Статья. «Перспективы контроля качества медицинской помощи» (И.С.Мыльникова) («Качество медицинской помощи», 2004, N 2)

«Качество медицинской помощи», 2004, N 2

ПЕРСПЕКТИВЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Систему здравоохранения и социального страхования ожидают перемены. Об этом заявил переизбранный президент. Для этого на должность министра здравоохранения назначен М.Ю.Зурабов. Программа перемен уже разработана в недрах Минэкономразвития, ее разработкой руководил сподвижник А.Чубайса М.Дмитриев. Проект закона от ОМС дожидается своего рассмотрения в Думе. М.Зурабов уже делает первые шаги по осуществлению намеченного в рамках эксперимента по финансированию неработающего населения. Перемен следует ожидать уже в ближайшие год-два. Как отразятся эти перемены на профессиональной работе наших читателей? Как, в частности, изменится деятельность внешних инстанций по контролю качества медицинской помощи, который принято называть вневедомственным контролем? Сегодня вневедомственный контроль ведется страховыми компаниями, в общем, формально. Как правило, используется экспертный метод по историям болезни (амбулаторным картам). Некоторые страховщики анализируют статистику оказания медицинской помощи, однако принять серьезных мер к ЛПУ, где обнаруживаются диспропорции, не могут. Впрочем, они в этом и не заинтересованы, ибо их дело — пропустить через себя деньги фондов ОМС, оставить фиксированную сумму на ведение дел. В ближайшее время ситуация должна измениться. М.Зурабов сторонник использования экономических рычагов реформирования ОМС. Он убежден, что страховая система может вынудить здравоохранение к сокращению мощностей и реструктуризации. Объемы сокращений уже намечены: будет переформировано 15% больниц с доведением обеспеченности койками до 113-110, а затем до 85 коек на 100 тыс. населения и сокращением объемов стационарной помощи на 3-5%, затем на 10-15%, а к 2010 году до 30%, при одновременном увеличении внебольничной помощи почти в 1,5 раза. М.Зурабов хочет экономически заинтересовать страховщиков в работе с учреждениями здравоохранения. Это можно сделать, введя подушевое финансирование страховых компаний фондами ОМС на застрахованных лиц. Сейчас активно ведутся расчеты дифференцированных подушевых нормативов. Но главное — создается система персонифицированного учета застрахованных. Когда-то это была невыполнимая задача. Сегодня нас «учли и посчитали» — налоговые службы (ИНН) и Пенсионный фонд (номер карточки пенсионного страхования). На основе этих систем учета уже строится система персонифицированного учета застрахованных. В проекте закона об ОМС в обязанность медицинских организаций, обслуживающих застрахованных по ОМС, входит персонифицированный учет оказанных услуг. Таким образом, и медицинские учреждения, и страховщики начнут «собирать» все оказанные медицинские услуги на конкретных застрахованных, что обернется для ЛПУ новыми возможностями в деле повышения качества медицинской помощи и новыми опасностями со стороны страховщиков. Какие это возможности и опасности? Начнем с анекдотической истории, происходящей сейчас у нас на глазах в Москве. В столице появился программист с редкой фамилией Иванов по прозвищу Борода, который разработал и продает ЛПУ программный продукт, позволяющий определить примерную структуру и объемы медицинских услуг, которые должны быть оказаны населению при той обращаемости, которая имела место в прошедший отрезок времени (к примеру, за прошедшую неделю). Обращаемость определяется вводом статистических талонов, где есть данные о пациенте, диагнозе и враче. Десятки московских поликлиник уже приобрели этот программный продукт. Теперь заведующие отделениями и заместители главного врача по лечебной и клинико-экспертной работе имеют возможность отслеживать «недоделки» и требовать от врачей их коррекции (в основном, на бумаге). В результате такой работы у ЛПУ резко возросли объемы работ и счета-фактуры. Страховщики знают об Иванове, но ничего не могут сделать — приписки делаются грамотно. Надо отметить, что программный продукт Иванова используется пока для целей увеличения счета-фактуры. Однако его потенциал в деле контроля качества медицинской помощи очевиден. А если удастся организовать ежедневный ввод данных из статистических талонов, то у заведующих отделениями появляется уникальная возможность контролировать лечебно-диагностический процесс не по окончании, а в ходе его осуществления. Страховщики уже получили скандальный программный продукт в свои руки, понимают его возможности в целях контроля качества, но не используют его, так как пока нет резона в этом. Очевидно, если перед ними на самом деле станет задача качественного контроля и борьбы с приписками, они смогут адаптировать предписанный будущим законом персонифицированный учет для этих целей. В самом деле, персонифицированный учет дает огромные возможности для управления лечебно-диагностическим процессом. Уже через год-два будут накоплены данные потребления медицинских услуг различными группами населения с учетом пола, возраста, наличия хронических болезней и т.п. При этом образуются «коридоры» типичного потребления и любой выход за их пределы сможет служить сигналом для подробного изучения ситуации. Статистики смогут сформировать статистические профили пациентов по методикам, используемым страховщиками Германии и других стран уже более ста лет. Персонифицированный учет может быть дополнен экспертными системами для подсказок врачам и контроля со стороны заведующих отделениями. Словом, его возможности огромны, ибо лечебно-диагностический процесс делается прозрачным. Этот же фактор, если посмотреть на него с другой стороны, предопределяет и опасность персонифицированного учета для ЛПУ. — Кому хочется, чтобы страховщики знали об истинном состоянии дел? Тем более, если перед ними цель — сократить мощности медицинского учреждения. Таковы ближайшие перспективы. От них не отмахнешься. К ним надо быть готовым, чтобы встретить новый виток контроля во всеоружии.

И.С.МЫЛЬНИКОВА