«Состояние психотерапевтической помощи в московском здравоохранении и задачи по ее совершенствованию на 2001-2005 годы и на дальнейшую перспективу. Информационное письмо N 20» (утв. Комитетом здравоохранения г. Москвы 29.11.2000)
УТВЕРЖДАЮ
Зам. Председателя
Комитета здравоохранения
И.А.ЛЕШКЕВИЧ
29 ноября 2000 г.
СОГЛАСОВАНО
Главный психотерапевт
Комитета здравоохранения
Ю.П.БОЙКО
29 ноября 2000 г.
СОСТОЯНИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
В МОСКОВСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ И ЗАДАЧИ
ПО ЕЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ НА 2001-2005
ГОДЫ И НА ДАЛЬНЕЙШУЮ ПЕРСПЕКТИВУ
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
(N 20)
Председатель УМС
Комитета здравоохранения
Л.Г.КОСТОМАРОВА
4 декабря 2000 г.
Учреждение-разработчик: Комитет здравоохранения г. Москвы, Городская психотерапевтическая поликлиника N 223, Городской организационно-методический отдел по психотерапии и медицинской психологии. Составители: к.м.н. доцент Ю.П.Бойко, к.м.н. доцент А.И.Аппенянский, к.м.н. Э.Л.Гончарова. Предназначение: для начальников Управлений здравоохранения административных округов г. Москвы, главных врачей ЛПУ городского и окружного подчинения, главных специалистов Комитета здравоохранения г. Москвы.
Состояние сети
В течение последнего десятилетия продолжается активное развертывание сети психотерапевтических кабинетов в амбулаторно-поликлинических, стационарных и специализированных лечебно-профилактических учреждениях городского и окружного подчинения (табл. 1). К началу 2000 года в Москве насчитывалось 149 психотерапевтических и медико-психологических кабинетов в ЛПУ городского и окружного подчинения (табл. 2) (по данным городского оргметодотдела по психотерапии и медицинской психологии).
Табл. 1 Динамика сети психотерапевтических кабинетов
Годы 1992 1993 1994 1995 1996 1998
Число кабинетов 29 47 56 63 84 131 психотерапевтической и медико-психологической помощи во всех ЛПУ города
Табл. 2 Сеть кабинетов по оказанию
психотерапевтической и медико-психологической помощи в Москве на 2000 год
ЛПУ Работающие специалисты
врач врач и психолог психолог Городское подчинение 9 8 6 Центральный 5 0 3 Восточный 4 0 0 Западный 5 1 4 Южный 9 0 6 Юго-Западный 13 2 6 Северный 3 1 0 Северо-Восточный 11 2 0 Северо-Западный 4 0 0 Юго-Восточный 0 0 2 Зеленоград 0 1 3 Всего по общесоматическим ЛПУ 63 15 30 108 Всего по наркологическим ЛПУ 0 7 4 11 Всего по психиатрическим ЛПУ 7 14 9 30 Всего по городу 149
Состояние здоровья населения
В Москве, как и во всей стране в целом, наблюдается рост заболеваемости расстройствами здоровья, требующими психотерапевтической помощи. Так, в Москве за последнее десятилетие значительно возросла регистрируемая заболеваемость: — неврозами — на 39%;
— психосоматическими заболеваниями — на 24%; — непсихотическими расстройствами вследствие поражения сосудов головного мозга — на 40%; — непсихотическими последствиями органического поражения ЦНС — на 11%. За 1996-1999 годы примерно в 2 раза возросло число пациентов, в том числе и с психосоматическими заболеваниями, принятых в течение года в психотерапевтических кабинетах города (табл. 3).
Табл. 3 Динамика обращаемости за помощью к врачам-психотерапевтам и медицинским психологам в ЛПУ общесоматического профиля в Москве в 1996-1999 годах
Данные городского 1996 1997 1998 1999 оргметодотдела по психотерапии и медицинской психологии Всего пациентов у врачей 21089 19260 40202 (+ 41064 (+
психотерапевтов (ч. 1. ф. 10) (амб.) (амб.) 2570 стац.) 636 стац.) + т. 3 ф. 36
в т.ч. с впервые 8630 8921 18343 + 1938 19330 установленным диагнозом = 20281 Всего пациентов у психологов 2342 5064 39442
Однако регистрируемая заболеваемость не отражает в полной мере истинную болезненность населения невротическими, психосоматическими и иными заболеваниями, подлежащими психотерапевтическому лечению, и, по мнению экспертов в области статистики заболеваемости, в 10 раз превышает зарегистрированную по обращаемости. В РФ в 1990-е годы 20 века невротическая болезненность и пограничные расстройства охватывали уже около 26% популяции, а психосоматические расстройства — 31% (Семке В.Я., Чуркин А.А., Шикун А.Ф. и др.). Кроме того, тревожно-фобические, депрессивные, ипохондрические, истерические, астенические и иные непсихотические расстройства наблюдаются у большинства амбулаторных и стационарных больных соматического профиля (Степанов И.А., Колбасников С.В., Братолюбов С.В. и др.): — у 82% пациентов с болезнями системы кровообращения (гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, ХИБС и др.); — у 72% пациентов с болезнями органов пищеварения (язвенная болезнь, гастриты, холециститы, дискинезии кишечника и др.); — у 69% пациентов с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (артрозы, артропатии, дорсопатии и др.); — у 67% пациентов с болезнями кожи и подкожной клетчатки (нейродермит, псориаз и др.); — у 35% пациентов с болезнями органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма, туберкулез и др.). Популяционными исследованиями Г.К.Ушакова и Б.Д.Петракова показано, что лишь 29,5% горожан и 9,6% сельчан не имели никаких невротических психофизиологических реакций донозологического уровня. У горожан чаще отмечались обсессивно-фобические и истерические реакции, при этом у мужчин в городе и на селе — чаще истерические, у женщин — неврастенические реакции. Особенно неблагоприятно здоровье детского населения. По оценкам специалистов, около 60% детей страдают неврозоподобными состояниями и психосоматическими расстройствами вследствие психотравм детского возраста, минимальных мозговых дисфункций, развивающихся в результате зачатия в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, стресса, депрессии, плохого самочувствия, вирусных инфекций, несоблюдения оптимальной даты зачатия или без надлежащей медико-генетической консультации, гигиенических и психологических нарушений у будущих матерей в течение 2-х первых и 2-х последних месяцев беременности, токсикоза беременности, неблагоприятных и патологических родов, сотрясений головного мозга, нейроинфекции и др. Таким образом, несмотря на существенное развитие сети психотерапевтических кабинетов в Москве, потребность населения Москвы в психотерапевтической помощи в условиях неослабевающего социально-экономического кризиса продолжает расти и приобретает, с точки зрения экономики и организации здравоохранения, принципиально новое звучание не только за счет роста невротизации населения, но и за счет того, что неучет роли психического фактора в диагностике и лечении соматических заболеваний приводит к увеличению их тяжести, значительному затягиванию сроков лечения и выздоровления, неоправданному росту затрат на обследование и лечение пациентов, а также на содержание коечного фонда в стационарах. Адекватное и своевременное использование возможностей психотерапевтической и медико-психологической помощи, особенно среди подрастающего поколения, поможет городскому здравоохранению — во-первых, в снижении социально-психологической напряженности, агрессивности, фрустрации, невротизации, а также распространенности токсикомании среди населения; — во-вторых, в снижении затрат на амбулаторное и стационарное обследование и лечение пациентов, а также на содержание коечного фонда в стационарах.
Потребность в кадрах специалистов, требования к их подготовке, система подготовки и повышения квалификации психотерапевтов и психологов в Москве
Особенностями психотерапевтической и медико-психологической помощи, которые необходимо учитывать при ее планировании, являются: — относительно низкие затраты на приобретение и использование дорогостоящего диагностического и лечебного оборудования и медикаментов для психотерапевтического приема; — относительно высокие затраты на поддержание и повышение квалификационного уровня специалистов (непрерывно действующая профессиональная подготовка и повышение квалификации); — необходимость приближения данного вида помощи к месту жительства, учебы и работы населения, особенно — подрастающего, в связи с чем эта помощь должна носить преимущественно децентрализованный характер — врач-психотерапевт и медицинский психолог должны работать практически в каждом ЛПУ окружного и городского подчинения, а также в учебных заведениях. В связи с этим руководители ЛПУ при приеме на работу специалистов на должности врачей-психотерапевтов и медицинских психологов должны быть ориентированы в том, что в Москве для занятия психотерапевтической деятельностью необходимо иметь диплом врача по специальности «лечебное дело» или «педиатрия», сертификат врача-психотерапевта и подготовку по психиатрии не менее 288 часов. Для приема на работу специалиста на должность медицинского психолога он должен иметь диплом по специальности «психология» со специализацией по медицинской (клинической) психологии. При отсутствии в дипломе психолога указаний на такую специализацию он должен иметь свидетельство об усовершенствовании по медицинской психологии не менее 288 часов. На практике эти требования соблюсти нелегко, так как до настоящего времени в стране еще не налажена нормальная подготовка медицинских психологов, поэтому рекомендуется прием на работу каждого психолога проводить по согласованию с городским оргметодотделом по психотерапии и медицинской психологии, которым определяется профпригодность претендента на должность и, при необходимости, даются рекомендации по содержанию и продолжительности предварительной доподготовки. По данным статистической системы «ТЕРПИНС», в ЛПУ Комитета здравоохранения Москвы на конец 1999 года были заняты ставки психотерапевтов — 202, медицинских психологов — 99. В то же время, по данным городского оргметодотдела по психотерапии и медицинской психологии, в городе работали лишь 106 врачей-психотерапевтов (табл. 1). Таким образом, можно сделать вывод, что почти половина ставок психотерапевтов была занята совместителями, причиной чего служит то, что до настоящего времени в городе не налажена серьезная подготовка психотерапевтов. Главным при дальнейшем развитии данного вида медицинской помощи является не изыскание финансовых и материально-технических ресурсов на оснащение психотерапевтической службы, а подготовка необходимого числа психотерапевтов (ординатура, интернатура, специализация) из числа молодых специалистов; из числа врачей других специальностей, а также и медицинских психологов, рациональное размещение психотерапевтических кабинетов в отделении на территории города и административных округов и организация их взаимодействия. В настоящее время потребность взрослого населения в амбулаторной психотерапевтической помощи удовлетворяется лишь на 29% от должного, в медико-психологической помощи на 27,5% от должного. Психотерапевты и психологи работают только в 1/5 стационаров для взрослого населения. В детской сети психотерапевты и медицинские психологи работают менее чем в 3% ЛПУ. Учитывая, что сегодня психотерапевты и медицинские психологи должны работать в каждом ЛПУ, потребность городского здравоохранения в психотерапевтах и психологах, рассчитанная минимально, как 1 специалист на ЛПУ (табл. 4), составляет в Москве 700 врачей-психотерапевтов и 700 медицинских психологов. Требует дополнительной оценки потребность во врачах-психотерапевтах и медицинских психологах сеть ЛПУ психиатрической и наркологической служб. Расположенные на территории города Федеральные образовательные учреждения в связи с занятостью подготовкой кадров для РФ в целом не в состоянии обеспечить Москву кадрами врачей-психотерапевтов и медицинских психологов, в связи с чем стоит задача создания в одном из московских медицинских вузов специальной кафедры по клинической психотерапии и медицинской психологии для обеспечения городских потребностей в специалистах. В качестве клинических баз для кафедры предусматриваются Городская психотерапевтическая поликлиника N 223, городские психиатрические больницы N 8 и N 12, ряд других учреждений. В настоящее время текущее усовершенствование врачей-психотерапевтов и медицинских психологов в Москве может проводиться на базе ММА им. И.М.Сеченова (психотерапия), РМАПО (психотерапия и медицинская психология).
Табл. 4 Потребность во врачах-психотерапевтах и медицинских психологах в г. Москве
Потребность в Амбулаторные для Стационары для Детские ЛПУ кадрах взрослых взрослых
(округленно)
Психотерапевты 700 356 ЛПУ — 125 горбольниц, 219 ЛПУ — детские Медпсихологи 700 горполиклиники, специализирован- больницы, детские
поликлинические ных самостоятель- санатории, детские отделения ных медицинских городские больниц, центров, поликлиники консультативные госпиталей, самостоятельные, поликлиники для самостоятельных детские взрослых, центры родильных домов поликлиники, планирования входящие в семьи и городские больницы репродукции, и поликлиники, женские центры консультации восстановительного самостоятельные, лечения для детей при горбольницах и горполиклиниках
В связи с небольшими пропускными возможностями этих учреждений в отношении специалистов для московского здравоохранения в последние годы существенная работа по повышению квалификации специалистов проводится городским оргметодотделом по психотерапии и медицинской психологии Комитета здравоохранения Москвы совместно с профессиональным медицинским объединением психотерапевтов, психологов и социальных работников (межрегиональной общественной организацией). Ежемесячно проводятся общегородские лекции по актуальным вопросам диагностики и лечения расстройств, требующих данного вида помощи, тематические еженедельные занятия со специалистами. Эти занятия позволяют обеспечить непрерывные процессы усовершенствования специалистов без отрыва от работы, в связи с чем важной задачей руководителей ЛПУ является оказание всемерного содействия врачам-психотерапетам и медицинским психологам в посещении этих занятий, а также усовершенствований по психотерапии и психиатрии (врачи) и медпсихологии (психологи) в московских высших образовательных учреждениях. Врачи-психотерапевты, кроме регулярного усовершенствования по психотерапии, должны также 1 раз в 5 лет проходить усовершенствование по базовой специальности — психиатрии. По данным городского оргметодотдела по психотерапии и медицинской психологии Комитета здравоохранения Москвы программа такой подготовки (2 месяца) оптимально налажена на ФУВ Московского медико-стоматологического университета им. Н.А.Семашко (зав. каф. проф. Б.Д.Цыганков).
Актуальные задачи в области пропаганды психотерапии среди населения и разъяснительной работы среди специалистов и руководителей о целях, задачах и роли психотерапии в городском здравоохранении
Психотерапевтическая служба Москвы работает под централизованным медико-методическим руководством главного психотерапевта Комитета здравоохранения Москвы и состоит из психотерапевтических кабинетов и отделений ЛПУ городского и окружного подчинения, городской психотерапевтической поликлиники N 223 Комитета здравоохранения Москвы (ГПП N 223) и городского организационно-методического отдела по психотерапии и медицинской психологии Комитета здравоохранения Москвы (ГОМО). Основными задачами службы на 2001-2005 годы являются: — дальнейшее развитие амбулаторной сети психотерапевтической и медико-психологической помощи населению Москвы за счет открытия психотерапевтических кабинетов во всех амбулаторно-поликлинических и консультативных ЛПУ города для взрослого населения (в том числе в психоневрологических и наркологических диспансерах), а также для детей и подростков, создание при этих кабинетах городской системы психотерапевтических групп и клубов; — открытие при городской психотерапевтической поликлинике N 223 Комитета здравоохранения Москвы психотерапевтического стационара полусуточного содержания; — развитие сети психотерапевтических отделений (кабинетов) в соматических детских больницах и больницах для взрослого населения, а также в специализированных стационарах, в том числе психиатрического и наркологического профиля; — укомплектование штатов этих кабинетов (отделений), постоянное совершенствование квалификационного уровня работающих специалистов, создание для решения задач подготовки и усовершенствования врачей-психотерапевтов и медицинских психологов для Москвы при одном их московских Вузов специальной кафедры клинической психотерапии и медицинской психологии. Важную роль в совершенствовании психотерапевтической и медико-психологической помощи жителям Москвы играет профессиональная общественность (профессиональное медицинское объединение психотерапевтов, психологов и социальных работников). Вопросы организации психотерапевтической помощи в Москве и актуальные задачи в области пропаганды психотерапии среди населения и разъяснительной работы среди специалистов ЛПУ с высшим и средним специальным образованием и руководителей органов и учреждений здравоохранения о целях, задачах и роли психотерапии в городском здравоохранении подробно представлены в утвержденных председателем Комитета здравоохранения Москвы методических рекомендациях «Задачи психотерапевтов, терапевтов и неврологов по психотерапевтическому лечению на этапах первичной медико-санитарной помощи в территориальной поликлинике для взрослого населения» (N 4, утв. 17 января 2000 г.). Роль среднего медперсонала подробно отражена в методических рекомендациях «Задачи среднего медицинского персонала по психотерапевтическому лечению на этапах первичной медико-санитарной помощи в территориальной поликлинике для взрослого населения» (N 5, утв. 17 января 2000 г.). В соответствии с этими рекомендациями решающим фактором для повышения доступности психотерапевтической и медико-психологической помощи населению является своевременное выявление пороговых и пограничных психических расстройств врачами-интернистами, в первую очередь — участковыми терапевтами и неврологами. В перечисленных рекомендациях приведены основные признаки этих расстройств, а также содержание специальных занятий, которые должны быть проведены в каждом ЛПУ городского и окружного подчинения для участковых терапевтов и врачей-неврологов (27 часов).
Табл. 5 Примерная программа занятий по психотерапии для врачей ЛПУ
Состояние психического здоровья населения и комплексность в работе 1 участковых терапевтов, неврологов и психотерапевтов городских ЛПУ
Первичная диагностика психических расстройств (психическое 1 здоровье, психотическое и непсихотическое психическое расстройство, психосоматическое расстройство)
Концепция диагностики и совместного лечения. Основные 4 психопатологические симптомы и тактика терапевта (невролога) поликлиники при направлении больных на консультации и\или лечение к психиатру и\или к психотерапевту
Основные психические состояния, сопутствующие соматическим 14 заболеваниям: депрессивные состояния, состояния навязчивости, реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации, диссоциативные расстройства, соматоформные расстройства, другие невротические расстройства
Совместное лечение пациентов терапевтом (неврологом) и 1 психотерапевтом территориальной поликлиники
Элементы психотерапии в работе терапевта, невролога территориальной 6 поликлиники
Ежеквартальные клинические разборы
Кроме образовательной работы со специалистами поликлиник, городским оргметодотделом планируется проведение серии плановых городских совещаний в 2001-2002 году по вопросам пропаганды психотерапии среди населения и разъяснительной работы среди специалистов и руководителей о целях, задачах и роли психотерапии в городском здравоохранении.
Взаимодействие психотерапевтической службы с другими специализированными службами и учреждениями Комитета здравоохранения Москвы
В указанных рекомендациях установлено, что методическую помощь, консультацию по лечебным и организационным вопросам оказывает ГОМО по психотерапии и медицинской психологии. Отдел также организует текущее усовершенствование, специализацию, сертификацию специалистов в Вузах, НИИ и в ГПП N 223, аттестацию и обмен опытом психотерапевтов, медицинских психологов, медицинских сестер, предлицензионную экспертизу деятельности государственных и негосударственных медицинских учреждений и индивидуально практикующих специалистов, содействует работе профессионального медицинского объединения психотерапевтов, психологов и социальных работников, ведет контроль объемов и качества деятельности психотерапевтов и психологов, сводный статистический учет по психотерапии и медицинской психологии в Москве и ряд других вопросов (схема 1). Установлены этапы оказания психотерапевтической помощи в Москве, которая имеет 3-этапный характер (схема 2).
Схема 2. Этапы оказания психотерапевтической помощи в Москве
Амбулаторная Консультативная Стационарная психотерапевтическая и амбулаторная психотерапевтическая помощь в психотерапевти- помощь территориальной ческая помощь в (специализированные поликлинике по месту ГПП N 223 психиатрические больницы жительства или в Комитета N 12 и N 8 "Клиника своем округе здравоохранения неврозов" и отделения Москвы пограничных состояний других городских психиатрических больниц)
В указанных методических рекомендациях установлены общие принципы распределения ответственности при проведении выявления и лечения больных с психическими расстройствами между территориальными поликлиниками для взрослых (психотерапевтические кабинеты, врачи — участковые терапевты и неврологи) и ЛПУ психотерапевтической, психиатрической (наркологической) служб.
Схема 1. Психотерапевтическая помощь в Москве
Городской Центр психотерапии и медицинской психологии Главный психотерапевт Комитета здравоохранения Москвы
Городская психотерапевтическая поликлиника Городской организационно-методический отдел
N 223 Комитета здравоохранения Москвы по психотерапии и медицинской психологии Комитета здравоохранения Москвы
Информационный Информационно-методическое обеспечение, обмен, контроль объемов и качества деятельности, усовершенствование консультативная помощь кадров
Кафедры:
психотерапии; Психотерапевтические кабинеты лечебно-профилактических учреждений детской городского и окружного подчинения психиатрии, психотерапии и ОМО по психиатрии и по медпсихологии наркологии РМАПО Го- Дет- Поли- Амбу- Го- Гос- Ме- Ту- Пси- Нар- Пси- Нар- род- ские кли- лат. род- пи- ди- бер- хо- ко- хиат- коло- ские го- ники КДЦ ские тали ко- ку- нев- ло- ри- ги- Кафедра по- род- вос- и спе- боль- са- лез- ро- ги- чес- чес- нелекарств. ли- ские ста- циа- ни- ни- ные ло- чес- кие кие методов лечения кли- по- нови- лизи- цы тар- боль- ги- кие боль- боль- и клин. ни- ли- тель- рован- и ные ницы чес- дис- ницы ницы физиологии с ки кли- ного ные спе- час- кие пан- N 8 и курсом ники лече- центры циа- ти дис- серы N 12, психотерапии и ния и дис- лизи- пан- отде- медпсихологии пан- ро- серы ления ММА им. серы ван- по- И.М.Сеченова ные гра- цен- нич- Кафедры тры ных психотерапии, со сос- психиатрии, ста- тоя- наркологии цио- ний других Вузов, на- др. НИИ ра- пси- ми хиат- ри- чес- Информационный ких обмен, боль- вопросы прав ниц
специалистов, профессиональной этики, качества профессиональной деятельности, обмен опытом, профессиональное общение и поддержка
и др.
Профессиональное медицинское объедине- Профессиональное Научные общества психо- ние психотерапевтов, психологов и творческое терапевтов, психиатров, социальных работников содружество наркологов (Общественная организация)
При выявлении у пациента симптомов расстройства сознания, включая кому, бреда, галлюцинаций, тяжелой депрессии или маниакального состояния с двигательным возбуждением или ступором дальнейшее оказание помощи передается участковому психиатру (ПНД). При наличии симптомов, характерных для ремиссии или начинающегося психотического состояния — иллюзии, галлюцинации, бредовые построения, изменение аффекта, но без выраженного возбуждения и изменения сознания, необходима консультация психиатра ПНД по месту жительства, в дальнейшем лечение должно проводиться по плану, согласованному с психиатром (наркологом — при употреблении больным психоактивных веществ). Выявление симптомов, укладывающихся в непсихотический регистр психических расстройств, требует консультации пациента у психотерапевта. В дальнейшем лечение проводится совместно с психотерапевтом. Госпитализация пациентов с непсихотическими психическими расстройствами производится в установленном порядке психотерапевтом в специализированные психиатрические больницы N 12 и N 8 «Клиника неврозов» или в отделения пограничных состояний других психиатрических больниц Комитета здравоохранения Москвы.
