Статья. «Управленческий учет как информационная поддержка производственной деятельности лечебно-профилактического учреждения» (В.Ф.Мартыненко) («ГлавВрач», 2006, N 12)
«ГлавВрач», 2006, N 12
УПРАВЛЕНЧЕСКИЙ УЧЕТ КАК ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕБНО-
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
Управленческий учет — это средство информационной поддержки основных составляющих деятельности лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ): — поддержки лечебного процесса (электронная медицинская карта, система принятия решений, интеграция с медицинским оборудованием); — поддержки финансово-экономической деятельности (учет расходов на лечебно-диагностический процесс, учет платных медицинских услуг, учет и планирование экономических показателей); — поддержки административно-хозяйственной деятельности (учет материалов и медикаментов, организация работы медицинского персонала). Первичные медицинские документы — медицинские карты стационарных и амбулаторных больных (документы каждого врача, и именно в них формируется и аккумулируется медицинский, социальный и экономический результат деятельности врача, медицинского персонала ЛПУ и медицинского учреждения в целом). В этих документах заложена основная информация для: — оценки индивидуального здоровья человека; — оценки здоровья населения при статистической обработке и обобщении персонифицированных данных в территориальном и региональном разрезах; — учета медицинских услуг ЛПУ;
— персонифицированного учета льготных категорий граждан, их здоровья и медикаментозного, например, обеспечения; — учета трудозатрат врача и медицинских работников и, соответственно, возможности повышения мотивации их труда; — учета затрат и эффективности использования ресурсов ЛПУ на выполнение лечебно-диагностического процесса и его результативности. Отсюда следует, что первичная медицинская документация — информационная основа управленческого учета ЛПУ, клинического управления, управления здоровьем и здравоохранением. Управленческий учет объединяет все в единую информационную систему, в которой накапливаемая информация собирается на пациента в электронной истории болезни (амбулаторной карте). Так, например, информатизация Медсанчасти N 1 Москвы (АМО ЗИЛ) по названной схеме позволила «объединить» с использованием компьютерной техники не менее 80-90% общего объема информации, содержащейся в бумажной форме истории болезни. Ввод практически всей информации производится пользователями в реальном масштабе времени в процессе непосредственного выполнения ими своих служебных обязанностей. Таким образом, данные о поступлении и выписке пациентов, данные о выполнении всех основных этапов лечебной деятельности (проведение осмотров, консультаций, назначение и выполнение анализов, исследований, операций и т.д.), данные о движении материальных ценностей и финансовых ресурсов становятся доступными сразу после их ввода. В результате работа стационара становится по-настоящему прозрачной, что дает его руководству принципиально новые возможности для оперативного контроля и управления основной деятельностью. Сегодня четко обозначился переход к вводу в медицинскую практику электронных форм первичной медицинской документации: истории болезни (ЭИБ) и амбулаторной карты (ЭАК) больного. Этому способствует:
— научно-технический прогресс;
— развитость современных информационных технологий в здравоохранении, медицинских информационных систем (МИС); — наличие медицинских учреждений, эффективно использующих в своей повседневной работе средства информатизации, автоматизированные рабочие места медицинских работников и других специалистов учреждения. Активному внедрению электронных форм первичной медицинской документации в практику мешает: — отсутствие стандартизации медицинской карты стационарного и амбулаторного больного; — отсутствие законодательной базы для ввода в действие электронной цифровой подписи врача; — отсутствие законодательной базы отказа от ручного ведения медицинской документации в ЛПУ и перехода к электронной системе документооборота. Поясним перечисленные выше положения.
Информационные ресурсы здравоохранения — самый ценный и динамичный вид медико-производственных ресурсов. В форме автоматизированных баз медицинской, фармацевтической, экономической, финансовой и пр. информации, электронных аналогов медицинской документации (историй болезни, медицинских карт амбулаторных больных, карт вызова скорой медицинской помощи и др.), автоматизации рабочих мест врачей и др. медицинских работников (АРМ), экспертных систем, электронных изданий медицинской научной и учебной литературы, телемедицинских и интернет-технологий они открывают сегодня большие возможности информационного обеспечения профессиональной деятельности врача и овладения им современными достижениями медицины, основанной на доказательствах. Информационные ресурсы и технологии оказывают кардинальное воздействие на трудовую деятельность специалистов и отвечают возросшим требованиям повышения доступности для широких слоев населения РФ к высокоспециализированным видам медицинской помощи. Сегодня разработчики программного обеспечения готовы предоставить функциональные модули и АРМ для решения практически любых задач. Обширной практикой внедрения доказаны достоинства автоматизированных информационных технологий в: — автоматизации учета медицинской помощи и используемых для ее оказания ресурсов; — повышении доступности и качества медицинского обслуживания пациентов; — адресности оказываемой медицинской помощи; — обеспечении потенциальных возможностей устранения очередей пациентов за медицинской помощью за счет электронных средств диспетчеризации врачебного приема; — создании медицинской карты конкретного пациента и возможности организации на ее основе регистра здоровья прикрепленного к ЛПУ населения; — автоматизации оформления персонифицированной медицинской и экономической документации; — повышении достоверности данных, используемых в целях планирования потребности в ресурсах и финансировании ЛПУ; — осуществлении с их помощью процессов для контроля и экспертизы. Это область инновационных проектов разработки и внедрения информационных технологий нового поколения, направленных на поддержку трудовой деятельности медицинского персонала ЛПУ и базирующихся на системном подходе и анализе лечебно-диагностических и управленческих процессов медицинской организации в комплексе. Изучая в динамике процесс развития информатизации здравоохранения, мы приходим к выводу, что в настоящее время в Российской Федерации имеются автоматизированные информационные медицинские системы различного назначения, удачно спроектированные, сертифицированные по установленным в отрасли правилам, отвечающие основным требованиям пользователей (см. рис.) и положительно зарекомендовавшие себя в практической эксплуатации.
Рис. Основные требования к создаваемым компьютерным медицинским информационным системам и технологиям
Ориентация на пациента
Удовлетворять Пользователи Специалисты ЛПУ Управление нуждам персонала > должны видеть > должны принимать > ключевыми ЛПУ полезность системы непосредственное элементами системы участие в разработке должно быть системы в руках специалистов медучреждения, а не разработчика
Гибкость Интегрируемость Простота ввода Ввод данных и адаптируемость > в состав других > изменений > осуществляется информационных персоналом ЛПУ
Автоматическое Простота Выдача Возможность кодирование регламентированного информации наращивать медицинских > доступа > в режиме > функциональные терминов к информации реального времени возможности без кардинальной реконструкции системы
К таким системам общей учрежденческой сети ЛПУ можно отнести больничные комплексы, реализованные в течение многих лет в различных регионах России. Приведем пример автоматизированной информационной системы АИС «Эверест», разработанной АО НТП «АИТ» в содружестве с Госпиталем ветеранов войн N 3 г. Москвы (медицинский соисполнитель работ). Это уникальный сложный аппаратно-программный комплекс, базирующийся на передовых сетевых информационных технологиях, охватывающий все службы и подразделения учреждения. Примечателен также более чем 10-летний опыт улучшения лечебно-профилактической помощи на основе внедрения компьютерных технологий в Орловской областной многопрофильной больнице, имеющей огромный фактический опыт работы в данной области. Автоматизированная больничная информационная система, включающая более 100 АРМ, в т.ч. АРМ врача, старшей медсестры, постовой медсестры, АРМ лаборанта, позволила обеспечить интенсификацию лечебно-диагностического процесса за счет улучшения и ускорения взаимодействия между подразделениями больницы, улучшения планирования работы персонала и контроля за ее выполнением, сокращения избыточности собираемых и обрабатываемых данных. Этот перечень эффективных медицинских информационных систем (МИС) можно продолжить примерами информатизации деятельности городской клинической больницы N 1 г. Тольятти, ЦРБ г. Торжка Тверской обл., клинической информационной системы, внедренной в ЦРБ Новосибирской обл., Медсанчасти N 1 г. Москвы (АМО ЗИЛ) и др., не менее удачными реализациями МИС. Определились территории, где информатизация здравоохранения осуществляется успешно и эффективно. Это Республика Удмуртия, Чувашия; Кемеровская, Новосибирская, Ростовская обл.; Приморский, Ставропольский, Краснодарский, Алтайский и Красноярский края; г. Москва, С.-Петербург, Екатеринбург, Новокузнецк, Ижевск, Томск, Казань, Самара, Воронеж, Тольятти, Вологда, Н.Новгород и др. 56,5% пользователей МИС — это государственные (муниципальные) городские поликлиники или стационары, 35,7% — ведомственные организации. В то же время резкое увеличение количества информации для обеспечения лечебно-профилактической деятельности неуклонно ведет к тому, что в ближайшей перспективе всем медицинским работникам предстоит иметь дело исключительно с формализованными технологическими документами (медицинскими картами). Утвержденная еще Минздравом СССР (приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения») медицинская карта стационарного больного предусматривает ведение истории болезни в произвольно-описательном виде. Ее нельзя непосредственно ввести в компьютерную базу данных. Полнота информации, содержащейся в истории болезни, зависит от опыта врача, научной школы, к которой он принадлежит, лингвистических штампов и пр. субъективных факторов. Обычно на ее ведение уходит до 1/3 рабочего времени врача. И хотя в результате карта больного становится, как правило, весьма объемной (более 100 стр.), для ретроспективного анализа из нее удается использовать лишь незначительное количество самой необходимой информации. В последние годы медицинская карта (история болезни, амбулаторная карта) как главный источник медицинской информации стала объектом серьезного обсуждения и критики. Проблемы пригодности, возможности повторного использования, четкости, разборчивости и полноты данных о пациенте, их расположения и упорядоченности в медицинской карте, минимизации хранимой и исключения лишней информации, несовершенства структуры и формата, сложности проведения ретроспективного анализа не раз обсуждались в медицинской печати. Внедрение в повседневную медицинскую практику новых методов диагностики и лечения больных и рост требований к качеству медицинской информации привели к необходимости поиска новых способов хранения, обработки и индивидуального анализа данных о пациентах и оптимизации использования их врачом на основе современных информационно-компьютерных технологий. В электронных версиях медицинских карт стационарных и амбулаторных больных содержатся сформированные по видам статистической отчетности группы реквизитов пациентов, позволяющие в компактном виде фиксировать наиболее значимые сведения о каждом конкретном пациенте, характере его заболевания, этапах и результатах лечения и обеспечивающие однозначность изложения процесса его лечения. Они аккумулируют в себе также общие сведения о пациенте, поступающие из АРМ персонала приемного отделения больницы (регистратуры поликлиники), о процессе обследования и лечения, включая оперативное, и объединяет данные медицинских карт амбулаторного и стационарного этапов, а также статистической карты выбывшего из стационара. Удобный интерфейс с возможностью группировки и сортировки документов позволяет врачу быстро найти необходимую информацию в медицинской карте пациента. Сведения медицинской карты пациента могут быть представлены в произвольно задаваемом виде, а также по стандартной, установленной форме с использованием гибко настраиваемого механизма выписок. Создание выписок происходит автоматически и освобождает пользователей (врачей) от длительной работы по сбору отдельных данных. На их основе выполняются статистические и экономические расчеты, готовятся аналитические сводки по отдельным врачам, отделениям и больнице в целом. В круг задач ведения медицинской карты в электронном виде входит: — реализация безбумажной технологии накопления, хранения и выдачи данных о больном лечащему врачу; — обработка информации по совокупности данных о группах больных; — учет выполненных медицинских услуг;
— диспетчеризация обслуживания больных в лечебных подразделениях ЛПУ; — статистическая обработка результатов лечебно-диагностической работы отдельных врачей и коллективов отделений ЛПУ; — экспертиза качества оказанной медицинской помощи; — автоматизация экономических расчетов (стоимости оказанной пациенту медицинской помощи, лечения в условиях стационара, поликлиники и др.); — архивное хранение документов и поиск данных в архиве. Ведение в ЛПУ электронных версий первичной медицинской документации предусматривает выдачу в полном объеме представляющих их документов стандартного вида по каждому пациенту в электронных (экранных) и печатных форматах: — регистрационных: «Медицинская карта», «Статистическая карта», «Реестр медицинских услуг»; — документов ведения назначений: «План обследования», «План лечения»; — документов наблюдения: «Лист наблюдения», «Выполнение назначений» (действуют на дату по листу наблюдения); — документов — результатов обследования: бланки лабораторных анализов, функциональных, рентгенологических, ультразвуковых исследований, их описания, включая фотографические приложения; — описательных: анамнез, дневниковые записи, этапный эпикриз, осмотр анестезиологом, предоперационный эпикриз, описание операции, описание течения операции анестезиологом, осмотр консультантом, консилиум врачей, выписной эпикриз, справки, выписка из истории болезни. При создании и ведении электронной медицинской карты используются различные заранее подготовленные стандартизованные тексты-шаблоны: — описания жалоб, данных анамнеза, объективных данных и локального статуса при поступлении, заканчивающиеся развернутым диагнозом; — стандартные варианты назначений при поступлении; — стандартные схемы (протоколы) лечения; — выписанные и предоперационные эпикризы; — операции;
— справки, выдаваемые больному при выписке из стационара; — формуляры лекарственных средств, рецепты лекарственных препаратов, назначаемых больному для амбулаторного лечения; — выписки, выдаваемые при направлении больных в специализированные медицинские организации. Выделяется ряд специализированных информационных подсистем: подсистема диагностической службы (функциональная, лучевая, эндоскопическая диагностика); и дополнительно подсистема архивирования изображений; лабораторная подсистема; подсистема питания; подсистема планирования рабочего времени; аптека; административная часть (статистика, бухгалтерия, отдел кадров, делопроизводство). Реализация электронной амбулаторной карты (ЭАК) в поликлинике требует значительно большего количества функциональных подсистем. В дополнение к вышеназванным подсистемам следует назвать подсистемы диспансерного наблюдения, профосмотра, вакцинопрофилактики, вызова врача на дом. Важно отметить непременное требование при внедрении электронных видов документов — тесную интеграцию работы всех подсистем друг с другом. Таким образом, в компьютерном виде представляются различного рода данные: текстовые, табличные, изображения, диаграммы и т.п., что позволяет хранить в общей базе данных учреждения все необходимые сведения о пациенте и ходе его лечения: результаты обследований, описания функционального состояния, диагнозы, сведения об операциях и процедурах, данные лабораторных анализов, результаты исследований (рентгенодиагностика, УЗИ, ангиография, кардиография, томография и пр.). Однако не до конца решенной остается проблема организации ввода, накопления, хранения и включения в электронную медицинскую карту медицинских изображений. Но работа в этом направлении в последнее время также заметно активизировалась. Данные, полученные с медицинских приборов, при помощи сканера в цифровом виде могут с помощью специального интерфейса напрямую передаваться в электронную медицинскую карту пациента. Эти сведения полностью или частично используются при формировании электронной версии истории болезни (ЭИБ). Разработанные сегодня электронные медицинские карты ЭИБ и ЭАК могут использоваться в различных структурных и организационных режимах — от кабинета ВОП до крупных многопрофильных ЛПУ. Интерфейс ЭИБ и ЭАК реализован на 2 базовых языках — русском и английском. Любые изменения и дополнения, необходимость в которых может возникнуть в процессе эксплуатации электронных медицинских карт ЭИБ и ЭАК, могут быть внесены в них без помощи разработчиков. Шестилетний опыт применения электронных историй болезни в санатории и 3-летний опыт применения электронных амбулаторных карт в поликлинике г. Петрозаводска свидетельствует о том, что ввод в эксплуатацию электронной медицинской карты начинался с оснащения компьютерной техникой рабочих мест врачей, затем поэтапно ввели электронные аналоги применявшейся бумажной документации. После трехмесячного двойного ведения документации полностью отказались от бумажных носителей, и электронная документация (ЭД) сохраняется уже в течение 6 лет. Процесс ввода в действие электронной амбулаторной карты явился несоизмеримо более сложным и длительным. Это был первый опыт полного отказа от ручного заполнения документации в санатории и поликлинике авторов работы. На сегодняшний день база данных (БД) содержит сведения о 33 тыс. чел. БД ЭАК насчитывает 450 тыс. документов, архив ЭИБ — 230 тыс. документов. При этом как для названных авторов, так и для всех остальных исполнителей подобной работы осталась одна, но чрезвычайно важная нерешенная проблема — легализация в отказе от бумажных носителей и юридическая защита ЛПУ и работающих в нем врачей в случае ведения только электронного документооборота. К сожалению, широкомасштабное внедрение информационно-компьютерной технологии ведения истории болезни сдерживается отсутствием единой системы классификации и кодирования медицинской информации и стандартной формализованной модели (формы) электронной медицинской карты пациента, гармонизированной с международными стандартами. В различных системах информатизации организационно-управленческих и клинических процессов в ЛПУ используются свои индивидуальные (авторские) варианты электронной медицинской карты. Над этой проблемой уже работают в Минздравсоцразвития и Федеральном Фонде ОМС. К разработке проекта стандарта электронной истории болезни подключились специалисты Гематологического научного центра РАМН (Москва). Однако дальнейшего согласования и проработки требуют вопросы вынесения этих предложений в сферу законодательного регулирования, а не стандартизации, и юридического признания электронных копий медицинских документов и записей. Необходимо разработать и законодательно закрепить нормативные документы о возможности принятия врачом важных медицинских решений на основании электронной версии медицинского документа. Необходимо определить способы и механизмы, обеспечивающие неизменность, достоверность и персонифицированность этого документа. В то же время при создании и ведении электронной формы медицинской карты пациента следует учитывать необходимость решения проблем негативного отношения части врачей (отнюдь не самой консервативной) к использованию компьютера в повседневной работе и их нежелание вести историю болезни в автоматизированном режиме; необходимость обобщения различных медицинских данных, разнесенных во времени в единой электронной истории болезни пациента; отсутствие законодательной базы для работы с электронной формой истории болезни и необходимость вследствие этого дублирования ее на бумажном носителе. Пути решения последней проблемы сегодня обозначились достаточно четко с принятием в 2002 г. Федерального закона от 10.01.2002 N 1-ФЗ «Об электронной цифровой подписи», что кардинально меняет ситуацию с ведением медицинской документации в машинном виде на компьютерной основе. Таким образом, отрасль здравоохранения вплотную подошла к практической реализации ведения электронной формы медицинской карты пациента (истории болезни, амбулаторной карты). Многие ЛПУ используют их в своей практической работе, но опыт применения электронной цифровой подписи врача под основными первичными медицинскими документами сегодня отсутствует. Необходимо законодательно обеспечить юридическую силу электронной подписи врача (аналог подписи на традиционном документе) под первичными медицинскими документами, тем более что технически сегодня решен вопрос идентификации электронной подписи, например по отпечатку пальца человека, и имеется надежное оборудование для этих целей (биосканеры и пр.). Подобная технология реализована, например, в ГКБ N 1 г. Тольятти. Мы движемся к реализации электронной системы документооборота в стране. С учетом вышеназванного Федерального закона функционируют надежные средства телекоммуникации, в большинстве регионов созданы удостоверяющие и регистрационные центры, ответственные за внедрение технологий электронной цифровой подписи, программного обеспечения их реализации и генерацию специальных ключей защиты информации и идентификации подписи физического лица. Однако складывается парадоксальная ситуация, когда горы бумажных медицинских документов, с которыми невозможно работать на уровне современных требований, соседствуют сегодня с эффективными компактными электронными документами и компьютерными базами данных. Медицинские организации несут большие потери невосполнимого временного ресурса в решении этой проблемы, что недопустимо в динамике современного реформирования системы здравоохранения. Большая проблема при внедрении ЭИБ и ЭАК состоит в решении задачи ввода информации на врачебном приеме (особенно для ЭАК). Чем интенсивнее прием больных, тем эта задача сложнее. Это говорит о том, что пока компьютерные технологии уступают рукописному вводу информации на бумажный ее носитель. Преодоление этой проблемы видится в научно-техническом совершенствовании информационных технологий, которое осуществляется в последние годы стремительными темпами, а также в компенсации этого недостатка динамично расширяющимися возможностями современных информационных систем (автоматизацией выдачи справок, паспортных и социальных данных о пациенте, сокращением времени на формирование вторичной, учетно-отчетной статистической документации, о чем речь шла выше). Самые лучшие экономические результаты достигнуты при введении ЭАК при проведении в поликлинике профосмотров населения. Слабым звеном в процессе формирования и обработки медицинской документации (с точки зрения ввода ошибочных данных) является монотонность труда оператора ПЭВМ. При достаточно больших объемах обрабатываемых документов вероятность ошибок здесь наиболее высока, что приводит к искажению статистических и экономических данных, а, следовательно, и к прямым потерям ЛПУ при получении оплаты за оказанные медицинские услуги застрахованным. Первичные входные медицинские учетные документы в том виде, в котором они сейчас используются ЛПУ, не предназначены для обработки с помощью машинных технологий, но ввиду того, что они стандартизированы как по содержанию, так и по способу их заполнения, они достаточно легко поддаются переработке в формализованные и структурированные документы, пригодные для обработки автоматизированным способом. Сканирование бумажных документов обеспечивают программные средства фирмы Cognitive Technologies (Москва) для автоматизации поэтапного ввода документов. Технология оптического распознавания названной фирмы и технология заполнения и учета документов обеспечивают ввод в ЭВМ документов в том виде, который приемлем для любого ЛПУ, используя для этого монохромный сканер с автоподачей документов. Тогда оператор ПЭВМ осуществляет ввод графической информации, заполненной лечащим врачом, далее обеспечивается распознавание, контекстный контроль, визуальная коррекция, редактирование, проверка орфографии и сохранение результатов в формате DBF. С учетом выполнения требований данной технологии ее результативность впечатляет: 99,7% правильного распознавания символов на числовых «полях» документа, 99,5% — на символьных «полях» документа. С этой целью разработан программно-технологический (аппаратный) комплекс по организации автоматизации документооборота как внутри ЛПУ, так и между субъектами ОМС; реализация последнего возможна только в едином информационном пространстве всех участников системы здравоохранения и ОМС, организованном как в виде компьютерной сети, так и с помощью обмена информацией на магнитных носителях заинтересованными сторонами. С помощью такой технологии автоматизированы службы «Регистратура», «Приемное отделение», «Информационно-аналитический отдел», «Лаборатория», «Иммунологический кабинет» и др. — всего около двух десятков баз данных. Тенденции внедрения современных информационных технологий в практическую деятельность медицинских работников, ЛПУ свидетельствуют о том, что уже в недалекой перспективе системообразующим учетным документом здравоохранения станет «Электронный медицинский паспорт пациента». Решение о его разработке в качестве единой общероссийской информационной системы принято на итоговой Коллегии Минздрава России в марте 2002 г. «Электронный медицинский паспорт пациента» унифицирует лечебно-диагностический процесс с точками опоры на АРМ врачей. Итак, работа над созданием машиночитаемых документов, ведение и использование основных форм первичных медицинских учетных документов (история болезни, амбулаторная карта и др.) в электронном виде, внедрение в ЛПУ современных АИС и технологий, АРМ персонала ЛПУ, компьютерных баз персонифицированных медицинских и экономических данных — все это вплотную подводит нас к переходу на автоматизированную систему документооборота. Таким образом, с принятием Федерального закона об «электронном документе» все преграды на этом пути будут сняты. Поэтому проблема автоматизации документооборота в ЛПУ как информационной основы системы их управленческого учета является одной из наиболее актуальных. Поиск путей ее решения продиктован целесообразностью применения в медицинской практике описанных выше инновационных решений и технологий.
Зав. лабораторией
проблем разработки,
внедрения и сертификации
информационных технологий
НИИ общественного здоровья и
управления здравоохранением
ММА им. И.М.Сеченова
В.Ф.МАРТЫНЕНКО
Подписано в печать
27.11.2006
