Статья. «Деонтология, этика, этикет и закон: совпадения и противоречия» (А.П.Зильбер) («Медицинское право», 2004, N 2)

«Медицинское право», 2004, N 2

ДЕОНТОЛОГИЯ, ЭТИКА, ЭТИКЕТ И ЗАКОН: СОВПАДЕНИЯ И ПРОТИВОРЕЧИЯ

В большинстве обучающих программ и, соответственно, в понимании медицинских работников и юристов — термин деонтология замещает понятие медицинская этика или уравнивается с ним. Будучи важнейшими элементами поведения и действий врача, эти понятия должны быть обсуждены, потому что становление и врача, и юриста, и любого другого представителя социономических специальностей зависит от правильности их представлений об этике, этикете, деонтологии и законе.

Деонтология

До введенного Дж.Бентамом (1748-1832) термина деонтология в философии действовал категорический императив И.Канта (1724-1804), всеобщий нравственный закон, согласно которому должны поступать все люди. Их поступки должны совпадать с действующим законодательством, и тогда они являются и законными, и моральными. При несовпадении поступка с законом, он все же может оказаться моральным, если он направлен на благо общества. Следовательно, по И.Канту, мораль и закон могут не совпадать, и тогда сохраняется приоритет закона. Дж.Бентам, основоположник философии утилитаризма, конкретизировал в своей деонтологии, что любой поступок может давать пользу одним и вред другим людям, поэтому сравниваться должна сумма положительных и отрицательных следствий этого поступка. Подобные взгляды Бентама уместны и сегодня, например, при осмысливании таких проблем, как анализ стоимость-эффективность лечения, ведение безнадежного больного, применение поддерживающей терапии взамен радикальной, прекращение реанимации и интенсивной терапии, применение экстраординарных методов лечения, отношение к эйтаназии и многих других проблем современной медицины.

Этика

Этика — это наука о морали, которая может быть определена как совокупность принципов и норм поведения, принятых в данном обществе на данном этапе его развития. Невозможно согласиться с полной подменой этики деонтологией, которая в лучшем случае может считаться лишь частью этики, а иногда она даже противоречит смыслу, который мы вкладываем в термин этика. Деонтология — это рассуждение о том, как должно поступать в той или иной ситуации и как поступать нельзя. Устав — это тоже собрание правил, описывающих, как должно поступать и как поступать нельзя. Следовательно, устав и деонтология имеют одинаковую суть. Можно было бы сказать, что деонтология — это собрание инструкций, законов, которые нарушать нельзя, чтобы не быть наказанным. Устав, инструкция, уголовный кодекс, деонтология исключают свободу воли: человек поступает именно так, а не иначе потому, что этого требуют правила, инструкции, закон. Мораль тоже ограничивает поступки человека, но он действует так, а не иначе не потому, что законопослушен и опасается наказания, а потому, что не может поступить иначе в силу своих внутренних убеждений и накопленных моральных ценностей. Таким образом, выбор и движущую силу поступков человека, соблюдающего мораль, определяет аксиология (от греч. аксиа — ценность), а не инструкция или устав. Следовательно, этика должна состоять из базиса — аксиологии (моральные ценности) — и надстройки — деонтологии (следствия, вытекающие из этих ценностей). Человек поступает должным образом не по составленным кем-то инструкциям и правилам (тогда это «чистая» деонтология), а в силу своего внутреннего морального базиса. Деонтология может быть представлена как этика роботов, в которых заложен алгоритм, составленный толковым программистом, благодаря чему робот всегда поступает только должным образом, хотя и не знает, почему он так поступает. Человек, действующий должным образом, ошибается чаще, чем робот, но мотивацией его поступков являются накопленные моральные ценности, а не жесткий алгоритм. Зато и набор ситуаций, в которых может безошибочно действовать робот, ограничен программой, тогда как набор ситуаций для человека практически неограничен.

Клинический этикет

Некоторые полагают, что этикет — это сокращенная этика, но в действительности этикет гораздо больше соответствует своему греческому происхождению от этос — то есть нрав, обычай, чем сама этика, означающая науку о морали. Этикет — это традиционный церемониал, внешние формы и порядок поведения людей в торжественных или типичных ситуациях. Часто то или иное правило этикета происходит из древних времен, когда оно было обусловлено какой-то рациональной необходимостью, но сегодня об этой давней исторической необходимости забыли и многим принятые правила этикета не кажутся разумными. В эпоху грубого насилия прагматизма над порядочностью и достоинством важно напомнить, что этикет — это не только расшаркивание ножкой, не только меховые шапки гвардейцев перед королевским дворцом в Лондоне, не только оловянные глаза и чеканный шаг почетного караула. Это еще и соблюдение многих условий, не вызванных сиюминутной необходимостью, но позволяющих нам оставаться людьми. Клинический этикет, то есть соблюдение традиционных внешних правил поведения медицинского персонала, повышает и качество лечебного процесса, т.е. улучшает его результаты, и — главное — способствует реанимации психологического контакта между больным и врачом. Пренебрежение этикетом в клинике свойственно сегодня медицинским работникам во всем мире, и такое пренебрежение вредно отражается на взаимоотношениях больных и врачей. Даже внешний вид врача влияет на установление доверительных отношений между врачом и больным (это проверено специальными социологическими исследованиями). Но к этикету относится не только внешний вид врача, но и стиль речи, которым врач общается с больным. Он может быть насмешливым, эмоциональным или, наоборот, академическим или полуслэнгом — любым, который совместим с характерами конкретного больного и врача. Но каким разговор никогда не должен быть — так это неуважительным по отношению к больному, каким бы антипатичным этот больной ни казался врачу. Бранный стиль разговора, угрозы, запугивания не способствуют престижу врача в глазах больного — собеседника и больных — слушателей этой беседы, как и разговор на фоне жвачки, не выплюнутой перед беседой. Клинический этикет нужен не столько больному, сколько самому врачу. Если маска этикета натягивается на лицо врача только для того, чтобы понравиться больному, — это мимикрия, которую больные легко распознают и которая для самого врача — тягостная обязанность. Но этикет напоминает нам, что человек — это животное, которое соблюдает ритуалы, чтит традиции и обычаи, имеет идеалы и веру, обусловленные не только сиюминутной потребностью. Клинический этикет — не этика, которая действенна лишь по мере накопления достаточного количества моральных ценностей, однако и он должен стать не только формой, но и в какой-то мере сутью врача.

Закон

Деонтология ближе к закону, тогда как мораль (соответственно, и аксиология) — более подвижная категория, чем закон. Она быстрее меняется во времени, подготавливая изменения закона, она различна в разных социальных прослойках и даже профессиях, но закон в обществе может быть только единым для всех. Поэтому этика может входить в противоречия с законом, но при их расхождении поступок должен оцениваться по закону, а этика может лишь оттенять совокупность смягчающих или отягчающих обстоятельств. В конце концов, количество этических разногласий с законом переходит в качество — тогда закон изменяется. Сегодня в медицине, как и во всем обществе, пропагандируется и процветает прагматизм, который долгое время находился в забвении. В этих условиях может усилиться бездуховность во взаимоотношениях врача и больного, и теперь становится особенно необходимым правильное толкование терминов, относящихся к взаимоотношениям людей, таких как мораль, этика, деонтология, этикет, закон. Мораль и этика, изучающая ее, — более подвижная категория, чем закон, и она не может быть совершенно одинаковой в разных слоях общества и профессиях, тогда как закон должен быть единым для всех. Мораль подготавливает изменение закона и может в ходе развития общества входить в противоречие с законом. До тех пор, пока закон не изменен, он приоритетен в оценке действий или бездействия людей, каким бы антигуманным он ни казался обществу при изменившейся морали. Медицинская этика основана на моральных ценностях (аксиологии) индивидуумов, составляющих общество, тогда как деонтология основана на рационализме инструкций, устава, закона, единых для всего общества и полезных для него. Этика и деонтология не конкурируют между собой, а лишь создаются различно: этика — долгим воспитанием моральных ценностей, деонтология — сравнительно быстрым усвоением правил. Можно сказать, что этика — в отличие от деонтологии — учит не только как надо поступать, но и почему.

Заключение

Более полувека в нашей стране фактически подменяли понятием деонтология все остальные близкие ему термины — этика, мораль, этикет и даже сам закон. Сегодня эту долгую неправомерную подмену пытаются исправлять несколькими путями. Некоторые убеждают, что медицинская этика и деонтология — это одно и то же, и не имеет значения, как это называется, потому что и то, и другое есть доброе дело. Иногда даже объединяют эти термины в этико-деонтологический гибрид, говоря о правилах поведения медицинских работников, основанных на нравственных нормах, при выполнении ими своего гражданского и профессионального долга. Другие предлагают рассматривать деонтологию как проекцию медицинской этики на различные профессиональные ситуации в медицинской практике, разветвляя деонтологию на хирургическую, психиатрическую, средних медицинских работников и т.д. Действительно, и медицинская этика, и деонтология делают доброе дело, и не имеет значения, с каких позиций будут рассматриваться действия и бездействие медицинских работников — с этических или деонтологических. Но зато имеет значение, как готовить медицинских работников, и на что их нацеливать — на медицинскую этику или на деонтологию. Если мы хотим получить быстрый результат, то должны ориентироваться на деонтологию: она не требует долгих раздумий и пригодна для всех работников, независимо от их исходного нравственного и умственного содержания. При четко поставленной и не слишком широкой моральной задаче результат будет столь же успешным, как и у работников, подготовка которых была ориентирована на более долгое познание медицинской этики. Если же мы стремимся к не столь быстрому, но более широкому результату, получаемому без конкретно поставленных сиюминутных задач, то подготовка врача должна ориентироваться на медицинскую этику. Она длительнее, ибо рассчитана на аксиологию и поэтому требует накопления моральных ценностей, но зато она — «навсегда» или, по крайней мере, не столь переменчива, как деонтологическая основа. Кроме того, она действует в тех новых, неожиданных ситуациях и сочетаниях, которые не могла бы предусмотреть никакая самая совершенная программа. Этика и деонтология не противоречат друг другу: просто они отражают разные грани процесса, направленного на улучшение ведения больных.

Зав. кафедрой анестезиологии
и реаниматологии
Петрозаводского университета,
главный анестезиолог-реаниматолог
Минздрава РК, д.м.н., профессор
А.П.ЗИЛЬБЕР