Статья. «Беременность, роды, аборт: вопросы медицинской экспертизы» (Е.В.Николаева) («ГлавВрач», 2012, N 12)

«ГлавВрач», 2012, N 12

БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ, АБОРТ: ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Резюме. В статье рассматриваются новые положения, внесенные последними нормативными документами в вопросы выдачи листков нетрудоспособности и принятия решений врачебных комиссий в разделах экспертизы временной нетрудоспособности, касающихся беременности, родов, абортов.

В целях улучшения демографической ситуации в России и состояния здоровья населения Правительством РФ в последние годы значительное внимание уделяется вопросам рождаемости детей, сохранению жизни новорожденных и рожениц, материальной поддержке семей, имеющих детей. В связи с этим создан целый пакет новых нормативных документов, регулирующих медицинские и социальные вопросы материнства и детства.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Сам порядок оказания медицинской помощи при беременности и родах регламентирует приказ Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 N 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» (зарегистрировано в Минюсте России 31.12.2009, N 15922) и методическое письмо Минздравсоцразвития России от 13.07.2011 N 15-4/10/2-6796 «Об организации работы службы родовспоможения в условиях внедрения современных перинатальных технологий». Общие положения, регулирующие оплату листков нетрудоспособности (л/н) по беременности и родам представлены в Федеральном законе N 255-ФЗ от 29.12.2006 «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (в ред. Федеральных законов от 09.02.2009 N 13-ФЗ, от 24.07.2009 N 213-ФЗ, от 28.09.2010 N 243-ФЗ, т 08.12.2010 N 343-ФЗ, от 25.02.2011 N 21-ФЗ, от 01.07.2011 N 169-ФЗ, от 28.11.2011 N 339-ФЗ, от 03.12.2011 N 379-ФЗ). Согласно п. 9 приказа Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 N 1012н «Об утверждении Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей» (зарегистрировано в Минюсте России 31.12.2009, N 15909; в ред. приказов Минздравсоцразвития России от 23.08.2010 N 709н, от 07.06.2011 N 473н, от 14.10.2011 N 1177н, от 27.01.2012 N 64н), право на пособие по беременности и родам имеют следующие категории женщин: а) работающие женщины, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в том числе женщины из числа гражданского персонала воинских формирований РФ, находящихся на территориях иностранных государств, в случаях, предусмотренных международными договорами РФ; б) женщины, уволенные в связи с ликвидацией организаций, прекращением физическими лицами деятельности в качестве индивидуальных предпринимателей, прекращением полномочий нотариусами, занимающимися частной практикой, и прекращением статуса адвоката, а также в связи с прекращением деятельности иными физическими лицами, чья профессиональная деятельность в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию, в течение двенадцати месяцев, предшествовавших дню признания их в установленном порядке безработными; в) женщины, обучающиеся по очной форме обучения на платной или бесплатной основе в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего и высшего профессионального образования, в учреждениях послевузовского профессионального образования; г) женщины, проходящие военную службу по контракту, службу в качестве лиц рядового и начальствующего состава в органах внутренних дел, в Государственной противопожарной службе, в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в таможенных органах; д) женщины всех вышеперечисленных категорий при усыновлении ими ребенка (детей) в возрасте до трех месяцев.

Примечания.
1. Постановлением Правительства РФ от 05.05.2012 N 464 «О порядке обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством осужденных к принудительным работам, привлеченных к труду» с 1 января 2013 г. работающие по трудовым договорам заключенные, в том числе женщины, должны быть застрахованы в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) в установленном порядке. 2. Полномочия по определению Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей, теперь переданы Министерству труда и социальной защиты РФ (постановление Правительства РФ от 19.06.2012 N 610 «Об утверждении Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации», подп. 5.2.103).

Декретный отпуск включает в себя два понятия: отпуск по беременности и родам и отпуск по уходу за ребенком. Основанием для получения л/н по беременности и родам является факт беременности и приближающаяся дата родов. Порядок выдачи л/н по беременности и родам регулируется разделом VIII «Листок нетрудоспособности по беременности и родам» приказа Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 N 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности» (зарегистрирован в Минюсте России 07.07.2011, N 21286), с изменениями, внесенными согласно приказу Минздравсоцразвития России от 24.01.2012 N 31н. При выписке л/н по беременности и родам теперь женщинам не требуется проходить врачебную комиссию (ВК). Соответствующие разъяснения дал Фонд социального страхования (ФСС) РФ в письме от 23.12.2011 N 14-03-11/15-16055 «О порядке продления больничного листка по беременности и родам».

Примечание.
В письме разъясняется, что «беременность и роды» — это вид страхового случая, который отличается от тех случаев, когда нетрудоспособность вызвана заболеванием или травмой, и поэтому регулируется отдельными положениями Порядка выдачи листков нетрудоспособности. В данном случае подпись председателя врачебной комиссии не ставится. В бюллетене достаточно подписи врача, который его выписал.

Дородовый и послеродовый отпуска с 1 января 2012 г. оформляются на одном бланке за одной подписью лечащего врача — при родах всех видов: осложненных, с 28 до 30 недель, многоплодной беременности, аборте до 27 недель, усыновлении ребенка, экстракорпоральном оплодотворении (письмо ФСС РФ от 23.12.2011 N 14-03-11/15-16055 «О разъяснении отдельных вопросов, возникающих при оформлении листков нетрудоспособности»). Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, а при его отсутствии — врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером в 30 недель беременности единовременно на 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов). При многоплодной беременности л/н по беременности и родам выдается в 28 недель беременности единовременно на 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 дней после родов). Женщинам, проживающим (работающим) в местах, радиоактивно загрязненных вследствие аварии на Чернобыльской АЭС (в зоне проживания с правом на отселение), а также проживающим в населенных пунктах с радиационным загрязнением вследствие аварии на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, л/н по беременности и родам на дородовый отпуск выдается на 90 календарных дней. Если женщина при обращении в установленный срок отказывается от получения л/н по беременности и родам, ее отказ фиксируется в медицинской документации. При повторном обращении женщины до родов за л/н по беременности и родам этот л/н выдается на 140 календарных дней (или на 194 дня — при многоплодной беременности) в установленные законодательством сроки, т.е. с 30 недель беременности (или с 28 недель при многоплодной беременности) — эти изменения внесены согласно приказу Минздравсоцразвития России от 24.01.2012 N 31н.

Примечание.
Если все же л/н был выписан с нарушениями: не с 30 недель беременности, а с более поздней даты (по настоянию женщины, с целью увеличения послеродового отпуска — такие случаи были зафиксированы ФСС), то ФСС РФ не принимает выплаты всего пособия к зачету, поскольку в этом случае л/н выдан с нарушением действующего порядка. Арбитражные суды в этой ситуации принимают, как правило, сторону ФСС РФ, а не беременной женщины. При этом территориальным органом ФСС могут быть учтены только уважительные причины пропуска срока обращения за пособием, которые определены приказом Минздравсоцразвития России от 31.01.2007 N 74 «Об утверждении Перечня уважительных причин пропуска срока обращения за пособием по временной нетрудоспособности, по беременности и родам» (зарегистрирован Минюстом России 05.03.2007, N 9019), с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 05.10.2009 N 813н (зарегистрирован Минюстом России 26.10.2009, N 15107).

Если диагноз многоплодной беременности был установлен в родах, л/н по беременности и родам выдается дополнительно на 54 календарных дня медицинской организацией, где произошли роды. При осложненных родах выдается дополнительный л/н на 16 календарных дней медицинской организацией, где произошли роды.

Примечания.
1. При получении дополнительного л/н на 16 календарных дней женщина должна сразу же сообщить об этом своему работодателю письменно, подав заявление и продлив отпуск по беременности и родам. 2. Возможность сложения послеродового отпуска продолжительностью 110 дней при рождении 2 и более детей и 16 дней отпуска, дополнительно предоставляемого в случае осложненных родов, ст. 255 ТК РФ не предусмотрена (постановление Федерального Арбитражного Суда Северо-Западного округа от 03.04.2006 г. N А 13-11864/2005-23).

Категория «осложненные роды» определена в Инструкции Минздрава России от 23.04.1997 N 01-97 «О порядке предоставления послеродового отпуска при осложненных родах» (зарегистрировано в Минюсте России 14.05.1997, N 1305). Осложненные роды — это: — многоплодные роды;
— роды, которые сопровождались или которым непосредственно предшествовала тяжелая нефропатия, преэклапсия, эклампсия; — роды с акушерскими операциями: кесаревым сечением и другими чревосечениями во время родов, классическим или комбинированным поворотом плода на ножку, наложением акушерских щипцов, извлечением плода с помощью вакуум-экстрактора, плодоразрушающими операциями, ручным отделением последа, ручным или инструментальным обследованием полости матки; — роды со значительной потерей крови, вызвавшие вторичную анемию; — роды с разрывом шейки матки III степени, разрывом промежности III степени, с расхождением лонного сочленения;

• роды, осложнившиеся послеродовыми заболеваниями: эндометритом, тромбофлебитом, воспалением тазовой брюшины и клетчатки, сепсисом, гнойным маститом; рядом серьезных заболеваний внутренних органов (представлен список), таких как врожденные и ревматические пороки сердца, гипертоническая болезнь II и выше стадии и др.;
• преждевременные роды и роды незрелым плодом вне зависимости от срока беременности, если женщина выписалась с живым плодом;
• роды после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки. Методическое письмо Минздравсоцразвития России от 16.12.2011 N 15-4/10/2-12700 «Преждевременные роды» определяет категорию «преждевременные роды» как наступившие в сроки беременности от 22 до 37 недель (259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном цикле, при этом плод весит от 500 до 2500 г. При родах, наступивших в период от 22 до 30 недель беременности (т.е. в том числе и при преждевременных родах, до получения женщиной л/н), л/н по беременности и родам выдается медицинской организацией, где произошли роды, на весь срок — 156 календарных дней. Эти изменения были внесены в п. 49 приказа N 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности» последовательно тремя нормативными документами: 1) информационным сообщением Минздравсоцразвития России от 30.12.2011 «О порядке выдачи с 1 января 2012 года медицинского свидетельства о рождении»; 2) приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи» (зарегистрировано в Минюсте России 15.03.2012, N 23490); 3) приказом Минздравсоцразвития России от 24.01.2012 N 31н «О внесении изменений в Порядок выдачи листков нетрудоспособности, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 29 июня 2011 года N 624н» (зарегистрирован в Минюсте России 06.04.2012, N 23739).

Примечания.
1. Пересмотрен п. 50 приказа N 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности», который прежде излагался так: 50. При прерывании беременности при сроке до 27 полных недель беременности, рождении мертвого плода или живого плода, не пережившего первые 6 полных суток (168 часов), л/н выдается на весь период временной нетрудоспособности, но на срок не менее трех дней. В случае если новорожденный пережил первые 6 полных суток (168 часов), л/н по беременности и родам выдается на 156 календарных дней. В редакции приказа Минздравсоцразвития России от 24.01.2012 N 31н п. 50 указанного приказа звучит следующим образом: 50. При прерывании беременности при сроке до 21 полной недели беременности л/н выдается в соответствии с главой II настоящего Порядка на весь период нетрудоспособности, но на срок не менее трех дней. Внесенные изменения связаны с новыми Медицинскими критериями рождения, утвержденными вышеупомянутым приказом N 1687н, вступившими в силу с 3 апреля 2012 г. 2. В приказе N 1687н сформулированы следующие медицинские критерии рождения: срок беременности 22 недели и более, вес ребенка при рождении от 500 г или менее 500 г при многоплодных родах, длина тела при рождении 25 см и более. При массе тела до 2500 г новорожденные расцениваются как с низкой массой тела, до 1500 г — с очень низкой массой тела, до 1000 г — с экстремально низкой массой тела. 3. Теперь медицинское свидетельство о рождении выдается матери ребенка непосредственно по факту рождения ребенка (раньше свидетельство выдавалось, если ребенок родился в сроки 22-28 недель и прожил 168 часов, т.е. неделю).

При наступлении отпуска по беременности и родам в период нахождения женщины в ежегодном основном или дополнительном оплачиваемом отпуске, отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет л/н по беременности и родам выдается на общих основаниях.

Примечание.
Если в период нахождения матери в отпуске по уходу за ребенком до 1,5 лет у нее наступает отпуск по беременности и родам (ждет второго ребенка), она имеет право после 30 недель беременности (время получения л/н по беременности и родам) выбора одного из двух видов пособий, выплачиваемых в период соответствующих отпусков (Федеральный закон от 29.12.2006 N 255-ФЗ, в ред. от 24.07.2009 г. N 213-ФЗ), т.е. либо пособия по беременности и родам, либо пособия по уходу за ребенком. Этим правом имеет смысл воспользоваться, если размер пособия по беременности и родам оказывается меньше, чем пособие по уходу за ребенком.

Женщине, усыновившей ребенка (или детей) в возрасте до трех месяцев, л/н выдается со дня усыновления на период до достижения 70 календарных дней (при одновременном усыновлении двух или более детей — на 110 календарных дней) со дня рождения ребенка (детей). При проведении экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) л/н выдается этой медицинской организацией в соответствии с лицензией на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по акушерству и гинекологии и экспертизы временной нетрудоспособности (ЭВН), на весь период лечения (стимуляции суперовуляции, пункции яичника и переноса эмбриона) до определения результата процедуры и проезда к месту медицинской организации и обратно. Если медицинская организация, проводившая ЭКО, не имеет лицензии на ЭВН, л/н выдается женщине медицинской организацией по ее месту регистрации (месту жительства, месту пребывания, временного проживания) на основании выписки (справки) из амбулаторной карты, выданной медицинской организацией, проводившей ЭКО. Рекомендуемый срок пребывания в стационаре после родов рассматривается в трех документах: 1) при физиологических родах это 3-5 дней (приказ Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 N 808н); 2) после самопроизвольных родов выписка должна производиться на 4-5-е сутки после УЗИ, в то время как после повторного кесарева сечения — на 7-8-е и более сутки (письмо Минздравсоцразвития России от 24.06.2011 N 15-4/10/2-6139 «Кесарево сечение в современном акушерстве»); 3) время пребывания родильницы в учреждениях здравоохранения после физиологических родов не должно превышать 4, в отдельных случаях 5 суток (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 N 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»).

КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В АКУШЕРСТВЕ

Критерии качества медицинской помощи, оказанной женщинам в женской консультации в периоды беременности, родов и послеродовом периоде, изложены в п. 7 приказа Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 N 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи»: — показатель ранней постановки на учет по беременности; — частота невынашивания и недонашивания беременности; — показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности; — отсутствие антенатальной гибели плода; — отсутствие врожденных аномалий развития, не выявленных во время беременности; — разрыв матки до госпитализации;
— несвоевременная госпитализация при гипертензии средней степени тяжести, обусловленной беременностью; — несвоевременная госпитализация при переношенной беременности. В приложении 2 к приказу Минздравсоцразвития России от 01.02.2011 N 72н «О порядке расходования средств, перечисленных медицинским организациям на оплату услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни» (зарегистрировано в Минюсте России 16.03.2011, N 20126) утверждены критерии качества медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и послеродовой период. При оказании амбулаторно-поликлинической помощи женщинам в период беременности качество медицинской помощи оценивается отсутствием следующих критериев: а) антенатальная гибель плода;
б) врожденные аномалии развития, не выявленные во время беременности; в) разрыв матки до госпитализации;
г) несвоевременная госпитализация при гестозе средней степени тяжести; д) несвоевременная госпитализация при переношенной беременности. При оказании стационарной помощи женщинам и новорожденным в период родов и послеродовый период качество медицинской помощи оценивается отсутствием следующих критериев: а) эклампсия в родах и послеродовом периоде; б) родовый травматизм новорожденного;
в) разрывы промежности III-IV степени, разрывы шейки матки III степени, расхождение лонного сочленения; г) разрывы матки;
д) послеродовые гнойно-септические осложнения; е) поздняя неонатальная смерть новорожденного (7-27-й день); ж) послеродовые осложнения, обусловленные задержкой частей плаценты; з) экстирпация матки при осложненных родах.

Примечание.
Изменения внесены и в оплату пособий, которые женщины получают по беременности и родам. Назначение, исчисление и выплата пособия по беременности и родам и ежемесячного пособия по уходу за ребенком регулируются Федеральным законом от 29.12.2006 N 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» в редакции Федерального закона от 08.12.2010 N 343-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством». 1. Пособия по беременности и родам в текущем 2012 г. исчисляются женщинам, как и раньше, исходя из среднего заработка за последние 12 календарных месяцев, предшествующих месяцу наступления отпуска по беременности и родам, а начиная с 2013 г. средний размер пособия будет рассчитываться, исходя из заработка женщины за два календарных года, предшествующих году наступления страхового случая (ч. 2 ст. 13 Закона N 255-ФЗ). 2. Ежегодно размер такого пособия индексируется. 3. Размер пособия зависит от страхового стажа женщины. 4. Пособия женщинам при рождении ребенка предусмотрены Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ «О государственных пособиях граждан, имеющих детей». 5. Ежемесячное пособие по уходу за ребенком до полутора лет назначается и выплачивается в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006 N 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» — в части 2 ст. 13 говорится, что если женщина до ухода в декрет была занята на работах у нескольких страхователей, ежемесячное пособие по уходу за ребенком выплачивается ей страхователем по одному месту работы (службы, иной деятельности) по выбору женщины. Это может быть и выбранная работа по внешнему совместительству (до 2009 г. ежемесячное пособия по уходу за ребенком выплачивалось только по основному месту работы). Согласно пункту 57 Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 N 1012н «Об утверждении Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей» (зарегистрирован в Минюсте России 31.12.2009, N 15909), основанием для назначения и выплаты застрахованным лицам указанного пособия является решение организации о предоставлении отпуска по уходу за ребенком. Пунктом 6 Порядка установлен период выплаты пособия — со дня предоставления отпуска по уходу за ребенком по день исполнения ребенку полутора лет. 6. Выписка л/н по беременности и родам и выплата по ним производятся по всем местам работы (основная работа, внешнее совместительство), если застрахованное лицо на момент наступления страхового случая занято у нескольких страхователей и в течение двух предшествующих календарных лет было занято у тех же страхователей. Выплату пособий осуществляет каждый работодатель самостоятельно — при отпуске, начавшемся до 31 декабря 2012 г. (согласно части 2 ст. 3 Федерального закона от 08.12.2010 N 343-ФЗ). Данное положение было уточнено и дополнено с выходом приказа N 31н (вступил в силу с 22 апреля 2012 г.). В случае, если гражданин на момент наступления временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам занят у нескольких работодателей, а в двух предшествующих календарных годах был занят у других работодателей (другого работодателя), выдается один л/н для представления по одному из последних мест работы по выбору гражданина. В случае, если гражданин на момент наступления временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам занят у нескольких работодателей, а в двух предшествующих календарных годах был занят как у этих, так и у других работодателей (другого работодателя), выдается либо несколько листков нетрудоспособности для представления по каждому месту работы, либо один л/н для представления его по одному из последних мест работы по выбору гражданина. Таким образом, в случае, если отпуск по беременности и родам наступил в период до 31 декабря 2012 г. (включительно), женщине выдается несколько листков нетрудоспособности для представления по каждому месту работы, если ею был выбран порядок назначения, исчисления и выплаты пособия по беременности и родам, действовавший до 1 января 2011 г. 7. Если организация, в которой работала женщина, неожиданно «исчезла» или превратилась в «злостного неплательщика», то рекомендации, как получить пособие работающей женщине в таких случаях, разъяснил ФСС РФ в письме от 07.03.2012 N 15-07-11/12-2451 «О выплате органами ФСС РФ пособий застрахованным гражданам, не получающим их по вине недобросовестных работодателей». В письме уточняется порядок выплаты территориальными органами ФСС пособий по обязательному социальному страхованию. К этим пособиям, помимо пособия по временной нетрудоспособности, относятся также пособия по беременности и родам, а также ежемесячное пособие по уходу за ребенком. В документе разъясняется, в каких случаях назначение и выплата данных пособий застрахованным лицам может быть произведена территориальными органами Фонда, в каких — только по решению суда работодателем, и в каких случаях пособия выплачиваются органами ФСС РФ на основании судебного решения, а также какие документы необходимо представить в ФСС в каждом из этих случаев. По общему правилу в соответствии со ст. 13 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» обязанность по выплате пособий на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством возложена на работодателя. За невыплату указанных пособий работодатель может быть привлечен к материальной ответственности независимо от наличия его вины. Так, согласно ст. 236 ТК РФ, при нарушении установленного срока выплаты данных пособий, причитающихся работнику, работодатель обязан выплатить их с уплатой процентов (денежной компенсации). При определенных условиях работодатель может быть привлечен и к уголовной ответственности — по ст. 145.1 УК РФ. Поэтому, если женщине не выплачивается причитающееся пособие, она вправе обратиться в Государственную инспекцию труда, в прокуратуру, а также в суд для применения к работодателю соответствующих мер ответственности и взыскания с него задолженности. После этого при наличии соответствующего судебного решения территориальным органом ФСС принимается решение о назначении и выплате пособия женщине. Существуют только два случая, когда застрахованная женщина может сразу обратиться непосредственно в территориальные органы ФСС РФ для назначения и выплаты полагающегося ей пособия. Согласно части 4 ст. 13 Закона N 255-ФЗ, такими случаями являются: а) прекращение деятельности работодателя на день обращения застрахованного работника за пособиями; б) невозможность выплаты пособий работодателем в связи с недостаточностью денежных средств на его счете в кредитной организации и применением очередности списания денежных средств со счета, предусмотренной Гражданским кодексом РФ. Отметим, что сам порядок назначения и выплат пособий органами ФСС РФ в подобных случаях определяют два новых нормативных документа: — Административный регламент по выплате пособия по беременности и родам — см. приказ Минздравсоцразвития России от 05.12.2011 N 1472н «Об утверждении Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению и выплате пособия по беременности и родам в случае прекращения деятельности страхователем на день обращения застрахованного лица за пособием по беременности и родам либо в случае невозможности его выплаты страхователем в связи с недостаточностью денежных средств на его счете в кредитной организации и применением очередности списания денежных средств со счета, предусмотренной Гражданским кодексом Российской Федерации» (зарегистрировано в Минюсте России 24.01.2012, N 23000); — Административный регламент по выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком — см. приказ Минздравсоцразвития России от 21.02.2012 N 145н «Об утверждении Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению и выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком в случае прекращения деятельности страхователем на день обращения застрахованного лица за ежемесячным пособием по уходу за ребенком либо в случае невозможности его выплаты страхователем в связи с недостаточностью денежных средств на его счете в кредитной организации и применением очередности списания денежных средств со счета, предусмотренной Гражданским кодексом Российской Федерации» (зарегистрировано в Минюсте России 05.03.2012, N 23405).

ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ УСЛУГ ПО БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАМ

По данному вопросу было издано два рекомендательных письма Минздравсоцразвития России: от 16.07.2007 N 15-4/1360-09 «Об оказании платных медицинских услуг во время беременности и родов» и от 13.11.2007 N 15-4/2187-09 «Об оказании платных медицинских услуг во время беременности». Второй документ вышел для следующих разъяснений: — письмо от 16.07.2007 не содержит ограничений по включению беременности и родов в программу добровольного медицинского страхования (ДМС) и только указывает на недопустимость рассмотрения родов в качестве объекта страхования. Оказание медицинской помощи женщине при беременности и родах входит в программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и должно быть обеспечено системой ОМС, тогда как осложнения беременности и родов уже могут рассматриваться как объект страхования по ДМС; — по программе ДМС возможно прикрепление граждан к медицинским организациям, включая роддома, для получения медицинских услуг на этапе подготовки к родам, реабилитации после родов и других дополнительных медицинских услуг, не входящих в перечень ОМС; — оформление «разового страхового полиса по ДМС» было в виде письма, которое не является нормативным правовым актом, обязательным для исполнения (т.е., как все подобные документы, носит рекомендательный характер). Услуга по производству аборта (на любом сроке беременности) также входит в программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, т.е. в государственных организациях здравоохранения предоставляется бесплатно. Кроме этих двух писем, методическое письмо Минздравсоцразвития России от 13.07.2011 N 15-4/10/2-6796 «Об организации работы службы родовспоможения в условиях внедрения современных перинатальных технологий», как и ранее вышедший Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 51), разъяснили, что допустимое присутствие отца при родах в стационаре не может рассматриваться как платная медицинская услуга.

ИСКУССТВЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ (АБОРТ)

Прерывание беременности является сложным вмешательством, требует врачебного контроля и наблюдения и, соответственно, ведения необходимой медицинской документации. В настоящее время аборт может быть проведен по медицинским показаниям или при желании женщины. Согласно ст. 56 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при наличии информированного добровольного согласия». Законом не запрещено обратиться в частную клинику, которая имеет право делать аборты. Однако в любом случае женщина должна быть заранее предупреждена о возможных рисках, с ней должна быть проведена беседа о методах контрацепции, а сама процедура должна выполняться квалифицированным медицинским персоналом. Необходимым для заполнения медицинским документом является медицинская карта прерывания беременности — учетная ф. 003-1/у (утв. приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030), куда вносятся все необходимые анкетные и медицинские данные, указывается срок беременности. В день проведения прерывания беременности и в послеоперационном периоде женщина нетрудоспособна. Получение женщиной л/н при операции прерывания беременности производится в установленном порядке на весь период ее нетрудоспособности, но на срок не менее трех дней, в том числе и при прерывании беременности малого срока (п. 50 и 55 приказа Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 N 624н). После искусственного прерывания беременности женщине рекомендуется посещение женской консультации (поликлиники, амбулатории) для проведения необходимых реабилитационных мероприятий и индивидуального подбора метода контрацепции. Официальные данные по абортам, количеству, структуре, распространенности по регионам Российской Федерации, смертности после абортов, реабилитации после абортов и ряду других вопросов приводятся в письме Минздравсоцразвития России от 02.07.2008 N 4627-РХ «Об абортах и материнской смертности после абортов в Российской Федерации в 2007 году». Согласно письму, средняя продолжительность одного случая временной нетрудоспособности при аборте составила в России в 2007 г. 5,78 дня. Вопросы прерывания беременности по медицинским или социальным показаниям находятся в компетенции врачебной комиссии медицинской организации, которая при принятии решений руководствуется несколькими действующими нормативными документами. О медицинской стерилизации. Приказ Минздравсоцразвития России от 18.03.2009 N 121н «Об утверждении перечня медицинских показаний для медицинской стерилизации» (зарегистрирован в Минюсте России 16.04.2009, N 13787) содержит перечень 14 классов заболеваний. Это, в частности, некоторые инфекционные и паразитарные болезни, туберкулез, злокачественные новообразования, болезни крови, психические расстройства, болезни органов пищеварения и мочеполовой системы. Стерилизация может быть произведена только по письменному заявлению женщины не моложе 35 лет или имеющей не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии женщины — независимо от возраста и наличия детей.

Примечание.
В данный приказ было внесено уточнение Федеральным законом N 323-ФЗ (ст. 57 «Медицинская стерилизация») — только при информированном добровольном согласии женщины.

О прерывании беременности по медицинским показаниям. Приказ Минздравсоцразвития России от 03.12.2007 N 736 «Об утверждении Перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» (зарегистрирован в Минюсте России 25.12.2007, N 10807) содержит перечень из 6 классов заболеваний: туберкулез, злокачественные новообразования, болезни крови и кроветворных органов, психические расстройства, сахарный диабет с тяжелой нефропатией, болезни нервной системы (эпилепсия и др.). Искусственное прерывание беременности при наличии медицинских показаний проводится только с согласия женщины. Аборт при наличии медицинских показаний проводится независимо от срока беременности. Перечень соответствующих медицинских показаний, утвержденных приказом N 736, предусматривает не только наименование заболевания, а также его форму, стадию, степень и фазу, но и в некоторых случаях предусматривает порядок принятия решения о прерывании беременности.

Примечание.
В данный приказ были внесены изменения согласно приказу Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1661н «О внесении изменений в приказ Минздравсоцразвития России от 3 декабря 2007 года N 736 «Об утверждении Перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» (зарегистрировано в Минюсте России 03.02.2012, N 23119) и Федеральному закону от 21.11.2011 N 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Согласно внесенным поправкам при врожденных аномалиях (пороках развития), деформации и хромосомных нарушениях, а также в отношении женщины, не достигшей 15-летнего возраста, решение об аборте (на сроке более 22 недель) будет приниматься индивидуально консилиумом врачей, т.е. врачебной комиссией.

О прерывании беременности по социальным показаниям. В прежних «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22.07.1993 N 5487-1) в ст. 36 «Искусственное прерывание беременности» были определены 4 социальных показания для прерывания беременности: — решение суда о лишении или ограничении родительских прав; — беременность в результате изнасилования; — пребывание женщины в местах лишения свободы; — наличие инвалидности I-II группы у мужа или смерть мужа во время беременности (в новом вступившим в действие Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» эти показания уже были исключены). Эти же четыре показания были перечислены в постановлении Правительства РФ от 11.08.2003 N 485 «О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности» и вышедшим следом в соответствии с данным постановлением приказе N 484. Постановление N 485 теперь отменено согласно постановлению Правительства РФ от 06.02.2012 N 98 «О социальном показании для искусственного прерывания беременности», где оставлено одно показание: «Установить, что социальным показанием для искусственного прерывания беременности является беременность, наступившая в результате совершения преступления, предусмотренного статьей 131 Уголовного кодекса РФ». Действующий приказ Минздрава России от 14.10.2003 N 484 «Об утверждении инструкции о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниями и проведения операции искусственного прерывания беременности» (зарегистрировано в Минюсте России 25.11.2003, N 5260) регулирует ряд важных положений: 1. Аборт по желанию женщины производится в сроки до 12 недель. 2. Аборт по социальным показаниям разрешается в сроки до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласии женщины — независимо от сроков беременности. Разрешение дается комиссией медицинской организации. 3. Медицинскими показаниями к искусственному прерыванию беременности являются: а) острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов; б) острые воспалительные процессы любой локализации; в) острые инфекционные заболевания.
При наличии других противопоказаний к сохранению беременности (заболевания, состояния, при которых прерывание беременности угрожает жизни или наносит серьезный ущерб здоровью) вопрос врачебной комиссией решается индивидуально. 4. Длительность пребывания в стационаре после операции искусственного прерывания беременности определяется лечащим врачом индивидуально в зависимости от состояния здоровья женщины. 5. Работающим женщинам выдается л/н в установленном порядке, но на срок не менее чем на три дня. При наличии медицинских или социальных показаний для искусственного прерывания беременности в поздние сроки врачебной комиссией беременной выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписью председателя ВК и печатью медицинской организации. О формировании политики сохранения беременности у женщин. Государственная политика всегда была и будет направлена на сохранение беременности у женщин. Для этого используется все возможное, в том числе и приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2007 N 335 «О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель» (зарегистрировано в Минюсте России 11.10.2007, N 10308), который содержит форму этого согласия, где сообщается женщине в письменном виде о возможных осложнениях при операции, в послеоперационном периоде и отдаленных последствиях аборта.

Примечание.
Федеральным законом N 323-ФЗ теперь введены определенные сроки проведения аборта. Статья 56. Искусственное прерывание беременности. Пункт 3. Искусственное прерывание беременности проводится: 1) не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности: а) при сроке беременности четвертая-седьмая недели; б) при сроке беременности одиннадцатая-двенадцатая недели, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности; 2) не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности восьмая-десятая недели беременности. Таким образом, введена отсрочка операции на сроки от 48 часов до одной недели для принятия решения в зависимости от срока беременности.

Таким образом, анализ новых и действующих нормативных документов, регулирующих вопросы материнства, показывает важность данной проблемы, значительное место при этом уделяется деятельности медицинских организаций. Необходимо постоянное совершенствование знаний практическими врачами по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности, изучение ими новых нормативных и уже действующих федеральных законов, приказов и рекомендательных писем. Предполагаемая компьютеризация рабочего места каждого практического врача, несомненно, позволит своевременно и качественно доводить новые нормативные документы в систему практической медицины.

Канд. мед. наук, доцент кафедры
организации здравоохранения
и общественного здоровья
факультета усовершенствования
Московского областного
научно-исследовательского
клинического института
им. М.Ф.Владимирского
Е.В.НИКОЛАЕВА
Подписано в печать
12.11.2012