Статья. «Профессиональные ошибки медицинских работников: проблемы правового обоснования» (В.В.Сергеев) («Медицинское право», 2004, N 4)

«Медицинское право», 2004, N 4

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОШИБКИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ: ПРОБЛЕМЫ ПРАВОВОГО ОБОСНОВАНИЯ

До настоящего времени у отечественных и зарубежных ученых нет единства взглядов на сущность профессиональных ошибок медицинских работников. Ю.Д.Сергеев и С.В.Ерофеев (1998) насчитывают не менее 65 определений врачебных ошибок. Очевидно, что столь широкий диапазон суждений и научных представлений не способствует конструктивному диалогу специалистов в области медицины и права по данному очень важному предмету, а главное — решению задач медицинской, следственной и судебной практики. Институт ошибки на протяжении многих лет глубоко исследуется специалистами в области уголовного права. Нормы об ошибке содержатся в уголовном законодательстве отдельных зарубежных стран, в частности, Аргентины, Болгарии, Испании, Норвегии, Польши, США, Франции, ФРГ. Так, согласно ст. 122-3 УК Франции не подлежит уголовной ответственности лицо, представившее доказательства того, что в силу ошибки относительно права, которой оно не могло избежать, оно полагало, что имеет законное основание совершить действие. В данной статье ошибка рассматривается как неправильное представление лица о юридических свойствах совершенного действия, т.е. о юридической ошибке. От юридической ошибки следует отличать фактическую ошибку, при которой лицо заблуждается относительно фактических признаков содеянного (например, неправильная оценка лицом признаков объективной стороны состава преступления, таких, как: действие или бездействие, их последствия, причинная связь). Норма о фактической ошибке содержится в Уголовном кодексе ФРГ, в котором параграф 16 называется «Ошибка в фактических обстоятельствах деяния». В соответствии с п. 1 данного параграфа кто, совершая деяние, не знает об обстоятельстве, которое относится к составу деяния, предусмотренному законом, тот действует непреднамеренно. Наказуемость за деяние, совершенное по небрежности, при этом остается без изменений. В ст. 14 УК Болгарии установлено: «(1) Незнание фактических обстоятельств, которые относятся к составу преступления, исключает умысел относительно этого преступления. (2) Это положение применяется и к деянию, совершенному по неосторожности, если только само незнание фактических обстоятельств не составляет неосторожности». В уголовном законодательстве Норвегии речь идет о неведении лица в отношении всех обстоятельств (как юридического, так и фактического характера), определяющих ответственность. В параграфе 42 УК Норвегии определено: «Если лицо при совершении деяния находилось в неведении относительно обстоятельств, определяющих ответственность или увеличивающих наказание за совершенное деяние, то эти обстоятельства не учитываются в отношении данного лица». В действующем УК РФ отсутствуют соответствующие нормы о юридической и фактической ошибках. В проекте УК РФ 1995 г. содержалась ст. 29 «Ошибка в уголовно-правовом запрете», но эта статья не была включена в УК РФ 1996 года. Н.Ф.Кузнецова, И.М.Тяжкова (2002) справедливо считают, что наличие в УК статьи, регламентирующей условия об освобождении от ответственности или смягчении ответственности при наличии ошибки, безусловно, является во всех случаях положительным моментом. Поэтому специалисты в области уголовного права высказывают предложения о дополнении УК РФ статьями 281 и 282 (Якушин В.А., Назаров В.В., 1997). При этом ст. 281 предлагается в следующей редакции: «Если лицо, совершая предусмотренное уголовным законом деяние, добросовестно заблуждалось в отношении его противоправности, оно не подлежит уголовной ответственности. Заблуждение признается добросовестным, когда с учетом всех обстоятельств содеянного лицо не могло знать о его противоправности». В предлагаемой норме следует подчеркнуть качественное определение заблуждения как добросовестного, что имеет существенное значение при исследовании субъективной стороны состава преступления. В ст. 30 УК Польши установлено: «Не совершает преступления тот, кто совершает запрещенное деяние, добросовестно заблуждаясь в его противоправности; если ошибка виновного не оправдана, суд может применить чрезвычайное смягчение наказания». Из сказанного следует, что ошибка в аналитическом аспекте связана с субъективной стороной состава преступления и сущностью ее является добросовестное заблуждение лица о юридических или фактических признаках деяния. Связь ошибки с субъектом имеет важное методологическое значение при ее анализе. Поскольку ошибается субъект, а следствия его добросовестного суждения проявляются в объекте и объективной стороне состава преступления, в действиях (бездействии) и в связанных с ними последствиях. Этот ключевой момент часто не учитывается при анализе ошибок, поэтому в исследованиях, посвященных профессиональным ошибкам медицинских работников, нередко понятие «ошибка» отождествляется с понятиями «ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей», «ятрогения», «дефект оказания медицинской помощи». Ю.И.Скуратов, В.М.Лебедев (1996) в Комментарии к УК РФ отмечают, что «врач за допущенную врачебную ошибку будет нести ответственность за вред, причиненный здоровью потерпевшего». В действующем УК РФ содержится ст. 118 «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности», в которой определено: 1. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности наказывается штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо обязательными работами на срок от ста восьмидесяти до двухсот сорока часов, либо исправительными работами на срок до двух лет, либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо арестом на срок от трех до шести месяцев. 2. То же деяние, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, — наказывается ограничением свободы на срок до четырех лет либо лишением свободы на срок до одного года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового». В Комментарии к УК РФ под редакцией В.М.Лебедева (2001) при анализе ст. 118 подчеркивается, что лицо, исполняющее профессиональные обязанности, должно соблюдать наряду с общими и специальные правила безопасности, обусловленные профессиональной деятельностью. Следует подчеркнуть, что в уголовном законодательстве отдельных стран исполнение профессиональных обязанностей рассматривается в качестве самостоятельного обстоятельства, исключающего уголовную ответственность. В частности, в ст. 30 УК Литовской республики указано: «Лицо не подлежит ответственности согласно настоящему Кодексу за причинение ущерба при исполнении им профессиональных обязанностей, если при этом оно не превысило полномочия, установленные законами или иными правовыми актами». В постатейном Комментарии к УК РФ 1996 г. под редакцией А.В.Наумова (1996) отмечено, что профессиональные обязанности (правила) могут быть установлены законом, другим нормативным актом, утверждены администрацией данного предприятия, установлены государственным стандартом (типовые правила техники безопасности) и т.п. При привлечении лица к уголовной ответственности за причинение смерти человеку по неосторожности в результате нарушения профессиональных обязанностей должно быть установлено, что данное лицо знало эти обязанности и было предупреждено об опасности их нарушения. Наличия диплома или свидетельства по специальности для наступления уголовной ответственности при работе с источником повышенной опасности, как указано в Комментарии, недостаточно. Если не установлено, что лицо знало свои профессиональные обязанности, ответственность должна наступать для руководителей такого лица. Из этого следует, что профессиональную ошибку медицинского работника следует отличать от ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей. При совершении профессиональной ошибки медицинский работник добросовестно надлежащим образом исполняет свои профессиональные обязанности. Поэтому его ошибочные действия (бездействие) не содержат признака противоправности. Законодатель, определяя право медицинских и фармацевтических работников на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей (п. 7 ч. 1 ст. 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года; далее — Основы), исходил из правомерности интересов медицинских и фармацевтических работников на страхование профессиональной ошибки, так как в соответствии с п. 1 ст. 928 ГК РФ страхование противоправных интересов не допускается. Следовательно, как в уголовно-правовом, так и гражданско-правовом аспектах понятие профессиональной ошибки медицинского работника нуждается в строгом нормативном определении. В уголовно-правовом аспекте данное понятие должно разрабатываться на базе фундаментальных исследований специалистов в области уголовного права, посвященных ошибке, и использоваться при анализе субъективной стороны состава преступления. В гражданско-правовом аспекте без четкого нормативного определения понятия «профессиональная ошибка медицинского (фармацевтического) работника» невозможно констатировать наступление страхового случая в правоотношениях по поводу страхования профессиональной ошибки. Авторы монографии «Юридический анализ профессиональных ошибок медицинских работников» Б.В.Сергеев, С.О.Захаров, А.П.Ардашкин, А.А.Тарасов (2000), не ставя перед собой задачу сформулировать оригинальное определение профессиональной ошибки медицинского работника, а лишь исходя из представлений о ней в научной литературе, а также из контекстного определения ее в ст. 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, предлагают следующее определение профессиональной ошибки медицинского работника: «Профессиональная ошибка медицинского работника — это добросовестное заблуждение медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностей, последствием которого явилось причинение смерти или вреда здоровью гражданина». В данном определении особого внимания заслуживают следующие элементы: 1. Заблуждение.
2. Добросовестность.
3. Последствие в виде причинения вреда жизни или здоровью гражданина. В.Я.Якунин (1988) справедливо отмечает, что при рассмотрении понятия ошибки надо исходить из философских положений об истине и заблуждении. Поскольку уголовное право интересует не любая ошибка, а ошибка в сознании при совершении преступления, в этих случаях ее можно считать разновидностью заблуждения. Другим важным элементом является добросовестность, которая позволяет определить сущность профессиональной ошибки — добросовестное заблуждение. Категория добросовестности традиционно находится в центре внимания специалистов в области гражданского права. Оценка поведения субъектов гражданских правоотношений с положительной стороны (добросовестное) или негативной (недобросовестное) предусмотрена многими российскими законодательными актами. В Законе РСФСР от 22 марта 1991 г. «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках» упоминается о недобросовестной конкуренции, в Федеральном законе от 22 апреля 1996 г. «О рынке ценных бумаг» — о недобросовестной эмиссии. В п. 3 ст. 10 Гражданского кодекса РФ устанавливается, что в случаях, когда закон ставит защиту прав в зависимость от того, осуществлялись ли эти права разумно и добросовестно, разумность действий и добросовестность участников гражданского оборота предполагаются. Однако нормативное определение добросовестности в ГК РФ отсутствует. С.А.Краснова (2003), анализируя гражданские законы зарубежных стран, подчеркивает многозначность категории добросовестности. Так, например, ст. 6 Французского гражданского кодекса (ФГК) предусматривает запрет на нарушение частными соглашениями законов, затрагивающих общественный порядок и добрые нравы, ст. 157 Германского гражданского уложения (ГГУ) указывает на необходимость толкования договора согласно требованиям доброй совести и обычаям делового оборота, а ст. 242 устанавливает обязанность должника исполнять действия добросовестно, в соответствии с обычаями гражданского оборота. На необходимость учета добросовестности указывают и нормативные акты в странах англосаксонской системы права, в частности, в ст. 1-203 Единообразного торгового кодекса (ЕТК) США предусматривается обязанность добросовестного поведения при исполнении обязательства. При этом под добросовестностью применительно к коммерсанту понимаются фактическая честность и соблюдение им разумных коммерческих критериев честного ведения торговых дел, но какие критерии являются разумными и какое ведение торговых дел будет честным, в ЕТК не определяется. Далее автор отмечает, что, несмотря на отсутствие легального определения понятия «добросовестность», ясно, что данная категория характеризует субъективную сторону поведения участников гражданского оборота, на что указывает использование в нормах, учитывающих добросовестное поведение лица, словосочетания «не знал и не должен был знать» и делает вывод: добросовестность в российском гражданском праве — это понятие, характеризующее субъективную сторону поведения участников гражданских правоотношений, наличие которой в предусмотренных законом случаях позволяет субъекту беспрепятственно осуществлять свои права и требовать исполнения обязанностей, а ее отсутствие (недобросовестность) влечет неблагоприятные материально-правовые последствия, в том числе и применение мер ответственности к недобросовестному лицу-правонарушителю. Е.Богданов (1999) подчеркивает, что недобросовестными могут быть признаны лишь граждане и организации, которые, совершая противоправные действия или бездействие, знали или должны были знать о характере этих действий и их последствиях. Добросовестность является важным элементом профессиональной ошибки медицинского работника, отражающим качественный характер заблуждения. В «Толковом словаре живого великорусского языка» В.Даля добросовестность определяется как «добрая совесть, праводушие, честность, правдивость, строгая богобоязненность в поступках». С.И.Ожегов характеризует термин «добросовестный» как «честно выполняющий свои обязательства, обязанности». В ст. 58 Основ установлено: «Лечащий врач несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством РФ, республик в составе Российской Федерации». В правовом аспекте добросовестно действует субъект, проявляющий ту степень заботливости и осмотрительности, какая от него требуется по характеру выполняемой деятельности, в частности при исполнении профессиональных обязанностей. В.В.Сергеев, С.О.Захаров, А.П.Ардашкин, А.А.Тарасов (2000) считают, то при определении профессиональной ошибки медицинского работника как добросовестного заблуждения излишне делать акцент на несвязанности ее с небрежным или халатным выполнением профессиональных обязанностей, так как небрежность является одной из форм вины, которая уже исключается определением профессиональной ошибки как добросовестного заблуждения. По этим же основаниям излишним является упоминание о халатном выполнении профессиональных обязанностей медицинским работником. Кроме того, употребление термина «халатность» в контексте понятия «профессиональная ошибка медицинского работника» требует детализации, поскольку халатность является одним из преступлений против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления (ст. 293 УК РФ). В Комментарии к УК РФ под ред. А.В.Наумова отмечено, что субъектом данного преступления может быть только должностное лицо. Часть вторая комментируемой статьи предусматривает в качестве квалифицирующего обстоятельства наступление смерти или иных тяжких последствий. Но эти последствия связаны с выполнением должностным лицом своих служебных, а не профессиональных функций. Поэтому врачи, другой медицинский персонал, а также фармацевты и подобные им лица, не являющиеся должностными, за указанные последствия подлежат ответственности по ст. 109 или 118 УК РФ. Как вариант можно было бы предложить для использования в определении профессиональной ошибки термин «врачебная халатность», раскрытый в «Заявлении о халатном отношении врачей к своим обязанностям», принятом 44-й Всемирной Медицинской Ассамблеей в сентябре 1992 года, как «неспособность провести стандартные медицинские вмешательства при данном состоянии пациента, недостаток квалификации или небрежность в лечении больного, нанесшие прямой ущерб пациенту». Но это может создать дополнительные трудности в трактовке понятия «профессиональная ошибка медицинского работника». В приведенном выше определении профессиональной ошибки медицинского работника содержится такой элемент, как последствие (результат) в виде причинения смерти или вреда здоровью гражданина, поскольку добросовестно заблуждается субъект, а негативные последствия данного заблуждения могут проявляться в объекте. Следовательно, в методологическом аспекте при проведении юридического анализа ошибок существенное значение имеет четкое нормативное (легальное) определение профессиональной ошибки медицинского работника, которое, к сожалению, до настоящего времени отсутствует. Данный пробел в законодательстве, безусловно, необходимо устранить, внеся соответствующие изменения и дополнения в Основы. Наряду с методологическими аспектами юридического анализа профессиональных ошибок медицинских работников большое значение имеют его методические аспекты. В процессе юридического анализа профессиональных ошибок медицинских работников необходимо соблюдать требования его всесторонности, полноты и объективности. В соответствии с Постановлением Пленума Верховного Суда РСФСР от 21.04.87 г. «Об обеспечении всесторонности, полноты и объективности рассмотрения судами уголовных дел» суд не вправе вынести обвинительный приговор, если не проверены и не опровергнуты все доводы в защиту подсудимого и не устранены все сомнения в его виновности. При этом должны быть выявлены и объективно оценены обстоятельства, как уличающие, так и оправдывающие подсудимого. Требование всесторонности исследования обстоятельств дела означает, что в ходе юридического анализа должны быть выяснены и проанализированы все обстоятельства (факты), имеющие значение для принятия правильного решения, рассмотрены и проверены все версии относительно исследуемых обстоятельств. Логическим основанием для построения системы версий в процессе исследования обстоятельств дел в отношении действий (бездействия) медицинских работников является причина неблагоприятного исхода (вред здоровью или жизни). По данному основанию можно выделить следующий исчерпывающий ряд сопоставимых, альтернативных, реальных версий: 1. Причина неблагоприятного исхода связана с закономерным течением заболевания (травмы). 2. Причина неблагоприятного исхода связана с несчастным случаем в медицине. 3. Причина неблагоприятного исхода связана с виновными действиями пациента (грубое нарушение режима, симуляция, аггравация и др.) или его законных представителей (родителей, усыновителей, опекунов, попечителей). 4. Причина неблагоприятного исхода связана с неправомерными виновными деяниями (действиями или бездействием) медицинского работника. 5. Причина неблагоприятного исхода связана с профессиональной ошибкой медицинского работника. Рекомендуемая последовательность версий не является произвольной, а представляет собой необходимое условие реализации принципа последовательности юридического анализа и презумпции невиновности в уголовном процессе. Соблюдение данной презумпции требует в ходе анализа в первую очередь проверить версии о причинах неблагоприятного исхода, не связанных с неправомерными виновными действиями медицинского работника, оценить обстоятельства исследуемых дел с позиций их отношения к этим версиям как подтверждающие, колеблющие, опровергающие или безразличные. Лишь исключив в ходе анализа последовательно первые три версии, субъект анализа может приступить к версии о неправомерных виновных деяниях медицинского работника как вероятной причине неблагоприятного исхода лечения. В противном случае презумпция невиновности будет носить лишь декларативный, но не действенный характер. Версия о профессиональной ошибке медицинского работника как вероятной причине неблагоприятного исхода замыкает систему версий. Причина этого состоит в том, что доказывание обоснованности данной версии представляет большие трудности. Субъективный фактор — добросовестное заблуждение — как сущность профессиональной ошибки, имеет очень мало внешних проявлений, материально выраженных признаков, по которым можно было бы прямо доказать наличие ошибки в действиях субъекта. К профессиональной ошибке медицинского работника можно подойти, только последовательно исключив все другие версии в процессе всестороннего, полного и объективного анализа его профессиональной деятельности и обстоятельств, с ней связанных. В отличие от уголовного в гражданском процессе действует презумпция виновности причинителя вреда, что требует внесения определенных изменений в предложенную последовательность версий, не меняющих сути и принципов юридического анализа. В результате система версий в гражданском процессе будет выглядеть следующим образом: 1. Причина неблагоприятного исхода связана с неправомерными виновными деяниями (действиями или бездействием) медицинского работника. 2. Причина неблагоприятного исхода связана с закономерным течением заболевания (травмы). 3. Причина неблагоприятного исхода связана с несчастным случаем в медицине. 4. Причина неблагоприятного исхода связана с виновными действиями пациента (грубое нарушение режима, симуляция, аггравация и др.) или его законных представителей (родителей, усыновителей, опекунов, попечителей). 5. Причина неблагоприятного исхода связана с профессиональной ошибкой медицинского работника. Проверка последней версии в гражданском процессе имеет особое значение, так как в соответствии со ст. 63 Основ ответственность за профессиональную ошибку не исключается, а подразумевается, из чего и следует право на страхование профессиональной ошибки.

Доктор мед. наук, профессор,
зав. кафедрой медицинского права ГОУВПО, Самарский государственный
медицинский университет, юрист
В.В.СЕРГЕЕВ