Примечание.
Фактически утратил силу в связи с изданием Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.08.2007 N 514, утвердившего Порядок выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности и Приказа Минздравсоцразвития РФ от 14.03.2007 N 170, утвердившего Порядок организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации.

Примечание.
По информации, опубликованной в журнале «Здравоохранение» N 2 2003 года (стр. 53), данный документ отменен Приказом Минздрава РФ от 10.12.2002 N 373. Аналогичная информация содержится в письме Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2005 N 26-МЗ. Упомянутый Приказ Минздрава РФ от 10.12.2002 N 373 опубликован не был.

Представлен на регистрацию в Минюст РФ. Текст документа

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

13 января 1995 г.

N 5

О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и в целях совершенствования экспертизы временной нетрудоспособности, в учреждениях здравоохранения Российской Федерации. Утверждаю:
1. Положение об экспертизе временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях (приложение 1). 2. Положение о заместителе руководителя государственного (муниципального) лечебно-профилактического учреждения по клинико-экспертной работе (приложение 2). 3. Положение о клинико-экспертной комиссии государственного (муниципального) лечебно-профилактического учреждения, органа управления здравоохранением территории, входящей в состав субъекта Федерации, и субъекта Федерации (приложение 3). 4. Порядок оформления документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность (приложение 4). 5. Порядок учета и хранения документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность (приложение 5). Приказываю:
1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Федерации, ректорам высших учебных медицинских заведений, директорам научно-исследовательских учреждений: 1.1. Организовать экспертизу временной нетрудоспособности в подведомственных учреждениях здравоохранения в соответствии с положениями, утвержденными настоящим приказом и Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, утвержденной приказом/постановлением Минздравмедпрома России и Фонда социального страхования России от 19.10.94 г. N 206/21. 1.2. Провести семинары для руководителей учреждений здравоохранения и их заместителей по клинико-экспертной работе о деятельности подведомственных учреждений в связи с введением в действие новых инструктивно-нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности. 1.3. Создать при органах управления здравоохранением клинико-экспертные комиссии и организовать их работу в соответствии с Положением (приложение 3). 1.4. Рекомендовать руководителям учреждений здравоохранения: — ввести в лечебно-профилактических учреждениях вместо должности заместителя главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности должность заместителя главного врача по клинико-экспертной работе и организовать его работу в соответствии с Положением (приложение 2). При отсутствии в лечебно-профилактическом учреждении указанной должности выполнение этой функции возложить на заместителя главного врача по лечебной работе; — ликвидировать врачебно-контрольные комиссии, создать клинико-экспертные комиссии, организовать их работу в соответствии с Положением (приложение 3). 2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Федерации: 2.1. Совместно с территориальными исполнительными органами Фонда социального страхования Российской Федерации, территориальными фондами обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, профессиональными медицинскими ассоциациями разработать и утвердить порядок межведомственного контроля за организацией и качеством лечебно-диагностического процесса, экспертизы временной нетрудоспособности на всех уровнях оказания медицинской помощи населению. 2.2. Поручить подведомственным учреждениям здравоохранения осуществлять учет, отчетность и анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалидность, в установленные сроки представлять в Минздравмедпром России статистический отчет по форме 16-вн. 2.3. Ежегодно в срок до 1 февраля представлять в Федеральный фонд социального страхования Российской Федерации заявку на бланки листков нетрудоспособности на следующий календарный год, согласованную с территориальным исполнительным органом Фонда социального страхования. 3. Установить, что:
— При выдаче лицензий учреждениям здравоохранения и частнопрактикующим врачам на основные виды медицинской деятельности учитывается их возможность проводить экспертизу временной нетрудоспособности, о чем в лицензии делается соответствующая запись; — Врачи и средние медицинские работники, работающие в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения, осуществляют экспертизу временной нетрудоспособности на основании лицензии, выдаваемой учреждению; — Лицензии частнопрактикующим врачам на медицинскую деятельность с проведением экспертизы временной нетрудоспособности выдаются при наличии удостоверения (свидетельства) о повышении квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности; — Впредь, до утверждения новой формы бланка листка нетрудоспособности, диагноз заболевания в нем не указывается, оформление бланка производится в строгом соответствии с Положением, утвержденным настоящим приказом (приложение 4); — гражданам СНГ и стран дальнего зарубежья, не работающим на предприятиях (в учреждениях, организациях России), по результатам консультации (обследования, лечения) выдается выписка из истории болезни (амбулаторной карты), заверенная руководителем учреждения, лечащим врачом и гербовой печатью. 4. Управлению организации медицинской помощи (Деменкову А.Н.), Управлению охраны здоровья матери и ребенка (Зелинской Д.И.), Управлению медицинской информатики и статистики (Погореловой Э.И.): 4.1. Организовать и провести в феврале 1995 года в г. Пензе семинар для главных внештатных специалистов по клинико-экспертной работе субъектов Федерации. 4.2. Оказывать практическую методическую помощь органам и учреждениям здравоохранения по внедрению системы клинико-экспертного контроля качества оказания медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности. 4.3. Поручить Московскому областному научно-исследовательскому клиническому институту им. М.Ф.Владимирского (Оноприенко Г.А) совместно с другими профильными институтами Минздравмедпрома России и РАМН, ЦНИИ экспертизы трудоспособности Минсоцзащиты населения Российской Федерации разработать и до 1.05.95 г. представить в Минздравмедпром России методические рекомендации по ориентировочным срокам временной нетрудоспособности. 5. Планово-финансовому управлению (Ширшову А.А.) в установленном порядке выделить средства для оплаты разработок методических рекомендаций по ориентировочным срокам временной нетрудоспособности. 6. Управление учебных заведений (Володину Н.Н.), ректорам высших медицинских учебных заведений, академий последипломного образования, институтов усовершенствования врачей: 6.1. Внести дополнения в программы подготовки студентов и последипломного образования врачей с учетом утвержденных инструктивно-нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности. 6.2. Обеспечить подготовку и повышение квалификации специалистов с учетом введения новых инструктивно-нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности в соответствии с заявками территориальных органов и учреждений здравоохранения.

Примечание.
Приказ Минздрава СССР от 15.11.1985 N 1462 не применяется на территории Российской Федерации в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 09.08.2002 N 250.

Примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

8. Считать утратившим силу 1-й абзац приложения 1 к приказу Минздрава СССР от 15.11.85 г. N 1462 «О мерах по улучшению работы клиник научно-исследовательских институтов курортологии и физиотерапии и физиотерапевтических больниц». 9. Считать утратившими силу отчетно-учетные формы N 095-1/у «О временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта» и N 94/у «О временной нетрудоспособности при заболевании вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также отравления алкоголем». 10. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителей министра по курируемым разделам работы.

Министр
Э.А.НЕЧАЕВ

Приложение N 1
к приказу Минздравмедпрома России
от 13.01.1995 г. N 5

ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ЭКСПЕРТИЗЕ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Раздел 1. Общие положения

1.1. Экспертиза временной нетрудоспособности — вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности. 1.2. Экспертиза временной нетрудоспособности проводится в соответствии с Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, действующим законодательством и настоящим Положением. 1.3. Экспертиза временной нетрудоспособности осуществляется лечащими врачами в лечебно-профилактических учреждениях, независимо от их уровня, профиля, ведомственной принадлежности и формы собственности, при наличии лицензии на данный вид медицинской деятельности. В отдельных случаях (в труднодоступных сельских районах, в районах Крайнего Севера и т.д.), по решению органа управления здравоохранением, проведение экспертизы временной нетрудоспособности разрешается среднему медицинскому работнику. Врачи и средние медицинские работники, работающие в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения, осуществляют экспертизу временной нетрудоспособности на основании лицензии, выданной учреждению. Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой вне лечебно-профилактического учреждения, должны иметь лицензию на основной вид медицинской деятельности и проведение экспертизы временной нетрудоспособности, а также удостоверение (свидетельство) об окончании курса повышения квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности. 1.4. Уровни экспертизы временной нетрудоспособности: первый — лечащий врач;
второй — клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения; третий — клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект Федерации; четвертый — клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением субъекта Федерации; пятый — главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности Минздравмедпрома России.

Раздел 2. Организация и порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности

2.1. Лечащий врач, осуществляющий экспертизу временной нетрудоспособности: — определяет признаки временной утраты трудоспособности на основе оценки состояния здоровья, характера и условий труда, социальных факторов; — в первичных медицинских документах фиксирует жалобы пациента, анамнестические и объективные данные, назначает необходимые обследования и консультации, формулирует диагноз заболевания и степень функциональных нарушений органов и систем, наличие осложнений и степень их тяжести, обуславливающих нетрудоспособность; — рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия, вид лечебно-охранительного режима, назначает дополнительные обследования, консультации; — определяет сроки нетрудоспособности с учетом индивидуальных особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний, наличия осложнений и ориентировочных сроков нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах; — выдает листок нетрудоспособности (справку) в соответствии с Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан (в том числе при посещении на дому), назначает дату очередного посещения врача, о чем делает соответствующую запись в первичной медицинской документации; — при последующих осмотрах отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения, обосновывает продление сроков освобождения пациента от работы; — своевременно направляет пациента для консультации на клинико-экспертную комиссию для продления листка нетрудоспособности свыше сроков, установленных Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, решения вопросов о дальнейшем лечении и других экспертных вопросов <>;

<> Частнопрактикующий врач при необходимости продления листка нетрудоспособности свыше 30 дней направляет пациента для консультации и решения вопроса о дальнейшем лечении на клинико-экспертную комиссию учреждения здравоохранения, обеспечивающего его медицинской помощью в соответствии с программой обязательного медицинского страхования.

при нарушении назначенного лечебно-охранительного режима (в том числе при алкогольном опьянении <>) делает соответствующую запись в листке нетрудоспособности и, в установленном порядке, в истории болезни (амбулаторной карте) с указанием даты и вида нарушения;

<> При несогласии пациента с отметкой о нарушении режима «алкогольное опьянение» врач направляет его на комиссию по экспертизе алкогольного опьянения.
выявляет, признаки стойкого, ограничения жизнедеятельности и стойкой утраты трудоспособности, своевременно организует направление пациента на клинико-экспертную комиссию и медико-социальную экспертизу;
осуществляет диспансеризацию длительно и часто болеющих пациентов (граждан, имеющих в год 4 и более случаев и 40 дней временной нетрудоспособности по одному заболеванию или 6 случаев и 60 дней с учетом всех заболеваний);
при восстановлении трудоспособности и выписке на работу отражает в первичных медицинских документах объективный статус и аргументированное обоснование для закрытия листка нетрудоспособности;
анализирует причины заболеваемости с временной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалидность, принимает участие в разработке и реализации мероприятий по их снижению;
постоянно совершенствует знания вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. 2.2. Заведующий отделением стационара, поликлиники (при наличии в штатном расписании):
осуществляет постоянный контроль за исполнением лечащими врачами функций по организации и проведению лечебно-диагностического процесса и экспертизы временной нетрудоспособности, выдачей документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, своевременным и правильным направлением пациентов на клинико-экспертную комиссию и на медико-социальную экспертизу;
проводит экспертную оценку качества оказания медицинской помощи пациентам на разных сроках лечения с обязательным личным осмотром и записью в первичных медицинских документах, а также осуществляет экспертную оценку медицинской документации по окончании периода временной нетрудоспособности или при переводе пациента на другой этап лечения;
совместно с лечащим врачом направляет больного на клинико-экспертную комиссию и медико-социальную экспертизу;
осуществляет контроль за своевременным повышением квалификации лечащих врачей по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности;
анализирует ежемесячно причины и сроки временной нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность пациентов лечащих врачей отделения и клинико-экспертные ошибки. При отсутствии в штатном расписании должностей заведующих отделениями их функции выполняет заместитель руководителя учреждения по клинико-экспертной работе. 2.3. Заместитель руководителя учреждения по клинико-экспертной работе:
осуществляет выборочный текущий и по законченным случаям контроль (по медицинской документации или после личного осмотра пациентов) за исполнением врачами функций по диагностике, лечению, реабилитации и экспертизе временной нетрудоспособности, принимает участие в решении сложных клинико-экспертных вопросов;
анализирует клинико-экспертные ошибки, докладывает на врачебных конференциях результаты анализа и проводимых мероприятий по снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности;
осуществляет взаимодействие с соответствующими медико-социальными экспертными комиссиями, учитывает и анализирует расхождения экспертных решений, ошибок и нарушений порядка направления пациентов на медико-социальную экспертизу и регулярно докладывает на врачебных конференциях;
рассматривает иски и претензии медицинских страховых организаций, территориальных исполнительных органов Фонда социального страхования, жалобы пациентов во вопросам качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности;
организует учебу лечащих врачей по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности. 2.4. Клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения: принимает решение по представлению лечащего врача и заведующего отделением, дает заключения:
при продлении листка нетрудоспособности в случаях, предусмотренных Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан <>;

<> Сроки одномоментного продления листка нетрудоспособности клинико-экспертной комиссией устанавливаются индивидуально.
в сложных и конфликтных ситуациях экспертизы временной нетрудоспособности;
при направлении на лечение за пределы административной территории;
при направлении пациента на медико-социальную экспертизу;
при необходимости перевода трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу или рациональному трудоустройству лиц с ограниченной трудоспособностью;
в случаях исков и претензий медицинских страховых организаций и исполнительных органов Фонда социального страхования по качеству медицинской помощи и качеству экспертизы временной нетрудоспособности;
при освобождении от экзаменов в школах, средних и высших учебных заведениях, предоставлении академического отпуска по состоянию здоровья. Заключения комиссии записываются в истории болезни (амбулаторной карте), книге записей заключений клинико-экспертной комиссии, подписываются председателем и членами комиссии. 2.5. Руководитель учреждения здравоохранения:
является ответственным за экспертизу временной нетрудоспособности в лечебно-профилактическом учреждении, издает приказы по вопросам ее организации и проведения;
организует учет и отчетность по временной нетрудоспособности;
утверждает состав клинико-экспертной комиссии, положение о регламенте ее работы;
назначает лиц, ответственных за учет, получение, хранение и расходование бланков документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, создает условия для их оформления и выдачи;
определяет потребность в бланках листков нетрудоспособности, ежегодно в установленные сроки (до 15 января) направляет заявку в территориальный орган управления здравоохранением на необходимое количество бланков и отчитывается об их использовании; о всех случаях хищения бланков сообщает в вышестоящий орган управления здравоохранением;
применяет меры дисциплинарного и материального воздействия к работникам, допустившим клинико-экспертные ошибки, нарушение порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности, правил хранения, учета, оформления и выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, при необходимости в установленном действующим законодательством порядке направляет материалы в следственные органы для решения вопросов о привлечении виновных к уголовной ответственности. 2.6. Клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением субъекта Федерации и территории, входящей, в состав субъекта Федерации:
осуществляет выборочную экспертную оценку качества медицинской помощи населению и экспертизы временной нетрудоспособности в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях;
организует контроль выполнения нормативных и инструктивно-методических документов по экспертизе временной нетрудоспособности;
принимает решение и дает заключение в сложных и конфликтных ситуациях, возникающих при проведении экспертной оценки лечебно-диагностического процесса и экспертизы временной нетрудоспособности (по представлению клинико-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения), в случаях исков и претензий территориальных исполнительных органов Фонда социального страхования, медицинских страховых организаций, жалоб граждан. 2.7. Главный внештатный специалист по клинико-экспертной работе Минздравмедпрома России, органа управления здравоохранением субъекта Федерации и территории, входящей в состав субъекта Федерации:
анализирует состояние и качество оказания медицинской помощи, экспертизы временной нетрудоспособности в административной территории, готовит предложения и аналитические записки по данному вопросу для рассмотрения на клинико-экспертной комиссии и коллегии органа управления здравоохранением;
изучает причины заболеваемости, в том числе с временной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалидность, принимает участие в разработке программ по их снижению;
контролирует организацию и эффективность работы, проводимой учреждениями здравоохранения по комплексной реабилитации больных и инвалидов;
организует работу по контролю качества медицинской помощи и совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности;
контролирует реализацию нормативно-правовых и инструктивных документов по экспертизе временной нетрудоспособности;
взаимодействует с соответствующими органами социальной защиты, территориальными исполнительными органами Фонда социального страхования, фондами медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, профсоюзными организациями;
организует мероприятия по систематическому повышению квалификации врачей по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности;
рассматривает самостоятельно или готовит для рассмотрения клинико-экспертным комиссиям наиболее сложные экспертные вопросы, встречающиеся в практике лечебно-профилактических учреждений;
рассматривает, при необходимости, совместно с другими главными специалистами жалобы населения по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и качества оказания медицинской помощи;
определяет потребность лечебно-профилактических учреждений административной территории в бланках листков нетрудоспособности и в установленные сроки представляет в Федеральный фонд социального страхования заявки на бланки листков нетрудоспособности, согласованные с территориальным исполнительным органом Фонда социального страхования. 2.8. Главные специалисты по другим специализированным профилям анализируют состояние и качество экспертизы временной нетрудоспособности по каждой специализированной службе.

Заместитель начальника
Управления организации
медицинской помощи населению
Г.П.СКВИРСКАЯ

Начальник Управления охраны
здоровья матери и ребенка
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ

Приложение N 2
к приказу Минздравмедпрома России
от 13.01.1995 г. N 5

ПОЛОЖЕНИЕ
О ЗАМЕСТИТЕЛЕ РУКОВОДИТЕЛЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО (МУНИЦИПАЛЬНОГО) ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ПО КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЕ

I. Общие положения

1.1. Заместитель руководителя (главного врача, начальника, заведующего) — далее заместитель руководителя по клинико-экспертной работе, — назначается квалифицированный специалист с высшим медицинским образованием, имеющий опыт лечебной и организационной работы и прошедший специализацию по клинико-экспертной работе либо по экспертизе временной нетрудоспособности. Заместитель руководителя по клинико-экспертной работе: 1.2. Возглавляет в лечебном учреждении работу по контролю качества и эффективности лечебно-профилактической деятельности. 1.3. Руководствуется в своей работе Положением о лечебно-профилактическом учреждении, настоящим Положением и нормативными документами Российской Федерации по вопросам охраны здоровья населения. 1.4. Назначается и увольняется руководителем лечебно-профилактического учреждения в соответствии с действующим законодательством и условиями контракта.

II. Обязанности

Заместитель руководителя по клинико-экспертной работе: 2.1. Организует работу по контролю качества медицинской деятельности лечебно-профилактического учреждения, его подразделений и отдельных специалистов. 2.2. Возглавляет клинико-экспертную комиссию и обеспечивает условия для ее эффективной работы. 2.3. Участвует в разработке моделей конечных результатов деятельности данного учреждения, подразделений и специалистов, представляет их на клинико-экспертную комиссию для утверждения и реализации. 2.4. Осуществляет контроль за выполнением медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи, реализацией моделей конечных результатов, проведением экспертизы временной нетрудоспособности. 2.5. Принимает участие в качестве консультанта в решении сложных клинико-экспертных вопросов. 2.6. Проводит анализ заболеваемости, в том числе с утратой временной нетрудоспособности. Руководит работой по разработке и реализации мероприятий по их снижению. 2.7. Анализирует клинико-экспертные ошибки, в том числе по экспертизе временной нетрудоспособности. По материалам принимает решения в пределах компетенции. 2.8. Осуществляет взаимодействие с медико-социальными экспертными комиссиями, а также со страховыми медицинскими компаниями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования, исполнительными органами Фонда социального страхования. Рассматривает их иски и претензии. 2.9. Организует повышение квалификации специалистов данного учреждения по вопросам клинико-экспертной работы, в том числе экспертизы временной нетрудоспособности. 2.10. Ежеквартально организует врачебные конференции по вопросам качества оказания медицинской помощи, заболеваемости, в том числе с временной утратой трудоспособности, с анализом допущенных врачебных ошибок. 2.11. Рассматривает обращения пациентов по вопросам качества оказания медицинской помощи и экспертизы временной утраты трудоспособности, профессиональной ориентации и профессиональной пригодности. 2.12. Осуществляет контроль за ведением медицинской документации, статистического учета и отчетности по курируемым разделам работы.

III. Права

Заместитель руководителя по клинико-экспертной работе имеет право: 3.1. Контролировать работу специалистов с высшим и средним медицинским образованием в пределах своей компетенции. 3.2. Привлекаться в качестве врача-эксперта к работе лицензионно-аккредитационных комиссий, страховых медицинских организаций, органов управления здравоохранением и других на договорной основе. З.З. Принимать участие в совещаниях, научно-практических конференциях по вопросам лечебно-профилактической помощи. 3.4. Состоять членом различных общественных и профессиональных организаций, чья деятельность не противоречит деятельности и задачам врача-эксперта. 3.5. Вносить в установленном порядке предложения по вопросам качества оказания медицинской помощи и ее экспертизы, снижения заболеваемости и трудопотерь по болезни.

IV. Ответственность

Заместитель руководителя по клинико-экспертной работе несет ответственность: 4.1. За организацию клинико-экспертной работы в лечебном учреждении, объективность экспертных заключений, повышение квалификации врачей по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности.

Заместитель начальника
Управления организации
медицинской помощи населению
Г.П.СКВИРСКАЯ

Начальник Управления охраны
здоровья матери и ребенка
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ

Приложение N 3
к приказу Минздравмедпрома России
от 13.01.1995 г. N 5

Примечание.
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 14.03.2007 N 170, утвержден Порядок организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации.

ПОЛОЖЕНИЕ
О КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО (МУНИЦИПАЛЬНОГО) ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, ОРГАНА УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ ТЕРРИТОРИИ, ВХОДЯЩЕЙ В СОСТАВ СУБЪЕКТА ФЕДЕРАЦИИ И СУБЪЕКТОВ ФЕДЕРАЦИИ

I. Общие положения

1.1. Клинико-экспертная комиссия (в дальнейшем комиссия) создается в государственных (муниципальных) лечебно-профилактических учреждениях, а также при органах управления здравоохранением территорий, входящих в субъект Федерации, и субъектов Федерации в соответствии с приказом руководителя. 1.2. Комиссия организуется для коллегиального обсуждения и принятия решений по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам диагностики, лечения, тактики ведения, реабилитации, определения трудоспособности и профессиональной пригодности и иных медико-социальных вопросов, а также для решения конфликтных ситуаций и претензий пациентов и заинтересованных организаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи. 1.3. Комиссия создается на функциональной основе и в лечебно-профилактическом учреждении проводит свои заседания еженедельно в соответствии с утвержденным планом, при органах управления здравоохранением — по мере необходимости. 1.4. Комиссия возглавляется в лечебно-профилактическом учреждении заместителем руководителя по клинико-экспертной работе либо заместителем по лечебной работе, выполняющим данные функции, при органе управления здравоохранением — заместителем руководителя по клинико-экспертной работе ведущего лечебного учреждения территории. 1.5. В состав комиссии входят ведущие специалисты лечебно-профилактического учреждения или территории, на договорной основе могут привлекаться специалисты медицинских, научно-исследовательских институтов и других учреждений и организаций. 1.6. При комиссионном рассмотрении и проведении экспертной оценки работы специалистов или подразделений присутствие проверяемых лиц или руководителей обязательно. 1.7. Решение комиссии принимается простым большинством голосов, заключение вносится в первичные медицинские документы, а также в книгу записей заключений комиссии. Копии заключений, заверенные печатью лечебно-профилактического учреждения или органов здравоохранения, выдаются по требованию пациента либо в другие инстанции в установленном порядке.

II. Функции

Комиссия:
2.1. Проводит экспертную оценку качества и эффективности лечебно-диагностического процесса. 2.2. Оценивает конечные результаты деятельности специалистов и структурных подразделений и учреждений, выполнение региональных медико-экономических стандартов. 2.3. Принимает решение по представлению лечащего врача и заведующего отделением: — при продлении листка нетрудоспособности в случаях, предусмотренных Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан; — в сложных и конфликтных ситуациях экспертизы нетрудоспособности, а также для решения вопроса о дальнейшем лечении; — при направлении пациента на медико-социальную экспертизу (МСЭК); — при необходимости перевода трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу или рациональному трудоустройству лиц с ограниченной трудоспособностью; — в случае исков и претензий медицинских страховых организаций и исполнительных органов Фонда социального страхования по качеству медицинской помощи и качеству экспертизы временной нетрудоспособности; — при направлении на лечение за пределы административной территории; — при освобождении от итоговой аттестации выпускников общеобразовательных учреждений, при предоставлении академического отпуска по состоянию здоровья студентам средних и высших учебных заведений; — в сложных и конфликтных случаях при определении профессиональной пригодности лиц, работающих во вредных и опасных условиях труда, кандидатов в водители и водителей транспортных средств, а также кандидатов при поступлении в высшие и средние учебные заведения; — в случае нуждаемости, по состоянию здоровья, в дополнительной жилой площади или в первоочередном получении жилья; — по запросу организаций, учреждений (в том числе медицинских), Фондов социального страхования, суда, прокуратуры, военных комиссариатов и т.д. по вопросам экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности; — при поступлении исковых заявлений и претензий пациентов по вопросам качества и эффективности лечебно-диагностического процесса, оценки состояния здоровья пациента. 2.4. Комиссия органа управления здравоохранением имеет право осуществлять защиту его интересов в суде, в том числе арбитражном суде, по доверенности.

III. Права

Комиссия имеет право:
3.1. Направлять пациентов в иные лечебно-профилактические учреждения, привлекать консультантов, в том числе по линии санитарной авиации. 3.2. Вносить предложения по улучшению организации деятельности лечебно-профилактического учреждения, направленные на повышение качества оказания медицинской помощи. 3.3. Представлять по результатам экспертизы руководителям органов и учреждений здравоохранения заключения о соответствии специалистов занимаемой должности, квалификационной категории, о наложении административных взысканий и штрафных санкций, о передаче дел в следственные органы. 3.4. Обращаться в иные учреждения, организации, ведомства по вопросам оказания медико-социальной помощи пациентам, их трудоустройства, профессиональной ориентации и другим вопросам, входящим в компетенцию комиссии.

IV. Ответственность

Комиссия несет ответственность за достоверность, обоснованность и объективность результатов проводимой экспертизы в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

Заместитель начальника
Управления организации
медицинской помощи населению
Г.П.СКВИРСКАЯ

Начальник Управления охраны
здоровья матери и ребенка
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ

Приложение N 4
к приказу Минздравмедпрома России
от 13.01.1995 г. N 5

Примечание.
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.08.2007 N 514, утвержден Порядок выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности.

ПОРЯДОК
ОФОРМЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ, УДОСТОВЕРЯЮЩИХ
ВРЕМЕННУЮ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ

Листок нетрудоспособности является многофункциональным документом, служащим основанием для: — освобождения от работы в случае временной нетрудоспособности; — начисления пособия по временной нетрудоспособности.
Лицевая сторона бланка листка нетрудоспособности заполняется лечащим врачом (в отдельных случаях — средним медицинским работником). Обратная сторона — администрацией предприятия (учреждения, организации), на котором работает пациент.
Записи в листке нетрудоспособности (справке) производятся аккуратно синими, фиолетовыми или черными чернилами на русском языке. Исправленный или зачеркнутый текст подтверждается записью «исправленному верить», подписью лечащего врача и печатью лечебно-профилактического учреждения (на бланке допускается не более двух исправлений).
В корешке листка нетрудоспособности записывается: — фамилия, имя, отчество пациента (полностью); — возраст; — домашний адрес; — место работы; — фамилия лечащего врача; — дата выдачи листка нетрудоспособности; — подпись пациента, получившего листок нетрудоспособности.
В зависимости от того, выдается ли листок нетрудоспособности (справка) впервые или является продолжением, на бланке подчеркивается соответствующая запись.
На бланке листка нетрудоспособности записывается: — название лечебно-профилактического учреждения, его адрес (для частнопрактикующего врача — фамилия, имя, отчество, номер лицензии); — фамилия, имя, отчество, пол, возраст пациента; — полное наименование места работы пациента (для бывших военнослужащих в этой графе записывается: «уволен из Вооруженных Сил Российской Федерации по окончании срочной службы», для граждан, признанных безработными, — «состоит на учете в территориальных органах труда и занятости населения»).
Графы «диагноз» и «заключительный диагноз» не заполняются.
В графе «причина нетрудоспособности» подчеркивается и ниже записываются: соответствующий вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на производстве или в быту, карантин, уход за больным, уход за ребенком, санаторно-курортное лечение, дородовый или послеродовый отпуск) и дополнительные сведения, приведенные на бланке в скобках.
В графе «режим» отмечается вид предписанного лечебно-охранительного режима: стационарный, амбулаторный, домашний, постельный, санаторный. В графе «отметка о нарушении режима» ставится дата нарушения и его вид (несоблюдение предписанного лечебно-охранительного режима, несвоевременная явка на прием к врачу, алкогольное опьянение, выход на работу без выписки врачом, самовольный уход из лечебно-профилактического учреждения, выезд на лечение в другой административный район без разрешения лечащего врача, отказ от направления или несвоевременная явка на медико-социальную экспертизу). Если при очередном посещении пациент признан нетрудоспособным, продление листка нетрудоспособности (справки) осуществляется со дня его явки на прием к врачу; если признан трудоспособным — в графе «приступить к работе» отмечается «явился (дата) трудоспособным». При отказе от направления на медико-социальную экспертизу, кроме отметки о нарушении режима, в графе «приступить к работе» записывается: «от освидетельствования медико-социальной экспертной комиссией отказался».

Об отказе в удовлетворении жалобы о признании незаконным пункта 10 см. решение Верховного Суда РФ от 08.02.2000 N ГКПИ 00-38.
В разделе «освобождение от работы» записывается арабскими цифрами, с какого числа, месяца и года и прописью — по какое число и месяц включительно освобождается от работы пациент. Разборчиво указывается должность врача, его фамилия и ставится подпись. При коллегиальном продлении указываются фамилии членов клинико-экспертной комиссии (не менее трех) и ставится их подпись.
В графе «приступить к работе» отмечается дата восстановления трудоспособности следующим днем после осмотра и признания пациента трудоспособным. В случае сохраняющейся нетрудоспособности в листке нетрудоспособности подчеркивается «продолжение», записывается дата и номер нового листка. В новом листке подчеркивается «продолжение листка N» и указывается номер первичного листка. Другие случаи завершения листка нетрудоспособности: дата смерти, дата регистрации документа медико-социальной экспертной комиссией при установлении группы инвалидности. Листок нетрудоспособности не может быть закрыт по просьбе пациента или по требованию администрации с места его работы.
При утере листка нетрудоспособности дубликат выдается лечащим врачом при наличии справки с места работы о том, что пособие по данному листку нетрудоспособности не выплачено. В верхнем правом углу бланка записывается — «дубликат», в разделе «освобождение от работы» одной строкой записывается весь период нетрудоспособности, заверяется лечащим врачом и заместителем руководителя лечебно-профилактического учреждения по клинико-экспертной работе. Одновременно делается соответствующая запись в медицинской документации и проставляется номер выданного листка нетрудоспособности.
Печать лечебно-профилактического учреждения (для иногородних граждан — круглая гербовая) или частнопрактикующего врача ставится в правых верхнем и нижнем углах бланка при выписке на работу или продлении листка нетрудоспособности. При продолжении лечения в другом лечебно-профилактическом учреждении соответствующая запись в листке нетрудоспособности заверяется подписью лечащего врача, заместителя руководителя по клинико-экспертной работе (в сложных и конфликтных случаях — тремя членами клинико-экспертной комиссии), печатью учреждения, выдавшего листок нетрудоспособности.
Номера бланков листков нетрудоспособности, дата их выдачи, дата продления или выписки на работу записываются в амбулаторной карте (истории болезни).
При стационарном лечении в графе «находился в стационаре» указывается время лечения в больнице, режим — «стационарный», который после выписки из стационара в случае продолжающейся временной нетрудоспособности может быть изменен на «амбулаторный (постельный, санаторный)». В случае длительного стационарного лечения и необходимости представления листка нетрудоспособности к оплате, в нем в графах «освобождение от работы» и «находился в стационаре» проставляются соответствующие сроки лечения, в графе «приступить к работе» записывается «продолжает болеть». При выписке пациента из стационара ему выдается новый бланк, являющийся продолжением ранее выданного, при этом в графе «находился в стационаре» записывается общая длительность стационарного лечения, а в графе «освобождение от работы» — сроки за минусом дней, указанных в ранее выданном листке, и с учетом дней, необходимых для проезда к месту жительства или амбулаторного долечивания.
При санаторно-курортном лечении отмечается вид нетрудоспособности — «санаторно-курортное лечение», дата начала и окончания путевки, ее номер и место нахождения санатория; в графе «режим» — «санаторный», в графе «освобождение от работы» проставляются дни, недостающие для лечения в санатории, и время проезда туда и обратно.
При направлении на лечение в реабилитационное отделение санатория из больничного учреждения в графе «приступить к работе» записывается — «долечивание в санатории» и дата начала путевки. В графе «выдано продолжение листка» указывается номер нового бланка, который выдается в стационаре на период долечивания, отмечается причина нетрудоспособности — «заболевание», режим — «санаторный», в графе «освобождение от работы» — дата начала путевки. В правом верхнем углу ставится печать больницы. Дальнейшее его оформление осуществляется врачами реабилитационного отделения: в графе «находился в стационаре» указываются сроки пребывания в санатории, в графе «освобождение от работы» — по какое число находился в санатории, в графе «приступить к работе» — «продолжить лечение по месту жительства». Подпись лечащего врача и заведующего реабилитационным отделением заверяются печатью санатория.
При лечении в реабилитационном центре листок нетрудоспособности оформляется так же, как при лечении в амбулаторно-поликлиническом или стационарном лечебно-профилактическом учреждении.
В листке нетрудоспособности, выданном по уходу за больным или при карантине, подчеркивается данный вид нетрудоспособности и записывается возраст лица, за которым осуществляется уход.
При карантине — подчеркивается вид нетрудоспособности «карантин», режим — «домашний», срок освобождения от работы, в зависимости от вида инфекции и длительности инкубационного периода, определяется действующими инструкциями.
При протезировании в условиях протезно-ортопедического предприятия указывается вид нетрудоспособности «протезирование», в графе «находился в стационаре» отмечаются сроки пребывания в протезно-ортопедическом стационаре, в графе «освобождение от работы» записываются сроки протезирования с учетом дней, необходимых для проезда.
В листке нетрудоспособности, выдаваемом суммарно на дородовый и послеродовый отпуск, независимо от сроков обращения в женскую консультацию, в графе «диагноз» указывается срок беременности на момент обращения, в графе «заключительный диагноз» предполагаемая дата родов, в графе «вид нетрудоспособности» — «отпуск по беременности и родам», в графе «режим» — «амбулаторный + стационарный», в графе «освобождение от работы» одной строкой записывается суммарная продолжительность отпуска. Листок нетрудоспособности подписывается лечащим врачом, заведующим женской консультацией (для непосещавших женскую консультацию и иногородних — заведующим отделением родильного дома). При отсутствии в лечебном учреждении указанных должностных лиц листок нетрудоспособности подписывает единолично лечащий врач или фельдшер-акушерка. В правом верхнем углу листка нетрудоспособности ставится печать женской консультации, в правом нижнем — печать родильного дома. При патологических родах и многоплодной беременности выдается новый бланк листка нетрудоспособности на дополнительные дни послеродового периода.
При направлении на медико-социальную экспертизу в соответствующей графе указывается дата направления, листок нетрудоспособности подписывается лечащим врачом и членами клинико-экспертной комиссии. В случае признания больного инвалидом, независимо от группы инвалидности, лечебное учреждение закрывает листок нетрудоспособности датой регистрации посыльного листа (форма 88) медико-социальной экспертной комиссией. В графе «приступить к работе» записывается дата регистрации документов медико-социальной экспертной комиссией. В случае признания пациента медико-социальной экспертной комиссией трудоспособным, зачитываются все дни до освидетельствования МСЭК и со следующего дня он выписывается на работу. При решении МСЭК о необходимости долечивания, листок нетрудоспособности продлевается в обычном порядке.
Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности осуществляется по учетно-отчетной форме 036/у «Книга регистрации листков нетрудоспособности».

Заместитель начальника
Управления организации
медицинской помощи населению
Г.П.СКВИРСКАЯ

Начальник Управления охраны
здоровья матери и ребенка
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ

Приложение N 5
к приказу Минздравмедпрома России
от 13.01.1995 г. N 5

Примечание.
Приказом ФСС РФ N 18, Минздрава РФ N 29 от 29.01.2004 утверждена Инструкция о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения.

ПОРЯДОК
УЧЕТА И ХРАНЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ,
УДОСТОВЕРЯЮЩИХ ВРЕМЕННУЮ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ

Бланки листков нетрудоспособности и справок установленной формы 095/у являются, документами строгой отчетности. Ответственность за получение, хранение и распределение бланков, а также за учет и отчетность по ним в лечебно-профилактических учреждениях несут руководители и главные (старшие) бухгалтеры органов и учреждений здравоохранения. Бланки документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, должны храниться в несгораемых шкафах специальных помещений, опечатываемых в нерабочее время. Обеспечение бланками листков нетрудоспособности осуществляется за счет Фонда социального страхования Российской Федерации.
Органы управления здравоохранением и лечебно-профилактические учреждения должны вести точный количественный учет прихода, наличия и расхода бланков. Для этих целей ведется книга учета.

Примечание. Приказом ФСС РФ N 18, Минздрава РФ N 29 от 29.01.2004 утверждена форма Книги получения бланков листков нетрудоспособности медицинской организации.
Книга учета бланков листков нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях:

  Дата по- Наимено-    Бланки            Оста- Общее   Ф.И.О. Под-    лучения  вание, N,           При- Рас- ток   коли-   полу-  пись    или рас- дата      серия  N  ход  ход  пре-  чест-   чателя полу-   ходова-  документа                     дыду- во      блан-  чате-   ния бла- на приход                     щей   блан-   ков    ля      нков     и расход                      пар-  ков в   (раз-                                                 тии   нали-   борчи-                                                      чии     во)                                                                                   1         2       3    4    5    6    7      8       9    10

Записи в книге производятся в хронологическом порядке при совершении операций лицом, ответственным за получение и хранение бланков документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность. При этом в графе 1 указанной книги записывается дата фактического получения или расхода бланков. В графе 2 фиксируется наименование, номер и дата документа, послужившего основанием к записи. В графах 3 и 4 записываются номера и серия бланков. В графе 4 обозначаются выдаваемые бланки с указанием от номера до номера. В графах 5-8 проставляются количество полученных, израсходованных или находящихся в наличии бланков. В графах 9-10 регистрируются фамилия, имя, отчество получателя и его подпись. По получении бланков листков нетрудоспособности и регистрации их в книге получатель обязан прошить бланки за левый угол корешков, которые в дальнейшем возвращаются после использования бланков нерасшитыми.

Примечание.
Приказом ФСС РФ N 18, Минздрава РФ N 29 от 29.01.2004 утверждена форма Книги распределения бланков листков нетрудоспособности медицинской организации.

4. Использование бланков листков нетрудоспособности внутри лечебно-профилактического учреждения фиксируется в книге регистрации распределения бланков:

Да- Ф.И.О. Коли- Бланки Под- Дата Ф.И.О., Под- Ф.И.О., Подпись

  та  долж-  чест-        пись воз- долж-   пись долж-   ответс-          ность  во    се-  N по-  вра- ность   воз- ность   твенного         полу-  блан- рия    лу-  та   возвра- вра- ответс- за  хране-       чателя ков          ча-  ко-  щающего щаю- твенно- ние  блан-       блан-               те-  реш- корешки щего го   за ков при          ков                 ля   ков  бланков ко-  хране-                                            бла-         реш- ние     вы-  возв-                                нков         ки   бланков даче рате                                                   в ЛПУ                                                                                     1    2      3    4   5  6     7     8      9    10      11  12

В графе 1 записывается дата выдачи бланков. В графе 2 фиксируется фамилия, имя отчество и должность получателя бланков. В графах 3-5 количество, серия, номера получаемых бланков. В графе 6 регистрируется подпись получателя бланков. В графах 7-9 отмечается дата возврата корешков данной партии бланков в строке регистрация их выдачи, а также фамилия, имя, отчество, должность и подпись лица, возвращающего их. В графах 10-12 фиксируется фамилия, имя, отчество, должность и подпись лица, ответственного в лечебно-профилактическом учреждении за хранение бланков листков нетрудоспособности, при их выдаче и возврате корешков бланков. 5. Книги учета и распределения бланков должны быть пронумерованы, прошнурованы и иметь на последней странице запись: наименование учреждения, количество страниц и печать учреждения. 6. Все документы о получении и расходовании бланков документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, нумеруются в хронологическом порядке, сброшюровываются и хранятся в папках. Документы по приходу бланков хранятся отдельно от документов по их расходу. На документах должна быть отметка о записи в книгу. 7. Учет справок в связи с болезнью студентов, учащихся техникумов, профессионально-технических училищ, школ (форма 095/у) ведется отдельно. 8. Медицинские работники лечебно-профилактических учреждений получают бланки листков нетрудоспособности под расписку от лиц, ответственных за их хранение и распределение, уполномоченных главным врачом, отчитываются о расходовании документов, сдавая корешки ранее полученных бланков. За сохранность полученных бланков медицинские работники несут личную ответственность. 9. Учет бланков листков нетрудоспособности, выдаваемых врачами (фельдшерами), производится в журналах регистрации (форма 036/у). 10. Испорченные бланки документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, хранятся в отдельной папке с описью, в которой указываются фамилия, имя, отчество врача, дата сдачи, номера и серии испорченных бланков. Уничтожение испорченных бланков производится по акту комиссией, созданной по приказу руководителя учреждения в конце календарного года, корешки испорченных и использованных бланков хранятся в течение трех лет, после чего ликвидируются. 11. В случае потери пациентом листка нетрудоспособности выдается дубликат, для получения которого пациент должен предоставить в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее листок нетрудоспособности, подтверждение администрации и главного бухгалтера с места работы о невыплате пособия по утерянному бланку. 12. Лечебно-профилактические учреждения обязаны представлять в вышестоящие органы управления здравоохранением отчеты-заявки о фактическом расходовании бланков листков нетрудоспособности один раз в квартал, 5 числа месяца, следующего за отчетным кварталом. Отчет составляется главным бухгалтером на основании записей в книге учета бланков листков нетрудоспособности.

Примечание.
Приказом ФСС РФ N 18, Минздрава РФ N 29 от 29.01.2004 утверждена форма Отчета-заявки на получение бланков листков нетрудоспособности за квартал.

Отчет-заявка на получение бланков листков нетрудоспособности за квартал:

Наименование лечебно-профилактического учреждения или органа управления здравоохранением ……………….

Осталось бланков на 1 число первого месяца отчетного квартала
Получено бланков за отчетный квартал
Израсходовано (распределено) бланков за отчетный квартал
Остается бланков до конца квартала
Требуется бланков на следующий квартал

Дата Подпись руководителя

13. Органы управления здравоохранением на основании анализа отчетов-заявок учреждений здравоохранения и частнопрактикующих врачей <> ежегодно представляют в Фонд социального страхования Российской Федерации поквартальную заявку на бланки листков нетрудоспособности на следующий год до 1 февраля текущего года. Заявка подписывается руководителем органа управления здравоохранением или его заместителем по лечебным вопросам и согласовывается с территориальным исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации.

<> До введения в действие законодательства Российской Федерации, определяющего порядок взаимодействия государственной и частной систем здравоохранения, частнопрактикующие врачи обеспечиваются бланками листков нетрудоспособности на общих основаниях и бесплатно, стоимость их не должна включаться в счет за оказываемые медицинские услуги.

Начальник Управления
медицинской информатики
и статистики
Э.А.ПОГОРЕЛОВА

СОГЛАСОВАНО
Заместитель председателя
Фонда социального страхования
Российской Федерации
Л.Н.РАУ

В дополнение к данному документу издан Приказ Минздравмедпрома РФ от 21.11.1994 N 245. Текст документа

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

15 июля 1994 г.

N 143

О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ РАБОТЫ ВЫЕЗДНОГО МНОГОПРОФИЛЬНОГО АВТОНОМНОГО ГОСПИТАЛЯ

(с изм., внесенными Приказом Минздравмедпрома РФ от 21.11.1994 N 245)

Во исполнение пункта 2 раздела 1 задания федеральным органам исполнительной власти по организации и совершенствованию деятельности Всероссийской службы медицины катастроф, направленной на сохранение жизни и здоровья населения Российской Федерации в условиях возникновения и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 мая 1994 г. N 420 «О защите жизни и здоровья населения Российской Федерации при возникновении и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, вызванных стихийными бедствиями, авариями и катастрофами», приказываю: 1. Возложить осуществление медико-технической разработки, проектирование, испытание и методическое обеспечение эксплуатации выездного многопрофильного автономного госпиталя (ВМАГ) модульного типа, предназначенного для выдвижения в районы чрезвычайных ситуаций и автономной работы по оказанию помощи пострадавшим на Всероссийский центр медицины катастроф «Защита». 2. Директору Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» Гончарову С.Ф.: 2.2. Создать в составе Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» инженерно-техническое подразделение, осуществляющее эксплуатацию ВМАГ модульного типа в чрезвычайных ситуациях и организовать дежурства на дому инженерно-технического персонала с включением их в состав госпиталя. 2.3. Сосредоточить имущество выездного многопрофильного автономного госпиталя на складе Центра и обеспечить его постоянную готовность к выезду в места чрезвычайных ситуаций. 2.4. Проводить инвентаризацию имущества выездного многопрофильного автономного госпиталя, бригад постоянной готовности не реже одного раза в год с составлением соответствующих актов, ведомостей наличия, планов освежения и дооснащения необходимым оборудованием. 2.5. Ежегодно до 15 июня представлять в Управление обеспечения лекарственными средствами и медицинской техникой Минздравмедпрома России заявку на плановое пополнение имущества. 3. Считать не действующими на территории Российской Федерации приказы Минздрава СССР N 381 от 27 июня 1989 года и N 324 от 3 августа 1990 года и пункт 13 приказа Минздрава СССР N 262 от 26 июня 1990 года. 4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра Агапова В.К.

Министр Минздравмедпрома РФ
Э.А.НЕЧАЕВ

Примечание.
Документ фактически утратил силу в связи с изданием Приказа Комитета здравоохранения г. Москвы от 24.12.1997 N 707, признавшего утратившим силу Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 26.09.1994 N 485.

Дополнение, утвержденное данным документом, вступило в силу с 15 ноября 1994 года. Текст документа

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРИКАЗ
от 15 ноября 1994 г. N 582

О ДОПОЛНЕНИИ К ПРИКАЗУ ОТ 26.09.94 Г. N 485

В целях социальной защиты подростков, учащихся школ, техникумов, институтов дневной формы обучения и руководствуясь предоставленным правом 1. Утверждаю
дополнение к п. 4.2 приказа от 26.09.94 г. N 485 «Об утверждении прейскуранта платных амбулаторно-поликлинических услуг» в следующей редакции: Запрещаю
Оказание платных медицинских услуг, входящих в прейскурант, инвалидам, участникам Отечественной войны, инвалидам детства, подросткам, учащимся школ, техникумов, институтов дневной формы обучения. 2. Поручаю:
Начальникам управлений здравоохранения административных округов, Главным врачам (директорам) медицинских учреждений (предприятий) 2.1. Ввести в действие дополнение к действующему приказу с 15 ноября 1994 г. 3. Возлагаю контроль за исполнением настоящего дополнения на заместителя Генерального директора, экономического директора Департамента здравоохранения Лукашева А.М.

Руководитель Департамента
А.Н.СОЛОВЬЕВ

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения,
медицинской промышленности
Российской Федерации
Н.Н.ВАГАНОВ
19 октября 1994 г. N 13-16/24-3

УТВЕРЖДАЮ
Председатель
Госкомсанэпиднадзора
Минздрава России
Е.Н.БЕЛЯЕВ
1 ноября 1994 г. N 01-19/51-11

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

МЕДИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
И ПРОФИЛАКТИКА ЭКОПАТОЛОГИИ ДЕТЕЙ

ЧАСТЬ 1

Методические рекомендации (часть 1) посвящены обоснованию принципов, способов медико-экологической реабилитации детей и профилактики экологически обусловленной или экологически зависимой патологии детского возраста.
Настоящие методические рекомендации (часть 1) содержат общие принципы и методы медико-экологической реабилитации детей и профилактики экологически обусловленной патологии детского возраста. Конкретные программы лечения и профилактики для отдельных экологически зависимых видов патологии (мочевыделительной, кроветворной, костно-мышечной, эндокринной систем и др.) детализируются как дополнение к настоящим методическим рекомендациям (части 2, 3 и т.д.).
Рекомендации предназначены для специалистов, работающих в области педиатрии, гигиены окружающей среды и человека, медицинской экологии, экологической эпидемиологии, мониторинга окружающей среды и здоровья, биомониторинга, экологической токсикологии, фармакологии, клинической и медико-токсикологической диагностики.
Рецензент — Президент Международного Фонда охраны здоровья матери и ребенка, зав. кафедрой детских болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, чл.-корр. РАМН, профессор А.А.Баранов.
Авторский коллектив: чл.-корр. РАЕН, проф. Н.В.Зайцева, проф. И.П.Корюкина, В.С.Боев, академик АМН РФ, проф. М.Я.Студенкин, проф. А.А.Ефимова, В.К.Мишнев, проф. А.С.Закс, доц. Е.П.Ситченко, Л.И.Мельчукова, ст.н.с. П.З.Шур, ст.н.с. М.А.Землянова, н.с. О.В.Долгих, доц. Т.И.Тырыкина, доц. М.В.Пушкарева, Т.М.Лебедева, И.В.Гельфенбуйм, ст.н.с. Т.С.Уланова, н.с. Т.В.Нурисламова, н.с. Т.Д.Карнажицкая, Г.Н.Суетина, доц. В.Д.Аверьянова, доц. Головская, М.Н.Репецкая, Л.Е.Санкина, доц. В.Д.Медведков, С.М.Степнов, К.Н.Белоконь, А.А.Акатова, Н.Н.Перевозчикова, Т.Е.Базлова, Д.В.Сидоров.
Авторский коллектив выражает глубокую благодарность АО «Альфа-Цемент» за финансовую поддержку издания методических рекомендаций.

Введение

По данным ВОЗ, в среднем до 30% вклада в изменение здоровья человека вносит состояние окружающей природной среды. В зонах экологического неблагополучия или бедствий (а таких в России не менее 15%) этот вклад много больше (1). Устранение экологически обусловленных причин преждевременной смертности является одним из основных по значимости приоритетов в проблеме охраны здоровья народа (2). В настоящее время основное внимание уделяется разработке комплекса мер, направленных на снижение и исключение неблагоприятного влияния факторов окружающей среды на состояние здоровья населения. Это направление природоохранной политики полностью обосновано в качестве радикального способа ликвидации вредных воздействий экологических факторов не только на уровень здоровья населения, но и на другие объекты окружающей природной среды. Однако при современном состоянии экономики и финансов природоохранные мероприятия внедряются, как правило, поэтапно, и основной медико-экологический эффект будет отсроченным. В связи с изложенным, становится особо актуальной проблема оздоровления детского населения, проживающего на территориях с неблагоприятной экологической обстановкой, профилактики и снижения риска экологически обусловленных патологических реакций. В настоящих методических рекомендациях представлены принципы, способы и средства медико-экологической реабилитации детского населения с повышенным риском возникновения экопатологии, разработанные на основе опыта проведения подобных работ в Западно-Уральском регионе.

Принципы выбора территорий для медико-экологической реабилитации детского населения

Гигиеническими критериями для выбора территорий являются: — высокая антропогенная нагрузка факторов окружающей среды на здоровье населения (многокомпонентность выбросов, наличие веществ 1 и 2 классов опасности, фактические концентрации вредных соединений в объектах окружающей среды, превышающие ПДК свыше 5-10 раз, коэффициенты токсичности выбросов более 10 при приведении к веществам 4 класса опасности. При наличии сведений о содержании вредных веществ в объектах окружающей среды целесообразно использовать показатели «Критериев оценки экологической обстановки территорий для выявления зон чрезвычайной экологической ситуации и зон экологического бедствия» (3)); — высокий уровень неблагоприятных медико-демографических показателей (заболеваемость, в том числе по отдельным видам патологии, смертность, инвалидизация, «химическое носительство» экзогенных вредных веществ и др.), превышающих фоновые по области (республике) в 2-3 раза и более;

наличие статистически достоверной взаимосвязи степени загрязнения окружающей среды и состояния здоровья детского
2 населения (R > 0,49; Р < 0,05; F > 4); - случаи возникновения экстремальных экологических ситуаций на данной территории с выявленными неблагоприятными реакциями детского населения. В пределах административных районов первоочередной медико-экологической реабилитации подлежит детское население, проживающее в территориально-промышленных зонах, подвергающихся воздействию выбросов крупных промышленных предприятий, автомагистралей с интенсивным движением и других вредных источников.

2. Определение приоритетных нозологических форм и экологических факторов риска

Выделение основных экологически зависимых видов патологии и факторов окружающей среды производится на основе экспертизы санитарно-эпидемиологического благополучия населения, результатов социально-гигиенического мониторинга, а также по методике расчета относительных пропорций риска, рекомендованных ВОЗ («Национальные интегрированные программы по здравоохранению и окружающей среде в странах Центральной и Восточной Европы», М., 1993), или при помощи статистического моделирования зависимости «среда — здоровье» в соответствии с «Методическими рекомендациями по определению реальной и допустимой нагрузок вредных факторов окружающей среды на население», М., 1990. Исходной информацией для моделирования могут служить сведения о состоянии здоровья детского населения за ряд лет (не менее 5) и данные о загрязнении объектов окружающей среды за тот же период. Обработка информации с помощью математических методов (например, в среде SAS) позволяет выделить факторы экологического риска и определить их вклад в экологически обусловленный уровень заболеваемости или возникновения патологических, в том числе донозологических реакций. Оценка медико-экологического риска воздействия факторов окружающей среды проводится с учетом данных научной литературы и результатов проведенных исследований по критериям, представленным в таблице 1.

Таблица 1

ОЦЕНКА МЕДИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Степени Превы- Вклад в Положит. Наличие Наличие Способ- криса шение экологич. динамика других специфич. ность к воздей- ПДК (с обуслов- на тер- факто- патоло- кумуля- ствия учетом ленный ритории ров, гических ции и экологи- сумма- уровень (увели- облада- реакций у депони-

  ческих     ции),   развития   чение    ющих    населения рованию   факторов   раз     патологич. загряз-  эффек-            в орга-                                 нения)   том               низме                                            сумма-                                                             ции                                                                                            Высокая    > 5-10  > 50       +        +       +         +                                                                            Повышенная 3-5     30-50      +        +       +/-       -                                                                            Невысокая  До 3    До 30      -        -       -         -                                                                            Отсутствие 0       0          -        -       -         -

Для установления приоритетных факторов экологического риска анализ степени риска каждого фактора проводится отдельно. Полученные в результате данные используются в обосновании комплекса мер по медико-экологической реабилитации, особенно элиминационной терапии. Определение степени риска возникновения экообусловленных патологических реакций проводится с целью установления приоритетных диагнозов для направления детей на реабилитацию. Критерии оценки степени риска представлены в таблице 2.

Таблица 2

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭКООБУСЛОВЛЕННЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

   Степень   Относи-     Зависимость   Положитель-     Наличие         риска    тельная     от факторов   ная динамика патологических              пропорция   окружающей    патологии на специфических               риска          среды      территории    изменений в                                 2                       состоянии                                (R  D)                     здоровья                                                                         Высокая    > 3       > 0,49          +            +                                                                                   Повышенная от 3 до 3 от 0,25 до 0,49 +            +/-                                                                                 Невысокая  от 1 до 2 от 0,09 до 0,25 +            -                                                                                   Отсутствие < 1       0               -            -

Однако следует учитывать, что существуют виды заболеваний детей с экологической компонентой невысокой значимости (меньше 30%), не поддающихся прямой медико-экологической реабилитации (тиреотоксикозы, сахарный диабет, заболевания нервной системы, коллагенозы, патология с ревматическими изменениями и др.). При наличии на территории статистически достоверной экообусловленности данных болезней основное внимание следует уделять природоохранным и медицинским профилактическим мероприятиям. В некоторых случаях целесообразно для целей медико-экологической реабилитации группировать диагнозы по патогенетическому принципу. Например, для группы аллергозов, в которую в качестве приоритетных видов патологии входят бронхиальная астма, аллергический ринит, аллергический дерматит, ведущим патогенетическим признаком является изменение аллергологического и иммунного статуса, и его коррекция будет основным направлением реабилитации лиц с данным патологическим состоянием.

3. Критерии, используемые при отборе и формировании приоритетных групп детей, подлежащих медико-экологической реабилитации

Критерии, используемые при отборе и формировании приоритетных групп детей, подлежащих медико-экологической реабилитации: 1) экологическая обусловленность развития патологии - проживание детей и посещение детских дошкольных учреждений и школ, расположенных в зоне влияния выбросов промышленных предприятий, содержащих специфические химические компоненты; 2) возрастная группа риска возникновения экологически зависимой патологии (дети в возрасте от 4 до 12 лет); 3) социально-бытовые условия:
- средний уровень материальной обеспеченности; - наличие в семье 2-3 детей;
- полный состав семьи;
- отсутствие профессиональных вредностей у родителей; 4) соматические критерии:
a) аллергозы:
- респираторный (без астмоидного компонента); - кожный (нейродермит, атопический дерматит); - дермато-респираторный синдром;
b) анемии (железодефицитная, 1-2 степени); c) минимальный мочевой синдром;
d) нарушения функций вегетативной нервной системы; e) кардиопатия функциональная;
f) аденориносинусопатия;
g) иммунодефицит;
5) рекомендации участкового педиатра и представителей поликлинической службы района. Документация, предусмотренная персонально для каждого ребенка: 1) санаторно-курортная карта;
2) выписка из амбулаторной карты ребенка с подробным анамнезом течения беременности, родов, состояние здоровья и поведение ребенка на первом году жизни, характеристика психосоматического и аллергического статуса, наследственность по проявлению синдрома вегетативной дистонии; 3) заключение специалистов: отоларинголога, дерматолога, аллерголога, невропатолога, уролога; 4) кожные пробы;
5) рентгенография черепа.

4. Принципы медико-экологической реабилитации детского населения

Медико-экологическая реабилитация детей является составной частью комплексных программ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и может быть реализована в виде следующих частных способов: - улучшение экологической ситуации территории за счет целевых природоохранных мероприятий; - неспецифическая медико-экологическая реабилитация (профилактическая иммунокоррекция); - специфическая медико-экологическая реабилитация. При сложной современной экономической ситуации внедрение технологических, планировочных и санитарно-технических мероприятий потребует значительного времени, и даже при их осуществлении эффект воздействия на здоровье населения проявится в полной мере через достаточно длительные сроки. Последствия клеточной трансформации, обусловленные сочетанным физико-химическим и социальным стрессом в период формирования детского организма, могут проявиться нарушениями механизмов адаптации в виде увеличения числа неблагоприятных, генетически обусловленных состояний, различных видов аллергозов, иммунодефицитных состояний, возрастного углубления хронических патологий. Другим направлением улучшения медико-демографического статуса территории является неспецифическая медико-экологическая реабилитация населения при помощи профилактической иммунокоррекции с применением препаратов, обладающих общим стимулирующим действием, что приводит к повышению иммунного статуса, адаптационных способностей населения, в первую очередь, детей. Это направление наиболее целесообразно использовать на территориях с малоизученной экологической ситуацией, где представляет затруднения выявление заболеваний, связанных с факторами загрязнения окружающей среды. Следует отметить, что неспецифическая медико-экологическая реабилитация должна проводиться с достаточно большим охватом населения и в комплексе с мероприятиями социального характера, что связано с большими финансовыми затратами. Специфическую медико-экологическую реабилитацию детского населения целесообразно осуществлять вместе с мероприятиями, направленными на улучшение качества окружающей среды. Сроки проведения специфической медико-экологической реабилитации детей по отдельным видам экологически обусловленных патологий определяются сроками воздействия факторов риска на данные формы нарушения здоровья. В связи с этим, целесообразно поэтапное совместное осуществление экологической и медико-экологической реабилитации территории в рамках комплексных территориальных программ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. В зависимости от экологической обстановки возникает необходимость проведения медико-экологической реабилитации различными по интенсивности способами: 1. Периодическое курсовое лечение заболеваний в стационарных условиях детей, проживающих на территориях со стабильно высоким уровнем загрязнения окружающей среды и высоким риском возникновения экопатологии (рис. 1).

     Комплексная              Комплекс            Комплекс мер, повышающих      элиминационная         детоксикационной       естественную резистентность        терапия                терапии                    организма

     Фармакологическое      Протекторы              Активизация Т-системы         воздействие                                 иммунитета                                                                                                                  Антиоксиданты                                        Энтерогенно-                                 Адаптогены                   иммуносорбенты                                                                                 Лечебное питание                                                                                  Лечебное питание,            Эпиминирующие                                фито- и аэротерапия          средства             Детоксицирующая                                                           терапия                                                                                           Климатические и              Диуретики                                    природные факторы                                 Аллерго-корректоры                                                                                 Физиотерапия                                                         Корректоры психо-                              неврологического          ЛФК                  статуса

Термотерапия

Массаж

Питьевая терапия

       Коррекция гипо-         ксии и капилляр-        ной сети

Галотерапия

Рис. 1. Схема специфической реабилитационной терапия в условиях стационара

Основными задачами стационарного способа реабилитации являются элиминация вредных веществ и их токсичных метаболитов, в том числе и из депо, ликвидация последствий токсического действия ксенобиотиков, коррекция аллергологического, иммунологического и соматического статуса, снятие экострессорных реакций. Лечебно-профилактические мероприятия предусматривают эффективную элиминационную терапию с восстановлением адаптационных способностей организма. В процессе лечения применяются и индивидуально апробируются преимущественно препараты и способы реабилитации, пригодные для поддерживающей амбулаторной реабилитационной терапии. 2. Амбулаторные (поддерживающие) медико-реабилитационные мероприятия применяются в отношении лиц, прошедших курс стационарного лечения, или лиц со сравнительно небольшой выраженностью экопатологии, проживающих на территориях со стабильно высокой степенью антропогенной нагрузки на здоровье населения. Основная задача данного вида мер - профилактика рецидивов экологически обусловленных видов патологии и поддерживание защитных приспособительных механизмов. Главную роль при этом способе реабилитации играют меры, способствующие элиминации ксенобиотиков, протекторная и биостимулирующая терапия, а также общеоздоровительные меры. 3. Интенсивная медико-экологическая реабилитация в случае аварийных или экстремальных экологических ситуаций в качестве цели предполагает максимально быстрое освобождение организма от токсических агентов и ликвидацию последствий раздражающего, резорбтивного и общетоксического действия. В случае достижения экологического благополучия территории и успешной ликвидации неблагоприятного воздействия факторов окружающей среды, повышение адаптационных возможностей организма может проводиться с меньшей интенсивностью, чем при других способах медико-экологической реабилитации. Составными частями медико-экологической реабилитации являются: 1) Диагностические мероприятия.
2) Лечебно-профилактические мероприятия. 3) Комплекс обеспечивающих мер.

4.1. Диагностические мероприятия

Диагностика экологически обусловленных патологических состояний и оценка эффективности и адекватности комплекса мер по медико-экологической реабилитации населения основывается на следующих видах исследования пациентов: а) медико-химическое исследование содержания ксенобиотиков в биологических средах организма; б) врачебный осмотр с целью анализа соматического статуса, анамнеза и выявления специфических для конкретного комплекса загрязнений, изменений в состоянии здоровья; в) клиническая лабораторная и биохимическая диагностика специфических патологических и предпатологических сдвигов; г) специальная диагностика, включающая контроль аллергологического и иммунного статуса, физиологические тесты, инструментальные методы исследования. Основные методы медико-химической и клинической лабораторной диагностики представлены в таблицах 3-4.

Таблица 3

ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДУЕМЫЕ МЕТОДЫ МЕДИКО-ХИМИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

  Токсичес-  Биологи- Определяемый       Способ определения          кий агент  ческая    ингредиент        (чувствительность)

в окружа- среда ющей среде

1 2 3 4

                        +2                                           Медь       моча     Cu           атомно-адсорбционный  0,01 мг/л              слюна                 анализ                0,01 мг/л              ногти                                       0,2 мкг/г              волосы                                      0,2 мкг/г                                                                                            +2                                           Цинк       моча     Zn           атомно-адсорбционный  0,01 мг/л              слюна                 анализ                0,01 мг/л              ногти                                       0,2 мкг/г              волосы                                      0,2 мкг/г                                                                                            +2                                           Кобальт    моча     Co           атомно-адсорбционный  0,01 мг/л              слюна                 анализ                0,01 мг/л              ногти                                       0,2 мкг/г              волосы                                      0,2 мкг/г                                                                                            +2                                           Никель     моча     Ni           атомно-адсорбционный  0,01 мг/л              слюна                 анализ                0,01 мг/л              ногти                                       0,2 мкг/г              волосы                                      0,2 мкг/г                                                                                            +2                                           Свинец     моча     Pb           атомно-адсорбционный  0,1 мг/л               слюна                 анализ                0,1 мг/л               ногти                                       1,0 мкг/г              волосы                                      1,0 мкг/г                                                                                            +3                                           Хром       моча     Cr           атомно-адсорбционный  0,01 мг/л              слюна                 анализ                0,01 мг/л              ногти                                       0,2 мкг/г              волосы                                      0,2 мкг/г                                                                                            +3                                           Железо     моча     Fe           атомно-адсорбционный  0,01 мг/л              слюна      +2         анализ                0,01 мг/л              ногти    Fe                                 0,2 мкг/г              волосы                                      0,2 мкг/г                                                                                            +2                                           Марганец   моча     Mn           атомно-адсорбционный  0,01 мг/л              слюна                 анализ                0,01 мг/л              ногти                                       0,2 мкг/г              волосы                                      0,2 мкг/г                                                                                            +2                                           Магний     моча     Mg           атомно-адсорбционный  0,01 мг/л              слюна                 анализ                0,01 мг/л              ногти                                       0,2 мкг/г              волосы                                      0,2 мкг/г                                                                      Фенол      моча     Фенол (фе-   спектрофотометрия     0,0001                 моча     нилглюкуро-                        мкг/мл                 моча     нид, фенил-                                                        сульфат)                                                                                                          Формальде- моча     формальдегид спектрофотометрия     0,0004      гид        моча     (метанол,                          мкг/мл                 моча     муравьиная                                                         кислота)                                                                                                          Цианистый  моча     цианистый    спектрофотометрия     0,001       водород    моча     водород (ро-                       мкг/мл                          даниды)                                                                                                           Бензол     моча     бензол       газовая хроматография 0,00001                моча     фенол                              мкг/мл                 кровь    бензол                                                                                                            Толуол     моча     толуол       газовая хроматография 0,000004               кровь    толуол                             мкг/мл                 моча     (гиппуровая                                                        и бензойная                                                        кислоты)                                                                                                          Этилбензол моча     этилбензол   газовая хроматография 0,01                   моча     (миндальная                        мкг/мл                          кислота)                                                                                                          О-ксилол   моча     О-ксилол     газовая хроматография 0,005                  моча     (О-толуоло-                        ккг/мл                          вая кислота)                                                                                                      М-ксилол   моча     М-ксилол     газовая хроматография 0,005                  моча     (метил-                            ккг/мл                          гиппуровая                                                         кислота)                                                                                                          П-ксилол   моча     П-ксилол     газовая хроматография 0,005                  моча     (метил-                             ккг/мл                         гиппуровая                                                         кислота)                                                                                                          Серо-      моча     сероводород  спектрофотометрия     0,0001      водород    моча     (сульфаты)                         мкг/мл                                                                         Серо-      моча     сероуглерод, газовая хроматография 0,2         углерод    кровь    сероуглерод                        мкг/мл                 моча     (сульфаты)                                                                                                        Фурфурол   моча     фурфурол     спектрофотометрия     0,0002                 моча     (пирос-                            мкг/мл                          лизевая                                                            кислота)                                                                                                          Метанол    моча     метанол      газовая хроматография 0,00008                моча     (формальде-                        мкг/мл                          гид)                                                                                                              Ацетон     моча     ацетон       газовая хроматография 0,00008                кровь    ацетон                             мкг/мл                                                                         Анилин     моча     анилин       газовая хроматография 0,0001                 кровь    анилин                             мкг/мл                 моча     (аминофенол)                                                                                                      Метила-    моча     метиланилин  газовая хроматография 0,0002      нилин      кровь    метиланилин                        мкг/мл                                                                         Диметила-  моча     диметилани-  газовая хроматография 0,002       нилин      кровь    лин                                мкг/мл                          диметилани-                                                        лин                                                                                                               Этиланилин моча     этиланилин   газовая хроматография 0,0005                 кровь    этиланилин                         мкг/мл                                                                         Диэтилани- моча     диэтиланилин газовая хроматография 0,0005      лин        кровь    диэтиланилин                       мкг/мл                                                                         4-нитрото- моча     4-нитротолу- газовая хроматография 0,0005      луол       кровь    ол                                 мкг/мл                          4-нитротолу-                                                       ол                                                                                                                О-толуидин моча     О-толуидин   газовая хроматография 0,0002                 кровь    О-толуидин                         мкг/мл                                                                         Бутиловый  моча     бутинол      газовая хроматография 0,0001      спирт      моча     (глюкоуро-                         мкг/мл                          нид)

Таблица 4

ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДУЕМЫЕ МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

   Токсический      Клиническая             Лабораторная диагностика              агент         диагностика                                                                                                                                          Реагирующие органы  Обязательный минимум тестов  Биосреда                      или системы                                                                                                                                 1                2                        3                   4                                                                                   Металлы и их  Кровь и кроветворные Содержание гемоглобина,      Цельная     соединения    органы               эритроцитов, ретикулоцитов,  кровь                                          наличие эритроцитов с                                                       базофильной зернистостью,                                                   содержание лейкоцитов,                                                      лейкоформула                                                                                                                       Центральная нервная  Неврологическая                                        система и органы     симптоматика, кардиоинтерва                            чувств, периферичес- лография, эхоэнцефалограмма,                           кая нервная система  электрокардиограмма                                                                                                                Мочевыделительная    Содержание эритроцитов,      Моча                      система              белка, солей, гамма-                                   (преимущественно     аминолевулиновой кислоты,                              почки)               копропорфирина                                                                                                                                          Содержание мочевины,         Кровь,                                         остаточного азота,           сыворотка                                      электролитный баланс         крови                                          (калий, натрий)                                                                                                                    Желудочно-кишечный   Активность трансаминаз,      Кровь,                    тракт (преимущес-    щелочной фосфатазы, холин-   сыворотка                 твенно печень):      эстеразы. Содержание общего  крови                     нуклеопротеидный и   холестерина, бета-липопро-                             углеводный обмен     теидов, сахара, мочевины,                                                   вмочеой кислоты, белка и                                                    белковых фракций                                                                                                                   Верхние дыхательные  Количество общего IgE,       Кровь                     пути (респираторный  галлеренспецифических                                  аллергоз)            IgE-антител                                                                                                                        Кожа (кожный         Кожные пробы                                           аллергоз)                                                                                                                                 Ароматические Кровь и кроветворные Содержание гемоглобина,      Кровь       углеводороды  органы               эритроцитов, ретикулоцитов,              (фенол)                            тромбоцитов, лейкоцитов,                                                    лимфоцитов, лейкоформула.                                                   Время свертывания,                                                          протромбиновый индекс,                                                      фибриноген, индекс                                                          ретракции сгустка                                                                                                                                       Количество витамина С, коли- Сыворотка                                      чество сывороточного железа  крови                                                                                                 Центральная нервная  Содержание сиаловых кислот,  Сыворотка                 система              активность нейраминидазы     крови                                                                                   Амино- и      Кровь и кроветворные Содержание гемоглобина и     Кровь       нитро-        органы               эритроцитов, метагемоглоби-              соединения                         на, сульфогемоглобина, телец             бензола и его                      Гейнца. Количество непрямого             гомологов                          билирубина. Время свертыва-                                                 ния, протромбиновый индекс,                                                 фибриноген, индекс ретракции                                                сгустка                                                                                                                            Центральная нервная  Неврологическая              Сыворотка                 система              симптоматика.                крови                                          Содержание сиаловых кислот.                                                 Кардиоинтервалография,                                                      эхоэнцефалограмма                                                                                                                  Сердечно-сосудистая  Артериальное давление,                                 система              электрокардиограмма,                                                        кардиоинтервалография                                                                                                              Верхние дыхательные  Кожные пробы.                Кровь                     пути, кожа (дермато- Количество общего IgE,                                 респираторный        аллергенспецифических                                  синдром)             IgE-антител                                                                                                                        Мочевыводящая        Содержание эритроцитов,      Моча                      система              белка, копропорфирина,                                                      уробилина, гемосидерина,                                                    фенола, парафенола                                                                                                                                      Содержание калия, натрия,    Кровь                                          хлора                                                                                                                                                   Содержание креатинина,       Кровь,                                         мочевины, остаточного азота  сыворотка                                                                   крови

Окислы азота Верхние дыхательные Функциональные тесты:

                пути, бронхолегочный жизненная емкость легких,                              аппарат              проба Тиффно, спирометрия,                                                  R-грамма легких                                                                                                                    Кровь                Количество гемоглобина,      Кровь                                          эритроцитов, лейкоцитов,                                                    лимфоцитов, лейкоформула.                                                   Время свертывания,                                                          фибриноген, индекс                                                          ретракции сгустка                                                                                                                  Паренхиматозные      Активность трансаминаз,      Сыворотка                 органы (печень)      количество общего белка и    крови                                          белковых фракций

Сероуглерод Центральная нервная Неврологическая

                система и перифери-  симптоматика.                                          ческая нервная       Кардиоинтервалография,                                 система              электрокардиография                                                                                                                Кровь                Содержание эритроцитов,      Кровь                                          гемоглобина, лимфоцитов,                                                    эозинофилов, лейкоформула,                                                  цветной показатель                                                                                                                 Желудочно-кишечный   Время свертывания,           Кровь                     тракт (печень)       фибриноген, индекс                                                          ретракции сгустка                                                                                                                                       Активность щелочной          Сыворотка                                      фосфатазы, трансаминаз       крови                                                                                                 Обмен меди и цинка   Содержание меди и цинка      Моча                                                                                    Ацетон        Верхние дыхательные  Кожные пробы.                                          пути, кожа (дермато- Функциональные тесты:                                  респираторный        жизненная емкость легких:                              синдром)             спирометрия, проба Тиффно,                                                  R-грамма легких                                                                                                                                         Количество общего IgE        Кровь                                                                                                 Кровь                Содержание гемоглобина,      Кровь                                          эритроцитов, лейкоцитов,                                                    лейкоформула, коэффициент                                                   использования кислорода                                                                                                                                 Содержание ацетона           Моча

В таблице 5 рекомендуются основные аллергологические тесты для контроля состояния здоровья лиц, подлежащих медико-экологической реабилитации.

Таблица 5

ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДУЕМЫЕ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

Аллергологический тест Метод анализа

Аллергоанамнез Анкета

Кожные пробы с пищевыми, пыльцевыми, В/к постановка кожных бытовыми, эпидермальными, клещевыми проб общепринятой и грибковыми аллергенами методикой

Определение общего Иммуноферментный анализ

Определение аллерген-специфических Иммуноферментный анализ IgE-антител по основным классам аллер- генов (пищевые, бытовые, пыльцевые, эпидермальные, грибковые и клещевые)

Основные рекомендуемые иммунологические тесты: 1) Т-лимфоциты:
- теофиллинустойчивые;
- теофиллинчувствительные;
- Т-активные клетки.
2) Иммуноглобулины:
- IgM;
- IgA;
- IgL.
3) Комплемент.
4) Циркулирующие иммунные комплексы.
5) Фагоцитоз.
6) Фагоцитарное число.
7) Фагоцитарный индекс.
При проведении врачебных медицинских осмотров целесообразно осуществлять выбор специалистов, участвующих в них, с учетом возможности формирования патологии за счет определенных факторов загрязнения окружающей среды (таблица 6).

Таблица 6

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ СОСТАВ СПЕЦИАЛИСТОВ ДЛЯ ВРАЧЕБНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЭКОЛОГИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

  Экологические  Возможные виды патологии        Специалисты,        факторы риска                                 участвующие в                                                   медицинских осмотрах                                                                       Металлы и их  Болезни крови и             Терапевт, педиатр        соединения    кроветворных органов        Иммунолог                              Нарушения иммунологического Невропатолог                           статуса                     Нефролог                               Болезни нервной системы и   Уролог                                 органов чувств              Гастроэнтеролог                        Болезни мочевыделительной                                          системы (преимущественно                                           почек)                                                                                                                  Окись         Заболевания крови           Терапевт, педиатр        углерода      Болезни органов дыхания     Отоларинголог                          Болезни нервной системы и   Невропатолог                           органов чувств                                                                                                          Двуокись      Болезни органов дыхания     Терапевт, педиатр        азота         Заболевания крови           Отоларинголог                          Болезни нервной системы и   Невропатолог                           органов чувств              Окулист                                Аллергические реакции       Дерматолог                                                         Аллерголог                                                                                  Кислоты и их  Болезни органов дыхания     Терапевт, педиатр        ангидриды     Болезни органов чувств      Отоларинголог                          Болезни желудочно-кишечного Пульмонолог                            тракта                      Окулист                                Болезни кожи                Гастроэнтеролог                        Аллергические реакции       Дерматолог                                                         Аллерголог                                                         Стоматолог

Ароматические Нарушения иммунологического Терапевт, педиатр

  углеводороды  статуса                     Гематолог                              Заболевания крови и         Нефролог                               кроветворных органов        Иммунолог                              Болезни паренхиматозных     Гастроэнтеролог                        органов (печени и почек)    Онколог                                Новообразования             Дерматолог                             Болезни кожи                Аллерголог                             Аллергические реакции

4.2. Лечебно-профилактические мероприятия

Мероприятия по профилактике и терапии последствий отрицательных экологических воздействий на детей реализуются в стационарных или дневных стационарных условиях. Они базируются на данных предварительного исследования состояния физиологических функций, а также наличия в крови, внутренних средах и выделениях избыточных количеств ксенобиотиков. Выбор конкретной тактики терапевтических или профилактических мероприятий является прерогативой педиатра после консультаций, по мере необходимости, с соответствующими специалистами. В целом, лечебно-профилактический комплекс направлен на устранение или предельно возможное снижение содержания в организме ребенка потенциально опасных экоксенобиотиков, на терапию синдромов острой или хронической интоксикации, на стимуляцию общей сопротивляемости. Им не предусматривается конкретная терапия тех или иных сопутствующих или вновь возникающих заболеваний. Последние сами и меры их интенсивного лечения могут потребовать временной или окончательной отмены дезинтоксикационных мероприятий, что каждый раз требует сугубо индивидуального подхода (6-10).

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ, УСКОРЯЮЩИЕ СВЯЗЫВАНИЕ И ЭЛИМИНАЦИЮ ЭКОКСЕНОБИОТИКОВ

Лекарство: Выпуск: Показания: Применение:

Уголь активиро- Порошок, таблетки Возможное поступление По 1-2 г 3 раза в

ванный по 0,5 г экоксенобиотиков че- в день за 2 ч. до рез желудочно-кишеч- еды, 1-2 недели. ный тракт (ЖКТ) или их выделение через него. Уголь активиро- Порошок в пакетах См. уголь активиро- Содержимое 1/2-1 ванный СКН по 10 г ванный. пакета в 0,5 стакана воды 3 раза в день, за 2 ч. до еды, 1-2 недели. Полифепан Гранулы, паста См. уголь активиро- По 1 столовой ложке ванный. по схеме, аналогичной предыдущей. Карбактин Порошок, таблетки См. уголь активиро- По 1-3 табл. по по 0,5 г ванный. схеме, аналогичной предыдущей. Магния окись Порошок, таблетки См. уголь активиро- По 1/2-1 чайной по 0,5 г ванный, потребность в ложке порошка или 5- ускорении эвакуации 10 измельченных таб- содержимого кишечни- леток по схеме, ана- ка. логичной предыдущим. Магния карбонат Порошок, таблетки См. магния окись. См. магния окись. основной по 0,5 г Викалин Таблетки Потребность в ускоре- По 1-2 табл. после нии эвакуации содер- еды 3 раза в день, 1 жимого кишечника. -2 недели. Морская капуста Порошок Потребность в ускоре- По 1/2-1 чайной нии эвакуации содер- ложке до завтрака. жимого кишечника. Ламинарид Гранулы в упаков- Потребность в ускоре- По 1-2 чайные ке по 50 г нии эвакуации содер- ложки после еды 2 жимого кишечника. раза в день.

Соль карловарс- Порошок в стек- Потребность в ускоре- По 1-2 чайные кая искусствен- лянных банках по нии эвакуации содер- ложки в 0,5 стакана

  ная              125 г             жимого кишечника.     воды утром натощак.     Масло            В склянках по     Потребность в ускоре- По 1 столовой ложке     вазелиновое      200 мл            нии эвакуации содер-  утром натощак.                                             жимого кишечника, при                                                            эковоздействии жиро-                                                             растворимыми фактора-                                                            ми.                                           Вода питьевая                      В виде дополнительной                                                            нагрузки в объеме в                                                              1,5 раза большем                                                                 обычного для данного                                                             возраста.                                     Воды минеральные                   См. вода питьевая.

основного харак- тера

Фуросемид Таблетки по 0,04 Потребность в быстром По 1/4-1/2 таблетки г увеличении почечной после завтрака 2 раза экскреции экоксеноби- в неделю. отика при его очень высокой концентрации в биосферах. Урегит Таблетки по 0,05 См. фуросемид. По 1/2-1 таблетке г после завтрака 2 раза в неделю. Унитиол Раствор 5%-ный в Обнаружение во внут- Содержимое 2-3 Противопоказа- ампулах по 5 мл ренних средах орга- ампул в стакане воды ния: гепатиты и низма мышьяка, ртути, натощак 3 раза в цирроз печени, висмута, меди, хрома день, 2 недели. стойкая гиперто- и других тиоловых ния ядов. Натрия тиосуль- Порошок, раствор См. унитиол. Раствор 10%-ный по 2 фат 30%-ный в ампулах столовые ложки через по 5, 10, 50 мл 2 ч. 5-6 раз в день, 1-2 недели.

Тетацин кальция Таблетки по 0,5 Обнаружение во внут- По 1/4-1/2 таблетки Противопоказа- г, раствор 10%- ренних средах свинца, 3 раза в день нато- ния: нефриты, ный в ампулах по ртути, кобальта, кад- щак, 2-3 недели,

  нефрозы, гепати- 10 мл             мия, тория, урана,    или содержимое 1/2-     ты с нарушением                    редкоземельных метал- 1 ампулы в стакане      функций                            лов.                  воды по этой же схе-                                                             ме. Рекомендуется па-                                                            раллельная активация                                                             работы кишечника в                                                               виду легкого разрыва                                                             в нем комплекса тета-                                                            цин-металл.             Пентацин         Раствор 5%-ный в  См. тетацин кальция.  Содержимое 1/2-1        Противопоказа-   ампулах по 5 мл                         ампулы в стакане воды   ния: лихорадка,                                          2-3 раза в день,        почечная и                                               каждый 4-ый день - 4    печеночная                                               раза.

недостаточность, гипертоническая болезнь Пеницилламин Порошок в капсу- Обнаружение во внут- По 1 капсуле за 2-3 Противопоказа- лах по 0,15 мг ренних средах меди, ч. до обеда и ужина,

  ния: лейкопения,                   ртути, свинца,        2-3 недели              тромбоцитопения,                   железа, кальция

аллергические расстройства, бронхиальная астма

4.2.2. Аскорбиновая кислота и витамины комплекса В в порошках и драже ежедневно по 2-3 раза в день как стимуляторы биодетоксикационных процессов. 4.2.3. Диетотерапия, затрудняющая всасывание и способствующая транскишечной элиминации экоксенобиотиков. Продукты, богатые пищевыми волокнами: фасоль, бобы, горох, зеленый горошек, свекла, морковь, редька, редис, тыква, кабачки, пшено, греча. Продукты, богатые пектинами: яблоки, смородина, клубника, виктория, крыжовник, клюква, земляника, облепиха. Продукты мясные, предпочтительно вываренные. Продукты молочные (творог, кефир, ором, биолакт). 4.2.4. Термотерапия, направленная на интенсификацию процессов экскреции экоксенобиотиков из организма. Термотерапия в виде саун и русских бань-парилен, облегчающих экскрецию экоксенобиотиков, осуществляется в сухой камере при температуре 45-65 град. С по 4-6 мин. в 2-3 захода 3 раза в неделю, через день. Последовательность воздействия:
- обмывание тела под душем без смачивания головы; - потение в термокамере;
- обмывание тела под душем;
- плавание в бассейне;
- обмывание тела.
Рекомендуется дополнительный прием жидкости (питьевая терапия) в объеме 200-400 мл. 4.2.5. Процедуры ЛФК и нагрузочные спортивные мероприятия с активацией обмена веществ и потоотделения: а) лечебная физкультура для коррекции осанки и функциональной недостаточности стоп (ежедневно 15-25 мин. в зале ЛФК перед завтраком); б) лечебная физкультура для коррекции гипоксии и восстановления нарушенной капиллярной сети (ежедневно по 45 мин. 2 раза в день на свежем воздухе); в) лечебная физкультура для улучшения кровообращения костно-мышечной ткани (ежедневно 15-20 мин. в мини-бассейне 2х3 м с температурой воды 25-26 град. С). 4.2.6. Массаж:
- общий массаж тела;
- массаж на область головы и грудной клетки.

4.3. Лекарственные вещества, рекомендуемые по специальным показаниям

КОРРЕКТОРЫ ФУНКЦИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА

Лекарство: Выпуск: Показания: Применение:

  Мезапам          Таблетки по 0,01  Раздражительность,    Детям 3-6 лет -                          г, гранулы в      напряженность, страх, разовая доза 1-2 мг,                     склянках по 20 г, тревога, эмоциональ-  суточная - 3-6 мг;                       содержащих 40 мг  ная лабильность,      детям 7 лет и                            мезапама (для     повышенная            старше - разовая доза                    приготовления     возбудимость.         2-8 мг, суточная -                       суспензий)                              6-24 мг. Принимать                                                               1-3 раза в день,                                                                 независимо от приема                                                             пищи.                   Мебикар          Таблетки по 0,3 и См. мезапам.          См. мезапам.                             0,5 г                                                           Сибазон          Таблетки по 0,005 См. мезапам, учесть   См. мезапам.                             г                 большое действие                                                                 сибазона на сон и                                                                моторику.                                     Пирацетам        Капсулы по 0,4 г, Отсталость умствен-   По 1-2 таблетки (до                      таблетки по 0,2   ного развития, пони-  5 лет) или мерные                        г; раствор 20%-   жение психической ак- чашечки сиропа 3 раза                    ный в ампулах по  тивности, нарушения   в день, 2-3 недели.                      5 мл; гранулы для интеллектуально-мнес-                                          детей в банке по  тических функций,                                              56 г, куда добав- обучаемости, эмоцио-                                           ляют воду до от-  нально-волевой сферы,                                          метки 100 мл      поведения в коллекти-                                                            ве, последствия ток-                                                             сических поражений                                                               мозга.                                        Аминалон         Таблетки по       См. пирацетам.        По 1-2 таблетки (до                      0,25 и 0,5 г                            5 лет) 3 раза в день                                                             до еды.                 Пантогам         Таблетки по       См. пирацетам.        По 1-2 таблетки (до                      0,25 и 0,5 г                            5 лет) 3-4 раза в                                                                день через 30 мин.                                                               после еды.              Сиднокарб        Таблетки по       Астения, заторможен-  По 1/2-1 таблетке                        0,005, 0,001 и    ность, вялость, апа-  (0,0025-0,005 г) до                      0,025 г           тия, снижение работо- завтрака, 1-2 недели.                                      способности и интере-                                                            са к окружающему,                                                                сонливость, особенно                                                             у переренесших инток-                                                            сикации.                                      Бемитил          Таблетки по       Астения, неврозы, пе- По 1/2-1 таблетке 2                      0,0125 и 0,25 г   ренесенные интоксика- раза в день, курсами                                       ции, недоразвитие и   по 3-5 дней, с                                             низкая психическая    перерывом 2-5 дней.                                        активность.                                   Фитин            Порошки, таблетки Активация функций     По 1-2 таблетки 3                        по 0,25 г         центральной нервной   раза в день.                                               системы при гипотро-                                                             фии, общем недоразви-                                                            тии, вялости, утомля-                                                            емости, склонности к                                                             диатезам.                                     Кальция глицеро- Порошок, таблетки Общеукрепляющее,      По 1-2 таблетки или     фосфат           по 0,25 и 0,5 г;  тонизирующее при ги-  по 1/2-1 чайной                          гранулы в мешоч-  потрофии, переутомле- ложке гранул 3 раза в                    ках по 100 г      нии, истощении        день                                                       нервной системы

Наряду с указанным, специальные показания требуют целенаправленной лекарственной (химиотерапевтические средства, антибиотики, антигистаминные, антиаллергические и антиастматические средства, иммуностимуляторы и пр.) и нелекарственной терапии. Курс стационарной терапии подбирается индивидуально для каждого пациента с учетом данных диагностических исследований, анамнеза и индивидуальных особенностей адекватно комплексу факторов химический антропогенной нагрузки. Основные способы лечебно-профилактических мероприятий, рекомендуемых для медико-экологической реабилитации населения, проживающего на территориях с высоким уровнем аэрогенного загрязнения, представлены в таблице 7.

Таблица 7

ОСНОВНЫЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДЛЯ МЕДИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Токсический Вид терапии, препарат Механизм фармакологического

агент действия

1 2 3

  Металлы и   Карбактин + град.,     Абсорбция и эвакуация           их          карбоген, карболен     металлов через ЖКТ              соединения                                                                     Окись магния + град.   Усиление эвакуаторной функции                                      кишечника и экскреции ксено-                                       биотиков и их комплексов с                                         сорбентами и антидотами                                                                                        Унитиол +              Образование комплексов при                                         помощи реакций сульфгидриль-                                       ных групп с ртутью,                                                хромом и др. металлами                                                                                         Тетацин, кальций +,    Образование комплексов,                     пентацин               преимущественно со свинцом,                                        цинком                                                                                                         Пеницилламин           Образование комплексов,                     (купренил) +           преимущественно с медью,                                           ртутью, мышьяком, свинцом,                                         железом и пр.                                                                                                  Глюконат кальция +     Образование недиссоциирующих                                       и нетоксичных оксалата и                                           фторида магния при                                                 интоксикации солями магния                                                                                     ЛФК + град., сауна,    Усиление метаболических                     массаж                 процессов, способствующих                                          выведению металлов из депо                                                                                     Пищевой режим (диета,  Стимуляция эвакуации из                     богатая пищевыми       организма и частичная сорбция               волокнами и пектинами) металлов                                    + град.

Ароматичес- Мочегонные средства Усиление эвакуации

  кие углево- + град.                метаболитов ароматических       дороды                             углеводородов с мочой                                                                                          Питьевой режим + град. Стимуляция мочеотделения                                                                                       ЛФК, дыхательная       Стимуляция выведения метабо-                гимнастика             литов с выдыхаемым воздухом                                                                                    Климатические и        Купирование поступления                     природные факторы      ароматических углеводородов,                                       стимуляция дыхания

Сероводо- Мочегонные средства Усиление эвакуации

  род,        + град.                метаболитов ароматических       сероуглерод                        углеводородов с мочой                                                                                          Питьевой режим + град. Стимуляция мочеотделения                                                                                       ЛФК, дыхательная       Стимуляция выведения метабо-                гимнастика + град.     литов с выдыхаемым воздухом                                                                                    Климатические и        Купирование поступления                     природные факторы      ароматических углеводородов,                                       стимуляция дыхания                                                                                     Ликвидация последствий токсического действия аэрогенных                            факторов окружающей среды                                                                                                             Протекторы и антиоксиданты                                                                                        Окись       Цитохром С + град.,    Повышение резистентности        углерода    бемитил                тканевых и клеточных структур                                                                      Металлы     Цитохром С + град.,    Повышение резистентности                    бемитил                тканевых и клеточных структур                                                                                  Аскорбиновая           Нормализация окислительно-                  кислота + град.        восстановительных процессов,                                       углеводного обмена,                                                свертываемости крови,                                              проницаемости капилляров                                                                                       Липоевая кислота       Регулирование жирового и                    + град.                углеводного обмена, улучшение                                      функции печени, детоксикация                                       солей металлов и др.                                               соединений                                                                                                     Витамины группы В      Нормализация белкового,                     + град.                жирового и водного обмена,                                         нервно-мышечной проводимости,                                      синтеза кокарбоксилазы,                                            кроветворения                                                                                                  Фолиевая кислота       Нормализация кроветворения                  + град.                                                                                                                               Токоферол + град.      Антиоксидант, защита от окис-                                      ления биологических веществ                                                                        Органичес-  Метионин +             Ингибирование превращения       кие соеди-                         экзогенных органических         нения                              соединений в более токсичные.                                      Активация действия витаминов                                       (А, аскорбиновой и фолиевой                                        кислот), ферментов.                                                Детоксикация при помощи                                            метилирования и транс-                                             сульфирования токсических                                          продуктов (бензол,                                                 хлороформ, препараты мышьяка)                                                                                  Аскорбиновая           Нормализация окислительно-                  кислота + град.        восстановительных процессов,                                       углеводного обмена,                                                мсвертываеости крови,                                              проницаемости капилляров                                                                                       Витамины группы В      Нормализация белкового,                     + град.                жирового и водного обмена,                                         нервно-мышечной проводимости,                                      синтеза кокарбоксилазы,                                            кроветворения                                                                                                Ликвидация последствий раздражающего действия                                   на дыхательные пути                                                                                            Окислы      Террилитин +,          Облегчение удаления вязкого     азота,      химопсин, димефорсфен  эксудата                        сернистый                                                          ангидрид    Йодинол, раствор       Антисептическое действие                    Люголя + град.

Формальде- Ингаляции с облепихо- Способствует регенерации тка-

  гид,        вым маслом и маслом    ней, обладает успокаивающим     ацетон,     шиповника              действием, содержит каротин и   кислоты,                           токоферол (антиоксидант)        спирты                                                                         УЗИ с                  Противовоспалительное,                      гидрокортизоном +      десенсибилизирующее и                                              антиаллергическое действие                                                                                     Дыхательная -          Увеличение емкости легких,                  гимнастика, ЛФК,       развитие дыхательной                        водные процедуры       мускулатуры, закаливание                                                                                                      Терапия анемии                                                                                             Металлы,    Препараты железа       Стимуляция кроветворения

ароматичес- (гемостимулин, сироп кие углево- алоэ с железом,

  дороды      аскорфер, ферралид)                                                + град.                                                                                                                               Цианкобалламин + град. Способствует накоплению в                                          эритроцитах соединений,                                            содержащих сульфгидрильные                                         группы, созреванию                                                 эритроцитов                                                                                                    Фитинград.             Стимулирует кроветворение,                                         восполняет недостаток фосфора                                      в организме                                                                                                    Фитотерапевтические    Гемостимулирующий эффект                    препараты (чай с                                                   шиповником, травяной                                               чай) град.                                                                                                                            Климатотерапия+, ЛФК,  Увеличение количества                       массаж, кислородные    оксигемоглобина                             коктейли                                                                                                                                Коррекция аллергологического статуса                                                                                                Димедрол+, димибон,    Антигистаминные препараты                   супрастин, тавегил,    быстрого действия                           пипольфен, перитол,                                                дипразин, диазолин,                                                терфенан                                                                                                                              Гисманал (астемизол)   Пролонгированное                            град.                  антигистаминное действие                                                                                       Задитенград.,          Длительное антигистаминное                  кектофан, бронитен     действие                                                                                                       Иммуноглобулин                                                     противоаллергический                                               (аллергоглобулин)+                                                                                                                    Гипоаллергенная                                                    диета + град. и                                                    исключение контакта с                                              известными аллергенами                                                                                                            Повышение естественной сопротивляемости организма                                                                                         Тимогенград.,          Стимуляция выработки                        Т-активин, дибазол     интерферона в организме                                                                                        Сапаралград., настойки Препараты-адаптогены,                       элеутерококка,         стимулирующие обменные                      китайского лимонника,  процессы, оказывающие                       ливзея, пантокрин,     тонизирующее воздействие                    пентоксил,                                                         метилурацил, мумие,                                                рибоксин, АТФ,                                                     оротат калия

Примечание:
+ - рекомендуется для интенсивной реабилитации; град. - рекомендуется для амбулаторной реабилитации.

4.4. Обеспечивающие мероприятия медико-экологической реабилитации населения

К обеспечивающим мероприятиям относятся: - диспансеризация контингентов риска;
- создание и ведение информационной базы данных о способах реабилитации и их эффективности; - комплекс научных исследований механизма формирования экологически обусловленных патологических реакций (для конкретных экологических ситуаций и общих закономерностей).

5. Оценка эффективности результатов
медико-экологической реабилитации

Эффективность медико-экологических реабилитационных мероприятий оценивается комплексно с учетом клинически установленных изменений в состоянии здоровья, результатов лабораторных, биохимических, инструментальных, иммунологических, аллергологических и иных исследований. Оценка эффективности и достаточности элиминационной терапии осуществляется по изменению содержания ксенобиотиков и их метаболитов в различных биосредах. Для токсических веществ, имеющих склонность к депонированию в твердых тканях, необходимо проводить одновременный анализ их содержания в волосах, ногтях и моче. Динамические изменения количества ксенобиотиков (например, металлов) служат критерием эффективности комплекса мер, направленных на выведение токсичных веществ из организма. Так, уменьшение в течение курса реабилитационной терапии количества токсичных соединений в твердых тканях и увеличение в моче свидетельствует о том, что примененные меры эффективны, но продолжительность лечения недостаточна. В отношении веществ, не склонных к кумуляции, оценка адекватности и действенности элиминационной терапии производится при помощи сравнения их содержания в биосредах с нормативными величинами или показателями контрольной группы. Эффективность остальных видов медико-экологического оздоровления анализируется в соответствии с общепринятыми критериями медицинской диагностики.

СвязанныеСообщения

Приказ Минздрава РСФСР от 07.12.1990 N 215 "О мерах по обеспечению социальной защищенности лиц, зараженных вирусом иммунодефицита человека или больных СПИДом"

Добавить комментарий Отменить ответ

Товары

Товары

Свежие записи

Добро пожаловать!

Восстановите ваш пароль

СвязанныеСообщения

Приказ Минздрава РСФСР от 07.12.1990 N 215 "О мерах по обеспечению социальной защищенности лиц, зараженных вирусом иммунодефицита человека или больных СПИДом"

Добавить комментарий Отменить ответ

Товары

Товары

Метки

Свежие записи

Добро пожаловать!

Восстановите ваш пароль