Роспотребнадзора от 03.06.2011 N 01/6833-1-22 "О направлении справочных материалов по лабораторной диагностике энтерогеморрагической группы эшерихий"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ПИСЬМО
от 3 июня 2011 г. N 01/6833-1-22

О НАПРАВЛЕНИИ СПРАВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ
ПО ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЭНТЕРОГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ГРУППЫ ЭШЕРИХИЙ

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет для использования в работе «Справочные материалы по кишечной палочке 0104», включающие характеристику возбудителя и алгоритм лабораторных исследований на энтерогеморрагические эшерихии в лабораториях центров гигиены и эпидемиологии субъектов российской Федерации, подготовленные специалистами научно-исследовательских учреждений Роспотребнадзора.

Руководитель
Г.Г.ОНИЩЕНКО

Приложение

СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
ПО КИШЕЧНОЙ ПАЛОЧКЕ О104 СЕРОТИПА

Характеристика возбудителя

С 1992 по 2011 год в разных странах регистрировались заболевания спорадические и групповые, вызванные E.coli серогруппы 0104, относящейся к группе энтерогеморрагических эшерихий («ЭГКП», «ЕНЕС» — enterohemorrhagic E.coli, «STEC» — Shiga toxin-producing E.coli). Штаммы пяти различных серологических вариантов (сероваров) E.coli O104: E.coli O104:H-, E.coli O104:H2, E.coli O104:H4, E.coli O104:H7, E.coli О104:Н21 характеризовались наличием stx-генов (stx2-гена), кодирующих продукцию шига-подобного токсина 2 типа, что подтверждало их принадлежность к группе ЭГКП. Особенностью штаммов E.coli О104, отличающей их от классического представителя группы ЭГКП — E.coli О157:Н7, было отсутствие еае-гена, кодирующего продукцию белка интимина, и нередко, отсутствие hly-гена, кодирующего энтерогемолизин. E.coli О104 выделялись в разных странах от пациентов с симптомами гемоколита и ГУС (гемолитико-уремическим синдромом) на протяжении последних 20-ти лет: — 1992 год: неподвижный вариант E.coli O104:H- выделен в Германии (1 штамм); — 1992 год: E.coli O104:H2 выделена в Великобритании (1 штамм); — 1994 год: E.coli O104:H21 выделена в США (Мантана), где вызвала вспышку (18 человек) ОКЗ с ведущим синдромом гемоколита, без развития осложнения в виде ГУС; — 2001 год: E.coli O104:H4 выделена в Германии (2 штамма); — 2006 год: E.coli O104:H4 выделена в Корее (1 штамм). В текущем году в период с 29 апреля по настоящее время в Европейском регионе зарегистрирована крупная вспышка заболеваний, вызванных энтерогеморрагической E.coli O104:H4. По данным Европейского бюро Всемирной Организации Здравоохранения (ЕРБ ВОЗ) по состоянию на 03.06.2011 в Европе в 11-ти странах и США зарегистрировано 1823 случая инфекции, в том числе 552 -протекающие в виде гемолитико-уремического синдрома (ГУС). Эпицентром является Германия, среди жителей которой зарегистрировано 95% всех случаев заболеваний (1733 случая). Изученные подробно штаммы, выделенные от больных в Германии, имеют одинаковые свойства: относятся к одному сиквенс-типу (ST 678), имеют stx2 ген, не содержат еае-ген и hly-ген. У нескольких штаммов с такой генетической характеристикой выявлена резистентность к антимикробным препаратам, в том числе бета-лактамным препаратам, кодируемая бета-лактамазой расширенного спектра (БЛРС) СТХ-М класса.

Характеристика чувствительности выделенных в Германии штаммов О104 к антибиотикам:

         Группа                   Антибиотик             Чувствительность                                                           (S-чувствительный,                                                            R- устойчивый)                                                                                                                бета-лактамы                                                                                                              Полусинтетические     Ампициллин                               R

пенициллины

  Ингибиторозащищенные  Амоксициллин/клавулановая                R            пенициллины           кислота                                                                                                                                                 Пиперациллин/сульбактам                  R                                                                                                              Пиперациллин/тазобактам                  R                                                                                        Цефалоспорины         Цефуроксим                               R            2 поколения                                                                                       Цефуроксим-аксетил                       R                                                                                                              Цефокситин                               R                                                                                        Цефалоспорины         Цефотаксим                               R            3 поколения                                                                                       Цефтазидим                               R                                                                                                              Цефподоксим                              R                                                                                        Карбапенемы           Имипенем                                 S                                                                                                              Меропенем                                S                                                                                        Аминогликозиды        Амикацин                                 S                                                                                                              Гентамицин                               S                                                                                                              Канамицин                                S                                                                                                              Тобрамицин                               S                                                                                                              Стрептомицин                             R                                                                                        Хинолоны              Налидиксовая кислота                     R                                                                                                              Ципрофлоксацин                           S                                                                                                              Норфлоксацин                             S                                                                                        Препараты других      Тетрациклин                              R            групп                                                                                             Нитрофурантоин                           S                                                                                                              Триметоприм/сульфаметоксазол             R                                  (ко-тримоксазол)                                                                                                                                        Хлорамфеникол                            S

Авторы указывают, что устойчивость к бета-лактамам (к пенициллинам и цефалоспоринам 1-3 поколения) обусловлена продукцией штаммами бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) класса СТХ-М (группа СТХ-М-1), кроме того имеет дополнительную бета-лактамазу класса ТЕМ. Авторы отмечают, что изученные 2 штамма имеют сочетанную резистентность кроме бета-лактамов еще к стрептомицину, налидиксовой кислоте, ко-тримоксазолу (это триметоприм/сульфометаксозол) и тетрациклину.

2. Лабораторная диагностика

Трудности лабораторной диагностики штаммов E.coli О104 обусловлены невозможностью дифференциации этих возбудителей от нормальной непатогенной кишечной палочки по культурально-ферментативным признакам при проведении рутинного лабораторного исследования испражнений. Целенаправленный поиск штаммов E.coli О104 у пациентов с гемоколитами или тяжелой клиникой ОКИ с выраженным колитическим синдромом или развитием ГУС включает исследование биоматериала методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и посев испражнений на дифференциально-диагностические среды, используемые для выделения возбудителей ОКИ. Детальному исследованию на принадлежность к роду эшерихий подлежат лактозоположительные и сорбитолотрицательные колонии. В настоящее время для детекции генов вирулентности диареегенных эшерихий разработаны отечественные тест-системы «Амплисенс Эшерихиозы FL» -детекция пяти групп Е.coli: ЕНЕС, ЕТЕС, ЕРЕС, EIEC, EAgEC в клиническом материале (или в чистой культуре эшерихий); зарегистрированы в РФ — N ФСР 2010/07977 11 июня 2010 г. Для исследования продуктов питания разработана тест-система «Амплисенс ЕНЕС FL».

2.1. Исследование материала на ЕНЕС
в лабораториях субъектов Российской Федерации

Клинические показания к обследованию пациентов: — Гемолитико-уремический синдром.
— Гемоколит при эпидемиологических данных, подтверждающих возможность наличия эшерихиоза, вызванного ЕНЕС. — Острая кишечная инфекция (ОКИ) у пациентов, возникшая в течение 10 дней, после возвращения из Германии.

Рекомендованный алгоритм действий при работе с клиническим материалом: 1. Тестирование образцов фекалий на наличие ДНК ЕНЕС с применением зарегистрированных в Российской Федерации в установленном порядке тест-систем. 2. При получении отрицательного результата на наличие ЕНЕС — исследование прекращается. 3. При получении положительного результата на наличие ЕНЕС — проводится высев образца фекалий на плотные дифференциально-диагностические питательные среды для энтеробактерий. 8-10 изолированных колоний отбирают для идентификации Е.coli по культурально-ферментативным свойствам. 4. Каждый изолят Е.coli, полученный из положительных (по наличию ДНК ЕНЕС) образцов фекалий тестируют на принадлежность к группе ЕНЕС (выявление шигоподобных токсинов, или генов, кодирующих их синтез). 5. Изоляты с подтвержденной принадлежностью к ЕНЕС серотипируют с использованием эшерихиозных сывороток (или иммуноглобулинами) согласно инструкции производителя. В первую очередь с сыворотками О157, О26, О55, O111 (при наличии сывороток — к серогруппам О113, О117, О145). Нетипируемые культуры направляются в референс-центры. При отсутствии возможности серотипировать, культуры с положительным ПЦР-анализом на принадлежность к энтерогеморрагической группе направляют в референс-центр.

Показания к обследованию пищевых продуктов: — при наличии эпидемиологических данных, подтверждающих возможность наличия в них Е.coli группы ЕНЕС.

Рекомендованный алгоритм действий при работе с пищевыми продуктами: 1. Посев образцов продуктов на среды для первичного обогащения (МУК 4.2.992-00 «Методы выделения и идентификации энтерогеморрагической кишечной палочки Е.coli О157: Н7», ГОСТ Р 50474-93 «Продукты пищевые. Методы выявления и определения количества бактерий группы кишечных палочек (колиформных бактерий)» — среда Кесслера, трипказо-соевый бульон, бульон лактозный с бриллиантовым зеленым и желчью, грам-негативный бульон (GN-бульон). 2. Тестирование культуральной среды на наличие ДНК ЕНЕС после 24 часового обогащения. 3. При получении отрицательного результата — исследование прекращается. 4. При получении положительного результата проводится высев на плотные питательные среды с изоляцией не менее 8-10 колоний Е.coli для дальнейшего исследования. 5. Каждый изолят Е.coli, полученный из положительных (по наличию ДНК ЕНЕС) образцов культуральной среды тестируют на принадлежность к группе ЕНЕС (выявление шигоподобных токсинов, или генов, кодирующих их синтез). 6. Изоляты с подтвержденной принадлежностью к ЕНЕС серотипируют с использованием эшерихиозных сывороток (или иммуноглобулинами), согласно инструкции производителя. В первую очередь с сыворотками О157, О26, О55, О111 (при наличии сывороток — к серогруппам О113, О117, О145). Нетипируемые культуры направляются в референс-центры.

2.2. Исследование материала в референс-центре по мониторингу за возбудителями острых кишечных инфекций

В научно-исследовательском учреждении проводят подтверждающие исследования полученных культур E.coli на принадлежность к энтерогеморрагической группе. Методом ПЦР определяют тип шиго-токсина, молекулярно-генетическими методами (метод пуль-фореза) определяют принадлежность к О104: Н4, выделенному на территории Европы.