«Бактериологическая диагностика брюшного тифа и паратифов A, B и C. Методические рекомендации» (утв. Роспотребнадзором 29.12.2007 N 0100/13745-07-34) Приказ Минздрава МО от 29.12.2007 N 374 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Московской области от 15.08.2005 г. N 224» Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 29.12.2007 N 563 «О Городской программе «Год семьи в городе Москве»
Документ введен с 29 декабря 2007 года. Текст документа
Утверждаю
Руководитель Федеральной
службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей
и благополучия человека,
Главный государственный
санитарный врач
Российской Федерации
Г.Г.ОНИЩЕНКО
29 декабря 2007 г. N 0100/13745-07-34
Дата введения —
с момента утверждения
4.2. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА БРЮШНОГО ТИФА И ПАРАТИФОВ A, B И C
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Разработаны: ФГУН Санкт-Петербургский НИИЭМ им. Пастера Роспотребнадзора (Л.А.Кафтырева, З.Н.Матвеева, Г.Ф.Трифонова); ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (А.Г.Бойцов).
- Рекомендованы к утверждению Лабораторным Советом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (протокол от 24.12.2007 N 11фц/5327).
- Утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 29 декабря 2007 г.
- Введены в действие с момента утверждения.
- Введены впервые.
- Область применения
1.1. В Методических рекомендациях изложены основные принципы и особенности бактериологической диагностики брюшного тифа и паратифов A, B и C; содержатся современные сведения о биологических свойствах возбудителей, резистентности к антибактериальным препаратам, о питательных средах для их выделения и особенностях дифференциации возбудителей брюшного тифа и паратифов от других серологических вариантов сальмонелл. 1.2. Методические рекомендации предназначены для специалистов микробиологических лабораторий, проводящих соответствующие исследования.
2. Список сокращений
АБП — антибактериальный препарат
ВСА — висмут-сульфит агар
ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение МПК — минимальная подавляющая концентрация П — промежуточный
У — устойчивый
Ч — чувствительный
РИФ — реакция иммунофлюоресценции
ЦНС — центральная нервная система
В таблицах:
«+» — положительная реакция в первые сутки; «-» — отрицательная реакция на 4-20 сутки; «(+)» — замедленная положительная реакция на 2-20 сутки; d — различные ферментативные реакции.
Возможна дифференциация на ферментативные варианты.
3. Общие положения
3.1. Брюшной тиф и паратифы А, В и С являются антропонозными кишечными инфекциями, вызываемыми микроорганизмами Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi A, Salmonella Paratyphi B и Salmonella Paratyphi C. В настоящее время чаще регистрируется брюшной тиф, реже — паратиф B, редко — паратиф A и крайне редко — паратиф C. 3.2. Заболевания характеризуются язвенным поражением лимфатической системы тонкой кишки, бактериемией, лихорадкой, циклическим клиническим течением с выраженной интоксикацией, розеолезной сыпью на кожных покровах туловища, гепато- и спленомегалией. Более характерен запор, нежели диарея. Изъязвление пейеровых бляшек подвздошной кишки примерно в 1% случаев приводит к кишечному кровотечению и прободению кишечника с самыми неблагоприятными последствиями для больного. 3.3. Диагноз брюшного тифа и паратифов A, B и C ставится на основании клинических признаков болезни с учетом эпидемиологического анамнеза и данных комплексного лабораторного обследования, которое включает классические бактериологический и серологический методы. Бактериологическая диагностика имеет приоритетное значение, т.к. в этом случае удается получить наиболее полную информацию о биологических свойствах возбудителя, включая его чувствительность к антибактериальным препаратам. 3.4. Применение антимикробных препаратов для этиотропной терапии брюшного тифа и паратифов позволило, с одной стороны, снизить летальность с 10-20% до уровня менее 1%, а с другой стороны, осложнило лабораторную диагностику, т.к. нередко забор материала для лабораторного исследования осуществляется уже после начала антибиотикотерапии. Этот факт заставляет более тщательно подходить к вопросу выбора материала для исследования, взятия исследуемого материала, техники исследования. 3.5. Современной особенностью эпидемиологии брюшного тифа является резкое увеличение частоты завоза (заноса) инфекции с эндемичных по этому заболеванию территорий, стран ближнего и дальнего зарубежья, а также заражение жителей России при выезде в эти страны и в процессе миграции внутри страны. Другой особенностью является наличие обширного контингента высокого эпидемиологического риска в виде лиц без определенного места жительства, среди которых регистрируется высокая заболеваемость брюшным тифом. 3.6. Данные Методические рекомендации составлены с целью унификации методов бактериологической диагностики брюшного тифа и паратифов A, B и C, а также правильной интерпретации результатов лабораторного исследования с учетом современных особенностей клиники, лечения и эпидемиологической обстановки на конкретных территориях.
4. Показания к проведению бактериологической диагностики
Показанием к проведению бактериологического исследования биологического материала на наличие возбудителей брюшного тифа и паратифов A, B и C является необходимость обследования: 4.1) больных с подозрением на тифопаратифозное заболевание, а также с лихорадкой неясной этиологии, продолжающейся 5 и более дней; 4.2) лиц, общавшихся с больными брюшным тифом и паратифами A, B, C; 4.3) работников отдельных профессий, производств и организаций при поступлении на работу и по эпидемиологическим показаниям; 4.4) лиц перед поступлением в стационары и специализированные санатории по клиническим и эпидемиологическим показаниям; 4.5) лиц при оформлении на стационарное лечение в больницы (отделения) психоневрологического (психосоматического) профиля, дома престарелых, интернаты для лиц с хроническими психическими заболеваниями и поражениями ЦНС, в другие типы закрытых учреждений с круглосуточным пребыванием; 4.6) больных брюшным тифом и паратифами после исчезновения клинических симптомов перенесенного заболевания перед выпиской из стационара; 4.7) лиц, переболевших брюшным тифом и паратифами, во время диспансерного наблюдения; 4.8) хронических бактерионосителей, выявленных среди работников отдельных профессий, производств и организаций, при повторном поступлении на работу на указанные предприятия и объекты; 4.9) секционного материала при подозрении на заболевание брюшным тифом и паратифами.
5. Материально-техническое обеспечение метода
5.1. Стандартное испытательное и вспомогательное оборудование, средства измерения для микробиологических лабораторий. 5.2. Питательные среды, диагностические сыворотки и химические реагенты для культивирования, выделения, идентификации и определения чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей брюшного тифа и паратифов A, B и C. 5.3. Для лабораторной диагностики тифопаратифозных заболеваний и выявления бактерионосителей должны использоваться питательные среды и реагенты, разрешенные к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.
6. Лабораторная диагностика брюшного тифа и паратифов
6.1. Принцип бактериологического метода основан на обнаружении живых микроорганизмов в различных биологических субстратах (кровь, моча, кал, желчь, костный мозг, розеолы) в зависимости от стадии заболевания. Для этого производят посев определенного количества биологического материала на специальные питательные среды с последующей инкубацией в термостате и идентификацией выросших колоний микроорганизмов, характерных для S. Typhi, S. Paratyphi A, S. Paratyphi B и S. Paratyphi C, по культурально-ферментативным свойствам и антигенной характеристике. 6.2. Только бактериологическое исследование может обеспечить точную постановку этиологического диагноза и контроль освобождения организма от возбудителя. В отношении дифференциальной диагностики брюшного тифа и паратифов единственным методом является лабораторное исследование биологического материала с выделением возбудителя и идентификация его до уровня серологического варианта, т.к. клиническое течение инфекционного процесса не всегда позволяет различить эти нозологические формы.
7. Бактериологическое исследование
7.1. Выделение возбудителей брюшного тифа и паратифов A, B и C проводят по одной и той же схеме бактериологического исследования биоматериалов. 7.2. Порядок сбора материала для лабораторных исследований на тифопаратифозные заболевания определен СП 3.1.1.2137-06. 7.3. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории описана в МУ 4.2.2039-05. 7.4. Материалом для бактериологического исследования с целью диагностики брюшного тифа и паратифов являются: кровь;
испражнения;
моча;
желчь (дуоденальное содержимое).
Возбудители могут быть также выделены из: розеол;
костного мозга;
грудного молока.
Материалом для бактериологического исследования с целью выявления бактерионосителей согласно СП 3.1.1.2137-06 являются: испражнения;
моча;
желчь (дуоденальное содержимое).
7.5. Исследование секционного материала проводится с целью уточнения диагноза. 7.6. Сбор биологического материала для лабораторных исследований осуществляется до начала этиотропного лечения: медицинским работником, заподозрившим тифопаратифозную инфекцию; при групповой и вспышечной заболеваемости — специалистами учреждений Роспотребнадзора и персоналом лечебно-профилактических учреждений. От госпитализируемых больных материал для бактериологического исследования забирается в приемном отделении стационара. 7.7. От лиц, общавшихся с больными или носителями (контактными), сбор материала проводится медицинскими работниками ЛПУ и других организаций и учреждений по месту выявления больных. 7.8. Биоматериал для лабораторного исследования сопровождают специальным направлением. Доставка материала самими обследуемыми не допускается. При невозможности своевременной доставки материала используют консерванты и транспортные среды (табл. 1).
Таблица 1
ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДЫ И КОНСЕРВАНТЫ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ТРАНСПОРТИРОВАНИЯ ИСПРАЖНЕНИЙ
Название среды Обеспечивает сохранение
среда Кэрри-Блер всех кишечных патогенов, включая кампилобактерии среда Эймс всех энтеробактерий среда Стюарт сальмонелл и шигелл глицериновая смесь всех энтеробактерий, кроме иерсиний; предпочтительна для шигелл фосфатная буферная смесь всех энтеробактерий боратно-буферный раствор всех энтеробактерий физиологический раствор всех энтеробактерий, включая кампилобактерии
8. Бактериологическое исследование крови
Показанием к исследованию крови является подозрение на тифопаратифозные заболевания или лихорадочное состояние невыясненного происхождения (лихорадка неясного генеза), наблюдающееся в течение 5 и более дней (СП 3.1.1.2137-06). Соотношение кровь — питательная среда должно быть 1:10 — 1:60. Количество независимо отбираемых проб крови и время их взятия определяется лечащим врачом согласно МУ 4.2.2039-05 при лихорадке неясного генеза или согласно МУ 04-723/3 МЗ СССР (1984) при подозрении на тифопаратифозные заболевания. У больных, получающих антибактериальные препараты, пробы необходимо собирать непосредственно перед введением (приемом) следующей дозы препарата. При наличии лихорадки оптимальным является взятие крови на фоне повышения температуры тела (но не на пике температуры!). Посев на питательные среды проводят непосредственно у постели больного. При подозрении на тифопаратифозные заболевания для посева крови можно использовать среду Рапопорт, 20%-й желчный бульон, мясопептонный бульон с добавлением 1%-й глюкозы (во флаконах по 100 мл). Ранее использовали посев крови в стерильную дистиллированную (водопроводную) воду. Однако предпочтительнее использовать специальные среды для посева крови. Количество засеваемой крови в разгар лихорадки может составлять 10 мл, в более поздние сроки — до 20 мл (у детей — до 5 мл).
Примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Приказ МЗ СССР N 535 принят 22.04.1985, а не 12.04.1985.
При лихорадке неясного генеза продолжительностью более 5 дней, как правило, должны исследоваться несколько проб крови. Взятие крови из вены проводят согласно МУ 4.2.2039-05. Это необходимо для дифференциации истинной бактериемии от случайной контаминации крови при венопункции (вероятность загрязнения пробы вследствие случайного прокола сальной или потовой железы составляет 3%). Для посева крови в этом случае используют две среды: 1) среду для аэробов и факультативных анаэробов и 2) среду для облигатных анаэробов (например, «двойная» среда + тиогликолевая среда согласно Приказу МЗ СССР от 12.04.1985 N 535) или универсальную среду для аэробов и анаэробов. Предпочтительно использовать промышленно произведенные среды, разрешенные к применению в России. Посевы инкубируют при 37 град. С в течение 10 суток с ежедневным просмотром. При этом флаконы с «двойной» средой наклоняют, омывая плотную часть среды. При отсутствии признаков роста на 10-й день выдается отрицательный ответ. При наличии признаков роста (помутнение, покраснение среды Рапопорт, появление видимых колоний на плотной части «двойной» среды) проводят высев параллельно на полиуглеводную среду и плотную среду в чашках Петри (кровяной агар в случае лихорадки неясного генеза и среда Эндо при подозрении на тифопаратифозные заболевания). Прямой высев на полиуглеводные среды проводят для сокращения сроков исследования исходя из предположения, что при посеве крови с высокой вероятностью будет наблюдаться рост монокультуры возбудителя. Для контроля этого предположения и выделения чистой культуры путем откола отдельных колоний необходим параллельный высев на среду Эндо или кровяной агар. Если на этих средах наблюдается рост монокультуры, то можно учитывать биохимические свойства по полиуглеводной среде. Для контроля чистоты культуры необходимо провести микроскопию мазка с полиуглеводной среды, окрашенного по Граму. На этом этапе возможна также постановка реакции агглютинации на стекле с соответствующими агглютинирующими О- и Н-сальмонеллезными сыворотками и выдача предварительного ответа. Схема бактериологического исследования крови пациентов с подозрением на брюшной тиф и паратифы представлена на рис. 1. Схема бактериологического исследования крови пациентов при лихорадке неясного генеза представлена на рис. 2.
Больной с подозрением на тиф/паратифы
\/
Посев крови в соотношении к питательной среде 1:10 - 1:60 на среду Рапопорт, желчный бульон или аналогичные среды \/ Инкубация при 37 град. С с ежедневным просмотром
Роста нет < > Рост есть
\/ \/
Продолжать инкубацию Высев на среду Эндо до 10 суток и полиуглеводную среду \/ Инкубация при 37 град. С 18-24 ч \/ Контроль чистоты культуры по среде Эндо \/ Культура чистая < > Культура смешанная \/ \/ Учет биохимических свойств, Откол бесцветных колоний диаметром продолжение идентификации, 2-3 мм на полиуглеводную среду определение чувствительности к АБП /\ \/ Инкубация при 37 град. С 18-24 ч
Рис. 1. Схема бактериологического исследования крови пациентов с подозрением на брюшной тиф и паратифы
Больной с лихорадкой неясного генеза
\/
Посев крови в соотношении к питательной среде 1:10 - 1:60 на "двойную" среду и тиогликолевую среду \/ Инкубация при 37 град. С с ежедневным просмотром
Роста нет < > Рост есть
\/ \/
Продолжать инкубацию Высев на кровяной агар до 10 суток и полиуглеводную среду \/ Инкубация при 37 град. С 18-24 ч \/ Контроль чистоты культуры по росту на кровяном агаре
Культура чистая < > Культура смешанная
\/ \/
Учет биохимических свойств, Откол сероватых, прозрачных или продолжение идентификации, опалесцирующих, блестящих колоний, определение чувствительности диаметром обычно > 1 мм на к АБП полиуглеводную среду /\ \/ Инкубация при 37 град. С 18-24 ч
Рис. 2. Схема бактериологического исследования крови пациентов с лихорадкой неясного генеза
Ход дальнейшей идентификации культуры по культурально-морфологическим, ферментативным свойствам и серологической характеристике изложен далее в соответствующих разделах.
9. Бактериологическое исследование испражнений
Пробы испражнений отбирают сразу после дефекации из дезинфицированного и тщательно вымытого судна, на дно которого был помещен лист плотной чистой бумаги. Материал собирается с помощью ложки-шпателя, вмонтированного в крышку стерильного контейнера. В отсутствие контейнера со шпателем для отбора материала используют любой стерильный инструмент (стерильный деревянный шпатель, проволочная петля, ложечка и т.п.). При наличии патологических примесей необходимо выбрать участки, содержащие слизь, гной, хлопья, но свободные от крови. Образцы жидких испражнений отбирают с помощью стерильной пластиковой пастеровской пипетки с замкнутым резервуаром. Объем забираемого материала должен быть не менее 2 г. Оптимальным является взятие материала в случае оформленного стула в объеме грецкого ореха; в случае жидкого стула его слой в контейнере должен быть не менее 1,5-2,0 см. Материал, помещенный в стерильный контейнер, доставляется в лабораторию в течение 2 ч. Если материал невозможно доставить в лабораторию в течение 2 ч, его собирают в консервант (транспортную систему со средой). Объем материала не должен превышать 1/3 объема среды. Испражнения должны быть тщательно гомогенизированы в среде. Образцы могут храниться до начала исследования в течение суток в условиях холодильника (4-6 град. С). Транспортные среды и консерванты, используемые для выделения возбудителей брюшного тифа и паратифов A, B и C, а также других возбудителей острых кишечных инфекций, представлены в табл. 1. Пробы испражнений, собранные непосредственно из прямой кишки с помощью ректального тампона, используют преимущественно для объективизации диагноза (МУ 4.2.2039-05). Взятие материала осуществляется средним медицинским персоналом. Как правило, специальный зонд для взятия мазка входит в состав транспортной системы. Важно отметить, что попадание транспортных сред на слизистую прямой кишки недопустимо! Поэтому ректальный тампон должен погружаться в транспортную среду только после взятия материала. Больного просят лечь на бок с притянутыми к животу бедрами и ладонями развести ягодицы. Зонд-тампон вводят в задний проход на глубину 4-5 см и, аккуратно вращая его вокруг оси, собирают материал с крипт ануса. Осторожно извлекают зонд-тампон и погружают его в транспортную среду. Транспортирование тампона без среды не допускается. В лаборатории посев проб испражнений проводят непосредственно на плотные дифференциально-диагностические питательные среды и параллельно на среду обогащения. Схема бактериологического исследования испражнений представлена на рис. 3.
Нативные Приготовить суспензию в испражнения > консерванте в соотношении 1:3 \/ \/ Доставить в течение 2 ч Можно сохранять до 12-24 ч в холодильнике \/ Приготовить суспензию в 0,9%-м
растворе NaCl в соотношении 1:5 — 1:10
\/ \/ \/ \/
Плотные среды: ВСА, Эндо, Обогатительные среды: Плоскирева, SS-агар, ЭМС Мюллера-Кауфмана, селенитовая или др. или др. Соотношение материал - среда 1:5
\/ \/ Инкубация 18-24 ч при 37 град. С. Просмотр через 18-24 ч ВСА - через 24 и 48 ч \/ Высев на ВСА \/ Инкубация при 37 град. С Просмотр через 24 и 48 ч \/ \/ Откол подозрительных колоний на полиуглеводные среды: ВСА - черные с почернением среды. S. Paratyphi A - цвета среды. Некоторые серовары - коричневые. Среды Эндо, Плоскирева, ЭМС - цвета среды; SS-агар - цвета среды с черным центром \/ Инкубация при 37 град. С 18-24 ч \/ Дальнейшая идентификация в зависимости от характера роста культуры на полиуглеводной среде
Рис. 3. Схема бактериологического исследования испражнений
Из нативных испражнений готовят суспензию в 0,9%-м растворе хлорида натрия в соотношении 1:5 — 1:10, оставляют на 30 мин. для оседания крупных частиц. После этого одну каплю надосадочной жидкости засевают на чашки с плотными питательными средами и 1 мл суспензии — в среду обогащения (соотношение материал — среда должно быть 1:5). Испражнения, доставленные в лабораторию в консерванте (транспортной среде), перед посевом должны быть тщательно гомогенизированы в среде, после чего проводят прямой посев материала на плотные среды и среду обогащения в тех же соотношениях, что и нативные испражнения. Пробы испражнений, собранные с помощью ректального тампона, исследуются аналогично испражнениям, доставленным в консерванте. Следует помнить, что ректальный тампон содержит меньшее количество микроорганизмов по сравнению с нативными испражнениями, поэтому посевная доза должна быть увеличена. Максимальное выявление S. Typhi, S. Paratyphi A, S. Paratyphi B и S. Paratyphi С в испражнениях достигается при использовании сред обогащения, хотя у больных в остром периоде заболевания возбудитель достаточно часто выделяют и при прямом посеве. Посев на среды обогащения параллельно с прямым высевом обязателен! Все посевы инкубируют при 37 град. С на дифференциально-диагностических средах 18-24 ч, на висмут-сульфит агаре — 24-48 ч. Через 24 ч проводят высев со сред обогащения на плотные среды (висмут-сульфит агар или среду Эндо). Колонии, характерные для данных возбудителей, выросшие на плотных средах, отсевают на полиуглеводную среду. Необходимо отметить, что техника распределения материала по поверхности чашки с плотными средами должна обеспечить рост изолированных колоний типичного вида, по которому можно визуально оценить культуральные свойства микроорганизма. Для выделения S. Typhi предпочтительнее использовать висмут-сульфит агар (ВСА). Типичные колонии S. Typhi имеют черный цвет и окружены черным или коричневым ободком с металлическим блеском. Однако при обильном росте S. Typhi часто не дает характерного почернения ВСА, поэтому чашки должны быть засеяны так, чтобы обеспечить рост отдельных колоний. Пробы фекалий можно засевать на стандартные селективные среды для энтеробактерий, разрешенные к применению на территории Российской Федерации. Тем не менее, для выделения S. Typhi предпочтительнее всего использовать висмут-сульфит агар. Ход дальнейшей идентификации культур по ферментативным свойствам и серологической характеристике изложен далее в соответствующих разделах.
10. Бактериологическое исследование мочи
Посев мочи производят для диагностики с первых дней заболевания и вплоть до выписки больного, а также с целью выявления бактерионосительства. Так как при тифе и паратифах выделение возбудителя с мочой происходит периодически и кратковременно, исследования мочи необходимо проводить повторно с промежутками 5-7 дней. Следует строго придерживаться общих правил сбора мочи, изложенных в МУ 4.2.2039-05. Вне зависимости от способа получения мочи она должна быть доставлена в лабораторию в течение 2 ч. В крайнем случае допускается хранение мочи в течение ночи в холодильнике. Следует помнить, что в зависимости от химического состава мочи бактерии в ней могут при хранении как отмирать, так и размножаться. Увеличение срока сохранения материала может крайне затруднить интерпретацию результата. Производят прямой посев мочи (или осадка после центрифугирования) без предварительного обогащения согласно Приказу МЗ СССР N 535 на плотные дифференциально-диагностические среды, рекомендуемые для сальмонелл, в том числе возбудителей брюшного тифа и паратифов. Параллельно нативная моча засевается в среды обогащения двойной концентрации в соотношении 1:1 или осадок мочи — в среды обычной концентрации. Посевы помещают в термостат при 37 град. С на 18-24 ч, а затем со среды обогащения производят высев на плотные дифференциально-диагностические среды. Колонии, выросшие на плотных средах, идентифицируют по культурально-ферментативным и серологическим свойствам.
11. Бактериологическое исследование желчи (дуоденального содержимого)
Желчь собирают в три стерильные пробирки или стерильные одноразовые контейнеры раздельно по порциям A, B, C согласно МУ 4.2.2039-05 и доставляют в лабораторию. Проводят исследование каждой порции (A, B, C) отдельно или готовят смесь из трех порций. Пробы засевают: — на плотные дифференциально-диагностические среды (ВСА, Эндо, ЭМС или др.) в количестве 0,5 мл; — в пробирку (флакон) с питательным бульоном в соотношении 1:10. Нет необходимости засевать желчь на среды обогащения, т.к. желчь сама является хорошей питательной средой для возбудителей брюшного тифа и паратифов. Засеянные среды вместе с остатками желчи инкубируют при 37 град. С. Через 18-24 ч просматривают посевы на плотных питательных средах (результаты роста на ВСА учитывают через 24 и 48 ч) и делают пересев подозрительных колоний на полиуглеводную среду. Из питательного бульона производят высевы на плотные дифференциально-диагностические среды. Из оставшейся желчи в случае отрицательного результата прямого посева делают повторные высевы на плотные дифференциально-диагностические среды через 18-24 ч и на 3, 5, 7 и 10 сутки. Проводят идентификацию выросших микроорганизмов по культурально-морфологическим, ферментативным и серологическим свойствам.
12. Бактериологическое исследование материала из розеол
Бактериологическое исследование («соскоб» с розеол) проводят при наличии хорошо выраженных розеол. Материал собирают асептически. Для этого участок кожи над розеолами обрабатывают 70%-м этиловым спиртом, затем протирают ватным тампоном, смоченным стерильным 0,9%-м раствором хлористого натрия, и осушают стерильным тампоном. Материал для исследования (тканевую жидкость) получают путем скарификации кожи над розеолой с помощью скальпеля. На поврежденную кожу наносят 1-2 капли желчного бульона или изотонического раствора хлорида натрия, смешивают с выступившей тканевой жидкостью и собирают пастеровской пипеткой или аналогичным одноразовым стерильным устройством в пробирку с одной из жидких сред обогащения (желчный бульон, среда Рапопорт и др.). В лаборатории посев выдерживают при 37 град. С 18-24 ч с последующим высевом на плотные дифференциально-диагностические среды (Эндо, ЭМС, ВСА). Дальнейшее исследование проводят, как при бактериологическом исследовании другого биологического материала.
13. Бактериологическое исследование костного мозга
Хорошо известно, что при лабораторном подтверждении диагноза «брюшной тиф» наиболее результативным является бактериологическое исследование костного мозга (высеваемость возбудителя составляет 90-95%). Даже у пациентов с легкими и стертыми формами брюшного тифа, трудными для клинического распознавания, а также на фоне приема антимикробных препаратов высеваемость миелокультур значительно выше, чем гемокультур. Однако на практике бактериологическое исследование костного мозга проводится очень редко, только по особым клиническим показаниям при отсутствии других лабораторных данных, подтверждающих диагноз брюшной тиф или паратиф, т.к. эта инвазивная процедура достаточно травматична. Забор материала для исследования проводят только в условиях стационара при наличии соответствующего специалиста. Материал для бактериологического исследования (аспират) в количестве 0,50-0,75 мл получают асептически, путем проведения пункции грудины (рукоятки или тела) и засевают в пробирку с одной из сред обогащения (желчный бульон, среда Рапопорт и др.). Если аспират невозможно засеять в среду обогащения сразу после пункции, его собирают в стерильную пробирку и немедленно направляют в лабораторию, где производится посев в среду обогащения. В лаборатории посевы инкубируют при 37 град. С 18-24 ч с последующим высевом на плотные дифференциально-диагностические среды. Дальнейшее исследование проводят, как при бактериологическом исследовании другого биологического материала.
14. Питательные среды и реактивы
Перечень питательных сред для выделения и идентификации возбудителей кишечных инфекций, в частности энтеробактерий, обширен и неуклонно расширяется. Выбор конкретных сред во многом обусловлен местными экономическими условиями и традициями. Тем не менее, при этом следует руководствоваться несколькими основными принципами. 14.1. В описании питательной среды должно быть указано, что она может быть использована не просто для выявления сальмонелл, а именно Salmonella Typhi и S. Paratyphi A, B и C. 14.2. Следует отдавать предпочтение сухим питательным средам известных производителей по сравнению со средами, непосредственно изготовляемыми в лаборатории. 14.3. Каждая партия питательной среды в лаборатории должна контролироваться с помощью тест-штаммов (внутренний контроль качества). 14.4. Для лабораторной диагностики тифопаратифозных заболеваний и выявления бактерионосителей должны использоваться питательные среды и реагенты, разрешенные к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.
15. Методы изучения ферментативных свойств
В настоящее время для изучения ферментативной активности микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, включая возбудителей брюшного тифа и паратифов, разработаны, выпускаются и зарегистрированы различные диагностические тест-системы отечественного и зарубежного производства (от наиболее простых классических сред Гисса в пробирках и планшетах до автоматических анализаторов). Если тест-системы позволяют идентифицировать микроорганизм до уровня рода и выявлять особенности ферментативной активности штаммов, то они могут быть использованы для идентификации возбудителей брюшного тифа и паратифов. Методика работы с тест-системами подробно изложена в инструкциях по применению и их следует строго соблюдать.
16. Биологические свойства возбудителей
Возбудители брюшного тифа и паратифов A, B и C относятся к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella, виду enterica, подвиду I (enterica) и обладают морфологическими, культуральными и ферментативными свойствами, характерными для данного подвида, вида, рода и семейства. У представителей рода сальмонелл вида enterica исторически сложилась ситуация, когда для обозначения сероваров использовали не антигенную формулу, как у других бактерий, а названия болезней (человека или животных), страны, города или улицы, где они были выделены, и др. Ошибочно считать эти названия видовыми, т.к. они не имеют таксономического статуса. Тем не менее, названия наиболее часто встречающихся сероваров сальмонелл настолько привычны, что заменить их антигенными формулами практически нереально. Поэтому в современной схеме Кауфмана-Уайта при обозначении сальмонелл только вида enterica подвида I вместо видового обозначения используют название серовара, но пишут его с заглавной буквы. Таким образом, полные названия возбудителей брюшного тифа и паратифов следующие: — Salmonella enterica subsp. enterica serovar Typhi; — Salmonella enterica subsp. enterica serovar Paratyphi A; — Salmonella enterica subsp. enterica serovar Paratyphi B; — Salmonella enterica subsp. enterica serovar Paratyphi C. В обычной практике возможно использование сокращенных вариантов названий: — Salmonella ser. Typhi или Salmonella Typhi, или S. Typhi; — Salmonella ser. Paratyphi A или Salmonella Paratyphi A, или S. Paratyphi A; — Salmonella ser. Paratyphi B или Salmonella Paratyphi B, или S. Paratyphi B; — Salmonella ser. Paratyphi C или Salmonella Paratyphi C, или S. Paratyphi C.
16.1. Культурально-морфологические свойства
Подвижные грамотрицательные палочки не образуют спор и капсул, факультативные анаэробы хорошо растут на обычных питательных средах. На простом питательном агаре — слегка выпуклые с ровным краем и гладкой поверхностью, влажные с блеском колонии более 1 мм. На дифференциально-диагностических средах (содержащих лактозу как дифференцирующее вещество) — прозрачные, бесцветные или голубоватые, а иногда розоватые или цвета среды колонии (среды Эндо, Плоскирева, ЭМС и другие аналогичные среды). На SS-агаре — колонии цвета среды с черным центром. На висмут-сульфитной среде — изолированные колонии S. Typhi, S. Paratyphi B — черные с характерным металлическим блеском, среда под колонией прокрашена в черный цвет. Колонии S. Paratyphi A — зеленоватые, светлые в цвет среды, нежные. Штаммы S. Paratyphi B (возбудитель паратифа B) на мясопептонном агаре могут образовывать по периферии колоний приподнятый слизистый вал. Слизистый вал развивается на 2-5 сутки при хранении посевов при комнатной температуре. Этот признак не является постоянным и диагностическим.
16.2. Ферментативные свойства
Изучение ферментативных свойств проводится в отношении набора углеводов, многоатомных спиртов, аминокислот и других органических соединений, применяемых при идентификации и изучении сальмонелл и других энтеробактерий. Как правило, в практических лабораториях используют небольшое количество тестов, позволяющих идентифицировать основные роды, входящие в семейство кишечных бактерий. Характеристика ферментативных свойств сальмонелл, включая возбудителей брюшного тифа и паратифов A, B и C, представлена в табл. 2.
Таблица 2
ФЕРМЕНТАТИВНЫЕ СВОЙСТВА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ БРЮШНОГО ТИФА И ПАРАТИФОВ A, B, C
Субстрат Salmonella S. Typhi S. Paratyphi S. Paratyphi S. Paratyphi
spp. A B C
Глюкоза (газ) + — + + +
Лактоза — — — — —
Маннит + + + + +
Сахароза — — — — —
Индол — — — — —
Продукция H2S + + + + +
Мочевина — — — — —
Рамноза + + + d +
Ксилоза d d — + +
Мальтоза + + + + +
Сорбит + + + + +
Арабиноза + d + + d
Дульцит d — + + +
Инозит d — — d —
Лизин + + — + +
Орнитин + — + + +
Аргинин + + + + +
Цитрат d — — d + Симмонса
Ацетат натрия — — — — —
Адонит — — — — —
Раффиноза — — — — —
Салицин — — — — —
Фогес- — — — — — Проскауэра
Метилрот + + + + +
Желатин — — — — —
Малонат натрия — — — — —
Фенилаланин — — — — —
Бета- — — — — — галактозидаза
D-тартрат + + — — +
Мукат + + + + +
Трегалоза + + + + +
Галактуронат — — — — —
Бета- d d d d d глюкоронидаза
Анализ данных литературы, посвященный многолетнему наблюдению за ферментативными свойствами, показывает, что встречаются штаммы с «отклонениями» в ферментативных реакциях (очень редко!). Эти «отклонения» проявляются в отношении большинства субстратов, приведенных в таблице. Вариабельность ферментативных свойств не является показанием для исключения принадлежности такого штамма к конкретному серологическому варианту. Однако такие штаммы требуют более тщательного изучения в референс-лабораториях или центрах по сальмонеллам во избежание ошибок! И это правило распространяется на все серовары сальмонелл. Штаммы перечисленных серологических вариантов имеют ряд важных особенностей ферментативных свойств, по которым они могут быть идентифицированы.
Штаммы S. Typhi:
— не образуют газ при ферментации глюкозы; — слабо продуцируют сероводород. На полиуглеводных средах визуально отмечается слабое почернение среды или его отсутствие; — не растут на среде Симмонса, т.к. являются ауксотрофами и не способны утилизировать цитрат как единственный источник углерода; — дают положительную реакцию на среде с лизином и аргинином (+) и отрицательную реакцию с орнитином (-); — вариабельно ферментируют ксилозу и арабинозу и по этой характеристике выделяют четыре ферментативных варианта S. Typhi, которые могут служить эпидемиологическими маркерами штаммов (табл. 3).
Таблица 3
ФЕРМЕНТАТИВНЫЕ ВАРИАНТЫ S. TYPHI
Ферментативный вариант I II III IV
Ксилоза + — + —
Арабиноза — — + +
Штаммы S. Paratyphi A:
— ферментируют глюкозу с образованием кислоты и газа, как и большинство представителей рода Salmonella; — не продуцируют сероводород. На полиуглеводных средах отсутствует потемнение и почернение среды. Это свойство отражается на цвете колоний, вырастающих на висмут-сульфит агаре; — не растут на среде Симмонса, т.к. являются ауксотрофами и не способны утилизировать цитрат как единственный источник углерода; — дают отрицательную реакцию на среде с лизином (-) и положительную реакцию с орнитином и аргинином (+); — не ферментируют ксилозу (-);
— ферментируют арабинозу (+).
Штаммы S. Paratyphi B
Ферментативная активность возбудителя паратифа В характерна для большинства представителей рода Salmonella, вида enterica, подвида 1 (enterica), вызывающих сальмонеллезную инфекцию у людей. Однако этот серовар включает два биологических варианта с одинаковой антигенной структурой, но различающихся по способности ферментировать d-тартрат. До 2001 г. в схеме Кауфмана-Уайта они относились к разным сероварам и имели различные названия: серовар S. Paratyphi В, штаммы которого d-тартрат отрицательные, и серовар S. Java, штаммы которого ферментируют d-тартрат. Определение способности ферментировать d-тартрат имеет важное эпидемиологическое значение, так как S. Java (d-тартрат положительные штаммы) обычно выделяют от животных или из продуктов животного происхождения, подозреваемых в качестве источника или фактора передачи инфекции. S. Paratyphi В (d-тартрат отрицательные), как правило, вызывают заболевания у людей и очень редко выделяются от животных. В 2001 г. серовар Java официально исключен из схемы Кауфмана-Уайта, и d-тартрат положительные штаммы в современной схеме рассматриваются как биовар серовара S. Paratyphi B (табл. 4).
Таким образом, в настоящее время серологический вариант S. Paratyphi B с антигенной структурой 1, 4, [5], 12:b:1,2 включает два биовара,
—
различающихся по ферментации d-тартрата:
- + S. Paratyphi B d-тартрат и S. Paratyphi B d-тартрат .
Таблица 4
РАЗЛИЧНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ ФЕРМЕНТАТИВНЫХ ВАРИАНТОВ S. PARATYPHI B
Антигенная структура Ферментация Серологический вариант антигены d-тартрата по схеме Кауфмана-Уайта О- Н- 1-7 издание, 8 издание, 2001 1953 - 1988 1, 4, [5], 12 b:1,2 - S. Paratyphi B S. Paratyphi B - - (d-тартрат ) 1, 4, [5], 12 b:1,2 + S. Java S. Paratyphi B - + (d-тартрат )
Эти изменения в схеме Кауфмана-Уайта затрагивают только обозначения (названия) сальмонелл с одинаковой антигенной структурой и не касаются эпидемиологических особенностей заболеваний, вызываемых этими биологическими вариантами. В повседневной практической работе можно сохранить старые названия этого серовара, однако знать об изменениях в схеме необходимо для того, чтобы правильно трактовать материалы зарубежной литературы. Прописи сред с d-тартратом представлены в МУ 04-723/3 МЗ СССР, 1984. В случае выделения S. Paratyphi В от людей, объектов окружающей среды, животных или из продуктов животного происхождения, подозреваемых в качестве источника или фактора передачи инфекции, необходимо определять биовар по отношению к d-тартрату. Выполнение этой процедуры позволит избежать диагностических ошибок. Этот тест служит эпидемиологическим маркером штамма. Штаммы S. Paratyphi C
Ферментативная характеристика штаммов S. Paratyphi C не имеет выраженных отличительных особенностей. Ферментативные реакции такие же, как и у других широко распространенных сероваров сальмонелл. На питательных средах штаммы S. Paratyphi C растут в виде характерных для сальмонелл колоний. В то же время следует помнить, что штаммы трех сероваров серологической группы C — S. Paratyphi C, S. Typhisuis и S. Choleraesuis — имеют практически одинаковую антигенную структуру и могут быть надежно дифференцированы по культуральным и ферментативным признакам, подтверждающим достоверность серологической идентификации возбудителя. На ВСА штаммы S. Typhisuis и S. Choleraesuis дают атипичные колонии: они образуют светло-зеленые колонии, видимые лишь к 48 ч инкубации (S. Choleraesuis — мелкие, S. Typhisuis — мельчайшие). Штаммы S. Typhisuis на среде Эндо растут в виде мелких колоний. Среда Плоскирева практически непригодна для выделения этого серовара, так как отмечается ингибирующий рост эффект: колонии мельчайшие, едва заметные невооруженным глазом, рост проявляется к 48 ч инкубации. В пределах серовара S. Choleraesuis известен вариант «kunzendorf», штаммы которого отличаются стойким отсутствием фазы 1 антигена Н («с») и ферментативными особенностями. Культуральные и ферментативные свойства этих сероваров необходимо знать и учитывать при идентификации, т.к. S. Typhisuis и S. Choleraesuis являются хозяин-адаптированными сальмонеллами для свиней. Характеристика ферментативных свойств этих сероваров представлена в табл. 5.
Таблица 5
ФЕРМЕНТАТИВНЫЕ СВОЙСТВА ШТАММОВ
S. PARATYPHI C, S. TYPHISUIS, S. CHOLERAESUIS, S. CHOLERAESUIS VAR. KUNZENDORF
Субстрат Salmonella
Paratyphi C Typhisuis Choleraesuis Choleraesuis var. kunzendorf Антигенная формула О- 6,7, [Vi]: О- 6,7: О- 6,7: О- 6,7: Н- с:1,5 Н- с:1,5 Н- с:1,5 Н- -:1,5 Глюкоза (газ) + - + + Лактоза - - - - Маннит + - + + Сахароза - - - - Индол - - - - Сероводород + - - + Мочевина - - - - Рамноза + + + + Ксилоза + + + + Мальтоза + (+) + + Сорбит + - + + Арабиноза d - + d Дульцит + (+) - d Инозит - - - d Лизин + - + + Аргинин + - - - Орнитин + + + + Цитрат Симмонса + - + + d-тартрат + - + +
16.3. Антигенная структура и серологическая идентификация
Антигенная структура возбудителей брюшного тифа и паратифов A, B и C сложная, как у других представителей рода сальмонелл. В практической работе микробиологов при идентификации серологического варианта сальмонелл во внимание принимаются три основных антигенных комплекса: О-, Н-, Vi-. Именно этот принцип положен в основу антигенной классификации сальмонелл в схеме Кауфмана-Уайта. Возбудители брюшного тифа и паратифов относятся к разным серологическим группам сальмонелл. Возбудитель брюшного тифа (Salmonella Typhi) принадлежит к серологической группе D, возбудитель паратифа A (Salmonella Paratyphi A) — к серологической группе A, возбудитель паратифа B (Salmonella Paratyphi B) — к серологической группе B, возбудитель паратифа C (Salmonella Paratyphi C) — к серологической группе C. Полная антигенная структура этих микроорганизмов представлена в табл. 6.
Таблица 6
АНТИГЕННАЯ СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ БРЮШНОГО ТИФА И ПАРАТИФОВ A, B, C СОГЛАСНО СХЕМЕ КАУФМАНА-УАЙТА (2001)
Серовариант Серогруппа О-антигенный Vi-антиген Н-антигены
комплекс Фаза 1 Фаза 2 S. Paratyphi A A 1, 2, 12 - a [1,5] - S. Paratyphi B B 1, 4, [5], 12 - b 1,2 - S. Paratyphi C C 6, 7 [Vi] c 1,5 S. Typhi D 9, 12 [Vi] d -
Примечание к таблице.
Схема Кауфмана-Уайта является таблицей антигенных формул известных сероваров сальмонелл и создана для целей практической идентификации штаммов. Детали, не нужные для определения серовара, в схеме не приводятся, однако некоторые из них будут обсуждены в данном примечании.
- Антигены, входящие в состав О-антигенных комплексов, обусловленные фаговой конверсией, в схеме подчеркнуты (например, О-антиген 1). Эти
— антигены присутствуют только в том случае, если штаммы лизогенизированы соответствующим конвертирующим фагом. 2. [] = Факторы О-антигенного комплекса, указанные в квадратных скобках, могут присутствовать или отсутствовать у штаммов вне зависимости от фаговой конверсии (например, О-фактор [5] серогруппы B О:4). 3. [] = Факторы Н-антигенов, заключенные в квадратные скобки, указывают, что они редко обнаруживаются и, как правило, были идентифицированы у «диких» штаммов. Например, подавляющее большинство штаммов S. Paratyphi A — монофазные. Они содержат Н-антиген 1-й фазы — «а». В редких случаях могут быть выделены дифазные штаммы S. Paratyphi A с антигеном 2-й фазы Н:1,5. Поэтому в схеме в формуле этого серовара Н-антиген 2-й фазы указан в квадратных скобках [1,5]. 4. Наиболее важными в идентификации возбудителя брюшного тифа и паратифа С являются идентификация Vi-антигена. Однако содержание этого антигена в культурах S. Typhi и S. Paratyphi C может варьировать. Соответственно количеству его в культурах, в частности S. Typhi, последние можно подразделить на три группы: V-форма — содержит Vi-антиген в большом количестве и является О-инагглютинабельной; W-форма — не имеет Vi-антигена и является О-агглютинабельной; VW-форма — промежуточная, она содержит Vi-антиген и тем не менее является О-агглютинабельной. Большинство штаммов S. Typhi содержит Vi-антиген, особенно развит он в свежевыделенных штаммах и культурах, выращиваемых при 37 град. С. Следует запомнить, что присутствие или отсутствие дополнительных О- или Н-факторов (подчеркнутых или в квадратных скобках) не влияет на определение серологического варианта штамма. В то же время, эти факторы интересны как эпидемиологические маркеры штаммов, принадлежащих к одному серовару. 5. Очень редко штаммы сальмонелл, включая возбудителей брюшного тифа и паратифов A, B и C, могут обладать так называемой «R-фазой» Н-антигена. В практических лабораториях такие штаммы не смогут быть идентифицированы до уровня серовара при традиционном серотипировании. Дальнейшее детальное изучение таких штаммов (идентичных по ферментативным свойствам S. Typhi, S. Paratyphi A, B, C) должно проводиться в национальных (региональных) сальмонеллезных центрах. Как правило, подтвердить серовар у таких штаммов можно с помощью дополнительных методов (молекулярно-генетических).
- Чувствительность к антибактериальным препаратам
В настоящее время отмечен неуклонный рост резистентности штаммов энтеробактерий к широкому спектру антимикробных препаратов. Уже во второй половине прошлого столетия были зарегистрированы вспышки брюшного тифа, вызванные возбудителем, резистентным к левомицетину (в Мексике). В развивающихся странах Южной Азии (Индия, Бангладеш, Вьетнам, Пакистан и Таджикистан) и Южной Африки, эндемичных по брюшному тифу, появились штаммы S. Typhi, резистентные к нескольким антимикробным препаратам, традиционно применявшимся в качестве терапии первой линии — ампициллину, хлорамфениколу (левомицетину) и ко-тримаксозолу, и их число стало стремительно увеличиваться. В последние годы в странах Азии полирезистентные штаммы составляют до 80% всех выделенных возбудителей, поэтому указанные препараты утратили свое значение при терапии брюшного тифа. Современными препаратами выбора при лечении брюшного тифа и паратифов являются фторхинолоны. В ряде случаев, особенно при лечении детей, возможно применение цефалоспоринов третьего поколения. Однако штаммы, резистентные к налидиксовой кислоте и обладающие пониженной чувствительностью к ципрофлоксацину, также становятся эндемичными для стран Азии.
Примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду МУК 4.2.1890-04, а не МУК 4.12.1890-04.
Согласно действующим методическим указаниям по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам МУК 4.12.1890-04 следует проводить определение чувствительности выделенного микроорганизма к АБП, если уровень его устойчивости не может быть предсказан на основании данных идентификации или вероятной таксономической принадлежности микроорганизма. Важной задачей является выявление приобретенной резистентности к АБП у природно-чувствительных к ним микроорганизмов. S. Typhi, как и сальмонеллы других сероваров, обладает природной чувствительностью к широкому спектру АБП. Но т.к. в последние годы отмечается распространение штаммов S. Typhi, резистентных к большинству традиционных антибактериальных препаратов, применявшихся ранее для лечения брюшного тифа, у всех выделенных культур S. Typhi необходимо в обязательном порядке определять чувствительность к АБП. Рекомендуемый перечень АБП, подлежащих исследованию при изучении чувствительности штаммов возбудителей брюшного тифа и паратифов (МУК 4.12.1890-04): — ампициллин;
— цефалоспорин третьего поколения (цефотаксим и/или цефтазидим); — налидиксовая кислота <>;
— триметоприм-сульфаметоксазол (ко-тримоксазол); — хлорамфеникол <*>;
— тетрациклин <**>.
<> В случае устойчивости к налидиксовой кислоте необходимо определить чувствительность к ципрофлоксацину, т.к. у штамма высока вероятность пониженной чувствительности к этому препарату. Действующие в нашей стране МУК 4.12.1890-04 рекомендуют включить в набор для тестирования Enterobacteriaceae из группы хинолонов только препараты, относящиеся к фторированным хинолонам (норфлоксацин, ципрофлоксацин или офлоксацин). В то же время, убедительно доказано, что устойчивость к этой группе антимикробных препаратов развивается ступенчато и затрагивает в первую очередь налидиксовую кислоту. Как правило, штаммы, резистентные к налидиксовой кислоте, характеризуются сниженной чувствительностью к фторхинолонам, хотя при тестировании их в лаборатории они рассматриваются как чувствительные к фторированным хинолонам согласно действующим критериям оценки (МПК <= 1 мг/л). В связи с этим целесообразно включить налидиксовую кислоту в перечень препаратов, обязательных для тестирования возбудителей брюшного тифа и паратифов A, B и C. Так как диско-диффузионный метод не позволяет уловить низкие уровни устойчивости к ципрофлоксацину, у штаммов, резистентных к налидиксовой кислоте, необходимо определять МПК ципрофлоксацина или других фторхинолонов методом серийных разведений. <*> В перечень препаратов для определения чувствительности включены хлорамфеникол и тетрациклин; эти препараты не применяются в настоящее время для лечения, но результаты определения чувствительности к ним могут иметь определенное значение для эпидемиологического мониторинга. При проведении эпидемиологического надзора за антимикробной резистентностью, а также с целью проведения дополнительного типирования штаммов (внутри серовара) перечень исследуемых АБП может быть расширен.
Определение чувствительности штаммов S. Typhi, S. Paratyphi A, B и C к АБП следует проводить в строгом соответствии с МУК 4.12.1890-04 диско-диффузионным методом или методом серийных разведений с обязательным контролем качества проводимого исследования (с использованием контрольных референтных штаммов). Интерпретация результатов изучения штаммов представлена в табл. 7.
Таблица 7
КРИТЕРИИ ИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ШТАММОВ ENTEROBACTERIACEAE (В ТОМ ЧИСЛЕ S. TYPHI, S. PARATYPHI A, B И C) И ПОГРАНИЧНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ДИАМЕТРОВ ЗОН ПОДАВЛЕНИЯ РОСТА (ММ) И МПК (МГ/Л) (МУК 4.12.1890-04)
Антибактериальные Диаметр зон подавления роста E. coli препараты и значения МПК АТСС 25922 У П Ч Ампициллин <= 13 мм 14-16 мм >= 17 мм 16-22 мм >= 32 мг/л 16 мг/л <= 8 мг/л 2-8 мг/л Триметоприм- <= 10 мм 11-15 мм >= 16 мм 23-29 мм сульфаметоксазол >= 4/76 мг/л - <= 2/38 <= 0,5/9,5 мг/л (ко-тримоксазол) мг/л Цефотаксим <= 14 мм 15-22 мм >= 23 мм 29-35 мм >= 64 мг/л 16-32 мг/л <= 8 мг/л 0,03-0,12 мг/л Цефтазидим <= 14 мм 15-17 мм >= 18 мм 25-32 мм >= 32 мг/л 16 мг/л <= 8 мг/л 0,06-0,5 мг/л Налидиксовая <= 13 мм 14-18 мм >= 19 мм 22-28 мм кислота >= 32 мг/л - <= 16 мг/л 1-4 мг/л Ципрофлоксацин <= 15 мм 16-20 мм >= 21 мм 30-40 мм >= 4 мг/л 2 мг/л <= 1 мг/л 0,004-0,016 мг/л Хлорамфеникол <= 12 мм 13-17 мм >= 18 мм 21-27 мм >= 32 мг/л 16 мг/л >= 8 мг/л 2-8 мг/л Тетрациклин <= 14 мм 15-18 мм >= 19 мм 18-25 мм >= 16 мг/л 8 мг/л <= 4 мг/л 0,5-2,0 мг/л
18. Ускоренные методы выделения и идентификации возбудителей
В настоящее время бурно развиваются методы для ускоренной лабораторной диагностики различных заболеваний, включая тифопаратифозные. К ним относятся молекулярно-генетические, иммунохроматографические методы, иммуноферментный анализ и др. Эти методы могут быть использованы на различных этапах бактериологического исследования (непосредственно в биологическом материале, на этапе идентификации микроорганизма на уровне колоний или чистой культуры, при определении чувствительности к антибактериальным препаратам). На современном этапе эти методы носят ориентировочный характер и дополняют, но не заменяют классическое бактериологическое исследование. Каждая лаборатория в зависимости от своих возможностей и наличия на рынке тест-систем может использовать их для ускоренной диагностики брюшного тифа и паратифов A, B и C согласно инструкции производителя. Для ускоренного выявления возбудителей сальмонеллезов, включая брюшной тиф и паратифы, была неоднократно рекомендована реакция иммунофлюоресценции. При необходимости может быть использован и непрямой метод РИФ. Диагностические препараты для постановки РИФ прямым методом (иммуноглобулины сальмонеллезные к антигенам групп A, B и D диагностические флуоресцирующие сухие) производятся ГУ НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН (филиал "Медгамал"). С помощью РИФ возможна идентификация возбудителя только до уровня серологической группы. Постановка реакции осуществляется согласно рекомендациям производителя диагностических препаратов.
Список литературы
- Профилактика брюшного тифа и паратифов: СП 3.1.1.2137-06. М.: Роспотребнадзор, 2006.
- Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории: МУ 4.2.2039-05.
- Приказ МЗ СССР от 22.04.1985 N 535 "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений".
- Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам: МУК 4.12.1890-04. М., 2004.
- Методические указания по микробиологической диагностике заболеваний, вызываемых энтеробактериями: МУ 04-723/3. М.: МЗ СССР, 1984.
- Antigenic formulas of the Salmonella serovaras/Michel Y. Popoff,
th WHO Collaborating Center for Reference and Research on Salmonella. 8 edition. France, Paris, Institute Pasteur, 2001.
Примечание.
Фактически утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава МО от 19.11.2010 N 905, признавшего Приказ Минздрава МО от 15.08.2005 N 224 утратившим силу. Текст документа
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
29 декабря 2007 г.
N 374
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 15.08.2005 Г. N 224
В целях наиболее полного удовлетворения спроса на медицинские услуги, оказываемые населению на платной основе приказываю: Внести в приложение к приказу Министерства здравоохранения Московской области от 15.08.2005 г. N 224 "Об утверждении Перечня медицинских услуг, оказываемых государственными учреждениями здравоохранения Московской области на платной основе" (с изменениями от 25 ноября 2005 г., 21 августа 2006 г., 27 марта 2007 г.) следующие изменения: 1. Раздел 18 "Гинекология (амбулаторное лечение)" дополнить пунктом 27 следующего содержания: "27. Кардиотахограмма (КТГ) плода".
2. В пункте 6 подраздела "Ультразвуковые исследования сосудов" раздела 40 "Ультразвуковые исследования" слово "век" заменить словом "вен". 3. В пункте 41 раздела 44 "Биохимические и гормональные исследования" исключить слова "по реакции". 4. Раздел 45 "Показатели состояния гемостаза" дополнить пунктами 6 и 7 следующего содержания: "6. Определение тромбинового времени
7. Исследование уровня продуктов паракоагуляции в крови". 5. Раздел 56 "Консультации" дополнить пунктом 16 и новым подразделом "Школа для беременных" (пункты 17-22) следующего содержания: "16. Составление плана лечения
Школа для беременных
17. Психологическая адаптация
18. Обучение самоуходу
19. Обучение уходу за новорожденным
20. Аутогенная тренировка
21. Подготовка беременных к родам
22. Назначение диетической терапии при беременности". 6. В пункте 38 раздела 62 "Продукция службы переливания крови" слова "аферезом, л" заменить словами "аферезом, доза".
Первый заместитель министра
здравоохранения Правительства
Московской области
К.Б.ГЕРЦЕВ
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
29 декабря 2007 г.
N 563
О ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ "ГОД СЕМЬИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"
В целях сохранения и укрепления здоровья детей и матерей, в связи с объявлением 2008 года в столице Годом семьи и в целях дальнейшего повышения престижа института семьи, обеспечения реализации мер дополнительной поддержки семей с детьми, содействия в решении жизненных проблем семьям с детьми, развития семейных форм воспитания приказываю: 1. Объявить постановление Правительства Москвы от 25 декабря 2007 года N 1164-ПП "О Городской программе "Год семьи в городе Москве" (не приводится); 2. Утвердить план реализации мероприятий Городской программы "Год семьи в городе Москве" (приложение); 3. Назначить ответственными за реализацию мероприятий Городской программы "Год семьи в городе Москве (далее - Программа) заместителей руководителя Департамента здравоохранения И.А.Лешкевича, В.А.Соболева, В.И.Зыкова, начальника отдела государственной службы и кадров Л.М.Шаталову в части касающейся. 4. Заместителю руководителя Департамента здравоохранения города Москвы В.А.Соболеву: 4.1. Подготовить предложения в Департамент финансов города Москвы и Департамент экономической политики и развития города Москвы о выделении целевого финансирования мероприятий Программы; 4.2. Обеспечить финансирование мероприятий Программы в пределах предусмотренных ассигнований на 2008 год; 4.3. В соответствии с постановлением Правительства Москвы от 3 июля 2007 г. N 555-ПП "Об итогах исполнения бюджета города Москвы за 2006 г. и о среднесрочном финансовом плане города Москвы на 2008-2010 гг." включить в реестр расходных обязательств города Москвы объемы средств на выполнение Программы; 5. Заместителям руководителя Департамента, начальникам управлений и самостоятельных отделов Департамента совместно с начальниками управлений здравоохранения административных округов города Москвы, главным врачам лечебно-профилактических учреждений городского подчинения, главным профильным специалистам Департамента здравоохранения обеспечить исполнение мероприятий Программы в строгом соответствии с планом мероприятий. Срок: постоянно. 6. Заместителю руководителя Департамента здравоохранения И.А.Лешкевичу обеспечить разработку для представления в Департамент семейной и молодежной политики города Москвы: 6.1. Предложений для подготовки проекта распорядительного документа о создании Межведомственного совета по реализации мероприятий Городской программы "Год семьи в городе Москве" в срок до 01.03.2008; 6.2. Предложений для подготовки проекта закона города Москвы о внесении изменений в законы города Москвы от 3 ноября 2004 г. N 70 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей города Москвы" и от 23 ноября 2005 г. N 60 "О социальной поддержке семей с детьми в городе Москве" в срок до 01.04.2008; 6.3. Предложений для разработки комплекса мер по преодолению социального сиротства в городе Москве на 2009-2010 годы в срок до 01.05.2008; 7. Заместителю руководителя Департамента здравоохранения города Москвы В.И.Зыкову подготовить план-график проведения торгов по закупке оборудования и аппаратуры в I полугодии 2008 года; 8. Заместителям руководителя Департамента здравоохранения И.А.Лешкевичу, В.А.Соболеву, В.И.Зыкову по итогам исполнения бюджета города Москвы за 2007 год представить предложения по проведению дополнительных мероприятий в рамках Года семьи в Комплекс социальной сферы города Москвы в срок до 01.05.2008; 9. Начальникам управлений здравоохранения административных округов разработать и представить в Департамент здравоохранения планы мероприятий по выполнению мероприятий Программы в срок до 01.03.2008; 10. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, главным врачам лечебно-профилактических учреждений обеспечить информационно-просветительскую работу в трудовых коллективах о мероприятиях программы. Срок: постоянно. 11. Начальникам управлений здравоохранения административных округов города Москвы, главным врачам лечебно-профилактических учреждений городского подчинения, главным специалистам Департамента здравоохранения по профилям обеспечить представление в управление организации медицинской помощи Департамента здравоохранения сведений о ходе исполнения мероприятий Программы. Срок: до 3 числа каждого месяца. 12. Заместителям руководителя Департамента здравоохранения И.А.Лешкевичу, В.А.Соболеву, начальнику управления бухгалтерского учета и отчетности Т.В.Грековой обеспечить подготовку сводных отчетов о ходе исполнения мероприятий Программы для предоставления в Департамент семейной и молодежной политики города Москвы: ежеквартально до 15 числа месяца, следующего за отчетным; за полугодие с указанием финансовых затрат до 15 июля 2008 г.; за 2008 год с указанием финансовых затрат до 15 февраля 2009 г. 13. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения С.В.Полякова.
Руководитель
Департамента здравоохранения
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 29.12.2007 г. N 563
ПЛАН
РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЫ "ГОД СЕМЬИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"
N N Мероприятия Мероприятия Объемы Сроки Ответственный пункты программы реализации финансирования реализации программы программы (тыс. руб.) 1. 1.1.10 Участие во Совместно с Дополнительное В соответствии И.А.Лешкевич Всероссийском Департаментами, финансирование со сроками М.А.Курцер совещании комитетами города не требуется проведения "Реализация мер Москвы провести Всероссийского социальной подготовку и совещания политики, принять участие "Реализация направленных на во Всероссийском мер социальной поддержку семьи и совещании политики, повышение "Реализация мер направленных рождаемости" социальной на поддержку политики, семьи и направленных на повышение поддержку семьи и рождаемости" повышение рождаемости" 2. 1.2.2 Организация работы Подготовить Дополнительное В течение 2008 И.А.Лешкевич по информационные финансирование года М.А.Курцер совершенствованию письма в не требуется информационно- подведомственные Начальники просветительской ЛПУ о проведении управлений деятельности информационно- здравоохранения женских просветительской АО консультаций, работы по центров вопросам брачных Главные врачи планирования отношений, ЛПУ семьи, детских создания семьи, поликлиник, профилактики направленной на гинекологических обеспечение заболеваний и своевременного заболеваний, обращения к передающихся специалистам по половым вопросам брачных путем. отношений, Проведение создания семьи, тематических профилактики конференций, гинекологических семинаров для заболеваний и медицинских заболеваний, работников передающихся половым путем 3. 2.1.1.9 Бесплатное Продолжить 3186,0 В течение 2008 И.А.Лешкевич обеспечение обеспечение В.А.Прошин лекарственными лекарственными средствами детей средствами детей Начальники из многодетных из многодетных управлений семей в возрасте семей в возрасте здравоохранения до 18 лет до 18 лет в АО соответствии с нормативными документами 4. 4.3.4 Обеспечение Подготовить 182000,0 01.03.2008 И.А.Лешкевич санаторного медицинское Е.Б.Лабзина лечения детей- задание и проект В.А.Прошин инвалидов "Мать и договора по дитя", включая закупке путевок лежачих детей- на санаторное инвалидов лечение детей- инвалидов (мать и дитя) в полном объеме, включая детей-инвалидов (лежачих) и направить в ГУП "Московский центр детского, семейного отдыха и оздоровления" 5. 4.4.11 Обеспечение Подготовить 105000,0 15.02.2008 И.А.Лешкевич бесплатными проект приказа В.А.Прошин молочными Департамента продуктами детей- здравоохранения дошкольников из об обеспечении многодетных семей бесплатными молочными продуктами детей- дошкольников из многодетных семей 6. 4.5.1 Подготовить и Подготовить 134000,0 01.03.2008 И.А.Лешкевич внести на проект приказа В.А.Соболев рассмотрение Департамента В.А.Прошин Правительства здравоохранения Москвы об обеспечении Постановление родителей детей Правительства старше 1-го года, Москвы об находящихся в обеспечении стационаре с родителей детей ребенком, старше 1-го года, питанием по находящихся в нормативам стационаре с питания для ребенком, питанием стационаров по нормативам терапевтических питания для отделений стационаров городских больниц терапевтических отделений городских больниц 7. 4.5.2 Организация Подготовить 12710,0 01.05.2008 В.А.Шевченко кабинетов проект приказа В.А.Соболев андрологов на базе Департамента В.И.Зыков окружных отделений здравоохранения Ш.М.Гайнулин урологии и их об организации В.А.Максимов оснащение: кабинетов закупка андрологов на амбулаторных базе окружных цистоскопов; отделений закупка урологии спермоанализаторов с персональным компьютером и Подготовить 15.03.2008 Ю.Н.Лужин системой конкурсную видеостимуляции; документацию для проведения торгов по закупке оборудования - закупка Начальникам По факту Начальники ультразвуковых управлений поставки управлений допплеровских здравоохранения здравоохранения детекторов административных АО кровотока округов обеспечить прием, установку и целевое использование оборудования 8. 4.5.3 Обеспечение Подготовить 6670,0 01.03.2008 В.А.Шевченко матерей, имеющих проект приказа Ш.М.Гайнулин пять и более Департамента В.А.Прошин детей, бесплатным здравоохранения Ю.Н.Максимовский зубопротезирова- об обеспечении нием матерей, имеющих Начальники пять и более управлений детей, бесплатным здравоохранения зубопротезирова- АО нием 9. 4.5.4 Организация в Подготовить 62500,0 01.03.2008 В.А.Шевченко городских проект приказа Ш.М.Гайнулин поликлиниках Департамента В.А.Прошин "Комнат здорового здравоохранения ребенка" об организации в Начальники городских управлений поликлиниках здравоохранения "Комнат здорового АО ребенка" 10. 4.5.5 Открытие и Подготовить 5000,0 01.04.2008 И.А.Лешкевич оборудование проект приказа об В.А.Соболев консультативно- открытии В.И.Зыков диагностического консультативно- М.А.Курцер отделения на базе диагностического родильного дома отделения на базе N 3 УЗ ЗАО родильного дома N 3 УЗ ЗАО; Подготовить 01.03.2008 Начальник конкурсную управления документацию для здравоохранения проведения торгов ЗАО по закупке Л.В.Зубова оборудования для Ю.Н.Лужин оснащения отделения 11. 4.5.6 Открытие и Подготовить 65220,0 01.03.2008 И.А.Лешкевич оснащение проект приказа В.А.Соболев отделения Департамента В.И.Зыков реанимации здравоохранения М.А.Курцер новорожденных на об открытии Д.Н.Дегтярев базе родильного отделения дома N 3 УЗ ЗАО реанимации новорожденных на базе родильного дома N 3 УЗ ЗАО; Подготовить 01.03.2008 Начальник конкурсную управления документацию для здравоохранения проведения торгов ЗАО по закупке Л.В.Зубова оборудования для Ю.Н.Лужин оснащения отделения 12. 4.5.7 Открытие и Подготовить 65220,0 01.04.2008 И.А.Лешкевич оснащение проект приказа В.А.Соболев отделения Департамента В.И.Зыков реанимации здравоохранения М.А.Курцер новорожденных на об открытии Д.Н.Дегтярев базе городской отделения больницы N 72 УЗ реанимации ЗАО новорожденных на базе городской больницы N 72 УЗ ЗАО; Подготовить 01.04.2008 Начальник конкурсную управления документацию для здравоохранения проведения торгов ЗАО по закупке Л.В.Зубова оборудования для Ю.Н.Лужин оснащения отделения 13. 4.5.8 Проведение Подготовить 60000,0 01.03.2008 И.А.Лешкевич мероприятий, конкурсную В.А.Соболев направленных на документацию для В.И.Зыков дальнейшее проведения торгов М.А.Курцер развитие программы по закупке М.В.Ремизов лечения бесплодия лекарственных и Ю.Н.Лужин методами расходных вспомогательных материалов, репродуктивных применяемых для технологий (ЭКО); лечения бесплодия методами - централизованная вспомогательных закупка репродуктивных лекарственных и технологий (ЭКО) расходных материалов, Подготовить 5000,0 01.04.2008 И.А.Лешкевич применяемых для конкурсную В.А.Соболев лечения бесплодия документацию по В.И.Зыков методами закупке М.А.Курцер вспомогательных оборудования для Ю.Н.Лужин репродуктивных переоснащения технологий (ЭКО); отделения вспомогательных - закупка репродуктивных оборудования для технологий переоснащения (ЭКО) Центра отделения планирования вспомогательных семьи и репродуктивных репродзасции. технологий (ЭКО) Центра Подготовить 13000,0 01.04.2008 И.А.Лешкевич планирования семьи конкурсную М.А.Курцер и репродукции; документацию для Ю.Н.Лужин - организация проведения торгов обследования на по закупке систем инфекции регистрации 2000,0 супружеских пар, в полимеразной том числе перед цепной реакции. проведением ЭКО на базе окружных Начальникам центров управлений По факту Начальники планирования семьи здравоохранения поставки управлений (закупка систем административных здравоохранения регистрации округов АО полимеразной обеспечить прием, цепной реакции установку и (ПЦР) в реальном целевое времени и использование расходных оборудования. материалов) Подготовить 01.04.2008 И.А.Лешкевич проект приказа В.А.Соболев Департамента В.И.Зыков здравоохранения М.А.Курцер об открытии отделения вспомогательных репродуктивных технологий в родильном доме N 17 УЗ САО 14. 4.5.9 Открытие и Подготовить 65220,0 01.05.2008 И.А.Лешкевич оснащение проект приказа В.А.Соболев отделения Департамента В.И.Зыков реанимации здравоохранения М.А.Курцер новорожденных на об открытии Д.Н.Дегтярев базе родильного отделения дома N 11 УЗ СВАО реанимации новорожденных на базе родильного дома N 11 УЗ СВАО; Подготовить 01.04.2008 Начальник конкурсную управления документацию для здравоохранения проведения торгов по закупке оборудования для оснащения отделения 15. 4.5.10 Оснащение Подготовить 267119,0 01.05.2008 И.А.Лешкевич отделений конкурсную По факту В.А.Соболев гинекологии документацию для поставки В.И.Зыков эндоскопическими проведения торгов М.А.Курцер стойками и по закупке Ю.Н.Лужин оборудованием для эндоскопических проведения стоек и гинекологических оборудования для операций проведения (лапароскопии, гинекологических гистероскопии) операций. Начальникам Начальники управлений управления здравоохранения здравоохранения административных Главные врачи округов, главным ЛПУ врачам ЛПУ обеспечить прием, установку и целевое использование оборудования 16. 4.5.11 Продолжение работы Подготовить 66333,0 01.04.2008 И.А.Лешкевич по улучшению конкурсную В.А.Соболев материально- документацию для В.И.Зыков технической базы проведения торгов диагностического по закупке Главный врач центра "Клиника оборудования для Диагностического женского оснащения центра "Клиника здоровья": диагностического женского - закупка цифровых центра "Клиника здоровья" маммографов с женского Л.А.Нисневич экспертной здоровья" Ю.Н.Лужин системой (отечественные); - закупка маммографов (скрининговые отечественные) с автоматизированным рабочим местом врача; - закупка маммографа с приставкой для стереотаксической биопсии с автоматизированным рабочим местом врача; - закупка ультразвуковых аппаратов с датчиками для исследования молочной железы, щитовидной железы, гинекологического обследования); - закупка рентгеновского денситометра; - закупка криостата с микротомом для срочного гистологического исследования биопсийного материала 17. 4.5.12 Организация в Подготовить Дополнительное 01.05.2008 В.А.Шевченко городской проект приказа финансирование В.А.Максимов урологической Департамента не требуется Н.Ф.Плавунов клинической здравоохранения больнице N 47 об организации совместно с ССНМП экстренной им. А.С.Пучкова хирургической экстренной андрологической хирургической медицинской андрологической помощи в медицинской помощи городской урологической клинической больнице N 47 18. 4.5.13 Организация (и Подготовить Дополнительное 01.04.2008 В.А.Шевченко оснащение) на базе конкурсную финансирование В.А.Соболев городской документацию для не требуется В.И.Зыков урологической проведения торгов клинической по закупке больницы N 47 оборудования. специализирован- ного отделения для Подготовить 01.05.2008 Ш.М.Гайнулин стационарного проект приказа об В.А.Максимов лечения организации на Ю.Н.Лужин андрологических базе городской больных урологической клинической больницы N 47 специализирован- ного отделения для стационарного лечения андрологических больных 19. 4.5.14 Дооснащение Подготовить 157248,0 01.03.2008 В.А.Шевченко городской конкурсную В.А.Соболев урологической документацию для В.И.Зыков клинической проведения торгов Ш.М.Гайнулин больницы N 47 и по закупке В.А.Максимов урологических оборудования Ю.Н.Лужин отделений городских больниц: - закупка расширенных цистоскопических наборов; - закупка микрохирургическо- го инструментария; - закупка лаборатории для ПЦР-диагностики инфекций и расходных материалов; - закупка микроисточников радиоактивного йода - 1-125 для проведения брахитерапии рака предстательной железы; - закупка ТУР- операционных 20. 4.5.15 Закупка Подготовить 20000,0 01.05.2008 В.А.Шевченко уретральных конкурсную В.А.Соболев слингов документацию для В.И.Зыков трансобтураторных, проведения торгов М.А.Курцер позадилонных для по закупке В.А.Максимов проведения уретральных Ю.Н.Лужин операций при слингов недержании мочи у женщин 21. 4.5.16 Дальнейшее Подготовить Дополнительное 15.03.2008 И.А.Лешкевич развитие проект приказа финансирование М.А.Курцер пренатальной Департамента не требуется диагностики здравоохранения о (ультразвуковой, дальнейшем биохимический совершенствовании скрининг) службы пренатальной диагностики 22. 4.5.17 Проведение работы Подготовить 313760,0 01.04.2008 И.А.Лешкевич по улучшению конкурсную По факту В.А.Соболев материально- документацию для поставки В.И.Зыков технической базы проведения торгов женских по закупке консультаций: оборудования для - закупка женских кольпоскопов; консультаций. - закупка М.А.Курцер ультразвуковых Начальникам аппаратов; управлений Ю.Н.Лужин - закупка здравоохранения фетальных административных Начальники кардиомониторов; округов управлений - закупка обеспечить прием, здравоохранения аппаратов установку и радиоволновой целевое Главные врачи терапии использование ЛПУ "Сургитрон" оборудования 23. 4.5.18 Проведение работы Подготовить 92000,0 01.03.2008 И.А.Лешкевич по улучшению конкурсную материально- документацию для В.А.Соболев технической базы проведения торгов В.И.Зыков Центров по закупке планирования ультразвуковых семьи: аппаратов - закупка экспертного М.А.Курцер ультразвуковых класса; Ю.Н.Лужин аппаратов экспертного класса (с функцией допплерометрии); - закупка видеоаппаратуры Провести закупку 01.06.2008 для проведения видеоаппаратуры информационно- просветительской работы с населением Начальникам По факту Начальники управлений поставки управления здравоохранения здравоохранения административных АО округов обеспечить прием, установку и целевое использование оборудования 24. 4.5.19 Проведение работы Подготовить Дополнительное 01.04.2008 И.А.Лешкевич по раннему проект приказа финансирование В.А.Прошин выявлению и ранней Департамента не требуется Е.А.Пригожин хирургической здравоохранения о коррекции мониторинге Главные врожденных пороков врожденных профильные у новорожденных пороков у специалисты новорожденных 25. 4.5.20 Проведение Подготовить Дополнительное 01.03.2008 И.А.Лешкевич ежегодной проект приказа финансирование В.А.Прошин диспансеризации Департамента не требуется детей с здравоохранения о Начальники обсуждением порядке управлений результатов с диспансеризации здравоохранения родителями, детей первого АО работниками года жизни, Главные врачи образовательных детей-сирот, ЛПУ учреждений и персонифицирован- разработка планов ная лечебно- диспансеризация оздоровительных детей-инвалидов мероприятий 26. 4.5.21 Дальнейшее Подготовить Дополнительное 01.03.2008 И.А.Лешкевич совершенствование информационные финансирование М.А.Курцер санитарно- письма в не требуется Начальники просветительской подведомственные управлений работы в семьях, ЛПУ о проведении здравоохранения направленной на санитарно- АО повышение уровня просветительской Главные врачи медицинской работы в семьях, ЛПУ грамотности направленной на населения по повышение уровня профилактике медицинской заболеваний. грамотности населения по профилактике заболеваний. Проведение В течение 2008 тематических года конференций, семинаров для медицинских работников 27. 4.5.22 Дальнейшее Подготовить и Дополнительное 01.04.2008 И.А.Лешкевич развитие утвердить реестр финансирование высокотехнологич- высокотехнологич- не требуется Главные ных видов ных видов профильные медицинской медицинской специалисты помощи, в том помощи, Департамента числе включенных в здравоохранения малоинвазивных приказ методов лечения Минздравсоцразви- тия России от 28.12.2007 N 812, оказываемых в учреждениях детства и родовспоможения Департамента здравоохранения 28. 5.1.9 Дифференцированный Участие в Дополнительное В течение 2008 И.А.Лешкевич анализ совещаниях финансирование года В.А.Прошин эффективности Департамента не требуется Главные реализации 5 семейной и профильные раздела Программы молодежной специалисты ("Недопущение политики города Департамента социального Москвы по вопросу здравоохранения сиротства и реализации 5 устройства детей в раздела Программы семью") в ("Недопущение муниципальных социального образованиях сиротства и устройства детей в семью") в муниципальных образованиях 29. 5.2.1.4 Проведение Совместно с Дополнительное 01.03.2008 И.А.Лешкевич ежегодного Департаментом финансирование В.А.Прошин мониторинга образования не требуется физического, города Москвы Главные психо- подготовить и профильные эмоционального и утвердить план- специалисты интеллектуального график проведения Департамента состояния ребенка, диспансеризации здравоохранения оставшегося без детей, оставшихся попечения без попечения родителей, родителей, находящегося на находящихся на любых формах любых формах устройства устройства 30. 5.2.1.7 Организация Подготовить Дополнительное 15.03.2008 И.А.Лешкевич системы проект приказа финансирование В.А.Прошин дифференцированно- Департамента не требуется Главные го дородового здравоохранения профильные социального об организации специалисты патронажа медико- Департамента беременных женщин социального здравоохранения в соответствии с патронажа уровнем беременных женщин социального благополучия семьи в целях предупреждения отказа от ребенка 31. 5.2.2.6 Обеспечение семей, Совместно с Дополнительное 01.03.2008 И.А.Лешкевич принявших на Департаментом финансирование В.А.Прошин воспитание семейной и не требуется Главные детей, молодежной профильные консультативной и политики города специалисты диагностической Москвы Департамента медицинской подготовить и здравоохранения помощью по утвердить порядок укреплению индивидуального здоровья ребенка плана на основе оздоровления индивидуального детей, принятых плана его на воспитание в оздоровления семьи 32. 5.2.3.3 Создание Совместно с Дополнительное 15.04.2008 И.А.Лешкевич развивающей среды Департаментом финансирование В.А.Прошин в домах ребенка, семейной и не требуется их оснащение молодежной Главные дидактическим и политики города профильные стимулирующим Москвы специалисты материалом для подготовить и Департамента организации переутвердить здравоохранения воспитательного стандарты процесса, оснащения домов тренажерами ребенка с целью создания для детей развивающей среды 33. 5.2.3.4 Перепрофилирование Разработать и Дополнительное 01.01.2009 И.А.Лешкевич двух представить в финансирование В.А.Прошин специализированных Департамент не требуется домов ребенка в семейной и Главные специализированные молодежной профильные учреждения политики города специалисты поддержки матерей Москвы Департамента с детьми, имеющими предложения для здравоохранения особенности подготовки развития (разных Постановления видов коррекции) - Правительства с возможностью Москвы о проживания матери перепрофилирова- с ребенком. нии двух Обеспечение специализирован- матерей ных домов ребенка психологической в специализи- помощью и обучение рованные уходу за ребенком учреждения и основам поддержки матерей воспитания. с детьми, имеющими особенности развития (разных видов коррекции) - с возможностью проживания матери с ребенком 34. 6.1 Подготовка Представить в Дополнительное 15.04.2008 И.А.Лешкевич предложений об Департамент финансирование Е.Б.Лабзина увеличении семейной и не требуется В.А.Прошин размеров молодежной федеральных политики города пособий на детей, Москвы установленных в предложения об твердых суммах, с увеличении учетом темпов размеров инфляции и роста федеральных величины пособий на детей, прожиточного установленных в минимума для детей твердых суммах 35. 6.2 Подготовка Представить в Дополнительное 15.05.2008 И.А.Лешкевич предложений об Департамент финансирование Е.Б.Лабзина увеличении размера семейной и не требуется В.А.Прошин единовременного молодежной федерального политики города пособия при Москвы передаче ребенка в предложения об семью (в настоящее увеличении время 8 тыс. руб.) размера для лиц, единовременного усыновивших федерального ребенка с целью пособия при стимулирования передаче ребенка данной, в семью для лиц, приоритетной формы усыновивших семейного ребенка устройства детей- сирот и оставшихся без попечения родителей 36. 6.3 Подготовка Представить в Дополнительное 20.05.2008 И.А.Лешкевич предложений о Департамент финансирование Е.Б.Лабзина внесении изменений семейной и не требуется В.А.Прошин в Федеральный молодежной закон от политики города 29.12.2006 г. Москвы N 256-ФЗ "О предложения о дополнительных внесении мерах изменений в государственной Федеральный закон поддержки семей, от 29.12.2006 г. имеющих детей", N 256-ФЗ "О предусмотрев дополнительных возможность мерах распоряжаться государственной средствами поддержки семей, материнского имеющих детей" (семейного капитала) на оплату медицинских услуг (помощи) данному ребенку, родителям и другим детям 37. 6.4 Подготовка Представить в Дополнительное 01.07.2008 И.А.Лешкевич предложений о Департамент финансирование Е.Б.Лабзина внесении изменений семейной и не требуется В.А.Прошин в Трудовой кодекс молодежной РФ в части политики города предоставления Москвы работающим предложения о многодетным внесении родителям изменений в оплачиваемого Трудовой свободного от кодекс РФ работы дня, не реже одного раза в месяц, для решения неотложных социально-бытовых проблем, связанных с воспитанием детей. Аналогичную льготу предоставить родителю, в одиночку воспитывающему ребенка (одинокой матери (отцу), вдове (вдовцу), разведенному родителю), и опекуну 38. 6.5 Разработка и Представить в Дополнительное 01.06.2008 И.А.Лешкевич утверждение Департамент финансирование Е.Б.Лабзина минимальных семейной и не требуется В.А.Прошин социальных молодежной стандартов города политики города Москвы, по Москвы профилактике предложения для социального разработки сиротства и защиты минимальных прав детей, социальных оставшихся без стандартов города попечения Москвы, по родителей профилактике социального сиротства и защиты прав детей, оставшихся без попечения родителей 39. 6.6 Разработка и Представить в Дополнительное 01.05.2008 И.А.Лешкевич введение в Департамент финансирование В.А.Прошин действие семейной и не требуется документации, молодежной Главные обеспечивающей политики города профильные единую технологию Москвы специалисты работы по защите предложения по Департамента прав ребенка и подготовке здравоохранения мерам его документации, реабилитации в г. обеспечивающей Москве (План по единую технологию защите прав работы по защите ребенка, прав ребенка, Индивидуальный реабилитации план реабилитации) 40. 6.7 Разработка Представить в Дополнительное 01.07.2008 И.А.Лешкевич нормативных актов Департамент финансирование В.А.Прошин о профилактике семейной и не требуется сиротства с молодежной Главные введением понятий политики города профильные и критериев Москвы специалисты определения предложения по Департамента принадлежности к подготовке здравоохранения группам: нормативных актов - семья группы о профилактике риска по сиротства с социальному введением понятий сиротству; и критериев - семья, определения нуждающаяся в принадлежности к социальном социальным патронате группам 41. 6.8 Разработка и Разработать и Дополнительное 01.05.2008 И.А.Лешкевич принятие представить в финансирование В.А.Прошин нормативно- Департамент не требуется правовых актов в семейной и Главные т.ч. уставов: молодежной профильные - о Московском политики города специалисты Центре Москвы Департамента профилактики предложения по здравоохранения социального подготовке сиротства и нормативно- развития семейных правовых актов в форм устройства т.ч. уставов: детей, его - о Московском окружных Центре подразделениях; профилактики - об социального уполномоченных сиротства и организациях развития семейных (службах) по форм устройства сопровождению детей, его замещающих семей; окружных - об окружном подразделениях; межведомственном - об совете по уполномоченных своевременному организациях выявлению детей, (службах) по находящихся в сопровождению социально замещающих семей; неблагополучном - об окружном положении межведомственном совете по своевременному выявлению детей, находящихся в социально неблагополучном положении 42. 7.11 Проведение Участие Дополнительное В течение 2008 И.А.Лешкевич городских круглых представителей финансирование года В.А.Прошин столов по Департамента не требуется проблемам семьи и здравоохранения, Главные детства в том числе профильные главных специалисты профильных Департамента специалистов в здравоохранения городских круглых столах по проблемам семьи и детства 43. 7.20 Разработка и Представить в Дополнительное 01.06.2008 И.А.Лешкевич издание серии Департамент финансирование В.А.Прошин методических семейной и не требуется пособий для молодежной Главные специалистов, политики города профильные работающих в Москвы специалисты области предложения по Департамента профилактики подготовке здравоохранения сиротства: методических - по проведению пособий для системы дородового специалистов, социального работающих в патронажа области беременных женщин; профилактики - по системе сбора сиротства по информации о проведению семьях "группы системы риска"; дородового - по технологиям социального раннего выявления патронажа детей и семей, беременных женщин находящихся в социально- неблагополучном положении, по социальному патронату семей и детей, попавших в трудную жизненную ситуацию; - по консультированию и социально- психологической реабилитации родителей, лишенных родительских прав 44. 8.3 Организация Представить в Дополнительное 01.05.2008 И.А.Лешкевич городской системы Департамент финансирование В.А.Прошин обучения, семейной и не требуется Л.И.Шаталова переподготовки, молодежной повышения политики города Главные квалификации Москвы профильные управленческих предложения по специалисты кадров, организация Департамента специалистов городской системы здравоохранения органов опеки обучения, и попечительства и переподготовки, учреждений, повышения осуществляющих квалификации деятельность по управленческих профилактике кадров, социального специалистов сиротства и органов опеки и развития семейного попечительства и устройства учреждений, осуществляющих деятельность по профилактике социального сиротства и развития семейного устройства 45. 8.6 Организация Подготовить Дополнительное 01.05.2008 Л.М.Шаталова обучения с курсом договор финансирование допплерометрии (соглашение) о не требуется Главный уролог врачей урологов- совместной Департамента андрологов на базе деятельности с здравоохранения кафедры РМАПО кафедрой урологии В.А.Максимов РМАПО 46. 8.8 Постоянная Утвердить план Дополнительное 01.03.2008 И.А.Лешкевич подготовка и подготовки и финансирование Л.А.Шаталова переподготовка переподготовки не требуется врачей акушеров- врачей акушеров- Главные гинекологов, гинекологов, профильные педиатров, педиатров, специалисты андрологов по андрологов по Департамента освоению освоению здравоохранения современных современных медицинских медицинских технологий технологий на 2008 год 47. 8.9 Совершенствование Утвердить план Дополнительное 01.03.2008 И.А.Лешкевич качества подготовки и финансирование Л.А.Шаталова подготовки детских переподготовки не требуется врачей акушеров- детских врачей Главные гинекологов и акушеров- профильные урологов- гинекологов и специалисты андрологов урологов- Департамента андрологов здравоохранения 48. 10.1.6 Укрепление Организация и 26000,0 - В соответствии Начальник материально- проведение торгов финансовые с планом управления технической базы на осуществление средства, мероприятий здравоохранения лечебно- ремонтных работ, выделенные управления Центрального профилактических закупку префектуре ЦАО здравоохране- административ- учреждений детства аппаратуры для в составе ния ного округа и родовспоможения учреждений бюджета города Центрального города Москвы Управления детства и Москвы административ- К.М.Петросян здравоохранения родовспоможения ного округа Центрального Управления административного здравоохранения округа города Центрального Москвы ремонт, административного оснащение новейшим округа диагностическим медицинским оборудованием) 49. 10.8.2 Проведение Подготовка 3000,0 - В соответствии Начальник специфической конкурсной финансовые с планом управления профилактики документации для средства, мероприятий здравоохранения против гриппа проведения торгов выделенные управления Западного населения по закупке префектуре ЗАО здравоохране- административ- Западного вакцины против в составе ния Западного ного округа административного гриппа бюджета города административ- города Москвы округа Москвы ного округа Л.В.Зубова 50. 10.8.3 Организация и Подготовить 17000,0 - В соответствии Начальник оснащение кабинета приказ об финансовые с планом управления врача общей открытии кабинета средства, мероприятий здравоохранения практики врача общей выделенные управления Западного (семейного врача) практики префектуре ЗАО здравоохране- административ- городской (семейного врача) в составе ния Западного ного округа поликлиники N 195 городской бюджета города административ- города Москвы УЗ ЗАО поликлиники N 195 Москвы ного округа Л.В.Зубова УЗ ЗАО 51. 10.8.4 Ремонт Подготовка 1000,0 - В соответствии Начальник студенческого конкурсной финансовые с планом управления отделения документации для средства, мероприятий здравоохранения городской проведения торгов выделенные управления Западного поликлиники N 209 по ремонту префектуре ЗАО здравоохране- административ- УЗ ЗАО студенческого в составе ния Западного ного округа отделения бюджета города административ- города Москвы городской Москвы ного округа Л.В.Зубова поликлиники N 209 УЗ ЗАО 52. 10.10.2 Организация Подготовка 1400,0 - В соответствии Начальник совместного конкурсной финансовые с планом управления оздоровительного документации для средства, мероприятий здравоохранения отдыха и лечения проведения торгов выделенные управления Зеленоградского детей-инвалидов по закупке префектуре здравоохране- административ- Зеленоградского путевок для Зеленоград- ния Зелено- ного округа административного совместного ского АО в градского города Москвы округа оздоровительного составе административ- И.А.Комаристов отдыха и лечения бюджета города ного округа детей-инвалидов Москвы 53. 10.10.3 Организация Подготовка 270,0 - В соответствии Начальник совместного конкурсной финансовые с планом управления оздоровительного документации для средства, мероприятий здравоохранения отдыха социально проведения торгов выделенные управления Зеленоградского незащищенных семей по закупке префектуре здравоохране- административ- Зеленоградского путевок для Зеленоград- ния Зелено- ного округа административного совместного ского АО в градского города Москвы округа оздоровительного составе административ- И.А.Комаристов отдыха социально бюджета города ного округа незащищенных Москвы семей 54. 10.10.4 Проведение Подготовка 2000,0 - В соответствии Начальник дополнительной конкурсной финансовые с планом управления иммунизации против документации для средства, мероприятий здравоохранения гриппа и ОРВИ проведения торгов выделенные управления Зеленоградского населения по закупке префектуре здравоохране- административ- Зеленоградского вакцины против Зеленоград- ния Зелено- ного округа административного гриппа и ОРВИ ского АО в градского города Москвы округа составе административ- И.А.Комаристов бюджета города ного округа Москвы
