«Методические рекомендации по лечению детей с синдромом крупа, осложнившим грипп и другие острые респираторные вирусные заболевания, с помощью паро-кислородно-медикаментозных аэрозольных ингаляций в специальной камере» (утв. Минздравом СССР 20.05.1978 N 11-6/13-70)

УТВЕРЖДАЮ
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической помощи
детям и матерям Министерства
здравоохранения СССР
Е.И.АНДРЕЕВА
20 мая 1978 г. N 11-6/13-70

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ЛЕЧЕНИЮ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ КРУПА,
ОСЛОЖНИВШИМ ГРИПП И ДРУГИЕ ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, С ПОМОЩЬЮ ПАРО-КИСЛОРОДНО-МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ АЭРОЗОЛЬНЫХ ИНГАЛЯЦИЙ В СПЕЦИАЛЬНОЙ КАМЕРЕ

Введение

До настоящего времена лечение детей с синдромом крупа при различных острых респираторных вирусных заболеваниях (ОРВЗ) не является решенной проблемой, несмотря на широкое применение кортикостероидных препаратов и их сочетания с нейроплегическими средствами. При тяжелых формах крупа основным способом восстановления проходимости дыхательных путей остается интубация и трахеостомия. Смертность детей при тяжелых формах крупа остается высокой. Предложенный способ паро-кислородно-медикаментозных ингаляций в специальной камере обеспечивает успешный исход заболевания при синдроме крупа различной тяжести. Методические рекомендации составлены на основании опыта лечения более 1000 детей в возрасте преимущественно (70,6%) до двух лет, у 30,2% из них наблюдались тяжелые формы крупа II и III степени. Круп осложнял различные ОРВЗ: грипп, парагрипп, аденовирусное, РС-вирусное заболевание и смешанную вирусную инфекцию. Наиболее тяжелое течение крупа отмечалось при присоединении вторичной бактериальной инфекции и развитии нисходящего гнойного ларинготрахеобронхита. Апробация способа лечения крупа проводилась в клиническом отделе ин-та вирусологии им. Д.И.Ивановского АМН СССР на базе клинической инфекционной больницы N 1.

Описание методики лечения

Способ заключается в одновременном воздействии на различные звенья патогенеза синдрома крупа с помощью пара при T 30 град. C, 50-60-процентного кислорода и различных медикаментозных средств в виде аэрозолей с размером частиц от 0,6 до 20 мю. Пар, особенно пары бикарбоната натрия, при температуре 30 град. C способствуют уменьшению спазма гортани, разжижению мокроты, увлажнению и обогреву вдыхаемого воздуха, а, следовательно, улучшению функции мерцательного эпителия и отторжению слизи. Кроме того, указанная атмосфера препятствует образованию корок, внезапно закупоривающих голосовую щель. Вдыхание паров бикарбоната натрия уменьшает метаболический ацидоз, который может иметь место при крупе. Постоянное пребывание ребенка в атмосфере высокой влажности (100 процентов) препятствует потере жидкости через легкие ребенка с крупом. Поэтому явления эксикоза, как правило, не развиваются. Известно, что сухой кислород плохо переносится детьми с крупом, т.к. высушивает слизистую дыхательных путей. Кислород в аэрозолях способствует увлажнению слизистой и уменьшению гипоксемии. При тяжелых формах крупа дети редко умирают от полной обструкции дыхательных путей (например коркой), обычно причиной смерти является гипоксический отек мозга. Вдыхание 100-процентного кислорода не показано при крупе, т.к. при наличии гиперкапнии может привести к еще большему ее нарастанию. Поэтому целесообразно использовать в аэрозолях 50-60-процентный кислород, который, как оказалось, достаточен для адекватной оксигенации у большинства детей с тяжелыми формами крупа. Уменьшение гипоксемии, а следовательно, и метаболического ацидоза препятствует развитию основной причины летальных исходов при крупе — отеку мозга. Кроме кислорода в аэрозолях можно применять различные лекарственные средства в зависимости от ведущей причины обструкции (спазм, отек, скопление слизи, гнойное отделяемое). Аэрозоли бронходилятаторов (эуфиллин, эфедрин, солутан), десенсибилизирующих препаратов (димедрол, супрастин) и кортикостероидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон) способствуют уменьшению спазма и отека гортани, а муколитические средства (ацетил-цистеин, трипсин, химотрипсин) — разжижению мокроты. Все это приводит к уменьшению обструктивной дыхательной недостаточности. Применение антибиотиков (ампициллин, линкомицин, морфоциклин) в аэрозолях эффективно воздействует на гнойный воспалительный процесс при ларинготрахеобронхите (ЛТБ) и пневмонии. Дозы лекарственных средств соответствуют возрастным разовым дозам ребенка, умноженным на коэффициент потерь в камере — 4 или 5 (В.А.Михельсон и А.З.Маневич, 1976). Следует подчеркнуть, что при тяжелом течении крупа, протекавшего с гнойным ЛТБ, или сочетании крупа с астматическим синдромом дети плохо переносят атмосферу пара. В этих случаях лечение проводится в условиях только кислородно-медикаментозного тумана при той же T 30 град. C. Основным условием для терапевтического воздействия аэрозолей является освобождение дыхательных путей от слизистого или гнойного отделяемого. В случаях нисходящего гнойного ларинготрахеобронхита необходимо проведение постоянного, каждые 1-2 часа, постурального дренажа с последующим отсосом слизи с помощью электроотсоса. Последовательность манипуляций должна быть следующей: 1. Ингаляции бронходилятаторов и десенсибилизирующих препаратов. 2. Ингаляции средств, разжижающих мокроту: 2% бикарбоната натрия, муколитических препаратов. 3. Постуральный дренаж.
4. Отсос слизи с помощью электроотсоса. 5. Ингаляции антибиотиков.
Для объективной оценки эффективности лечения необходимо многократное в течение болезни определение газового состава крови и кислотно-щелочного равновесия микро-методом Аструпа. Тяжесть состояния у детей с тяжелыми формами крупа обусловлена двумя основными причинами: 1) степенью обструктивной дыхательной недостаточности и 2) выраженностью явлений токсикоза. Лечение крупа должно быть патогенетическим, с учетом характера инфекции (вирусная, вирусно-бактериальная), распространенности процесса (гортань, трахея, бронхи, легкие), ведущего клинического синдрома (обструктивная дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность, токсикоз, гипертермия, явления угрожающего отека мозга), индивидуальных особенностей ребенка, но, главным образом, зависит от тяжести крупа. Степень выраженности синдрома крупа устанавливается на основании данных клинического и функционального обследования (табл. 1).

Таблица 1

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА КРУПА

Клинические симптомы Степени крупа и функциональные

показатели I II

1. Состояние Удовлетворительное, Средней тяжести

   средней тяжести

2. Сознание Ясное Ясное
3. Беспокойство Временами Постоянное
4. Дыхание затруднено При беспокойстве В покое, шумное
5. Втяжения уступчивых Легкие, в покое Выраженные в покое; яремной мест грудной клетки или умеренные при ямки, межреберий, над-

   беспокойстве и подключичных областей,

   эпигастрия

6. Цианоз Легкий, пероральный Умеренно выражен носогубного

   треугольника

7. Тахикардия Соответствует 140-160

   температуре

   ЛТБ

8. Число дыханий 34 +/- 0,24 44 +/- 1,02 49 +/- 1,14 в 1 мин. (28-47)
9. pH (7,4-7,44) 7,37 +/- 0,0037 7,36 +/- 0,0042 7,33 +/- 0,004
10. PaCO2, мм рт. ст. 34,0 +/- 0,45 37,7 +/- 0,5 44,5 +/- 0,52 (29,0-33,0)
11. BE, мэкв/л -4,4 +/- 0,20 -3,8 +/- 0,29 -3,65 +/- 0,27 (-2,0 -3,0)
12. PaO2, мм рт. ст. 71,9 +/- 0,99 66,1 +/- 1,16 58,5 +/- 1,7 (80-100)

Условные обозначения: ЛТБ — ларинготрахеобронхит. В скобках указаны колебания нормы функциональных показателей. В таблицу взяты исследования в период наибольшей тяжести.

Продолжение таблицы 1

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА КРУПА

Клинические симптомы Степени крупа и функциональные

показатели III IV

1. Состояние Тяжелое, очень, крайне тяжелое Крайне тяжелое
2. Сознание Сохранено, спутанное Отсутствует
3. Беспокойство Резко возбужден, быстро

   истощается или заторможен

4. Дыхание затруднено В покое резко выражено, шумное, Может быть

   слышное на расстоянии беззвучное,

   аритмичное

5. Втяжения уступчивых Максимально выраженные, всех Поверхностное мест грудной клетки уступчивых мест или поверхностное дыхание

   дыхание

6. Цианоз Значительный, лица, акроцианоз, Всего тела,

   нарушение периферической гемо- резкое нарушение динамики: мраморность кожных периферической покровов, багрово-синюшные пятна гемодинамики на коже конечностей

7. Тахикардия 160-200 Трудно

   сосчитываемый

ЛТБ

8. Число дыханий 52 +/- 1,12 55 +/- 1,21 в 1 мин. (28-47)

  9. pH (7,4-7,44)       7,29 +/- 0,016     7,26 +/- 0,017                    10. PaCO2 , мм рт. ст. 48,5 +/- 2,8       59,8 +/- 0,29                     (29,0-33,0)                                                                 11. BE, мэкв/л         -4,22 +/- 0,73     -1,93 +/- 0,66                    (-2,0 -3,0)                                                                 12. PaO2, мм рт. ст.   55,2 +/- 3,2       51,3 +/- 3,0                     

(80-100)

Условные обозначения: ЛТБ — ларинготрахеобронхит. В скобках указаны колебания нормы функциональных показателей. В таблицу взяты исследования в период наибольшей тяжести.

В зависимости от степени крупа, назначается соответствующая паро-кислородно-медикаментозная аэрозольная терапия по разработанной схеме. Детям с крупом I степени рекомендуется дробные паро-кислородные ингаляции по 2 часа 2-3 раза в сутки. При крупе II степени паро-кислородная ингаляционная терапия должна быть постоянной, до момента перехода в круп I степени, а затем лечение продолжается дробно. Дети с крупом III степени получают паро-кислородно-медикаментозные ингаляции постоянно, даже во время парентеральных введений лекарств, кормления, постурального дренажа и отсоса слизи. Медикаментозная аэрозольная терапия назначается в зависимости от тяжести крупа: при крупе I степени — раствор эуфиллина и супрастина в дистиллированной воде с добавлением глицерина, как стабилизатора аэрозолей, 2-3 раза в сутки. При крупе II степени наряду с вышеуказанными препаратами в ингаляциях можно добавлять преднизолон или гидрокортизон по 2-4 ингаляции в сутки. При крупе III степени кратность ингаляций увеличивается до 4-6 раз в сутки. Кроме того, при гнойном ЛТБ в ингаляциях целесообразно назначать средства, разжижающие мокроту, и антибиотики, а для уменьшения мучительного кашля — новокаин. Для успешного проведения консервативной терапии детей с синдромом крупа с помощью паро-кислородно-медикаментозных аэрозольных ингаляций в камере важно снять присущее синдрому крупа беспокойство ребенка. При крупе I степени дети, как правило, самостоятельно засыпают в камере, только некоторые из них нуждаются в дополнительном введении пипольфена или димедрола. При крупе II степени наряду с пипольфеном часто возникает необходимость в назначении седуксена внутримышечно. Наибольшую трудность представляют дети с крупом III степени, которым для снятия возбуждения вводят максимальные дозы различных седативных средств и транквилизаторов (седуксен, оксибутират натрия, дроперидол) иногда в сочетании с антигистаминными препаратами через каждые 2,5-3 часа, чередуя различные их сочетания. При тяжелых формах крупа ребенок во время лечения находится в состоянии медикаментозного сна. По мере успокоения ребенка уменьшается работа дыхательной мускулатуры, затрачиваемая на преодоление аэродинамического сопротивления, а, следовательно, уменьшается потребление кислорода на акт дыхания. В условиях консервативной терапии кортикостероидные препараты (гидрокортизон или преднизолон) парентерально детям с крупом I и II степени назначать не следует. Кортикостероидная терапия при тяжелых формах крупа назначается в ингаляциях, 2-4 раза в сутки, и только в моменты крайне тяжелого состояния (при явлениях угрожающего отека мозга, выраженном токсикозе, гипертермии), однократно, обычно внутривенно, вводится вся суточная доза из расчета 2 мг на кг веса ребенка. Опасаясь активизации вторичной бактериальной инфекции, курсовое лечение гормонами не производится. Антибиотики при неосложненном крупе I степени можно не назначать. Детям первого года жизни при осложнении крупа пневмонией и поздних сроках госпитализации антибиотики показаны. При тяжелых формах крупа всегда назначаются антибиотики широкого спектра действия и их комбинации. Целесообразны антибиотики широкого спектра действия и различные их комбинации: оксациллин в сочетании с пенициллином, ампициллином или гентомицином, иногда цепорином. Хороший эффект достигается сочетанием оксациллина с гентамицином внутримышечно и линкомицина в ингаляциях. Антибиотики при тяжелых формах крупа при гриппе необходимы, т.к. в этих случаях происходит быстрая активизация бактериальной инфекции, в частности, стафилококка или синегнойной палочки с развитием вторичных бактериальных легочных осложнений. При выраженном гриппозном токсикозе назначается противогриппозный гамма-глобулин, при нисходящих гнойных ларинготрахеобронхитах — антистафилококковый гамма-глобулин и антистафилококковая плазма, в отдельных случаях переливают небольшие дозы одногруппной крови. Внутривенные вливания при тяжелых формах крупа следует производить только в случаях выраженного токсикоза и нарастающей сердечной недостаточности, обязательно во время пребывания ребенка в камере. Обычно внутривенные вливания осуществляются посредством венопункции и только в случаях резкого нарушения периферической гемодинамики (особенно при гриппе A2) приходится прибегать к веносекции. Опасаясь развития отека мозга, внутривенно можно вливать небольшие количества жидкости — струйно 70-80 мл, капельно — не более 200-250 мл: сердечные гликозиды с кокарбоксилазой и панангином на 20% глюкозе, гемодез, реополиглюкин. При явлениях бронхоспазма — эуфиллин, в случаях угрожающего отека мозга — лазикс, маннитол. При гипертермии применяют амидопирин, анальгин, антигистаминные препараты, методы физического охлаждения. Ацидоз, развивающийся при тяжелых формах крупа, обусловлен преимущественно респираторным (высокий уровень PaCO2) и в меньшей степени метаболическим компонентом (уменьшение BE). Поэтому коррекция ацидоза производится крайне редко, тем более что уменьшению ацидоза способствует вдыхание паров бикарбоната натрия. Анализ результатов консервативного лечения детей с тяжелыми формами синдрома крупа показал, что при правильно проведенном лечении обычно не наблюдалось перехода крупа в более тяжелую степень. При вирусной инфекции уменьшение степени обструкции может наступить довольно быстро, уже через несколько часов, а общая средняя продолжительность крупа у детей с I степенью — 1,78, со II — 3,25 и III степенью — 4,28 суток. Осложнение вирусной инфекции небольшой очаговой пневмонией существенно не отражалось ни на продолжительности наиболее тяжелого периода синдрома крупа, ни на его общей длительности, по сравнению с той же степенью крупа при вирусной инфекции. Однако осложнение крупа гнойным ларинготрахеобронхитом значительно удлиняло среднюю продолжительность синдрома крупа от 8,5 при II до 16,0 суток при III степени. Рекомендуемый способ лечения оказывает благоприятный эффект и на течение пневмонии. Обратное развитие пневмонии наступает довольно быстро (через 10-12 дней). Абсцедирования не наблюдается. Лечение детей с тяжелыми формами крупа при различных ОРВЗ проводилось под постоянным контролем показателей газового состава крови и КЩР. Обратная динамика клинической симптоматики обструктивной дыхательной недостаточности запаздывает по сравнению с функциональной. Наиболее чувствительным показателем степени обструкции дыхательных путей является PaCo2. Уменьшение гиперкапнии — свидетельство улучшения проходимости дыхательных путей, несмотря на то что, казалось бы, инспираторная одышка визуально сохраняется на том же уровне, и только в последующем (через 1-2 часа, а иногда 1/2 суток) наступает и клиническое улучшение состояния ребенка. Большое значение имеет динамика гиперкапнии для понимания механизма обструкции дыхательных путей (спазм, отек на уровне гортани или бронхов). Быстрая, в течение нескольких часов, нормализация PaCO2 свидетельствует о том, что в основе обструкции лежит преимущественно спазм гортани; более медленное снижение PaCO2 (1-2 суток) — показатель наличия отека голосовых связок, а еще более продолжительная, стойкая гиперкапния (3-6 суток) обычно связана с обструкцией дыхательных путей не только в области гортани, но и на уровне бронхов, бронхиол и альвеол. Эта схема довольно условна, т.к. механизмы обструкции дыхательных путей у одного и того же ребенка сочетаются друг с другом, сложны и разнообразны. И тем не менее лечебные мероприятия проводятся в соответствии с преимущественной причиной обструкции дыхательных путей в каждый конкретный период болезни. Так, при спазме и отеке на уровне гортани иногда даже при крупе III степени могут быть достаточными только паро-кислородно-медикаментозные ингаляции с эуфиллином и кортикостероидными гормонами, в крайнем случае — внутривенное введение эуфиллина. Постуральный дренаж и отсос слизи в этот период бесполезны, горчичники вредны, т.к. малейшее беспокойство ребенка усиливает спазм гортани. При развитии гнойного ЛТБ, протекающего с высокой и стойкой гиперкапнией, постоянно применяются мероприятия по улучшению дренажной функции дыхательных путей. В этих случаях гиперкапния, оставаясь высокой (PaCO2 в среднем 48,1-53, до 72 мм рт. ст.), все же имеет тенденцию к временному снижению, что является объективным доказательством необходимости продолжения избранных лечебных процедур. Гиперкапния при крупе обычно сочетается с гипоксемией, которая следует параллельно ей в течение болезни. Гипоксемия у детей с крупом III степени в камере, во время дыхания 50-60-процентным кислородом, обычно значительно меньше истинной гипоксемии. Однако, даже в камере, в периоды наиболее тяжелого состояния наблюдаются очень низкие показатели PaCO2 (60-53 мм рт. ст.). Такая выраженная гипоксемия не может быть продолжительной, и в результате проводимых лечебных мероприятий удается достичь относительно удовлетворительного уровня оксигенации крови. По мере улучшения проходимости дыхательных путей отмечается уменьшение работы дыхательной мускулатуры ребенка, затрачиваемой на преодоление аэродинамического сопротивления, и нормализация газового состава крови и кислотно-щелочного равновесия. Тенденция к нормализации функциональных показателей, как правило, предшествует клиническому улучшению состояния ребенка. Стабильность функциональных показателей является основанием для продолжения консервативной терапии. Таким образом, постоянное пребывание ребенка в атмосфере кислорода в виде аэрозолей способствует уменьшению, а иногда и полной ликвидации гипоксемии, тем самым предупреждая развитие отека мозга. Применение содово-паровых ингаляций, при определенной температуре (T 30 град. C), наряду с использованием спазмолитических и противоотечных средств в аэрозолях, обеспечивает улучшение дренажной функции дыхательных путей, уменьшение рефлекторного спазма гортани и уменьшение метаболического ацидоза. Антибиотики в ингаляциях создают местный противовоспалительный эффект. В результате, такое комплексное воздействие на различные звенья патогенеза синдрома крупа по разработанной методике с помощью паро-кислородно-медикаментозных ингаляций в специальной камере позволяет выиграть время, необходимое для обратного развития патологического процесса и выздоровления детей, даже с наиболее тяжелыми формами крупа. Консервативное лечение детей с тяжелым крупом требует от врача большой выдержки, пристального внимания к ребенку, мобильности в назначениях в соответствии с клинико-функциональным синдромом и характером инфекции, а также понимания значимости показателей газового состава крови и кислотно-щелочного равновесия в динамике процесса.

Оборудование и условия для работы

Плексиглазовый тент, в котором должна помещаться только голова ребенка, любой источник пара с терморегулятором температуры на 30 град. C (возможны колебания температуры от 28 до 32 град. C) и производитель различных аэрозольных частиц (от 0,6 до 20 мю), распыляемых кислородом под давлением 1,5-2 атм. Лечение должно проводиться в ингалятории с достаточной вентиляцией. Для постоянного наблюдения за детьми необходим индивидуальный пост медсестры. Степень синдрома крупа и соответствующие назначения определяются врачом отделения или дежурным врачам. Показания к применению: круп различной степени при ОРВЗ. Противопоказания: противопоказаний при крупе нет. Авторское свидетельство на способ лечения крупа и астматического синдрома, N 528932, выдано Д.И.Пен Государственным Комитетом Совета Министров СССР по делам изобретений и открытий 28 мая 1976 г. с приоритетом от 30 августа 1974 г.

Руководитель
клинического отдела
института вирусологии
им. Д.И. Ивановского
АМН СССР, профессор
Е.С.КЕТИЛАДЗЕ

Ст. научный сотрудник
Д.И.ПЕН