Примечание.
По вопросу, касающемуся применения данного документа, см. письмо Роспотребнадзора от 02.12.2008 N 01/14262-8-32. Текст документа

Утверждаю
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической помощи
Минздрава СССР
А.М.МОСКВИЧЕВ
14 апреля 1986 г. N 10-11/31

ПРИМЕНЕНИЕ БАКТЕРИЙНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ В ПРАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КИШЕЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА

(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

Методические рекомендации подготовлены Московским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского МЗ РСФСР (директор института — доктор мед. наук Д.П.Никитин).

Примечание.
Приказ Минздрава СССР от 22.12.1981 N 1307 признан не действующим на территории Российской Федерации, в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 23.12.2002 N 398.

Настоящие Методические рекомендации составлены с использованием ранее разработанных Методических рекомендаций, утвержденных МЗ РСФСР (1976, 1977, 1979 гг.), Приказа N 1307 МЗ СССР от 22.12.81 и наставлений по препаратам, утвержденных КГС СССР.

ВВЕДЕНИЕ

Микробная флора открытых полостей, тесно связанная с внутренней средой организма человека, является одним из факторов естественной резистентности. Установлено участие нормальной микрофлоры пищеварительного тракта в регуляции обмена веществ, витаминного баланса, иммуногенеза и в осуществлении барьерной функции против проникновения патогенных бактерий. Микрофлору кишечника здорового человека составляют преобладающие в количественном отношении анаэробные микроорганизмы — бифидобактерии, бактероиды, а ее аэробная часть представлена биологически полноценной кишечной палочкой, молочнокислыми бактериями, энтерококками. Нарушения качественного и количественного состава нормальной микрофлоры, именуемые термином «дисбактериоз» или «дисбиоз», развиваются чаще всего как следствие заболеваний, протекающих с поражением кишечника. К ним относятся острая и хроническая дизентерия, сальмонеллез, кишечные гельминтозы, хронические колиты и энтероколиты, специфический язвенный колит и др. Массивное поступление в организм антибиотиков с лечебной целью или длительный контакт с ними на производстве, применение химиотерапевтических средств и лучевые воздействия также создают условия для формирования дисбактериоза. У новорожденных детей грудного возраста дисбактериоз кишечника может быть следствием недоношенности, раннего перевода на искусственное вскармливание, а также патологии матери (токсикозы беременности, маститы и др.). Особенно тяжелые нарушения микрофлоры кишечника наблюдаются при развитии у детей гнойно-инфекционных заболеваний (сепсис, пневмония, пиодермия, омфалиты, отиты и др.). Нарушения деятельности нормальной микрофлоры, имеющие место при дисбактериозе, тормозят расщепление и реабсорбцию ферментов энтерокиназы и щелочной фосфатазы, приводят к обеднению организма витаминами, особенно группы B, что отрицательно влияет на течение физиологических процессов и общую реактивность организма. Все это создает неблагоприятный фон для течения заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной природы, а при определенных условиях становится патогенетическим фактором для развития тяжелых вторичных расстройств, вплоть до генерализованных форм эндогенной инфекции. С этих позиций проблема борьбы с дисбактериозом приобретает большую актуальность для самых различных отраслей клинической медицины, а разработка рациональных средств восстановления нормальной микрофлоры рассматривается как один из путей повышения эффективности специфического лечения. Наиболее физиологичными по регулирующему влиянию на микрофлору и механизм терапевтической активности являются препараты из живых бактерий нормального биоценоза, свободные от побочного действия химических эубиотиков. Бактерийные биопрепараты обладают выраженной антагонистической активностью в отношении патогенной и условно-патогенной микрофлоры, способствуют восстановлению нормального биоценоза кишечника и клиническому выздоровлению. Механизм их терапевтической эффективности является многофакторным и наряду с прямым воздействием на микрофлору включает стимуляцию репаративных процессов в слизистой оболочке кишечника, повышение иммунологической реактивности и общей неспецифической резистентности организма больного. Для изготовления бактерийных биопрепаратов в СССР приняты в качестве производственных штаммы микроорганизмов четырех видов — E. coli, B. bifidum, L. fermentum и L. plantarum. Целью настоящих Методических рекомендаций является ознакомление инфекционистов, терапевтов, педиатров, фтизиатров, бактериологов и врачей других специальностей с арсеналом отечественных бактерийных биопрепаратов, показаниями и методиками их применения, оценкой клинической эффективности и влияния на микрофлору кишечника, а также с бактериологической диагностикой дисбактериоза.

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ БАКТЕРИЙНЫХ БИОПРЕПАРАТАХ

Использование живых культур микроорганизмов для целенаправленной регуляции бактериоценоза кишечника, т.н. «бактериальная терапия» составляет один из ведущих принципов традиционного профилактического направления отечественной медицины. Потребности медицины в биопрепаратах для восстановительной бактериальной терапии значительно возросли в эпоху массового применения антибактериальных лекарственных средств (антибиотики, сульфаниламиды и др.), которые наряду с подавлением патогенных бактерий оказывают губительное действие и на полезную микрофлору. Это в свою очередь создает благоприятные условия для бесконкурентного размножения условно-патогенных микроорганизмов — стафилококка, протея, грибов рода кандида и др. В настоящее время отечественное здравоохранение располагает четырьмя бактерийными биопрепаратами, основу которых составляют живые культуры представителей нормальной микрофлоры кишечника человека. Первым препаратом был создан колибактерин (производственный штамм E. coli M-17), в последующем появились лактобактерин (производственный штамм L. fermentum 90TC4 или L. plantarum 8PA3), бифидумбактерин (производственный штамм B. bifidum I) и бификол (совместно выращенная культура штаммов B. bifidum I и E. coli M-17). Бактерийные биологические препараты представляют собой обезвоженную взвесь соответствующих производственных штаммов живых микроорганизмов и выпускаются в настоящее время в виде ампульной, флаконной форм и таблеток. В ампулах содержится по 1-3 дозы, во флаконах по 5 доз, препарат имеет вид кристаллообразной или пористой массы от беловато-серого до кремового или светло-коричневого цвета. Таблетки содержат 1 дозу, расфасованы в стеклянные флаконы по 10, 20 или 100 штук, имеют круглую форму с плоскими или слегка выпуклыми гладкими поверхностями кремовато-серого или желто-коричневого цвета; допускается мраморность окраски. Препараты назначают для приема через рот взрослым и детям. Бифидумбактерин и лактобактерин разрешены к применению с первого дня жизни, бификол и колибактерин — с 6-месячного возраста; таблетированные формы препаратов назначаются взрослым и детям старше 3 лет. Все бактерийные биопрепараты необходимо хранить в сухом, защищенном от света месте при температуре +2 град. — +6 град. C, т.е. в условиях бытового холодильника.

2. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ БАКТЕРИЙНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ. МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ БАКТЕРИЙНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

2.1. Показания к применению колибактерина и бификола

Колибактерин и бификол назначают взрослым, а также детям начиная с 6-месячного возраста. Препараты показаны: а) для лечения больных острой дизентерией взрослых и детей в случаях развития выраженных явлений дисбактериоза кишечника, при наличии сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также при непереносимости химиотерапевтических препаратов; б) для долечивания реконвалесцентов дизентерии, сальмонеллеза и смешанных кишечных инфекций в случаях затягивания инфекционного процесса (отсутствие нормализации стула и повторное выделение возбудителя); в) для лечения больных постдизентерийным колитом; г) для лечения больных затяжной и хронической формами дизентерии; д) для лечения больных колитами и энтероколитами на фоне дисбактериоза, возникающего в результате заболеваний, требующих длительного применения антибиотиков (туберкулеза, ревматизма и др.), а также при длительном контакте с антибиотиками в случаях развития дисфункции кишечника; е) для лечения больных неспецифическим язвенным колитом взрослых в комплексе с другими патогенетическими средствами в случаях развития дисбактериоза кишечника. У детей, страдающих неспецифическим язвенным колитом, эти препараты могут быть применены только при легкой форме болезни; ж) при вирусных диареях (ротавирусных и др.) у взрослых и детей при наличии дисбактериоза. Назначение колибактерина показано при преимущественном нарушении аэробной микрофлоры, бификола — при нарушении как аэробной, так и анаэробной микрофлоры. В процессе лечения колибактерином и бификолом в редких случаях возможно появление диспептических расстройств, которые обычно проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата или оказания какой-либо специальной помощи. В случае более выраженной реакции целесообразны временная отмена или прекращение лечения указанными препаратами.

2.2. Показания к применению бифидумбактерина и лактобактерина

Бифидумбактерин и лактобактерин разрешены к применению детям с первых дней жизни, а также взрослым людям. Препараты показаны: а) при длительной кишечной дисфункции неустановленной этиологии; б) при острых кишечных инфекциях (острая дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз, вирусные диареи) в случаях развития выраженных явлений дисбактериоза кишечника, а также для долечивания реконвалесцентов при продолжающейся дисфункции кишечника; в) при хронических воспалительных заболеваниях тонкого и толстого кишечника (хронические энтероколиты и колиты, в том числе неспецифический язвенный колит), протекающих на фоне глубоких нарушений микрофлоры с дефицитом или отсутствием бифидофлоры; г) при кишечных дисфункциях на фоне дисбактериоза кишечника, возникшего как следствие длительной антибактериальной терапии, гормонотерапии и др. Детям первого полугодия жизни, в том числе недоношенным, ослабленным и с отягощенным преморбидным состоянием (гипотрофия, рахит, анемия, аллергия), особенно показано лечебное и профилактическое применение бифидумбактерина. Препарат рекомендуется также: д) для долечивания детей, больных стафилококковой инфекцией с поражением желудочно-кишечного тракта, а также детей первого полугодия жизни, перенесших дизентерию, сальмонеллез; е) при раннем переводе детей грудного возраста на искусственное вскармливание или вскармливаемых донорским молоком; ж) новорожденным группы «риска», родившимся преждевременно или с признаками недоношенности, получающим антибиотики в раннем неонатальном периоде; детям, матери которых страдали тяжелыми токсикозами беременности, экстрагенитальными заболеваниями, имели длительный безводный период или другую патологию в родах; детям матерей, имеющих лактостаз, трещины сосков и возобновляющих кормление грудью после выздоровления от мастита; з) в комплексном лечении детей, в том числе новорожденных, недоношенных, больных сепсисом, пневмонией и другими гнойно-инфекционными заболеваниями, особенно при наличии у них любых расстройств функции кишечника (метеоризм, изменение частоты и характера стула).

2.3. Методика применения бактерийных
биологических препаратов

Бактерийные биологические препараты назначаются с учетом возраста, состояния микробиоценоза кишечника и фазы заболевания. У взрослых предпочтительно использовать в качестве лечебных средств колисодержащие биологические препараты (колибактерин, бификол), особенно в случаях затяжного течения заболевания со склонностью к хронизации процесса и при длительном бактериовыделении. У больных с тяжелым течением острых кишечных инфекций бактерийные биологические препараты следует назначать с лечебной целью только при наличии противопоказаний к применению химиотерапевтических средств или для долечивания. В случаях с выраженными деструктивными процессами в слизистой оболочке кишечника необходимо учитывать возможность обострения их при применении колисодержащих биологических препаратов; более предпочтительным при этом является назначение бифидумбактерина. Детям первого полугодия жизни разрешены к применению бифидумбактерин и лактобактерин. У детей старше 6 месяцев при тенденции к затяжному течению процесса возможно применение колисодержащих биологических препаратов. Бактерийные биологические препараты принимают через рот за 20-30 минут до еды. Перед приемом ампульной формы (колибактерин, лактобактерин) стержень ампулы подпиливают, держа узким концом вниз для избежания попадания стекла; при приеме препарата, расфасованного во флаконы (бифидумбактерин, бификол), снимают металлический колпачок и резиновую пробку. Содержимое разводят кипяченой водой комнатной температуры непосредственно в ампуле или флаконе, затем переносят в стакан с небольшим количеством кипяченой воды и выпивают. Можно запить кипяченой водой. Недопустимо растворение препарата горячей водой и хранение его в растворенном виде. Детям грудного возраста препараты дают непосредственно перед кормлением. Для детей, находящихся на грудном вскармливании, рекомендуется разводить препарат грудным молоком. При необходимости возможно разделение сухой массы на части и хранение оставшейся доли препарата во флаконе под резиновой пробкой в холодильнике в течение 1-2 суток. Лицам с повышенной кислотностью желудочного сока с целью предупреждения разрушения кишечной палочки M-17 в кислой среде желудка рекомендуется за 5-10 минут до приема колибактерина и бификола выпить 1/2 стакана минеральной воды — Боржоми, Ессентуки N 4 или N 17, либо раствор питьевой соды (1/2 чайной ложки на стакан воды). Бактерийные биологические препараты в таблетках (колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин, бификол) применяются преимущественно у взрослых и у детей старше 3-летнего возраста. Одна таблетка соответствует одной лечебной дозе препарата. Таблетированные формы более удобны в применении у взрослых. Суточные дозы бактерийных биологических препаратов представлены в таблице N 1.

Таблица 1

СУТОЧНЫЕ ДОЗЫ БАКТЕРИЙНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ

Название Лекарст- Дети Взрослые препарата венная

                  форма    до 6 мес. от 6 мес. от 1 года    старше                                                   до 1 года  до 3 лет    3 лет                                                                                                 Колибактерин    амп.         -      2-4 дозы  4-8 доз  6-12 доз   6-12 доз                      табл.        -         -         -     6-12 табл. 6-12 табл.                                                                                    Бификол         флак.        -       3 дозы   5-10 доз 5-10 доз   5-10 доз                      табл.        -         -         -     5-10 табл. 5-10 табл.                                                                                    Бифидумбактерин флак.     3-6 доз   10 доз    10 доз   10 доз     10-15 доз                     табл.        -         -         -     10 табл.   10-15 табл.                                                                                   Лактобактерин   амп.      1-2 дозы  2-3 дозы 3-4 дозы  4-10       6-10 доз                      табл.        -         -         -     4-10 табл. 6-10 табл.

Примечание: суточные дозы делятся на 2-3 приема.

Курс лечения больных с острыми формами заболевания продолжается не менее 2 недель, в отдельных случаях в зависимости от клинических и лабораторных показателей (повторное бактериовыделение, длительная кишечная дисфункция) — 3-4 недели и более. При затяжном и хроническом течении дизентерии, постдизентерийном колите и при длительной кишечной дисфункции неустановленной этиологии лечение проводится не менее 4-6 недель, в отдельных случаях в зависимости от клинических и лабораторных показателей — и более. Для закрепления полученного клинического эффекта и при отсутствии полной нормализации микрофлоры после окончания курса лечения назначают поддерживающую дозу препарата (половину дневной дозы) в течение одного месяца. При заболеваниях, протекающих с рецидивами, целесообразны повторные курсы лечения. Лечение неспецифического язвенного колита, а также хронических колитов и энтероколитов требует более длительного срока применения бактерийных биологических препаратов — до 1,5-2 месяцев и более. Это связано с более глубоким нарушением биоценоза кишечника, возможным развитием генерализации, вызванной условно-патогенной микрофлорой. Таким больным также целесообразно назначать повторные курсы лечения или поддерживающие дозы (половина суточной дозы) в течение 1-1,5 месяцев, а по показаниям и более длительно. Как правило, колибактерин и бификол применяют после отмены антибиотикотерапии. Ввиду высокой антибиотикоустойчивости лактобактерий применению лактобактерина не препятствует антибиотикотерапия. Недоношенным детям бифидумбактерин применяют в течение первого-второго месяцев жизни. Целесообразно назначать препарат уже в родильных отделениях с первых дней жизни ребенка и продолжать его применение на втором этапе выхаживания. При этом особенно нуждаются в восстановлении бифидофлоры дети весом до 2 кг и дети, получающие антибиотики в раннем неонатальном периоде. Бифидумбактерин назначают также новорожденным, искусственно вскармливаемым или ослабленным детям с первых дней жизни 1-2 недельными курсами с перерывами в 3-4 недели, желательно в течение первого полугодия. При сепсисе, пневмонии и гнойно-воспалительных заболеваниях препарат назначают с момента госпитализации в лечебное учреждение на фоне антибиотикотерапии. Длительность применения препарата не менее 1-2 месяцев, дозировку можно увеличить до 10 доз в сутки. Если состояние ребенка по истечении указанного времени остается тяжелым, вполне допустимо дальнейшее назначение препарата, поскольку он безвреден, не вызывает побочных явлений, аллергизации и привыкания. Бифидумбактерин следует отменять не ранее чем через 10-15 дней после окончания лечения антибактериальными препаратами.

3. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ БАКТЕРИЙНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

3.1. Клиническая эффективность бактерийных биологических препаратов у взрослых

В качестве критериев клинической эффективности бактерийных биологических препаратов у взрослых служат улучшение самочувствия и общего состояния, улучшение аппетита, уменьшение или исчезновение болей в животе, спазма кишечника, ощущений дискомфорта в животе, уменьшение частоты дефекаций, исчезновение патологических примесей в стуле, нормализация характера стула, улучшение состояния слизистой оболочки толстой кишки по данным ректороманоскопии. Назначение колибактерина или бификола взрослым больным острой дизентерией способствует более быстрому исчезновению спазма кишечника, прекращению болей в животе, нормализации стула, сокращению сроков репарации слизистой оболочки толстого кишечника, улучшению общего состояния. При этом реже отмечается бактериовыделение шигелл в период ранней реконвалесценции, а также уменьшается частота формирования затяжных и хронических форм дизентерии. Включение колибактерина или бификола в комплекс лечебных средств, применяющихся у больных острой дизентерией, сальмонеллезом и смешанными кишечными инфекциями в периоде реконвалесценции в случаях затягивания инфекционного процесса с целью долечивания, способствует полной нормализации стула, прекращению болей и неприятных ощущений в животе, очищению организма от возбудителя. При применении колибактерина и бификола в комплексе лечебных мероприятий у взрослых больных затяжными и хроническими формами дизентерии, в т.ч. постдизентерийными колитами, отмечается положительный терапевтический эффект, выражающийся в уменьшении степени выраженности клинических проявлений заболевания, в частности диспептических симптомов, и полном их угасании. Полная нормализация стула обычно наблюдается через 10-14 дней после начала лечения, к этому же времени начинают выявляться положительные сдвиги в состоянии слизистой оболочки толстой кишки по данным ректороманоскопии. Кроме того, применение бактерийных биологических препаратов способствует существенному уменьшению частоты обострений и рецидивов дизентерийного процесса. У больных хроническими колитами и энтероколитами применение бификола, колибактерина, бифидумбактерина или лактобактерина также в большей степени способствует улучшению клинических, лабораторных и инструментальных показателей заболевания. Наблюдаются уменьшение или исчезновение болей в животе и пальпаторной болезненности кишечника, исчезновение патологических примесей в испражнениях и нормализация стула, положительные копрологические сдвиги, улучшение состояния слизистой оболочки кишечника по данным эндоскопических исследований и показателей гистоморфологической картины слизистой. Сроки появления указанных положительных сдвигов различны и зависят от ряда факторов, в т.ч. степени и вида дисбактериоза, характера, тяжести течения и длительности основного заболевания, на фоне которого развился дисбактериоз. Бактерийные биологические препараты применяются у больных неспецифическим язвенным колитом в случаях, когда длительно не наступает полной ремиссии процесса после базисной терапии и наблюдается сопутствующий выраженный дисбактериоз кишечника. У взрослых чаще применяются колибактерин и бификол. Положительная динамика в клинической картине заболевания отмечается уже через 2-3 недели, что выражается в улучшении общего состояния больных, уменьшении и ликвидации спазма толстой кишки, нормализации стула или улучшении его характера. Параллельно этому улучшаются репаративные процессы в слизистой толстой кишки. Улучшение состава микробного пейзажа кишечника, наступающее на фоне приема бактерийных биологических препаратов, способствует наступлению ремиссии и ее закреплению. При отсутствии эффекта от применения того или иного бактерийного биологического препарата необходимы повторные исследования микрофлоры желудочно-кишечного тракта и коррекция последней в зависимости от полученных результатов.

3.2. Клиническая эффективность бактерийных биологических препаратов у детей

Критериями оценки эффективности бактерийных биологических препаратов у детей являются: улучшение общего состояния, исчезновение анорексии, нарастание массы тела, постепенное исчезновение патологических примесей в стуле и уменьшение его кратности, уменьшение болей в животе. Обычно на фоне лечения биологическими препаратами нормализуется гемограмма, в частности приходят к норме показатели гемоглобина, эритроцитов, уменьшается эозинофилия. Применение бифидумбактерина и лактобактерина детям раннего возраста с длительной кишечной дисфункцией неустановленной, стафилококковой и ротавирусной этиологии уже на первой неделе приводят к улучшению общего состояния, сокращению числа дефекаций, исчезновению патологических примесей в стуле. Полная нормализация стула происходит на 2-3 неделе; одновременно улучшается самочувствие ребенка, восстанавливается аппетит, наступает прибавка массы тела. Назначение бифидумбактерина детям, находящимся на искусственном вскармливании, и детям «группы риска» приводит к улучшению общего состояния ребенка, выраженной прибавке массы тела, к нормализации деятельности кишечника, уменьшению проявлений экссудативного диатеза. Под влиянием бифидумбактерина уменьшается степень риска заболевания сепсисом детей, инфицированных стафилококком. Включение бифидумбактерина в комплексное лечение новорожденных детей, больных сепсисом, пневмонией и другими гнойно-инфекционными заболеваниями, благоприятно влияет на течение и исход заболевания, предотвращает или купирует развитие осложнений со стороны кишечника. При применении бифидумбактерина значительно сокращается число тяжелых осложнений, в т.ч. язвенно-некротических энтероколитов у больных сепсисом. Симптомы энтероколита исчезают к 7-8 дню применения препарата, улучшаются процессы переваривания и всасывания в кишечнике. Назначение бифидумбактерина, лактобактерина, бификола или колибактерина в ранний и поздний период реконвалесценции острой дизентерии у детей способствует более гладкому течению этого периода; наступает более быстрая нормализация стула, снижается частота формирования затяжных форм болезни, уменьшается число выделителей шигелл. У большинства больных с длительной дисфункцией кишечника применение бифидумбактерина и бификола приводит к сокращению числа дефекаций, исчезновению патологических примесей, нормализации стула на 4-6 день дачи препарата. При лечении этими бактерийными биологическими препаратами затяжных и хронических форм дизентерии, а также постдизентерийных колитов наступает постепенное уменьшение частоты стула, прекращение вздутия, урчания и болей в животе. Нормализация стула обычно наблюдается к 10-14 дню после начала лечения. У больных, получавших эти препараты, реже регистрируются обострения дизентерийного процесса. Применение бактерийных биологических препаратов выделителям шигелл способствует восстановлению нормального биоценоза кишечника, улучшению пищеварения, увеличению содержания витаминов в организме и более быстрому освобождению от шигелл. Наступление клинико-лабораторного эффекта на фоне приема бактерийных биологических препаратов следует ожидать не ранее чем через 2-3 недели от начала курса лечения. В случае неэффективности курса лечения целесообразно под контролем показателей состояния микробиоценоза кишечника произвести смену препарата.

4. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА И ВЛИЯНИЕ БАКТЕРИЙНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ НА МИКРОФЛОРУ КИШЕЧНИКА

Диагноз дисбактериоза основывается на результатах бактериологических исследований фекалий в совокупности с клинической картиной болезни. Оценивая результаты бактериологических исследований, следует исходить из современных представлений о нормальных соотношениях различных видов микробов в биоценозе кишечника (таблица N 2).

Таблица 2

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА У ЗДОРОВЫХ ВЗРОСЛЫХ ЛЮДЕЙ И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Наименование Количество микроорганизмов в 1 г фекалий микроорганизмов

у взрослых у детей

                           пределы     M +/- м         пределы     M +/- м                                колебаний           log10   колебаний           log10                                                                                                           8     10                    9     10                    Бифидобактерии        10  - 10       8,6 +/- 0,6  10  - 10       9,8 +/- 0,19                                                                                                           <...>     10                  8                         Бактероиды            10      - 10   9,2 +/- 0,1  < 10  <**>                                                                                                                            6     7                     6     8                     Молочнокислые палочки 10  - 10       6,9 +/- 0,2  10  - 10       7,5 +/- 0,1                                                                                                            6     7                     7     8                     Молочнокислый         10  - 10       6,6 +/- 0,1  10  - 10       7,4 +/- 0,36

стрептококк

                          5     6                     5     7                     Энтерококки           10  - 10       5,2 +/- 0,1  10  - 10       6,4 +/- 0,2

Эшерихии:

                          7     8                     7     8                       с нормальной        10  - 10       7,7 +/- 0,3  10  - 10       7,8 +/- 0,24

ферментативной активностью

                          6     7                     6     7                       со сниженной        10  - 10  <>  6,7 +/- 0,3  10  - 10  <>  6,8 +/- 0,24

ферментативной активностью

6 7 6 7 лактозонегативные 10 — 10 <> 6,4 +/- 0,2 10 — 10 <> 6,5 +/- 0,2

                            4                           3                         Микробы рода протея   < 10  <>      3,4 +/- 0,1  < 10  <*>                                                                                                                              3                           4                         Другие условно        < 10  <>                   < 10  <>

патогенные энтеробактерии

                            4                         4     5                     Стафилококки          < 10  <>                   10  - 10  <>  5,3 +/- 0,4

(сапрофитный, эпидермальный)

                            4                           4                         Дрожжеподобные грибы  < 10  <>                   < 10  <>                                                                                                                               5                                                     Спороносные           < 10  <*>                   -

анаэробные палочки (клостридии)

<> Могут обнаруживаться у части практически здоровых людей. <*> Обнаруживаются у незначительной части детей старше 3 месяцев жизни.

Трактовка результатов бактериологического исследования имеет важное значение для педиатра, клинициста и эпидемиолога при решении вопроса о природе кишечного заболевания и методах лечения либо этиотропного характера, либо направленного на нормализацию кишечной микрофлоры. В этой связи необходимо в первую очередь выявить наличие или отсутствие в посеве фекалий патогенных энтеробактерий: шигелл, сальмонелл, энтеропатогенных кишечных палочек и др. Учитывая роль дисбактериоза в поддержании длительной дисфункции кишечника, следует также определить состояние микробиоценоза кишечника больного, степень, вид (характер) дисбактериоза. Однако необходимо учитывать, что кишечная аутофлора человека может изменяться в зависимости от многих факторов. Поэтому подходы к оценке дисбактериоза, степени его выраженности, значимости тех или иных качественных и количественных сдвигов должны быть дифференцированы. Известно, что в норме у новорожденных детей 90% всего микробиоценоза толстого кишечника составляет бифидофлора, удельный вес других облигатных микроорганизмов: кишечных палочек, молочнокислых палочек и стрептококков, энтерококков и стафилококков — в сумме не превышает 10%. В 1 г фекалий содержится 1-10 и более млрд. бифидобактерий; молочнокислых палочек, стрептококков и кишечных палочек — до сотен миллионов; энтерококков — десятки миллионов, стафилококков (эпидермальный, сапрофитный) — менее миллиона. Бактероиды не свойственны детям первого полугодия жизни. У детей старше года показатели количественного содержания микроорганизмов приближаются к таковым у взрослых людей. Доминирующей группой, характерной для эубиоза здоровых взрослых людей, являются бесспоровые анаэробные бактерии (бифидобактерии и бактероиды), на долю которых приходится до 95-97% от общего количества бактерий кишечника. Аэробные бактерии, представленные кишечными палочками, стрептококками, лактобациллами, энтерококками, составляют в сумме не менее 5%. Количественное содержание в 1 г испражнений бифидобактерий и бактероидов около 1-10 миллиардов, кишечные палочки, лактобациллы, стрептококки и энтерококки высеваются в равных количествах (десятки-сотни миллионов). Бактериологически дисбактериоз кишечника характеризуется появлением и значительным повышением количественного содержания таких условно-патогенных микроорганизмов, как гемолизирующие, лактозонегативные или слабоферментативные эшерихии, протеи и другие энтеробактерии, золотистый и эпидермальный стафилококк, грибы рода кандида и др. Как правило, эти изменения происходят на фоне дефицита или отсутствия бифидобактерий, что приводит к нарушению нормальных количественных (10:1) соотношений между анаэробной и аэробной микрофлорой микробиоценоза кишечника. В этих случаях нередко наблюдается снижение (менее 1 млн./г фекалий) или повышение до 1 млрд. и выше полноценной кишечной палочки, появление ассоциаций условно-патогенных микробов. Дисбактериоз I степени (латентная, компенсированная форма) характеризуется незначительными изменениями в аэробной части микробиоценоза (увеличение или уменьшение количества кишечной палочки). Бифидофлора и лактофлора не изменены. Как правило, кишечные дисфункции не регистрируются. Такая степень дисбактериоза, отмеченная после применения бактерийных биологических препаратов, свидетельствует об их нормализующем эффекте. Дисбактериоз II степени (субкомпенсированная форма дисбактериоза) — на фоне незначительного снижения количественного содержания бифидобактерий выявляются количественные и качественные изменения кишечной палочки или других условно-патогенных микроорганизмов. Дисбактериоз II степени является пограничным состоянием и свидетельствует о том, что обследуемый может быть отнесен к группе «риска». Если же эта форма дисбактериоза выявлена при лечении бактерийными препаратами, то можно говорить о начавшейся нормализации микробиоценоза кишечника. Целесообразно назначение бактерийных препаратов до восстановления нормальной микрофлоры даже в случаях отсутствия явных клинических проявлений и дисфункций кишечника.

Дисбактериоз III степени — значительно сниженный уровень бифидофлоры 5 7
(10 — 10 ) в сочетании со снижением лактофлоры и резким изменением уровня кишечных палочек. Вслед за снижением бифидофлоры нарушаются соотношения в составе кишечной микрофлоры, создаются условия для проявления патогенных свойств условно-патогенных микроорганизмов. Как правило, при дисбактериозе III степени возникают кишечные дисфункции. Необходимым является незамедлительное назначение бифидумбактерина, лактобактерина или бификола. Дисбактериоз IV степени — отсутствие бифидофлоры, значительное уменьшение лактофлоры и изменение количества кишечной палочки (снижение или увеличение), возрастание как облигатных, так и факультативных и не характерных для здорового человека видов условно-патогенных микроорганизмов в ассоциациях. Нарушаются нормальные соотношения в составе кишечного микробиоценоза, в результате чего снижается его защитная и витаминосинтезирующая функции, изменяются ферментативные процессы, возрастают нежелательные продукты метаболизма условно-патогенных микроорганизмов. Все это приводит к дисфункциям желудочно-кишечного тракта и деструктивным изменениям кишечной стенки, бактериемии и сепсису, поскольку снижается общая и местная сопротивляемость организма и реализуется патогенное действие условно-патогенных микроорганизмов. Выявлено, что такая степень дисбактериоза, особенно у новорожденных детей с сепсисом, может приводить к развитию перфоративного язвенно-некротического энтероколита. В таких случаях обязательным является назначение бифидумбактерина. Высокий защитный уровень бифидофлоры создается в кишечнике через 7-10 дней лечения дисбактериоза бифидумбактерином или бификолом и после 2-3 недель применения лактобактерина или колибактерина. Нормализация же аэробной части микробиоценоза по времени отстает и завершается лишь к 25-30 дню применения препаратов (либо через 10-14 дней после окончания курса лечения).

В некоторых случаях даже длительное применение бактерийных биологических препаратов при дисбактериозах не приводит к стабильной нормализации микрофлоры, в том числе бифидофлоры. Это часто связано с пролиферацией таких микроорганизмов, как золотистый стафилококк или микробы трибы протея, которые стабильно выделяются у больных в больших количествах,

5 6
> 10 — 10 (так называемые «стафилококковый» и «протейный» дисбактериозы). У таких больных целесообразно проведение терапии, направленной на подавление указанных микроорганизмов с последующим применением бактерийных биологических препаратов.

4.1. Методика исследования микробиоценоза кишечника

Забор фекалий производят в стерильную посуду, срок с момента забора материала до момента исследований — не более 2 часов. Навеску 1 г испражнений тщательно растирают в стерильной ступке с 9 мл стерильного буферного раствора (пропись N 1), который способствует лучшему сохранению анаэробных бактерий и возможности посева на отдельные сектора чашки с агаровой средой. Для выделения патогенных энтеробактерий из этого основного разведения (1:10) делают посев на обычно применяемые плотные питательные среды (Плоскирева или Левина с синтомицином или другими антибиотиками). Одновременно делают массивный посев нативного материала на жидкие среды обогащения (Мюллера, селенитовую, магниевую) с последующим высевом на плотные среды.

Из основного разведения делают ряд последующих разведений в буферном

-3 -10
растворе с 10 до 10 , производят высев на соответствующие питательные среды. Инкубация всех посевов при 37-38 град. C.

Количественное содержание бифидобактерий определяют, высевая 1 мл

-5 -10 суспензии из разведений 10 — 10 в полужидкую печеночную среду Блаурокка (пропись N 2). Через 48 часов инкубирования делают мазки, начиная с последней пробирки, где имеется рост. Пастеровской пипеткой отбирают характерные колонии в виде гвоздиков, комет, крупинок или, в случае равномерного помутнения, производят забор со дна пробирки. При просмотре мазков, окрашенных по Граму, учитывают разведение, при котором в мазке выявляются гр+ палочки, слегка изогнутые, с разветвлением на одном или двух концах, расположенные в виде римской цифры V, гантелевидной формы, булавовидными утолщениями или в виде скоплений, напоминающих китайские иероглифы.

-3 Посев на бактероиды производят по 0,05 мл суспензии из разведений 10 -5 -5 -7
и 10 для детей и 10 и 10 для взрослых на поверхность селективного агара Хенеля (пропись N 3). Анаэробное выращивание под часовыми стеклами (размеры D = 2,5-3,0 см, h = 1,5 см) с использованием в качестве поглотителя кислорода Serratia marcescens. Serratia marcescens засевают на поверхность мясопептонного агара, разлитого по 1,0-1,5 мл в часовые стекла, и предварительно (перед посевом) подращивают в термостате в течение 4 часов. Этими стеклами закрывают участки агаровой среды с каплями посевного материала, слегка вдавливают, а края обмазывают культурой S. marcescens. Выращивают в течение 4-5 суток, после инкубации стекла снимают скальпелем, погружая их в дез. раствор. Подсчитывают все виды выросших колоний. Колонии разной морфологии пересевают на скошенный МПА, инкубируют в течение 2 суток. Параллельно петлей делают мазок на стекле. Грамотрицательные бесспоровые полиморфные палочки, не растущие в аэробных условиях, могут быть отнесены к бактероидам.

Молочнокислые палочки (лактобациллы) и стрептококки выделяют на плотной среде МРС-4 (пропись N 4) или среде Хенеля — N H-азид агар (пропись N 5). Анаэробное выращивание проводится в течение 2-3 суток под часовыми стеклами с использованием культуры Serratia marcescens. Посев производят по

-5 -7
0,05 мл из разведений 10 и 10 . Микроскопируют мазки из разных видов колоний. Допускается определение этой группы бактерий путем посева 1 мл

-5 -9
суспензии из разведений 10 — 10 в стерильное молоко, разлитое по 9,0 мл в пробирки. После 1-2 суток инкубирования определяют кислотность молока в градусах Тернера. Кислотность молока должна быть не менее 200 T.

Энтерококки определяют при посеве 0,05 мл на среду Калины (пропись N 6)

-3 -5 -5 или ДИФ-3 (пропись N 7) из разведений 10 и 10 для взрослых и 10 — -7
10 для детей. Инкубируют в течение 2-3 суток. На среде Калины колонии Ent. faecalis имеют темно-вишневую окраску, а колонии Ent. faecium — сиреневую. На среде ДИФ-3 Ent. faecalis вырастают в виде крупных черных, блестящих колоний; колонии Ent. faecium — белые, прозрачные или мелкие черные, матовые. Для дифференцировки Ent. faecium от других кокковых форм, способных вырастать на среде ДИФ-3, ставят тест на каталазу или пересевают колонии на среду ДИФ-4 (пропись N 8). Энтерококки не обладают каталазной активностью, а на среде ДИФ-4 вырастают в виде крупных колоний оранжевого цвета. Аналогичные оранжевые колонии может дать стафилококк, который определяют в мазке, окрашенном по Граму. Тест на каталазу: на стекло наносят 1 каплю 3% раствора перекиси водорода и тщательно растирают в ней снятый петлей материал из колонии. Проверяют отсутствие («каталаза-«) или наличие пузырьков газа («каталаза+»).

Стафилококки определяют при посеве 0,05 мл на желточно-солевой агар из

-3 -5
разведений 10 и 10 . Инкубируют в течение 2 суток. Учитывают количество стафилококков и определяют лецитиназную активность (образование радужного венчика вокруг колоний). Колонии, различные по морфологии, пересевают на скошенный мясопептонный агар, а чашки оставляют на свету при комнатной температуре до следующего дня (для образования пигмента). Через сутки петлю агаровой культуры стафилококка пересевают через бульон на поверхность 5% кровяного агара для выявления гемолизирующей активности. Плазмокоагулирующую способность определяют путем внесения агаровой культуры петлей в агглютинационную пробирку с 0,5 мл стерильной кроличьей или человеческой плазмы, разведенной 1:5. Пробирки помещают в термостат и проверяют образование сгустка через 30 минут и через 4 часа. В качестве контроля ставят пробирку с плазмой без добавления культуры. Рост в анаэробных условиях определяют на среде с маннитом под вазелиновым маслом.

Дрожжеподобные и грибы рода Candida выделяют на среде Сабуро с

-3 -5 полимиксином (200 мг/мл). Посев производят из разведений 10 и 10 . Через 2-3 суток инкубации типичные бело-матовые выпуклые колонии отсевают через бульон на крахмальный или рисовый агар штриховым методом для выявления филаментации. Через 2-3 суток производят просмотр выросших колоний под малым увеличением микроскопа или лупой. Предварительно микроскопируют окрашенные по Граму мазки из снятых со среды Сабуро колоний: грамположительные почкующиеся бактерии округлой формы — дрожжи; грамположительные крупные почкующиеся бактерии удлиненной формы — грибы рода Candida.

Микробы семейства Enterobacteriaceae. Общее количество микробов

-3 -8 определяют посевом капли (0,05 мл) суспензии из разведений 10 — 10 на

-3 четыре сектора чашки со средой Левина. Из разведения 10 производят посев

-5 0,1 мл на среду Плоскирева без антибиотика и из 10 — на среду Эндо, равномерно растирая шпателем посевной материал. Обязательно проведение всего объема исследований на выделение патогенных микроорганизмов семейства кишечных, у детей до 1 года — энтеропатогенной кишечной палочки, и идентификация до вида микробов трибы протея. Определение до вида других представителей условно-патогенных энтеробактерий — по возможности с использованием общепринятых или ускоренных методик и схем идентификации.

Синегнойная палочка (Ps. aeruginosa) определяется посевом из разведений -1 -3 -5 -7
10 , 10 , 10 , 10 на четыре сектора чашки капельным методом с малахитовым агаром (пропись N 9). Отмечают рост крупных колоний зеленовато-синего цвета, с характерным запахом цветочного мыла и дающих положительную реакцию на оксидазу. Можно производить посев и на скошенный мясопептонный агар, разлитый в пробирки. Через сутки инкубации в термостате пробирки оставляют на свету при комнатной температуре для образования пигмента. Метод приемлем только для выявления пигментообразующих культур.

Общее число аэробных микробов и их гемолизирующие свойства определяют

-5 -7 путем посева суспензии из разведений 10 и 10 на 5% кровяной агар. Через сутки инкубации производят подсчет и микроскопию окрашенных по Граму мазков из различных колоний. Определяют процент гемолизирующих культур среди колоний одного вида.

Спорообразующие анаэробы (клостридии) выявляют посевом 1,0 мл суспензии

-3 -5 -7
из разведений 10 , 10 и 10 в растопленный столбик агаризованной среды Вильсона (пропись N 10). Через 48 часов инкубации подсчитывают число черных колоний в глубине агара вне зоны аэробиоза, обращая внимание на образование газа (разрыв среды). Следует отметить, что рост черных колоний дают также сероводородообразующие энтеробактерии (протей, цитробактер и пр.), но без разрыва среды.

Количественное содержание всех видов микроорганизмов в 1 г фекалий определяют по числу выросших на соответствующей среде колоний с учетом объема посевного материала и степени его разведения. Количество микроорганизмов в 1 г фекалий = п x а x б, где п — число колоний, выросших на питательной среде; а — коэффициент посевной дозы (при посеве 0,1 мл а = 10, при посеве 0,05 мл а = 20); б — степень разведения посевного материала.

-5 Пример. При посеве 0,05 мл суспензии из разведения 10 на среде

-6 выросло 42 колонии. Число бактерий в 1 г фекалий 42 x 20 x 10 , т.е.

3 5 840 млн., или 8,4 x 10 , или lg 8,4 x 10 = 8,9.

4.2. Прописи сред

Буферный раствор для разведений фекалий: KH2PO4 — 4,5 г, Na2HPO4 — 6,0 г, агар-агара — 1,0, тиогликолевой кислоты — 0,4 мл, дистиллированной воды — до 1000 мл. pH буфера — 6,8. Стерилизация 15 минут при 0,5 атм.
Среда Блаурокка в модификации Г.И.Гончаровой: пептона — 10 г, NaCl — 5 г, лактозы — 10 г, агар-агара — 0,75 г, L-цистина или цистеина солянокислого — 100 мг, печеночного отвара до 1000 мл. pH — 7,2-7,4. Стерилизация — 0,5 атм., 30 минут.
Среда для бактероидов Хенеля — NH — неомицин-агар. Среда NH — основная, пептона — 10 г, NaCl — 3 г, Na2HPO4 x 2H2O — 2 г, мясного экстракта — 3 г (30 мл мясной воды), дрожжевого экстракта — 4 г (40 мл), декстрозы — 6 г (альфа-глюкоза), агар-агара — 20 г, твина-80 — 1 мл, цистина — 250 мг, дистиллированной воды — до 1000 мл. pH — 6,8-7,0. Стерилизация — 0,5 атм., 30 минут. Перед разливом в чашки к основному агару добавляют: неомицина или неоветина — 80 мг, дезоксихолата натрия — 200 мг, крови — 30 мл или эритроцитарной массы — 20 мл.

Среды для молочнокислых бактерий

4. Среда МРС-4: MnO4 x 4H2O — 0,05 г, MnO4 x 7H2O — 0,2 г, K2HPO4 — 2 г, цитрата аммония (NH4)3C6H5O7 — 2 г, ацетата натрия — 5 г, пептона — 10 г, цистеина — 0,2 г, сорбиновой кислоты — 40 мг, агар-агара — 20 г, глюкозы — 20 г, твина-80 или линетола — 1 мл, печеночного экстракта — 100 мл, дрожжевого аутолизата — 50 мл (или 5 г сухого), гидролизата молока — 500 мл, дистиллированной воды — до 1000 мл. Стерилизация — 0,5 атм., 20 минут. Сорбиновую кислоту в количестве 40 мг растворяют в спирте, добавляют к среде после стерилизации. pH — 5,0-5,1 устанавливают 10% раствором лимонной кислоты перед розливом в чашки. 5. Среда NH-азид: к 1000 мл среды NH-основная (см. пропись N 3) добавляют: азид натрия — 0,1 г, стерилизация — 20 минут текучим паром, pH — 7,0.

Среды для энтерококков

6. Среда Калины: на 100 мл 1,5% питательного агара (МПА) глюкозы — 1 г, дрожжевого диализата (экстракта, аутолизата) — 2 мл, стерилизация — 0,5 атм., 20 минут, pH — 6,0. Перед розливом в чашки добавляют: на 100 мл среды кристаллического фиолетового — 1,25 мл 0,01% водного раствора, сухого вещества «ТТХ» — 10 мг, молока — 10 мл, полимиксина — 200 ед./мл. 7. Среда ДИФ-3: 3% питательного агара — 60 мл, желчи — 40 мл, дрожжевого диализата или другого дрожжевого препарата — 2 мл, pH — 9,6, стерилизация — 1 атм., 15 минут. Перед розливом в чашки в растопленный агар добавляют: сорбита — 1 г, кристаллического фиолетового — 1,25 мл 0,01% водного раствора, полимиксина — 200 ед./мл, реактива Андреде (для кишечной группы) — 2 мл, в остуженный до 60 град. C агар добавляют 2% водного раствора теллурита калия — 1 мл. 8. Среда ДИФ-4: 2% питательного агара (pH — 9,6) — 100 мл. Перед розливом в чашки добавляют: маннита — 1 г, 10% Na2CO3 — 5 мл, 1,6% щелочного раствора тимолового синего — 2 мл. Состав щелочного раствора тимолового синего: реактива тимолового синего — 1,6 г, 0,4% раствора NaOH — 34,4 мл, дистиллированной воды — до 100 мл, стерилизация — 1 атм. — 15 минут. 9. Среда для синегнойной палочки — малахитовый агар: 2% питательный агар (МПА) — 100 мл, 0,1% раствор бриллиантового зеленого — 1 мл. Раствор бриллиантового зеленого готовится: спиртовой раствор зеленки — 1 мл, стерильный физиологический раствор — 9,0 мл. 10. Среда Вильсона для споровых анаэробных бактерий: печеночного отвара — 100 мл, агар-агара — 0,7 г. Разливают по 7 мл в пробирки, pH — 7,3, стерилизация — 0,5 атм., 20 минут. Перед посевом в каждую пробирку с расплавленной средой добавляют: 20% водного раствора Na2SO3 — 1 мл, 6-8% водного раствора FeCl3 — 2 капли.

В дополнение к данному документу издан Приказ Минздрава СССР от 17.03.1986 N 375. Текст документа

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПРИКАЗ

5 сентября 1984 г.

N 1030

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО БОРЬБЕ С ГЕРПЕТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

(с изм., внесенными Приказом Минздрава СССР от 17.03.1986 N 375)

Герпес — одна из наиболее распространенных вирусных инфекций человека. Распространяясь контактным, воздушно-капельным и половым путем, инфекция как правило, приобретает хроническое течение. Герпетическая инфекция отличается большим разнообразием клинических проявлений. Вирус простого герпеса (ВПГ) вызывает у людей кератиты и конъюнктивиты, невриты и энцефалиты, стоматиты и гингивиты, дерматозы, поражение слизистых губ, глотки, гортани и гениталий, а также изменения внутренних органов. Установлена возможность внутриутробного заражения плода путем передачи инфекции от больной. Хронический герпес гениталий находится в тесной связи с раком шейки матки, что предопределяет онкологический аспект проблемы. Врачи различных специальностей — терапевты, офтальмологи, стоматологи и дерматовенерологи, гинекологи, невропатологи, онкологи и инфекционисты часто встречаются в своей работе с проявлениями герпетической инфекции. В последние годы усилилось внимание к изучению и внедрению в практику профилактических и лечебных препаратов при герпетической инфекции. Создан ряд новых отечественных препаратов различного действия: повышающих специфическую (противогерпетическая культуральная инактивированная поливакцина) и неспецифическую (индукторы интерферона — полудан и мегасин) реактивность организма больных, а также обладающих этиотропным воздействием (химиопрепараты — теброфен, флореналь, бромуридин). Продолжается работа по усовершенствованию и созданию новых методов быстрой лабораторной диагностики герпеса. Разработан и внедряется препарат для экспресс-диагностики герпетических заболеваний с использованием метода флуоресцирующих антител. Вместе с тем, в организации диагностики, лечения и оказания квалифицированной консультативно-диагностической помощи больным герпесом имеются серьезные недостатки. Врачи терапевты, офтальмологи, стоматологи, дерматовенерологи, гинекологи и инфекционисты недостаточно знакомы с вопросами диагностики, клиники, лечения и профилактики данного заболевания. В специализированных больницах, отделениях, женских консультациях и кожвендиспансерах при проведении дифференциальной диагностики не всегда учитывается возможность наличия у больного герпетической инфекции, не проводится диспансеризация больных герпесом гениталий. Медленно внедряются новые методы диагностики и лечения, недостаточно ведется работа по изысканию новых препаратов для этих целей. Научные исследования по проблеме герпеса недостаточно скоординированы. В целях улучшения оказания медицинской помощи больным герпесом и координации научно-исследовательских работ по этой проблеме Приказываю:
1. Министрам здравоохранения союзных, автономных республик, заведующим областными (краевыми) отделами здравоохранения, начальникам главных управлений здравоохранения Мосгорисполкома, Ленгорисполкома и Мособлисполкома: 1.1. Организовать в одном из поликлинических отделений республиканских, областных (краевых) и крупных городских больниц консультативно-диагностическую помощь больным герпесом. 1.2. Обеспечить госпитализацию выявленных больных и лечение их по показаниям в стационарах соответствующего профиля (глазных, дерматовенерологических, стоматологических, неврологических, инфекционных и т.д.). 2. Директору Института вирусологии им. Д.И.Ивановского АМН СССР тов. Жданову В.М. создать на базе Института Всесоюзный центр по герпесу, обеспечив его работу в соответствии с приложением к настоящему приказу. 3. Директорам Всесоюзного научно-исследовательского института глазных болезней Минздрава СССР тов. Краснову М.М., Центрального научно-исследовательского кожновенерологического института Минздрава СССР тов. Скрипкину Ю.К., Центрального научно-исследовательского института стоматологии Минздрава СССР тов. Рыбакову Л.И.: 3.1. Расширить комплексные исследования по проблеме герпеса. 3.2. Организовать консультативно-диагностические центры по лечению и профилактике герпетических поражений. 3.3. До конца 1984 года подготовить:
— предложения о порядке и формах учета больных герпесом; — проекты методических рекомендаций по диагностике, амбулаторному и стационарному лечению герпетических заболеваний; — предложения по повышению квалификации врачей; — расчет потребности в препаратах для диагностики и лечения герпеса на XII пятилетку. 4. Начальнику Главного управления по производству бактерийных и вирусных препаратов Министерства здравоохранения СССР тов. Хлябичу Г.Н. завершить научные разработки и с 1986 года начать промышленный выпуск сухой противогерпетической вакцины. 5. Директору Центрального научно-исследовательского института санитарного просвещения Минздрава СССР тов. Попову В.Ф. предусмотреть в планах редакционно-издательской деятельности института подготовку и выпуск материалов для массовой санитарно-просветительной работы по лечению и профилактике герпеса. Утверждаю:
Временное положение о Всесоюзном центре по герпесу Министерства здравоохранения СССР. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения СССР тов. Сафонова А.Г.

Министр
здравоохранения СССР
С.П.БУРЕНКОВ

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 5 сентября 1984 г. N 1030

ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
О ВСЕСОЮЗНОМ ЦЕНТРЕ ПО ГЕРПЕСУ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

Всесоюзный центр по герпесу Министерства здравоохранения СССР организуется на базе научно-исследовательского института вирусологии им. Д.И.Ивановского АМН СССР в целях разработки вопросов диагностики и лечения больных герпетическими заболеваниями и дальнейшего совершенствования медицинской помощи указанной категории больных.
Основными задачами Всесоюзного центра по герпесу Министерства здравоохранения СССР являются: — организация, координация и проведение научных исследований по диагностике и лечению больных герпесом, разработке диагностических препаратов; — консультативно-диагностическая помощь больным и оказание методической помощи научно-исследовательским и лечебно-профилактическим учреждениям по вопросам организации диагностики, лечения и профилактики герпетических заболеваний; — разработка и проведение мероприятий по повышению квалификации практических врачей и врачей-лаборантов в вопросах диагностики и лечения больных герпесом.
Структура и штаты Всесоюзного центра по герпесу утверждаются Министерством здравоохранения СССР по представлению директора Института вирусологии им. Д.И.Ивановского АМН СССР.

Заместитель Начальника
Главного управления
лечебно-профилактической помощи
Министерства здравоохранения СССР
И.Ф.СОЛОШЕНКО

Примечание.
По вопросу, касающемуся применения данного документа, см. письмо Минздрава РФ от 18.09.1998 N 2510/8408-98-32. Текст документа

Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения СССР
П.Н.БУРГАСОВ
5 февраля 1986 г. N 4069-86

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЙ ГИГИЕНЫ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ СТАНЦИЙ 1 УРОВНЯ

Настоящие Методические указания разработаны Главным санитарно-эпидемиологическим управлением Минздрава СССР и Научно-исследовательским институтом гигиены детей и подростков Минздрава СССР. При подготовке указаний были использованы материалы отделений гигиены детей и подростков Республиканской СЭС Минздрава Латвийской ССР, Краснодарской краевой СЭС, Алма-Атинской, Винницкой, Джамбульской, Днепропетровской, Иркутской, Карагандинской, Киевской, Мурманской, Николаевской, Ошской, Пермской, Тернопольской, Челябинской, Ярославской областных СЭС, Астраханской, Одесской городских СЭС, Калининской районной СЭС г. Москвы. Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений санитарно-эпидемиологической службы.

Решениями апрельского (1985 г.) Пленума ЦК КПСС определен курс на всестороннее повышение эффективности всего народного хозяйства, в т.ч. здравоохранения. Основой повышения эффективности здравоохранения должна стать разработанная комплексная программа усиления профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения нашей страны. Важное место в выполнении государственной программы профилактики отводится санитарно-эпидемиологической службе, деятельность которой должна быть направлена на повсеместное создание оптимальных условий для жизнедеятельности всех возрастно-социальных групп населения и, в первую очередь, детского. Конечной целью ежегодно реализуемых санэпидстанциями планов <> по улучшению условий пребывания детей и подростков в учебно-воспитательных и других учреждениях является снижение заболеваемости, однако динамика показателей состояния здоровья организованных контингентов должным образом не анализируется санитарными врачами и не находит применения в оценке профилактической работы отделений гигиены детей и подростков (ГДиП) за год.

<> Временные методические рекомендации по планированию деятельности санитарно-эпидемиологической службы и ее органов и учреждений. Утв. Минздравом СССР 25.05.1984 N 3030-84.

Принятые в настоящее время итоговые показатели деятельности санэпидстанций за год <> отражают, в основном, суммарные количественные и качественные показатели элементов технологии санитарного надзора и их параметры не всегда свидетельствуют о полноте реализации поставленных задач, о степени достижения целей запланированных оздоровительных мероприятий и затратах труда специалистов при осуществлении госсаннадзора.

<> Методические указания по оценке качества и эффективности деятельности санэпидучреждений (санэпидстанций, дезстанций). Утв. Минздравом СССР 15.12.1976 N 1526-76.

В основе оценки деятельности санэпидстанции по разделу ГДиП должны лежать определенные конечные показатели работы, достигнутые в результате использования материальных ресурсов и трудовых затрат специалистов. Важнейшим критерием эффективности предпринятых оздоровительных мероприятий следует считать сдвиги показателей состояния здоровья детей и подростков. В Методических рекомендациях «Организация работы специалистов по гигиене детей и подростков сельских и городских санэпидстанций 1 уровня» <> анализ состояния здоровья организованных детских коллективов определен как необходимый элемент деятельности специалистов по ГДиП.

<> Утв. Минздравом СССР 04.06.1983 N 2819-83.

Повышение роли санэпидслужбы в первичной профилактике соматических заболеваний и включение показателей общей заболеваемости населения, наряду с инфекционной, в сферу ее непосредственного внимания требует переориентации санитарных врачей на оценку результатов своей работы с позиции достигнутых сдвигов в состоянии здоровья населения. Настоящий документ, разработанный на основе системного анализа деятельности городских и сельских санэпидстанций 1 уровня, указанных выше городов, областей, республик страны дает конкретные указания по оценке эффективности деятельности отделений, основанной на анализе сдвигов в состоянии здоровья организованных контингентов детей и подростков. Общие принципы. Оценка деятельности санэпидстанций по разделу гигиены детей и подростков является не только необходимым элементом контроля за работой специалистов, но и методом систематического накопления опыта на основе критического анализа достигнутых результатов. Основная цель оценки — разработка предложений по улучшению организации работы и повышению эффективности государственного санитарного надзора за общественными учреждениями для детей и подростков. При оценке эффективности работы специалистов по ГДиП, исходя из динамики показателей здоровья подконтрольных коллективов, следует ориентироваться на показатели, находящиеся в закономерной связи с условиями среды в учреждениях для детей и подростков, на оптимизацию которой направлена деятельность врачей-гигиенистов. Формирование показателей состояния здоровья коллективов разного возраста происходит в результате преимущественного влияния определенных комплексов факторов окружающей среды. Установлено, что заболеваемость детей в дошкольных учреждениях связана с преимущественным влиянием неблагоприятных природно-климатических факторов и повышенной наполняемости учреждения. Для контингентов детей школьного возраста более существенная роль в формировании здоровья принадлежит внутренней среде, в первую очередь состоянию воздуха классных помещений. В учебных заведениях профтехобразования состояние здоровья подростков в значительной мере зависит от профиля и благоустройства учреждений, наличия в непосредственной близости промпредприятий, транспортных магистралей, уровня атмосферных загрязнений и др. Улучшение состояния здоровья организованных коллективов зависит от специалистов по ГДиП в той мере, насколько их работа по осуществлению госсаннадзора способствует устранению или коррекции неблагоприятных средовых влияний и изменению санитарно-гигиенического состояния объектов. Поэтому в качестве показателя, характеризующего непосредственный результат работы специалистов по ГДиП за анализируемый период, можно также принять сдвиги в уровне санитарно-гигиенического благополучия учреждений для детей и подростков. Достижение определенных результатов при осуществлении санитарного надзора по разделу ГДиП связано с различными затратами труда специалистов, зависящими от исходной санитарной ситуации на объектах, характера организации работы и штатной обеспеченности отделения — и в совокупности определяющими необходимый уровень оперативной активности специалистов. Сопоставление показателей оперативной активности с достигнутыми за анализируемый период сдвигами в уровне санитарного благополучия объектов и состояния здоровья детей и подростков дают возможность всесторонней оценки деятельности отделения (специалиста) по ГДиП за прошедший период и помогают обоснованно спланировать дальнейшую работу с учетом нерешенных задач и выявленных недостатков в организации госсаннадзора. Таким образом, при оценке деятельности отделений ГДиП следует учитывать в комплексе показатели: — эффективности, свидетельствующие о сдвигах в состоянии здоровья организованных коллективов; — результативности, отражающие сдвиги в уровне санитарно-гигиенического благополучия объектов; — оперативной активности, характеризующие объем проделанной работы по осуществлению государственного санитарного надзора. Указанные показатели являются критериальными при оценке эффективности работы отделения за год и должны быть учтены на стадии планирования работы с тем, чтобы их определение не вызывало дополнительных трудностей. Определение и интерпретация указанных показателей является заключительным этапом ежегодной оценки работы отделения, проводимой в соответствии с «Методическими указаниями по оценке качества и эффективности деятельности санэпидучреждений (санэпидстанций, дезстанций)». Проведение оценки складывается из следующих элементов: — сбор необходимых сведений (информации); — счетная обработка материала;
— общий анализ показателей деятельности отделения (специалиста); — оценка результативности;
— оценка эффективности;
— оценка оперативной активности;
— заключение по оценке и предложения по повышению эффективности госсаннадзора.

I. Сбор необходимых сведений (информации)

Для объективной оценки деятельности санэпидстанции по разделу ГДиП необходимо располагать достаточной и качественной информацией по следующим разделам: 1. Санитарно-демографическая характеристика района деятельности санэпидстанции. 1.1. Численность и возрастной состав населения. 1.2. Общее число детей от 0 до 18 лет.
1.3. Количество организованных детей и подростков по группам учебно-воспитательных учреждений. 1.4. % охвата детей дошкольными учреждениями и количество детей, нуждающихся в них. 1.5. Рождаемость, смертность и естественный прирост населения. 1.6. Социально-производительная характеристика района деятельности СЭС. 1.7. Состав и уровень атмосферных загрязнений. 1.8. Особенности климатических факторов. 1.9. Качество и обеспеченность питьевой водой. 1.10. План социального развития района (города) (перспективы развития учреждений для детей и подростков). 2. Состояние сети учреждений для детей и подростков и обеспеченность кадрами специалистов по ГДиП. 2.1. Общее число санитарных врачей (в т.ч. совместителей, если таковые есть). 2.2. Общее число помсанврачей.
2.3. Стаж работы санитарных врачей по специальности. 2.4. Квалификационная категория санитарных врачей. 2.5. Количество дней, отработанных врачами в году (в % к среднегодовому рабочему времени). 2.6. Количество дней, отработанных помощниками санитарных врачей в году (в % к среднегодовому рабочему времени). 2.7. Удельный вес различных учреждений для детей и подростков в общей структуре объектов санитарного надзора (в %). 2.8. Санитарно-техническое состояние объектов. 2.9. Число объектов саннадзора на 100 тыс. населения. 2.10. Число объектов саннадзора на 1 санитарного врача. 2.11. Число объектов саннадзора на 1 помсанврача. 2.12. Радиус расположения объектов от санэпидстанции. 2.13. Число организованных детей и подростков на 100 тысяч населения. 2.14. Число организованных детей и подростков на 1 санитарного врача. 2.15. Число организованных детей и подростков на 1 помсанврача. 3. Состояние госсаннадзора за общественными учреждениями для детей и подростков. 3.1. По предупредительному санитарному надзору: 3.1.1. Отношение количества проектов с выявленными отступлениями к общему числу рассмотренных проектов. 3.1.2. Кратность обследования строящихся и реконструируемых объектов. 3.1.3. Отношение числа объектов с выявленными при обследованиях нарушениями к общему числу строящихся объектов. 3.2. По текущему санитарному надзору:
3.2.1. Общее число обследований (на 100 объектов). 3.2.2. Удельный вес врачебных обследований объектов (в %). 3.2.3. Удельный вес плановых обследований (в %). 3.2.4. Удельный вес внеплановых обследований (в %). 3.2.5. Удельный вес тематических обследований (в %). 3.2.6. Удельный вес обследований с применением инструментальных и лабораторных исследований среды (в %). 3.2.7. Средняя кратность обследований объектов. 3.3. Обеспечение саннадзора инструментальными и лабораторными исследованиями <> (количество исследований на 1 объект и % результатов исследований, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормативам):

<> «Инструктивно-методические указания по организации санитарно-гигиенических и бактериологических исследований в санэпидстанциях по разделу гигиены детей и подростков». Утв. Минздравом СССР 27.12.1984 N 3175-84.

3.3.1. Микроклимата.
3.3.2. Содержания CO2 и бакобсемененности воздуха. 3.3.3. Освещенности.
3.3.4. Смывов на содержание кишечной палочки. 3.3.5. Пищевых рационов.
3.3.6. Других лабораторных исследований. 3.4. Организационная, методическая и санитарно-просветительная работа: 3.4.1. Удельный вес реализованных планов-заданий (в %). 3.4.2. Подготовка служебных писем (на 100 объектов). 3.4.3. Подготовка справок (на 100 объектов). 3.4.4. Подготовка проектов решений (на 100 объектов). 3.4.5. Участие в совещаниях вышестоящих организаций. 3.4.6. Организация семинаров.
3.4.7. Количество подготовленных ОСИ (на 100 объектов). 3.4.8. Количество прочитанных лекций и бесед (на 100 тысяч населения). 4. Состояние здоровья детских коллективов. 4.1. Общее число случаев острых неинфекционных заболеваний с временной утратой трудоспособности по различным группам учебно-воспитательных учреждений (УВУ) — на 100 детей. 4.2. Общее число инфекционных заболеваний (кроме кишечных) по различным группам УВУ (на 100 детей). 4.3. Общее число острых кишечных заболеваний по различным группам УВУ (на 100 детей). 4.4. Общее число пропусков (дней) по болезни по различным группам УВУ. 4.5. Общее число часто болеющих детей по различным УВУ. 4.6. Общая заболеваемость организованных коллективов в различных группах УВУ (на 1000 детей и подростков) по данным медицинских осмотров. 4.7. Уровень здоровья детей и подростков по результатам комплексной оценки и распределения их по группам здоровья (в %). Указанную информацию о состоянии здоровья в различных группах УВУ организованных контингентов специалисты по ГДиП должны получать в отделах здравоохранения от районных (городских) педиатров и подростковых врачей, в школьно-дошкольных отделениях и подростковых кабинетах поликлиник и медицинских кабинетах учебно-воспитательных учреждений. Сведения о численности, составе и воспроизводстве населения, а также о перспективах социального развития района (города) санэпидстанция получает через органы государственной статистической службы и плановых хозяйственных органов.

II. Счетная обработка материала

Полученные сведения обычно выражаются в абсолютных числах. Для удобства сравнения и анализа в ряде случаев абсолютные числа необходимо перевести в относительные числа и средние величины. Относительные величины выражаются в процентах. При этом за 100 принимается сумма всех составных частей. Например: в Н-ской СЭС за 1985 год было проведено 870 обследований объектов, из них плановых — 630, внеплановых — 153, тематических — 87. Для вычисления структуры обследований в % составляется пропорция:

 870 составляет 100%                     630 x 100 630 составляет x%                  x = --------- = 72,4%,                                            870

аналогично вычисляется удельный вес внеплановых обследований: 17,0% и тематических — 10%.
Относительные величины могут быть представлены не только как отношения к 100, но в равной мере и как отношение к любому числу, принятому за основание (1, 10, 1000, 10000 и т.д.).

III. Анализ показателей деятельности отделения (специалиста)

Анализ работы отделения за отчетный период следует начинать с определения степени соответствия основных направлений его деятельности решению первоочередных задач профилактики, которые сформулированы в перечне официальных документов, определяющих как общую политику в области здравоохранения, так и его конкретные задачи в данной территории. Анализ показателей деятельности начинается уже в процессе счетной обработки материалов. Они сопоставляются друг с другом, улавливается их взаимная связь, определяются существующие закономерности. Целесообразно провести оценку возможных позитивных сдвигов путем сравнения каждого из указанных в перечне показателей с аналогичными за прошлый год. Для удобства такого сопоставления данные по различным видам деятельности сводятся в таблицы. Для выявления общих тенденций в изменении того или иного показателя рекомендуется проследить его динамику за 5 (и более) предшествующих лет и выразить сдвиги графически. Дальнейшая оценка результативности и эффективности деятельности ГДиП будет существенно облегчена, если будут детально проанализированы показатели выполнения плана, организационный и методический уровень санитарного надзора, затраты труда и др. в соответствии с методическими рекомендациями «Организация работы специалистов по гигиене детей и подростков сельских и городских санэпидстанций I уровня».

IV. Показатели результативности (ПР)

Характеризуют сдвиги в уровне санитарного благополучия объектов, происшедшие за анализируемый период в результате проведения мероприятий по санитарному надзору. Уровень санитарного благополучия объектов (УСБО) определяется путем оценки их соответствия нижеследующим критериям, в наибольшей степени характеризующим условия формирования состояния здоровья организованных коллективов детей и подростков в учебно-воспитательных учреждениях. УСБО характеризуется как хороший при полном соответствии объекта (на конец года либо в течение года, предшествующего дате паспортизации) следующим критериям: 1. Построен по типовому (специальному) проекту и полностью соответствует действующим санитарным нормам. 2. Соответствует проектной вместимости. 3. Расположен в районе с отсутствием или минимальным уровнем атмосферных загрязнений. 4. Результаты проведенных лабораторных и инструментальных исследований среды соответствуют действующим санитарно-гигиеническим нормативам. 5. Отсутствуют вспышки острых кишечных заболеваний. 6. Низкий уровень острых неинфекционных заболеваний и пропусков по болезни — ниже среднерайонного. 7. Организация физвоспитания (и закаливания в ДДУ) соответствует программе для указанного типа учреждения. 8. Обеспечение медицинским и техническим персоналом соответствует штатному расписанию. 9. Полноценное питание.
10. Соблюдение режима учебных занятий, труда, отдыха. При соответствии объекта только критериям с 1 по 5, его УСБ характеризуют как удовлетворительный. При несоответствии объекта 6 и более критериям его УСБ характеризуют как неудовлетворительный. Комплексная характеристика уровня санитарного благополучия объектов проводится на основе данных санитарных паспортов учреждений, которыми располагают санэпидстанции, и результатов анализа актов углубленных обследований, проведенных в текущем году. Унифицированная оценка УСБО должна основываться на единых требованиях к применению указанных выше критериев (см. Приложение 1). Проведенная оценка УСБО позволяет разделить все учреждения для детей и подростков на 3 группы и вычислить удельный вес каждой группы от общего числа объектов (в %): 1. Хорошие.
2. Удовлетворительные.
3. Неудовлетворительные.
Положительные сдвиги в структуре санитарного благополучия объектов указывают на степень достижения основной задачи специалистов по ГДиП — доведения всех учреждений для детей и подростков до уровня, отвечающего санитарно-гигиеническим требованиям.

V. Показатели эффективности (ПЭ)

Улучшение состояния здоровья организованных коллективов, достигнутое в результате повышения уровня санитарно-гигиенического благополучия учреждений для детей и подростков, прямо указывает на эффективность работы отделений (специалистов) по ГДиП санэпидстанций. Уровень состояния здоровья коллективов определяется показателями острой и хронической заболеваемости. Их динамика в результате устранения причин санитарно-гигиенического характера в общественных учреждениях различна во времени. Так, устранение причин, способствовавших вспышке острых кишечных заболеваний, приводит к немедленному их прекращению. В качестве примера сдвигов, которые удается регистрировать через непродолжительный период времени (в течение года), можно указать на снижение простудной заболеваемости в дошкольном учреждении в результате реконструкции системы отопления и вентиляции в комплексе с мероприятиями по закаливанию коллектива. В то же время для снижения ряда хронических заболеваний требуется более длительный промежуток времени (2-3 и более года). Для характеристики эффективности работы отделения ГДиП за год рекомендуются следующие показатели состояния здоровья (К) коллективов детей и подростков:

К — показатели острой кишечной заболеваемости (на 100 детей); 1
К — показатели острой простудной заболеваемости с временной утратой 2
трудоспособности (на 100 детей);

К — число пропусков (дней) по болезни (на 100 детей); 3
К — число часто болеющих детей и подростков (на 1000 детей). 4
Показатели острой кишечной заболеваемости в учебно-воспитательных учреждениях определяются по данным экстренных извещений (форма N 58), регистрирующихся в эпидемиологическом отделе санэпидстанции. Простудные заболевания (ОРВИ, ангины, острые пневмонии и др.) занимают наибольшее место в структуре показателей острой заболеваемости в детских коллективах, причем их удельный вес среди различных возрастных групп детей почти одинаков и составляет около 70%. Учитывая их связь с условиями среды в учебно-воспитательных учреждениях, показатели простудной заболеваемости следует рекомендовать в качестве одного из показателей предпринятых оздоровительных мероприятий. При ежегодном анализе данных о количестве часто болеющих детей (ЧБД) среди организованных контингентов рекомендуется руководствоваться положением, что к этому контингенту относятся дети, которые в течение года перенесли 4 и более острых заболеваний и обострений хронических заболеваний <>.

<> Для более точного учета контингента ЧБД рекомендуется пользоваться критериями, дифференцированными для разного возраста: 0-1 год — 4 и более острых заболеваний и обострений хронических заболеваний, 1-3 года — 6 и более, 3-4 года — 5 и более, 4-6 лет — 4 и более, свыше 6 лет — 3 и более. Альбицкий В.Ю. Медико-статистические критерии контингента часто болеющих детей. Здравоохранение Российской Федерации, 1985, N 6, стр. 26-29.

Анализ указанных показателей проводится путем их сопоставления с аналогичными данными за предшествующий год и последующим вычислением реального сдвига (положительного или отрицательного) по каждому из них в %. По мере накопления данных о состоянии здоровья целесообразно разработать их средние величины за 5 лет, что позволит проводить анализ долгосрочных сдвигов в уровне общей заболеваемости с учетом тенденций, характерных для данного района (города).

VI. Показатели оперативной активности (ПОА)

Характеризуются количеством обследований объектов и затратами времени на их осуществление. ПОА позволяют оценить степень соответствия затрат труда специалистов достигнутым показателям эффективности. ПОА зависят от целого ряда факторов: квалификации и стажа работы специалиста, уровня организации работы отделения, количества объектов и числа организованных детей, приходящихся на 1 специалиста, уровня санитарно-гигиенического благополучия учреждений и др. Чем меньше затрачено труда для достижения определенного конечного результата, тем выше качество работы отделения. Для оценки качества оперативной активности отделений (специалистов) по ГДиП рекомендуется показатель оперативности, который определяется по формуле:

                            (К  + К  + К  + К ) x 100                              1    2    3    4                       По = -------------------------,                                       N

где:
По — показатель оперативности в %;
К , К , К , К — показатели эффективности (в %); 1 2 3 4
N — число обследований объектов по предупредительному и текущему надзору за год (в пересчете на 100 объектов). Чем выше абсолютная величина показателя оперативности, тем выше коэффициент полезного действия специалистов. В качестве примера проводятся показатели оперативности отделений ГДиП в двух базовых районных санэпидстанциях, где в течение года проведено наибольшее 1580) и наименьшее (400) число обследований объектов (в пересчете на 100 объектов). При минимальных показателях эффективности

                            (К  = К = К = К = 1%)                              1

показатель оперативности в указанных СЭС составит:

                          (1 + 1 + 1 + 1) x 100                    По  = --------------------- = 0,25%,                      1            1580                          (1 + 1 + 1 + 1) x 100                    По  = --------------------- = 1%.                      2            400

При максимальных показателях эффективности

                         (К  = К  = К  = К  = 100%)                           1    2    3    4

показатель оперативности у указанных СЭС составит:

                       (100 + 100 + 100 + 100) x 100                 По  = ----------------------------- = 25,3%,                   1               1580                       (100 + 100 + 100 + 100) x 100                 По  = ----------------------------- = 100%.                   2                400

В случае нулевого или отрицательного значения чисел показатель оперативности получает соответствующую оценку. По указанной формуле можно вычислить показатель оперативности при оценке эффективности надзора за отдельными группами учреждений (детские дошкольные, школы, профессионально-технические учебные заведения).

VII. Взаимодействие врачей по гигиене детей и подростков со специалистами педиатрической и подростковой службы в оценке состояния здоровья организованных коллективов детей и подростков

Для получения качественных данных о состоянии здоровья коллективов детей и подростков, позволяющих специалистам санитарной службы использовать их для оценки эффективности предпринятых санитарно-гигиенических мероприятий, врачам по ГДиП при проведении саннадзора за учебно-воспитательными учреждениями необходимо: а) осуществлять систематический контроль за регистрацией врачами медицинских кабинетов учреждений всех случаев острой заболеваемости простудного и инфекционного характера и пропусков по болезни в коллективах детских дошкольных учреждений, общеобразовательных школ, школ-интернатов, учебных заведений профтехобразования и др.; б) активно содействовать организации регламентированных медицинских осмотров организованных контингентов и контролю за их проведением в строгом соответствии с действующими инструкциями (см. Приложение 2); в) способствовать проведению специальных и общих оздоровительных мероприятий среди контингентов диспансерных групп; г) контролировать условия воспитания, общего, трудового и производственного обучения, организацию физвоспитания и закаливания, диетического питания и других необходимых режимных моментов детей и подростков с выявленными отклонениями в состоянии здоровья; д) в организации динамического контроля за состоянием здоровья детей и подростков санитарные врачи должны координировать свою деятельность с работой педиатров и подростковых врачей, нацеливая их на решение задач первичной профилактики.

Приложение N 1

КРИТЕРИИ УРОВНЯ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ ОБЪЕКТОВ

Наименования критерия Условия его применения

Построен по типовому Здание, сооружения и участок отвечают (специальному) проекту и санитарным нормам. полностью соответствует Водоснабжение горячей и холодной водой, действующим санитарным централизованная канализация.

  нормам                    Отопление и вентиляция в соответствии с                                     требованиями.                                                               Благоустройство территории и участка -                                      согласно правилам содержания.                                               Соблюдены санитарно-защитные зоны относительно                              промышленных предприятий и крупных транспортных                             магистралей.                                                                Соблюдается режим групповой (возрастной)                                    изоляции                                                                                                                      Соответствует проекту     Наполняемость не более +10% от нормативной

вместимости

Расположен в районе с Содержание загрязнителей воздушной среды в отсутствием атмосферных пределах ПДК для атмосферного воздуха загрязнений

Результаты проведенных По перечню показателей, определенных лабораторных и инстру- «Инструктивно-методическими указаниями по ментальных исследований организации санитарно-гигиенических и среды соответствуют бактериологических исследований в действующим санитарно- санэпидстанциях по разделу гигиены детей и гигиеническим нормативам подростков». М., 1984

  Отсутствуют вспышки       В течение года не регистрировались вспышки        острых кишечных           острых кишечных заболеваний и пищевых             заболеваний               отравлений                                                                                                                    Низкий уровень острых     Показатели острой простудной заболеваемости в     неинфекционных            учреждении (в пересчете на 100 детей)             заболеваний и пропусков   сравниваются с аналогичными показателями в        по болезни                среднем по району (области) и должны быть ниже                              последних                                                                                                                     Организация               Обязательное наличие в учреждении спортивного     физвоспитания             зала, спортивных и физкультурно-оздоровительных

(и закаливания в ДДУ) в площадок, устройств и технических средств для соответствии с программой закаливания.

                            Распределение детей и подростков на                                         физкультурные группы в соответствии с                                       состоянием здоровья и организация                                           дифференцированных занятий по группам

Обеспечение медицинским Не менее 80% технического персонала и полная и техническим персоналом укомплектованность медицинскими работниками в соответствии со штатным расписанием

  Полноценное питание       Планировка, оборудование и содержание                                       пищеблока соответствуют                                                     санитарно-гигиеническим требованиям.                                        Нормы питания выдерживаются.                                                Лабораторные анализы суточных рационов - в                                  соответствии с гигиеническими требованиями.                                 Содержание витамина C в норме                                                                                                 Соблюдение режима и       В соответствии с гигиеническими требованиями

учебных занятий, труда и отдыха

Приложение N 2

ИНСТРУКТИВНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ И КОНТРОЛЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В УЧЕБНО-ВОСПИТАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Методические рекомендации по проведению диспансеризации детского населения. Утв. Минздравом СССР 10.04.1974.
Приказ Минздрава СССР N 1030 от 04.10.1980 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».
Приказ Минздрава СССР N 387 от 10.04.1981 «О мерах по совершенствованию медико-санитарной помощи подросткам».
Приказ Минздрава СССР N 60 от 19.01.1983 «О дальнейшем совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению в городах».

Примечание. Приказ Минздрава СССР от 06.06.1984 N 640 не применяется на территории Российской Федерации в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 23.12.2002 N 398.
Приказ Минздрава СССР N 640 от 06.06.1984 «Об улучшении трудового воспитания, обучения, профессиональной ориентации школьников и организации их общественно полезного, производительного труда».
Приказ Минздрава СССР N 610 от 31.05.1984 «О дальнейшем совершенствовании общего среднего образования молодежи и улучшении работы общеобразовательной школы».
Методические рекомендации по комплексной оценке состояния здоровья детей и подростков при массовых врачебных осмотрах. Утв. Минздравом СССР 27.04.1982 N 08-14/4.
Методические указания «Использование скрининг-тестов при массовых медицинских обследованиях детей дошкольного и школьного возрастов». Утв. Минздравом СССР 25.01.1984 N 11-14/4-6.
Методические рекомендации «Определение функциональной готовности детей 6-летнего возраста к поступлению в школу и организация учебных занятий и режима продленного дня в первых классах общеобразовательной школы». Утв. Минздравом СССР 05.05.85 N 13862.

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель министра
здравоохранения СССР
П.Н.БУРГАСОВ
4 февраля 1986 г. N 28-6/5

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ <*>
ПО ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗУ, ДИАГНОСТИКЕ, КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКЕ И МЕРАХ ПРОФИЛАКТИКИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ СИНДРОМА ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА (СПИД) ПРИ МАНИПУЛЯЦИЯХ ПО ЗАБОРУ И ИССЛЕДОВАНИЯХ КРОВИ

<*> Методические указания разработаны Центральным научно-исследовательским институтом гематологии и переливания крови Министерства здравоохранения СССР.

В соответствии с приказом Минздрава СССР N 919-ДСП от 11.07.85 разрабатывается система эпиднадзора и профилактики СПИД в службе крови. Настоящее письмо содержит предварительную информацию об этой проблеме. Термин «синдром приобретенного иммунодефицита» (СПИД) предложен для обозначения сложного заболевания, развивающегося в организме человека вследствие непосредственного цитопатогенного действия на лимфоциты возбудителя СПИД — человеческого Т-лимфотропного вируса HTLV-III/LAV, выделенного в США (Human T-lymphotropic virus типа III, HTLV-III) и одновременно в институте Пастера, Париж (Lymphadenopathy associated virus, LAV). СПИД является заболеванием инфекционной этиологии и характеризуется угнетением клеточного иммунитета, проявляющимся лимфоаденопатией, абсолютным уменьшением уровня лимфоцитов и соотношения хелперов и супрессоров, повышением уровней иммуноглобулинов g, M и A, снижением ответа мононуклеарных клеток на антигены и митогены; заметно ослаблена также реакция антителообразования на полисахаридные и белковые антигены, что указывает на поражение функций не только Т-, но и В-лимфоцитов. В результате этого организм человека становится восприимчив к любой банальной инфекции. СПИД впервые был зарегистрирован в США в 1981 г., но сообщения о новом, редком заболевании с тяжелым течением и летальным исходом появлялись с 1979 г. Количество случаев заболеваний СПИД непрерывно увеличивается как в США, так и в Западной Европе, Африке и островах Карибского моря. Изучение эпидемиологии СПИД в США свидетельствует, что пути передачи инфекции аналогичны вирусному гепатиту B. Решающим моментом для передачи термолабильных и влагозависимых ретровирусов является проникновение их из спермы, через слизистые оболочки в кровяное русло. Вирус СПИД передается: при повреждениях кожи и слизистых через инъекционные иглы; контаминированную кровь или ее продукты при трансфузиях; со спермой при интимных контактах среди гомосексуалистов, наркоманов и лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь; с молоком матери ребенку; от инфицированной беременной женщины плоду. Примерно 3/4 всех случаев СПИД составляют заболевания среди гомосексуальных и бисексуальных мужчин; 15% людей, принимающих наркотики внутривенно, около 4% — уроженцы Гаити, по 1% — женщины-партнерши бисексуальных мужчин, а также больные гемофилией, подвергающиеся трансфузиям крови и ее продуктов. Растет заболеваемость СПИД среди детей. Это дети больных СПИД или относящиеся к группе риска дети, страдающие гемофилией и дети, подвергающиеся гемотрансфузиям. Инкубационный период при СПИД колеблется от 3 месяцев до 5 лет (от 9 до 30 месяцев, если вирус передается в результате половой связи, от 4 до 58 месяцев — при переливании контаминированной крови и ее продуктов). Клиническое течение СПИД варьирует в широких пределах от развернутой клинической картины, характеризующейся развитием у больного различных инфекций или саркомы Капоши до стертых форм болезни. Некоторые авторы рассматривают развитие инфекционных и неопластических осложнений иммунодефицита как тяжелую стадию заболевания. Этому предшествует длительный период, а затем так называемый ранний продромальный период СПИД, заключающийся в появлении потери веса, диареи более месяца, астении, интермиттирующей беспричинной лихорадки, прурите, кожной сыпи, лимфоаденопатии с поражением более 2 лимфатических узлов экстраингвинальной локализации, реже в пневмонии и в психоневрологических проявлениях. Наиболее частыми симптомами в ранней стадии заболевания являются резкая потеря веса — 10% от веса тела (81%), прурит или сыпь (84%), лихорадка (74%), лимфоаденопатия (61%). Инфекционные осложнения с вовлечением в патологический процесс, в первую очередь, органов дыхания (пневмоцистные пневмонии), центральной нервной системы (энцефалопатии), желудочно-кишечного тракта (энтериты, стоматиты), кожи (дерматиты), мочевой системы (нефротический синдром), являющиеся основной причиной смертности при СПИД, вызываются различными условно-патогенными возбудителями. Существует также пре-СПИД или лимфоаденопатический синдром, при котором в 10% случаев развивается опасная для жизни инфекция. Клиническая картина характеризуется персистирующей генерализованной лимфоаденопатией, ночными потами, лихорадкой, потерей в весе. Развитие подобной клинической картины у людей, входящих в группу риска, должно настораживать врачей и требует проведения детального иммунологического и вирусологического обследования. К группе риска заболевания СПИД относятся: — гомосексуалисты, имеющие большое число партнеров; — женщины, ведущие беспорядочную половую жизнь и рожденные ими дети; — лица, употребляющие внутривенно наркотики и в больших количествах алкоголь; — лица, постоянные реципиенты крови, ее компонентов и препаратов свертывающих факторов; больные гемофилией, серповидно-клеточной анемией и талассемией, больные с лимфопролиферативными заболеваниями; — близкие родственники больного СПИД;
— лица, возвращающиеся из длительных (более 3-х месяцев) зарубежных командировок. Диагностика ранних и продромальных проявлений СПИД производится на основании: 1. Наличия анамнестических данных о принадлежности к одной из перечисленных групп риска. 2. Наличия клинико-лабораторных подтверждений: — симптомы иммунологической недостаточности; — панцитопения и лимфопения (менее 1500 куб. мм); — тромбоцитопения (менее 100.000 куб. мм); — гемолитическая анемия;
— гаммаглобулинемия (свыше 15 г/л);
— поликлональная активация иммуноглобулинов; — кожная анергия.
Окончательное подтверждение диагноза СПИД производится в специализированных учреждениях: институт иммунологии МЗ СССР, институт вирусологии им. Д.И.Ивановского АМН СССР на основании клинических данных, наличия маркеров вируса HTLV-III и количественного определения содержания Т-хелперов и Т-супрессоров. Характерным для СПИД является резкое снижение Т-хелперов (ОКТ4) и снижение соотношения количества хелперов/супрессоров (менее 1,5). Диагноз СПИД позволяет отвергнуть:
— наличие злокачественного (или гематолитического) заболевания до развития симптоматики; — наличие изолированной хронической инфекции; — врожденный иммунодефицит.
Лечение СПИД сводится к воздействию на присоединившиеся заболевания (инфекционные, опухолевые). Применяют противоопухолевые и противоинфекционные препараты и иммуномодуляторы. Этиотропная терапия ретровирусной инфекции на современном уровне знаний не разработана, летальность высока, в связи с этим большое значение приобретают ранняя диагностика и профилактика. Для обнаружения маркеров вируса HTLV-III хорошо себя зарекомендовал иммуноферментный метод (ELISA). Антитела к вирусу HTLV-III выявляются у подавляющего большинства больных СПИД и лимфоаденопатическим синдромом. В единичных случаях антитела находят и у здоровых лиц. Наличие их свидетельствует о том, что имел место контакт с возбудителем. Остается неизвестным роль специфических антител при данном заболевании, защищают ли они от повторного инфицирования и в какой мере контагиозны люди, имеющие антитела. Из общего числа серопозитивных по анти-HTLV-III наибольшую часть составляют здоровые носители, лица с субклиническими формами заболевания, больные в инкубационном периоде, а также нераспознанные случаи. Несравненно меньшую часть составляют больные с лимфоаденопатией, минимальную часть — лица с установленным диагнозом СПИД. Предполагают, что число серопозитивных лиц в США — 2,5 млн., ФРГ — 300000 человек. Таким образом, необследованные образцы крови и других биологических жидкостей человека должны рассматриваться как потенциально инфицированные и работа с ними требует соблюдения мер предосторожности. С целью профилактики передачи инфекционных агентов (вируса СПИД, вирусов гепатита B, ни A, ни B, цитомегаловируса, сифилиса и др.) в учреждениях службы крови и гематологических отделениях необходимо осуществлять следующий комплекс мероприятий: 1. Для предупреждения заражения СПИД при переливаниях крови и ее продуктов рекомендуется: 1.1. Отстранять от донорства лиц, относящихся к группам высокого риска заражения СПИД. 1.2. При медицинском освидетельствовании доноров тщательно собирать анамнез с выяснением принадлежности их к группам высокого риска. 1.3. Осуществлять клинико-лабораторное обследование доноров, обращая особое внимание на выявление ранних и продромальных проявлений СПИД, таких как астения, снижение веса тела, потеря аппетита, персистирующая лихорадка, ночные поты, лимфоаденопатия, длительная диарея, которые служат противопоказаниями к сдаче крови. В случае выявления вышеуказанных симптомов донор подлежит углубленному обследованию. 1.4. Тестировать каждую дозу крови на наличие антител к вирусу СПИД с обязательным последующим подтверждением положительных образцов в региональных контрольных лабораториях. 1.5. Все дозы крови, положительные на анти-HTLV-III в повторном тесте, должны быть изъяты из употребления, а лиц, имеющих антитела к вирусу СПИД, исключать из числа доноров крови и плазмы. 1.6. Ограничивать переливания крови строгими показаниями. 1.7. Предусматривать тепловую обработку концентратов свертывающих факторов и предпочтительно получать их из небольших пулов крови. 2. Ответственность за организацию и проведение комплекса санитарно-противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий в учреждениях службы крови и в гематологических стационарах несет главный врач СПК или заведующий гематологическим отделением: 2.1. Запрещается вносить в помещение лабораторий пальто, головные уборы, уличную обувь, зонты, а также продукты питания. 2.2. Хранение пищевых продуктов (завтраков сотрудников и т.д.) разрешается только в специально отведенном для этой цели помещении, изолированном от лаборатории. 2.3. Инструктаж среднего и младшего медицинского персонала по выполнению дезинфекционных мероприятий на рабочих местах и контроль за ними осуществляет старшая медицинская сестра отделения (лаборатории). 2.4. Дезинфицирующие растворы применяют свежеприготовленные. 3. Общие меры предосторожности для СПИД аналогичны мерам, разработанным для вирусного гепатита B. Медицинскому персоналу отделений и лабораторий особенно следует избегать прямого контакта кожи и слизистых оболочек с кровью, экскретами и секретами; для этого необходимо: 3.1. В отделениях и лабораториях работать в спецодежде (хирургические халаты, шапочки) и сменной обуви, в которых не выходить за пределы лаборатории. 3.2. Ограничить доступ в лабораторию посторонних лиц. 3.3. Работать с исследуемым материалом в резиновых перчатках, все повреждения кожи на руках должны быть закрыты лейкопластырем или напальчниками. 3.4. Особое внимание следует обращать на условия забора крови (а также других биологических жидкостей), чтобы исключить заражение. Работать следует осторожно во избежание случайных уколов и порезов острым инструментарием, разбитой посудой и т.п. 3.5. Аккуратно открывать пробки бутылок, флаконов, пробирок с кровью, плазмой или другими секретами, не допуская разбрызгивания содержимого. Рекомендуется работать в 4-слойных марлевых масках и в защитных очках. 3.6. В случае загрязнения рук или перчаток кровью или другими секретами следует немедленно обработать их тампоном, обильно смоченным в растворе антисептика (0,1% раствор дезоксона-1 или раствор 2% перекиси водорода в 70 град. спирте, 70 град. спирт) с последующим мытьем теплой проточной водой с мылом. 3.7. На рабочих столах должны находиться банки с дезинфицирующим раствором для обработки пипеток, пробирок, предметных стекол. 3.8. Предметные стекла, пипетки, пробирки, меланжеры, бутылки, флаконы, загрязненные кровью или другими биологическими жидкостями, рассматривать как потенциально инфицированные и перед мытьем всю стеклянную посуду полностью погружать на 2 часа в один из следующих дезинфицирующих растворов: 5% раствор гипохлорида натрия; 3% раствор хлорамина Б; раствор 4% перекиси водорода с 0,5% раствором моющего средства; 1% раствор нейтрального гипохлорида кальция, после чего мыть теплой проточной водой и стерилизовать. 3.9. Поверхность рабочих столов периодически, а в случае загрязнения кровью или секретами немедленно дважды протирать ветошью, обильно смоченной в одном из дезинфицирующих растворов: 3% раствор хлорамина Б; 0,5% раствор сульфохлорантина; 1% раствор нейтрального гипохлорита кальция; раствор 4% перекиси водорода с 0,5% раствором моющего средства; 1% хлордезин. 3.10. Обращаться с оборудованием и инструментами, имеющими прямой контакт с инфекционным материалом, как с потенциально зараженными. 3.11. Не допускать перорального заражения, для этого по возможности работать автоматическими микропипетками, при работе со стеклянными пипетками использовать обязательно автоматические устройства, а при их отсутствии шланги, груши. Запрещается принимать пищу, пить и пользоваться косметикой на рабочем месте. 3.12. После окончания работы, а также в каждом отдельном случае выхода сотрудников из лаборатории в течение дня, уходящий обязан убрать материал со стола, обработать стол дезинфицирующим раствором, а руки, после обеззараживания 70 град. спиртом, тщательно вымыть водой с мылом. 3.13. Следует предусмотреть специальную маркировку всех исследуемых образцов и медицинского инструментария от лиц, подозрительных на СПИД, с последующей обособленной их обработкой. 3.14. Биологические отходы от больных, подозрительных на СПИД, перед выбросом должны быть обеззаражены (сухой хлорной известью 1:2 или нейтральным гипохлоритом кальция 1:2; время выдержки — 120 мин.). Режим обеззараживания в автоклаве 2 кгс/кв. см в течение 60 мин. 3.15. Посуду, предметы ухода за больными следует обеззараживать погружением в один из следующих дезинфицирующих растворов на 2 часа: раствор 4% перекиси водорода с 0,5% раствором моющего средства; 1% раствор сульфохлорантина; 3% раствор хлорамина Б; 1% раствор нейтрального гипохлорита кальция. 3.16. Белье больных, подозрительных на СПИД, замачивать в дезрастворе на 2 часа в баке с крышкой (3% раствор хлорамина Б; 1% раствор сульфохлорантина); уборку полов, поверхностей мебели проводить также с использованием дезрастворов (раствор 4% перекиси водорода с 0,5% раствором моющего средства; 3% раствор хлорамина Б; 1% раствор сульфохлорантина или нейтрального гипохлорита кальция). 4. Обо всех случаях, подозрительных на СПИД, сообщать в ЦНИИГПК (г. Москва, 125167, Новозыковский пер., д. 4) и в Институт иммунологии (г. Москва, 115478, Каширское шоссе, д. 5). 5. Донор-реципиент может быть информирован о вирусоносительстве только после установления и подтверждения окончательного диагноза в специализированных учреждениях и взят на контроль в институте иммунологии МЗ СССР. Перечень действующей нормативно-технической документации: 1. Отраслевой стандарт «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения». ОСТ 42-21-2-85.

Примечание.
Приказ Минздрава СССР от 08.07.1981 N 752 утратил силу в связи с изданием приказа Минздрава СССР от 12.07.1989 N 408.

2. Приказ Минздрава СССР N 752 от 8 июля 1981 г. «Об усилении мероприятий по снижению заболеваемости вирусными гепатитами».

Примечание.
«Временная инструкция о противоэпидемическом режиме работы с материалом, зараженным вирусом СПИД или подозрительным на его содержание» от 12.11.1985 N 28-6/24 утратила силу в связи с изданием «Инструкции по противоэпидемическому режиму лаборатории диагностики СПИД» от 05.06.1990 N 42-28/38-90.

3. Временная инструкция «О противоэпидемическом режиме работы с материалом, зараженным вирусом СПИД или подозрительным на его содержание» N 28-6/24 от 12 ноября 1985 г., утверждена МЗ СССР. 4. «Инструкция о противоэпидемическом режиме работы с материалом, зараженным или подозрительным на зараженность возбудителями инфекционных заболеваний I и II группы» МЗ СССР, Саратов, 1979 г.

СОГЛАСОВАНО
Начальник Главного Управления
лечебно-профилактической
помощи Минздрава СССР
А.М.МОСКВИЧЕВ

Начальник Главного Управления
карантинных инфекций
Минздрава СССР
В.П.СЕРГИЕВ

Приказ Минздрава СССР от 20.01.1987 N 103 «О мерах по совершенствованию терапии психических заболеваний»

СвязанныеСообщения

Статья. «Заменить нельзя оставить» (С.Петрова) («Фармацевтический вестник», 2017, N 31)

Добавить комментарий Отменить ответ

Товары

Товары

Свежие записи

Добро пожаловать!

Восстановите ваш пароль

Приказ Минздрава СССР от 20.01.1987 N 103 «О мерах по совершенствованию терапии психических заболеваний»

СвязанныеСообщения

Статья. «Заменить нельзя оставить» (С.Петрова) («Фармацевтический вестник», 2017, N 31)

Добавить комментарий Отменить ответ

Товары

Товары

Метки

Свежие записи

Добро пожаловать!

Восстановите ваш пароль