения гражданских дел, связанных с профессиональной деятельностью пластических хирургов и косметологов, на наш взгляд, являются следующие: — недостаточная информированность пациентов по вопросу возможных результатов проводимых операций и процедур (в том числе и негативных); — отсутствие достаточной профессиональной подготовки медицинского персонала; — полное отсутствие или недостаточный объем регистрации исходного и послеоперационного состояния пациента, что не позволяет в последующем ему и врачу решить конфликт на досудебном уровне; — отсутствие клинико-экспертной комиссии по вопросам пластической хирургии и косметологии, которую наиболее целесообразно создать при Всероссийской ассоциации пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. В последнее время существуют различные подходы к проведению судебно-медицинских экспертиз по поводу профессиональных ошибок медицинских работников. В частности, предлагается в состав экспертных комиссий включать специалистов-клиницистов из других регионов, поскольку существующая медицинская ложная солидарность и корпоративность будто бы не позволяют объективно ответить на поставленные следствием и судами вопросы. Опыт работы кафедры судебной медицины МГМСУ и Отделения комиссионной судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы показывает, что весьма существенным фактором в объективном проведении экспертизы, прежде всего, является профессиональная компетентность членов комиссий и обязательность освидетельствования потерпевших в крупных клинико-диагностических центрах с использованием современных приборов и оборудования. Кроме того, необходимо совершенствование самой системы проведения комплексных и комиссионных экспертиз, сертификация судебно-медицинских экспертов и специалистов-консультантов с привлечением представителей медицинских профессиональных ассоциаций. В настоящее время в г. Москве, по нашим данным, 22% экспертиз заканчивается выводами в пользу истцов. Важная роль в совершенствовании лечебной деятельности, анализа структуры и характера профессиональных ошибок медицинских работников принадлежит профессиональным ассоциациям медицинских работников. На наш взгляд, необходимо создать при Президиуме Российской медицинской ассоциации медико-экспертную комиссию по рассмотрению профессиональных ошибок, а также для консультаций медицинских работников по правовым вопросам.
Профессор, заведующий кафедрой судебной медицины Московского медико-стоматологического университета Г.А.ПАШИНЯН
Профессор, начальник ГУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы В.В.ЖАРОВ
Доцент кафедры судебной медицины
Московского медико-стоматологического университета В.В.ЗАЙЦЕВ
