<Письмо> управления охраны здоровья матери и ребенка Минздрава РФ N 133/8-39, Департамента госсанэпиднадзора Минздрава РФ N 1100/769-98-113 от 14.04.1998 «Современные подходы к вопросам вакцинопрофилактики и раннего выявления туберкулезной инфекции у детей»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УПРАВЛЕНИЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА

N 133/8-39

ДЕПАРТАМЕНТ ГОССАНЭПИДНАДЗОРА

N 1100/769-98-113

ПИСЬМО

14 апреля 1998 г.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВОПРОСАМ
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ И РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Управление охраны здоровья матери и ребенка и Департамент госсанэпиднадзора направляют информационное письмо о тактике вакцинопрофилактики и раннего выявления туберкулеза у детей, подготовленное главным детским фтизиопедиатром Министерства здравоохранения Российской Федерации проф. Аксеновой В.А. Заболеваемость туберкулезом детей с 1990 года возросла почти в 2 раза, составив в 1997 году 12,9 на 100 тыс. детского населения. Ежегодно инфицируется туберкулезом более 400 тысяч детей и заболевает в среднем 3500 человек. В отдельных территориях уровень заболеваемости достиг 60,0-101,9 на 100 тыс. детей (Калининградская, Камчатская, Магаданская обл.). Для устранения нарушений при проведении профилактики и раннего выявления туберкулезной инфекции у детей и подростков предлагаем довести данную информацию до всех руководителей детских, родовспомогательных и противотуберкулезных лечебно — профилактических учреждений, а также госсанэпиднадзора, обеспечив необходимую координацию при организации противотуберкулезных мероприятий и обучение специалистов по вопросам проведения вакцинации, ревакцинации и туберкулинодиагностики с последующим контролем качества их работы.

Начальник Управления охраны
здоровья матери и ребенка
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ

Начальник Департамента
госсанэпиднадзора
А.А.МОНИСОВ

Приложение

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВОПРОСАМ
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ И РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

В настоящее время туберкулез становится актуальнейшей медико — социальной проблемой. В России в течение первой половины 90-х годов отмечен значительный рост заболеваемости детского населения (с 7,8 на 100 тыс. детского населения в 1990 г. до 14,7 — в 1997 г.). Крайне неблагоприятной тенденцией является постоянное повышение заболеваемости детей раннего возраста. Известно, что именно этот возрастной контингент наиболее угрожаем по развитию распространенных и осложненных форм туберкулеза, а также смертности. Так, в 1996 г. риск заражения туберкулезом был равен 2,1%, а заболеваемость среди детей раннего возраста составила 14,3 на 100 тыс. детей. Наиболее эффективным методом профилактики туберкулеза является иммунизация вакциной БЦЖ (БЦЖ-М). Однако в последние годы отмечается заметное снижение качества данного мероприятия. В большинстве регионов России увеличилось число медицинских отводов от вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) новорожденных. Данное обстоятельство нередко связано с субъективным подходом врачей — неонатологов при определении противопоказаний к иммунизации. В результате около 10-15% детей первого года жизни не получают вакцинацию против туберкулеза. В то же время именно среди этого контингента регистрируется до 70-80% случаев смерти детей от туберкулеза. Для исправления существующего положения в Приказе Минздрава России N 324 от 22.11.95 (инструктивные указания по применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М) сокращены перечень противопоказаний к вакцинации против туберкулеза новорожденных и сроки временных медицинских отводов. Изменение календаря вакцинопрофилактики детского населения, в том числе против туберкулеза (Приказы Минздрава России N 345 от 26.11.97 и N 375 от 18.12.97), вызывает у педиатров определенные трудности в интерпретации некоторых положений, касающихся показаний и сроков вакцинации БЦЖ. Согласно этим Приказам вакциной БЦЖ прививают в родильном доме здоровых доношенных новорожденных детей на 4-7 день жизни (первичная вакцинация) и детей в возрасте 7 и 14 лет, имеющих отрицательную реакцию на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л (ревакцинация). Прививки против туберкулеза в других возрастных группах отменены.

Примечание.
Приказ Минздрава РФ от 18.12.1997 N 375 утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 27.06.2001 N 229, которым утвержден Национальный календарь профилактических прививок.

Данный календарь прививок соответствует рекомендациям ВОЗ и позволяет предотвратить развитие генерализованных и осложненных форм туберкулеза в наиболее угрожаемых возрастных периодах. Особенности течения туберкулеза у детей старшего возраста показывают, что в школьном возрасте преобладают (в 80%) малые и неосложненные его формы, поэтому многократные прививки против туберкулеза не могут значительно улучшить клиническую структуру заболевания. В этом возрасте наиболее важно использовать методы раннего выявления инфицирования микобактериями туберкулеза путем туберкулинодиагностики и осуществление профилактики методом превентивной терапии (химиопрофилактики) в группах риска по заболеванию. Кроме этого, существование системы многократных прививок против туберкулеза влияет на информированность фтизиатрической службы об уровне инфицированности микобактериями туберкулеза. В течение первых 3 лет после прививки любая положительная проба на туберкулин обычно расценивается как поствакцинальная аллергия. Увеличение же интервалов между прививками против туберкулеза приводит к увеличению числа лиц с отрицательными реакциями на туберкулин и позволяет врачам установить истинный уровень инфицированности детей. В результате данного подхода к ревакцинации увеличивается охват подростков (14 лет) профилактическими мероприятиями. Туберкулинодиагностика в данных условиях является основным методом раннего выявления туберкулезной инфекции и отбора к специфической профилактике у детей и подростков. Проведение массовой туберкулинодиагностики в России позволяет выявлять до 77% случаев заболевания туберкулезом детей и направлять их на дообследование в противотуберкулезные учреждения. Этот метод обеспечивает диагностику малых форм заболевания, требующих проведения коротких курсов химиотерапии, при которой наступает быстрое излечение без остаточных изменений. Туберкулинодиагностика применяется для своевременного выявления больных, инфицированных туберкулезом; лиц с повышенным риском заболевания; для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза; для определения инфицированности и риска заражения населения с целью анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Для этих целей используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина (ППД-Л) в стандартном разведении (аллергена туберкулезного очищенного жидкого в стандартном разведении для внутрикожного применения) — готовая форма. С целью дифференциальной диагностики, которая должна осуществляться только в условиях диспансера или противотуберкулезного стационара, при наличии отрицательной пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л можно ставить пробу Манту со 100ТЕ ППД-Л или в разведении 1:100 АТ. При отрицательном результате последней пробы в большинстве случаев можно считать организм свободным от туберкулезной инфекции. Необходимо помнить, что дети и подростки, наблюдаемые фтизиатрами в противотуберкулезных диспансерах, в случаях обращения к педиатру по поводу другой патологии нуждаются в тщательном дообследовании. Любые интеркурентные заболевания, в том числе и инфекционные, не являются показанием для отмены противотуберкулезных препаратов, а эффективность курса химиопрофилактики обеспечивается только непрерывным, не менее 3 месяцев, курсом лечения. Серьезной проблемой профилактики туберкулеза является наличие осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ (БЦЖ-М). При организации своевременного выявления и правильного учета осложнений их распространенность может даже превышать показатели заболеваемости детей активным туберкулезом. Исследования, проведенные в шести странах Европы, выявили широкие различия в риске возникновения осложнений после введения вакцины — от очень низких в Румынии до очень высоких в Венгрии и Югославии. Отмечено, что в нашей стране частота регистрируемых осложнений намного ниже, чем в других европейских странах. Созданный при Минздраве России Республиканский центр по осложнениям после прививок против туберкулеза, куда направляются сведения о всех случаях осложнений после прививки, зарегистрировал в 1995 г. 442 случая осложнений, в 1996 г. — 496. Показатель частоты поствакцинальных осложнений составил 21,1 на 100 тыс. привитых, что полностью соответствует международным требованиям к вакцине. Согласно фармацевтическим статьям частота поствакцинальных лимфаденитов при использовании отечественной вакцины не должна превышать 60,0 на 100 тыс. привитых. Очень высокие показатели частоты поствакцинальных осложнений выявлены в Республиках Марий Эл, Хакасия, Ярославской, Сахалинской, Ивановской, Новгородской, Смоленской, Орловской областях. Не зарегистрированы поствакцинальные осложнения в Республике Карелия, Мурманской, Ульяновской, Омской, Камчатской областях, Чукотском автономном округе. Такие различия прежде всего свидетельствуют о разных подходах к организации и оценке качества вакцинопрофилактики в территориях России. Структура осложнений выглядела следующим образом: лимфадениты — 54,5%, холодные абсцессы — 27,2%, язвы — 8,1%, инфильтраты — 7,3%, келоидные рубцы — 1,9%, оститы — 0,3%. После прививки, выполненной в поликлинике, чаще отмечались холодные абсцессы (50,8%), а после вакцинации в родильном доме — лимфадениты (71,4%). Все осложнения носили местный характер и абсолютное большинство их связано с нарушениями в методике ее проведения. Наиболее распространенными из них являлись технические погрешности при проведении иммунизации (использование вакцины с истекшим сроком годности, плохое перемешивание вакцины при разведении и заборе в шприц, подкожное введение вакцины). Детальный анализ причин осложнений после прививки против туберкулеза у детей на территории России показал, что осложнения чаще встречались при использовании вакцины БЦЖ. Риск возникновения осложнений снижался в 2 раза при применении вакцины БЦЖ-М. Факторами риска в возникновении осложнений после прививки против туберкулеза в 42,3% случаев являлась сопутствующая патология у ребенка. У детей с осложнениями, развившимися после вакцинации в поликлинике, в 77,3% случаев отмечена сопутствующая патология до прививки и в момент развития местной прививочной реакции. Таким образом, для повышения качества вакцинопрофилактики важно учитывать следующие моменты: — дети с сопутствующей патологией до прививки и в момент развития местной прививочной реакции должны быть отнесены к группе риска развития поствакцинальных осложнений. Педиатры при поступлении к ним на участок ребенка, не получившего по какой-либо причине прививку против туберкулеза в родильном доме, должны вакцинировать его только препаратом для щадящей иммунизации — вакциной БЦЖ-М; — на территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакциной БЦЖ-М можно прививать всех новорожденных; — в случаях ранней выписки из родильного дома с целью предупреждения внутрибольничной инфекции новорожденных детей прививают вакциной БЦЖ-М — непосредственно перед выпиской при отсутствии противопоказаний; — дети, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируются в течение первых двух месяцев в детской поликлинике или другом лечебно — профилактическом учреждении без предварительной туберкулинодиагностики; — детям старше 2-месячного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л. Вакцинируются дети с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или наличии уколочной реакции (1 мм). Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель; — прививку против туберкулеза новорожденным проводят в утренние часы в специально отведенной комнате после осмотра детей педиатром; — во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими манипуляциями; — отбор подлежащих прививкам против туберкулеза детей проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день прививки и учетом медицинских противопоказаний; — при нарушении календаря профилактических прививок — после иммунизации против туберкулеза последующие прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2 месяцев при заживлении местной прививочной реакции. В случае временного отвода от ревакцинации вакцина БЦЖ вводится только в течение декретированного возрастного года после ликвидации выявленных причин отвода от прививки; — при контакте с инфекционными больными в семье или в детских учреждениях прививку проводят только по окончании срока карантина; — лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение участкового педиатра и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В случае необходимости проводят соответствующие клинико — лабораторные обследования; — с целью раннего выявления осложнений после прививки против туберкулеза врачам — педиатрам необходимо наблюдать прививочную реакцию через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев. При проведении профилактических мероприятий медицинским работникам необходимо строго соблюдать положения приказов и инструктивных указаний Министерства здравоохранения Российской Федерации по вопросам вакцинопрофилактики и раннего выявления больных туберкулезом.

Главный фтизиопедиатр
Министерства здравоохранения
Российской Федерации,
профессор
В.А.АКСЕНОВА