Зарегистрировано в Минюсте России 19 ноября 2014 г. N 34784

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 7 ноября 2014 г. N 708н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ
СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ О ПЕРЕЧИСЛЕНИИ ИНЫХ МЕЖБЮДЖЕТНЫХ ТРАНСФЕРТОВ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА БЮДЖЕТАМ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА КОМПЕНСАЦИЮ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ В 2014-2015 ГОДАХ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ ОРГАНАМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ОРГАНАМ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ, МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ УКРАИНЫ И ЛИЦАМ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, ПОСТОЯННО ПРОЖИВАВШИМ НА ТЕРРИТОРИИ УКРАИНЫ, ВЫНУЖДЕННО ПОКИНУВШИМ ТЕРРИТОРИЮ УКРАИНЫ И ПРИБЫВШИМ НА ТЕРРИТОРИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ЭКСТРЕННОМ МАССОВОМ ПОРЯДКЕ, А ТАКЖЕ ЗАТРАТ ПО ПРОВЕДЕНИЮ УКАЗАННЫМ КАТЕГОРИЯМ ЛИЦ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК, ВКЛЮЧЕННЫХ В КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ

(в ред. Приказа Минздрава России от 24.06.2015 N 365н)

В соответствии с пунктом 6 постановления Правительства Российской Федерации от 31 октября 2014 г. N 1134 «Об оказании в 2014-2015 годах медицинской помощи на территории Российской Федерации гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, и компенсации за счет средств федерального бюджета расходов, связанных с оказанием им в 2014 — 2015 годах медицинской помощи, а также затрат по проведению указанным лицам профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 6 ноября 2014 г., N 0001201411060003; Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 9, ст. 1321) приказываю: (в ред. Приказа Минздрава России от 24.06.2015 N 365н) 1. Утвердить форму заявки субъекта Российской Федерации о перечислении иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на компенсацию расходов, связанных с оказанием в 2014-2015 годах медицинскими организациями, подведомственными органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органам местного самоуправления, медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведению указанным категориям лиц профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, согласно приложению. (в ред. Приказа Минздрава России от 24.06.2015 N 365н) 2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации И.Н. Каграманяна.

Врио Министра
Д.В.КОСТЕННИКОВ

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 7 ноября 2014 г. N 708н

Форма

(в ред. Приказа Минздрава России от 24.06.2015 N 365н)

                                   Заявка       субъекта Российской Федерации о перечислении иных межбюджетных      трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской          Федерации на компенсацию расходов, связанных с оказанием      в 2014-2015 годах медицинскими организациями, подведомственными        органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации       и органам местного самоуправления, медицинской помощи гражданам           Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим           на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию           Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации                в экстренном массовом порядке, а также затрат           по проведению указанным категориям лиц профилактических         прививок, включенных в календарь профилактических прививок                         по эпидемическим показаниям               за _________________________________ 201_ года                              (период)           ______________________________________________________                       (субъект Российской Федерации)        I. Сведения об оказании медицинской помощи гражданам Украины        и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории        Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим      на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке

N
Виды медицинской помощи
Единица измерения
Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, не получившие статус беженца или не получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу либо не получившие временное убежище на территории Российской Федерации Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу или получившие временное убежище на территории Российской Федерации (за исключением лиц, получивших статус беженца) Средняя стоимость лечения одного пациента в текущем году по видам (методам) соответствующего профиля высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой устанавливается нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации (руб.)
Затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (гр. 4 * гр. 5 + гр. 6 * гр. 7 + гр. 8 * гр. 9 + гр. 4 * гр. 10 + (гр. 6 + гр. 8) * гр. 10)

Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.) Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.) Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации) вызов

X

2
Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) <*> случай госпитализации

X

…

X

3
Первичная медико-санитарная помощь
посещение

X

4
Санитарно-авиационная эвакуация
случай
X
X

X

5
Высокотехнологичная медицинская помощь (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств обязательного медицинского страхования) <**> случай госпитализации

X
X
X
X
X

…

X
X
X
X
X

6
Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации) <**> случай госпитализации
X
X

X

X

…
X
X

X

X

7
Итого затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (стр. 7 = стр. 1 + стр. 2 + стр. 3 + стр. 4 + стр. 5 + стр. 6) X
X
X
X
X
X
X
X

         II. Сведения о мероприятиях по проведению профилактических         прививок, включенных в календарь профилактических прививок           по эпидемическим показаниям, гражданам Украины и лицам        без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины,            вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим               на территорию Российской Федерации в экстренном                              массовом порядке

N
Наименование профилактической прививки <***> Количество граждан Украины и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, вынужденно покинувших территорию Украины и прибывших на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, которым проводились профилактические прививки, включенные в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (человек) Средняя стоимость проведения профилактической прививки 1 человеку Затраты по проведению профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (руб.) 1
2
3
4
5
1

2

3
Итого затраты по проведению профилактических прививок (руб.) (сумма значений, указанных в строках графы 5) X
X

Итого размер иного межбюджетного трансферта, предоставляемого из федерального бюджета бюджету __________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации) составляет _____________ (_______________________) рублей __________ копеек

(сумма прописью) (итог стр. 7 раздела I + сумма строк графы 5 раздела II).

(должность руководителя высшего (подпись) (расшифровка подписи) исполнительного органа
государственной власти
субъекта Российской Федерации
или уполномоченного должностного лица)

Дата «__» __________ 201_ г.

Исполнитель _____________________ _____________________________

(Ф.И.О.) (телефон, электронная почта)

<> Указываются сведения по профилям медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 мая 2012 г. N 555н «Об утверждении коечного фонда по профилям медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 июня 2012 г., регистрационный N 24440). <*> Указываются сведения по видам высокотехнологичной медицинской помощи: в 2014 году — в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 декабря 2013 г. N 916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 декабря 2013 г., регистрационный N 30804); в 2015 году — в соответствии с приложением к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014 г. N 1273 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 49, ст. 6975). <***> Указывается в соответствии с календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. N 125н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 апреля 2014 г., регистрационный N 32115).