Статья. «От оценки качества медицинской помощи к его обеспечению и управлению (к истории движения)» (Е.Н.Индейкин) («Качество медицинской помощи», 2004, N 2)

«Качество медицинской помощи», 2004, N 2

ОТ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ К ЕГО ОБЕСПЕЧЕНИЮ И УПРАВЛЕНИЮ (К ИСТОРИИ ДВИЖЕНИЯ)

«Качество — это бег, у которого нет финиша» Д.Кеарне

1. ТРИ МОДЕЛИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

К концу прошлого столетия здравоохранение опробовало три концептуальные модели организации — профессиональную, бюрократическую и индустриальную. Каждая из этих моделей отличается своими подходами к контролю, ответственности, производству и финансированию. При первой модели врачи сами организуют свою работу и контролируют ее. Профессиональные стандарты оцениваются коллегами. Контроль качества связан с персональной ответственностью. Кроме того, могут действовать такие внешние механизмы, как профессиональные ассоциации, частные организации по проверке деятельности больниц (например, Комиссия по аккредитации больниц в США), органы лицензирования медицинских работников. В России эта модель была уничтожена в 1917 г.; в Великобритании — в 1948 г., когда была создана Британская национальная система здравоохранения. Революция 1917 г. национализировала всю систему отечественного здравоохранения, а авторитарный режим лишил врачей всяческой автономии, оставив их «бюджетниками». Бюджетное финансирование создало возможность для перехода обеих стран (России и Великобритании) к бюрократической модели здравоохранения. США шли своим путем, но в ту же сторону. В 1960-е гг. с развитием технологий, с усложнением услуг, с появлением новых типов учреждений (организации поддержки здоровья, группы независимых практиков и т.п.), увеличением числа многих медицинских работников новых типов (техников, терапистов и т.п.), а главное — с появлением правительственных систем для лечения пенсионеров (Медикер) и бедняков (Медикейд), координация деятельности стала ключевой проблемой обеспечения качества и для ее решения был осуществлен переход здравоохранения США к бюрократической модели. Все, кто получал лечение, стали клиентами («бенефициариями»), а врачи — провайдерами, иногда «продавцами». Вместо врачей управлением здравоохранения занялись администраторы, в здравоохранении образовались две иерархии — отдельно администраторы и отдельно врачи. В 1970-е гг. стратегия качества в бюрократической модели усилена рядом факторов. Основным фактором был непомерный рост медицинской инфляции (рост расходов до 15-16% ВНП). Применение «второго» мнения при определении показаний к операции, усиление роли «привратников» при направлении больного на консультацию специалистов, введение диагностически-родственных групп было усилено обязательной аккредитацией лечебных учреждений, обслуживающих клиентов Медикер, введением в ее стандарты аккредитации требования об обязательном медицинском аудите самими медицинскими организациями. Вторым направлением обязательного обеспечения качества (assurance) в США стало создание Системы организации по проверкам на соответствие профессиональным стандартам, осуществлявшим также анализ лечебной деятельности и исходов. Понятно, что и введение внутренних аудитов, и создание системы внешних проверок вызвало широкое сопротивление врачей, видевших во всем этом ущемление их автономии. Введение бюрократических методов резко уменьшило медицинскую инфляцию, но в меньшей степени влияло на качество помощи. В 1980-е гг. в здравоохранение США была внедрена индустриальная модель качества, работавшая, прежде всего, на получение прибыли и рыночные отношения. В этой модели пациенты стали потребителями (consumer), а не бенефициариями; врачи превратились в наемную силу (employee) или партнеров (госпитальная модель организации поддержки здоровья, ассоциация независимых практиков). В индустриальной модели стимулом к получению качества служит необходимость выжить в условиях состязания и конкуренции. Середина 1990-х гг. отмечена небывалым ростом страховых корпораций (например, Кайзер Перманент, Алина и др.), образованием крупных больничных объединений, слиянием больниц, переделкой благотворительных больниц в прибыльные учреждения. Качество помощи стало предметом заботы медицинской администрации и страховщиков, обусловленной погоней за прибылью и определяемой потребителем. Корпорации борются друг с другом за качество и более полное удовлетворение нужд покупателей.

2. ИСТОРИЧЕСКАЯ ПЕРСПЕКТИВА

Большинство историков медицины относят зарождение движения за качество к началу XX века, однако некоторые авторы напоминают нам, что борьба за качество так же стара, как сама медицина. Р.Эллис и Д.Вайттингтон (1993) упоминают о движении за качество медицинской помощи в Древнем Египте, Ассирии, Китае, Греции и Риме, которое они называют «эмбриональной стадией». Д.Файн и Е.Мейер (1983) также полагают, что элементы оценки качества медицинской помощи существовали в древние времена. Они приводят в качестве примера кодекс профессионального поведения Гиппократа V века до нашей эры, египетские папирусы, систему оценки исходов лечения во время династии Чу (XII век до н.э.), оценку качества медиками Персии (200 г. н.э.). М.Балл (1992), рассматривая эпоху Средневековья, утверждает, что «систематическая оценка качества медицинской помощи ненова». Некоторые историки считают основателем течения по оценке качества Ф. Найтингайль, которая использовала показатели смертности для оценки работы госпиталей. Р.Эллис и Д.Вайттингтон (1993) относят это на счет хорошего знания ею статистики. В XX веке лидером по проблеме качества в здравоохранении становятся США. В 1910 г. А.Флекснер показал плохое качество медицинского образования в США. Его доклад послужил основанием для закрытия 60 из 155 медицинских школ. Э.Кодман в 1914г. предложил регулярную оценку деятельности больниц с помощью «конечных результатов» (его термин). Оценка состояния больных проводилась через год после выписки. Р.Палмер и М.Адамс (1993) подчеркивают значение исследований А.Флексера и Э.Кодмана для создания «профессиональной» стадии оценки качества. В 1920 г. начала свою деятельность «Программа по стандартизации госпиталей». Программа стандартизации госпиталей послужила прообразом для создания в 1952 г. знаменитой Объединенной Комиссии по аккредитации госпиталей. У.Руиц с соавт. (1992) сообщают, что вскоре такие же организации были созданы в Испании и ряде других стран Европы. В 1918 г., согласно Программе стандартизации, были проверены 692 больницы и только 90 (12,9%) получили аккредитацию. Однако к 1950 г. число больниц, успешно выдерживавших проверку, возросло до 94,6%. Период с 1920 по 1950 год малопродуктивен для развития «кволитологии» (термин так и просится на страницы очерка, других терминов, касающихся изучения исходов лечения, пока нет). В США этот период связывают с влиянием I Мировой войны и Великой Депрессии 30-х гг. В 1952 г. создана Объединенная Комиссия по аккредитации больниц (ныне Объединенная комиссия по аккредитации учреждений здравоохранения). Ее задачей было установление единых стандартов деятельности больниц во всех областях медицинской помощи. 1960-е гг. — начало формальной оценки качества, Р.Эллис и Д.Вайттингтон (1993) подчеркивают, что обеспечение качества стало весьма важным для правительства и страховщиков. Именно в эти годы были опубликованы три важных исследования. О.Петерсон оценивал качество медицинской помощи врачей первичной помощи. Р.Моурхид изучила деятельность амбулаторной службы, а Б.Пейн применил для оценки деятельности больниц разработанные группой врачей критерии проверки. Именно в эти годы федеральное правительство обязало Объединенную Комиссию по аккредитации ужесточить проверку больниц, обслуживающих клиентов Медикер. В начале 1970-х гг. Объединенная Комиссия узаконила внутренний аудит как стандарт аккредитации. В 1960-1970-е гг. резко возросли ожидания общественности к организации здравоохранения, к защите прав больных. Ряд громких судебных процессов подтвердил, что качество помощи стало обязательным требованием к деятельности медицинских учреждений. Р.Пальмер и М.Адамс (1993) назвали эти действия «радикальным прощанием с профессиональной моделью врачебной автономии», назвав этот период «бюрократическим». Б.Владек (1988), Р.Старр (1982) расценили вмешательство государства как чрезмерное. А ларчик просто открывался: именно в эти годы, после создания систем страхования пенсионеров (Медикер) и бедняков (Медикейд), начала раскручиваться спираль медицинской инфляции. «Кто платит, тот и заказывает музыку!»
В октябре 1972 г. Конгрессом США был принят закон о создании национальной системы профессиональных проверок (PSRO). Согласно этому закону, медицинские услуги, предоставляемые правительственным системам Медикер, Медикейд и по акту о здоровье матери и ребенка, должны быть:

1. медицински необходимы;
2. качественными, соответствующими профессиональным стандартам;
3. экономически обоснованы. Именно в эти годы начинается теоретическое обоснование «кволитологии». А.Донабедиан опубликовал в 1966 г. свою фундаментальную статью «Оценка качества медицинской помощи», в которой предложил классификацию основных составляющих качества:
4. структура (учреждение, оказывающее помощь);
5. процесс (что сделано для лечения);
6. исход (эффект от лечения). А.Донабедиан подверг детальному анализу литературу по оценке качества и пришел к выводу, что «действительно следует признать богатство нашего исторического наследия в оценке качества, а также то, что многие другие авторы боролись с теми же самыми проблемами и искали те же решения, которые считаются сегодня оригинальными». Д.Расин (1995) назвал А.Донабедиана «отцом обеспечения качества». В 1975 г. Д.Вильямсон с соавт. из госпиталя Дж.Гопкинса предложили систему оценки качества на основе деления клинического процесса на пять последовательных стадий, где в каждой стадии установлены свои приоритеты, а результаты измеримы. Если результаты не получаются, вновь проводится оценка для выявления причин неудачи и производится коррекция действий. Авторы назвали свой метод «точной оценкой», пригодной для проведения аудита, исследования структуры, оценки удовлетворенности больных и т.п. Метод позволяет обеспечивать качество лечения, являясь переходом к индустриальной модели. Д.Гонелла с соавт. (1976) применили систему деления клинического процесса на стадии для оценки качества амбулаторной помощи. Система позволяет учитывать уровень сложности специфической медицинской проблемы:
7. степень малой сложности (без осложнений);
8. степень средней сложности (наличие местных осложнений);
9. степень большой сложности (наличие системных осложнений, тяжелое состояние больного). Стадии позволяют дифференцированно подходить к оценке исходов. Введение в 1983 г. системы предоплаты и диагностически-родственных групп сопровождалось усилением контроля за деятельностью больниц, учреждений помощи на дому и врачей со стороны программы врачебного контроля качества. Два исследования, предпринятые в 1980-е гг. В.Кнаусом и Д.Веннбергом, заслуживают упоминания, В.Кнаус с соавт. (1986) использовали теорию А.Донабедиана в оценке деятельности отделений неотложной помощи 13 госпиталей. Используя три аспекта помощи, они смогли объяснить разницу в смертности больных. Д.Веннберг (1985) исследовал различия в практических подходах в разных регионах страны с точки зрения влияния на исходы различной структуры и процесса помощи. В эти же годы П.Эллвуд предложил создать национальную программу оценки результатов лечения на основе национальных стандартов и методических указаний. П.Эллвуд считается основателем науки об исходах лечения («outcome»логии), которую следует называть по латинскому корню экзитологией. Д.Бервику (1989), резко критиковавшему современную литературу за отставание от современных задач и малую связь с деятельностью больничных комитетов качества, принадлежит роль провозвестника индустриальной стадии здравоохранения. По мнению Р.Эллиса и Д.Вайттингтона (1993), движение за оценку качества в здравоохранении отстало на 25-30 лет во внедрении в практику теории тотального менеджмента качества (TQM). Трудам Т.Джурана (1989), В.Деминга (1986), П.Кросби (1989) здравоохранение обязано внедрением идей TQM, ознаменовавшим запоздалый переход к индустриальной модели. Только усилиями всей организации можно добиться высокой степени качества помощи. В 1994 г. Объединенная Комиссия применила впервые национальную систему измерения индикаторов (JMSystem) — базу данных, характеризующую медицинскую деятельность и полученные результаты. Все больницы были обязаны участвовать в JMSystem. В 1994 г. появилась новая редакция Руководства по аккредитации организаций здравоохранения, где центр тяжести смещен со структуральных стандартов на стандарты практической деятельности. Провал реформы здравоохранения, предложенной Б.Клинтоном в феврале 1993 г., озадачил теоретиков здравоохранения, заставил их задуматься о прошлом, наметить рубежи на будущее. Свидетельством этому является изданный в 1995 г. Сборник статей по теории, применению и развитию качества под редакцией Н.Грэхам. В нем приняли активное участие такие видные ученые, как А.Донабедиан, Д.Веннберг, Д.Бервик, Г.Ветселл, А.Эпштейн, П.Плсек и др. Естественно, что основное внимание блестящего коллектива авторов направлено на сегодняшний и завтрашний день. Законопроект Клинтона был провален республиканским большинством Конгресса США. Однако проблемы, накопившиеся в здравоохранении страны, остаются нерешенными.
10. «КВОЛИТОЛОГИЯ» СЕГОДНЯ

Стратегия управления качеством заключается в «постоянном усилии всех членов организации, чтобы удовлетворить нужды и ожидания потребителя» (Г.Лафель и Д.Блюменталь, 1989). Секция Руководства по аккредитации, действующего в настоящее время, озаглавлена «Улучшение качества». Любопытно, что ряд очерков в сборнике Н.Грэхам (1995) озаглавлены так же. Начинается новая эра, когда именно менеджеры признают свою ответственность за обеспечение качества. Более 4000 госпиталей в США сообщили о внедрении программ по менеджменту качества, в которые было вложено более миллиарда долларов (Р.Карей и Р.Ллойд, 1999). На федеральном уровне усилия по улучшению качества осуществляются Агентством по политике и исследованиям в здравоохранении с бюджетом более 100 млн. долл. в год. Установлено, что сейчас действует более 1100 методических указаний. В национальном масштабе действует более 30 научных центров, собирающих и анализирующих исходы лечения стационарных и амбулаторных больных. База данных Объединенной Комиссии по аккредитации доступна всем лечебным учреждениям. Организации поддержки здоровья, крупные страховые корпорации имеют свои Базы данных, позволяющие сравнивать результаты лечения больных. Доктрина непрерывного улучшения качества находит признание в других странах. Развитые страны Европы, входящие во Всемирную организацию здравоохранения, решили еще в 1983 г. создать у себя системы улучшения качества. Однако во многих странах эта тенденция развивается медленно (И.Ломас, 1990). Даже Япония, преуспевшая во внедрении системы Тотального управления качеством в промышленности, находится в начальной стадии в оценке качества в здравоохранении. Не у всех достаточно средств на эти цели. Другая причина, по мнению Е.Дю Верли (1988, Франция), кроется в сопротивлении врачей излишнему диктату и контролю со стороны страховщиков. В Великобритании пошли по линии создания национальной системы клинического аудита и менеджмента заболеваний с участием фармацевтических компаний. Р.Эллис и Д.Вайттингтон (1993) считают, что в связи с этим Великобритания способна в большей степени к адаптации у себя индустриальной модели. Следует упомянуть также удачные результаты международного исследования качества, в котором участвуют Германия, Канада, США и Япония. Исследование проводилось в 4 областях: здравоохранении, банковском деле, автомобильной промышленности и производстве компьютеров. Примером успешного международного сотрудничества является движение Кохрейна. В его основе лежит стремление проводить клинические исследования по строгим правилам современной статистики (обязательное наличие контрольной группы, рандоминизация при отборе материала, двойной слепой опыт при проведении лечения, статистическая обработка результатов). Сбор материалов осуществляется центрами по имени канадского ученого Кохрейна. Такой центр имеется и в России. Несмотря на то, что на страницах журнала «Качество медицинской помощи» многие новинки западной медицины уже освещались (доказательная медицина — в 1998 г., общая теория Деминга — в 2001 г., клинический аудит — в 2002 г., менеджмент заболеваний — в 2001 г., тотальное управление качеством — в 2003 г.), некоторые проблемы «кволитологии» заслуживают более пристального внимания. То, что для США индустриальная модель, для остальных стран — дело будущего. Д.Бервику (1989-1995) мы обязаны так популярной на Западе теорией непрерывного улучшения качества, являющейся развитием концепции Тотального управления качеством в здравоохранении. Центр тяжести смещен к тому, чтобы направлять работу по улучшению качества с единичного случая на группу лиц. Улучшение качества предполагает внедрение качественных изменений в лечебном учреждении при участии администрации и вовлечении в процесс рядовых сотрудников с использованием новейших научных средств (Statistical Process Control). П.Плесеку (1995) принадлежит классификация ключевых концепций для разработки моделей улучшения качества. Он различает принципы управления качеством (процессы, потребители, непрерывное улучшение, профилактика, лидерство, научный метод, позитивное отношение) и принципы составления проектов (4 фазы улучшения, циклы развития и т.д.). Заслуживает внимание разделение процесса улучшения качества на 4 фазы: отбор возможностей улучшения, определение причин возникновения проблем, внедрения мероприятий по улучшению качества и установление постоянного контроля. В.Джеймс (1995) подробно исследовал особенности разработки и применения практических рекомендаций после создания Конгрессом США в 1989 г. Агентства по политике и научной деятельности в здравоохранении. Для постоянного улучшения качества медицинской помощи большое значение имеют различные формы соревнования лечебных учреждений за потребителя, требующие тщательного сравнения результатов деятельности. По мнению К.Андерсона и П.Ривербург (1995), это явление в здравоохранении США необычное раннее, но типичное в условиях индустриальной модели. Представляет интерес сообщение С.Дурбина с соавт. (1995) об опыте планирования улучшения качества в одной из крупнейших корпораций — Сестры провидения, объединяющей 15 госпиталей скорой помощи и 5 домов сестринской помощи, обслуживающей более 400 тыс. человек. Общий годовой доход корпорации составил 1,3 млрд. долл. Корпорация смогла выделить около 62 млн. долл. на благотворительные цели. Читателей несомненно заинтересует сообщение П.Греко и Дж.Айзенберга об оценке качества деятельности врачебных практик, роли при этом семейных врачей и медицинских сестер. Подводя итоги разделу, следует констатировать, что здравоохранение США находится в начале пути к индустриальной модели, активно формируя возможности достижения стадии управления качеством. Развитые страны Европы уже много времени находятся на бюрократической стадии <>. В России, несмотря на попытки введения страхования, здравоохранение прочно укрепилось на авторитарном варианте бюрократической модели. Частное здравоохранение в России все еще не развито.

<> Прим. главного редактора — Оценка весьма спорна.

4. «КВОЛИТОЛОГИЯ» ЗАВТРА

Заканчивая очерк о развитии «кволитологии» в плодотворной половине XX столетия, напомним читателям, что следующий XXI век назван веком качества. Качество медицинской помощи — краеугольный камень своевременного здравоохранения. Несомненно, оно будет развиваться. Какую модель здравоохранения выберут будущие медики? Во многом направление предстоящих изменений будет все в большей степени зависеть от медицинской науки. В 2000 г. читателям журнала «Главный врач» (N 6, стр. 56-59) было предложено обозрение «2020 год глазами директоров национальных институтов здоровья» США. Многие из них считали, что в основе будущих изменений будут достижения в генетике. Химическое воздействие на ген, генная инженерия помогут лечить многие заболевания на ранних стадиях. Вместо нынешних диагноза и лечения будут преобладать прогноз и управление здоровьем. Н.Грэхам (1995) полагает, что предстоят следующие перемены: — за счет усовершенствованной подготовки любую помощь могут оказывать опытные медики; — специалисты по медицинской информатике будут заниматься поддержанием здоровья; — увеличится количество провайдеров альтернативного профиля (специалистов по питанию, по лечебной гимнастике, массажистов, ароматерапевтов и т.п.); — возрастет число «продвинутых» сестер; — врачи-универсалы понизят объем работы. По мнению Н.Грэхам (1995), большие больницы будут заменены меньшими клиниками, способными гибко реагировать на новые запросы, а в деятельности специалистов появится больше самостоятельности, больше децентрализации, больше инициативы. Д.Голдсмит (1995) отмечает, что в последние 20 лет происходили быстрые подвижки в диагностических и лечебных технологиях, а также сдвиг усилий медиков в сторону лечения хронических заболеваний. Этот процесс будет продолжаться и дальше. Фокус медицинской помощи переместился в амбулаторно-поликлиническую область. Дальнейший прогресс фармации и клинической диагностики позволит уменьшить число острых заболеваний. Появится возможность прямого воздействия на гены, лежащие в основе многих хронических заболеваний, например, диабет или рак. Свидетельством открывающихся больших возможностей является успешная работа над геномом человека. А что будет со страхованием здоровья? Вопрос волнует как американских футурологов, где страховое дело — многомиллиардный бизнес, так и нас, грешных россиян, ожидающих очередной редакции закона о страховании здоровья. Для страховщиков возможности генетического прогнозирования означают банкротство. Вопрос остается; возможно, их место займет громадная индустрия генетических воздействий. Генетический мониторинг расширит возможности ранней диагностики и более дешевых воздействий. Уже открыты маркеры юношеского диабета, некоторых форм рака (например, предстательной железы). С помощью генной инженерии человечество научится воздействовать на иммунные системы, как это сейчас осуществляется с помощью цитокинов (например, ЕРО и g-CSF, ускоряющих регенерацию эритроцитов и лейкоцитов). Упомянем также недавнее открытие иммуносупрессантов ОКТ-2 и Centoxin, оказывающих лечебное действие на некоторые формы рака. Сейчас общепризнанно, что диабет и артрит являются аутоиммунными заболеваниями, возникающими в результате атаки ставшего чужеродным антигена (аналогия с коровьим бешенством). Стимуляция иммунного ответа — выделение интерлейкинов с помощью их продукции — может решить и эту проблему. Готовность общества использовать эти новинки ограничена пока их высокой стоимостью (например, Centoxin обходится потребителю в 3700 долл. за дозу). Однако специалисты с оптимизмом уверяют, что биотехнология — не синоним дороговизны. Глядя вперед, известный американский футуролог К.Бецольд (1995) приводит 5 возможных сценариев будущего развития здравоохранения в XXI веке. Если можно предвидеть быстрое развитие генетики и разгадку старения человека, то изменения в социальной сфере, общественной политике предсказать трудно (как разрушение берлинской стены или распад Советского Союза). Все пять сценариев разработаны в Институте альтернатив будущего (есть и такой в США), как часть национального исследования ведущих отраслей экономики и социальной сферы. В подготовке доклада приняли участие ведущие футурологи в области здравоохранения Р.Амара, К.Бецольд, Р.Койл, Д.Голдсмит и др. Все сценарии признают основное изменение в сфере охраны здоровья — переход от парадигмы «диагноз и лечение» к концепции «предсказание и управление». Сочетание решительных изменений медицинских технологий с профилактикой и новыми организационными формами позволит «управлять» здоровьем и попутно сократить расходы до 10-12% Валового национального продукта. (Нам бы их заботы!) Следует также упомянуть проведенное накануне нового тысячелетия исследование мнения нескольких сот администраторов больниц по поводу наиболее «ярких и лучших» видов деятельности. Исследование проведено по инициативе Консультативного Комитета Минздрава страны. В Приложении мы приводим признанные лучшими 36 видов деятельности администраторов в области здравоохранения, определяющих прогресс в ближайшем будущем. Конечно, трудно что-либо предсказывать, даже метеорологи берутся сравнительно точно предсказывать погоду только на ближайшие 5 дней.

НОВЫЕ ЦЕННОСТИ И ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. Планирование бизнеса: определение потребностей, выявление ниши, оценка конкурентов и постановка целей на 1-5 лет.
2. Непрерывное улучшение качества: организационная поддержка улучшения услуг и клинических исходов; неудовлетворенность достигнутым, создание условий для постоянного обучения и совершенствования.
3. Переориентировка здравоохранения: внедрение нетрадиционных методов лечения, траволечения, изменение жизненного стиля, целостное восприятие связей тела с разумом и духом.
4. Границы бизнеса: определение географических и рыночных границ, возможностей конкуренции.
5. Выработка единого подхода: создание общей картины будущего, единого подхода акционеров на перспективы 5-10-летней срочности.
6. Общественная направленность действий: определение факторов, ухудшающих общественное здоровье и окружающую среду, целей и стратегии влияния.
7. Разработка рыночной техники: изучение основных сегментов рынка (пациенты, врачи, страховщики), использование рекламы, спроса и предложения, доходности и рыночных ниш.
8. Минимизация рисков: использование консервативной стратегии для роста и развития, ограничение рискованных мероприятий, взвешенный подход к инициативам, учет формирования цен.
9. Глобальный подход: рассуждения без учета границ, продуманное распределение ресурсов и рабочей силы, учет глобальных интересов и решений.
10. Учет перемен: взгляд на перемену как на возможность, расчет на новшества и дополнительные возможности, поддержка подсчитанных умеренных рисков, развитие новых инициатив, подготовка необходимых кадров, поиск подходов и альтернатив.
11. Максимализация среднесрочной прибыли, оценка экономической эффективности нововведений.
12. Восстановление частей тела: направление максимальных ресурсов на восстановление нефункционирующих частей тела, ориентировка на неотложную хирургию.
13. Улучшение отношений с потребителем: партнерские отношения с потребителями, страховщиками, служащими, устранение стрессовых ситуаций, ухудшающих бизнес, совершенствование врачебных контрактов.
14. Защита собственных интересов: эффективное ведение практики в пределах норм закона, внимание на инспекцию и контроль качества.
15. Управление подготовкой рабочей силы: воспитание корпоративной культуры, разнообразие рабочей силы по взглядам, национальной принадлежности.
16. Многофункциональная структура: распределение работ, принятие решений и решение проблем на основе проекта, применение команды для наилучшего решения проблем, плановая ротация работников.
17. Подход «Они»: делегирование решения возникающих проблем и вопросов подчиненным, выбор способных избежать ошибки.
18. Индивидуальное обучение: внимание к доступности материала, контроль индивидуальной деятельности, упор на самостоятельное обучение, терпеливый подход.
19. Подход «Мы»: развивать коллективное чувство ответственности за решение проблем, поддержка инициативы в выработке и выполнении намеченного.
20. Управление с использованием иерархии: установление фиксированной ответственности в работе подчиненных подразделений, коллективов и отдельных лиц, организация работ по различным направлениям, создание внешних правил и процедур.
21. Использование побудительных механизмов: защита оплаты за выполненную работу, поощрение высокой производительности, избавление от неопытных работников с низкой производительностью.
22. Подбор кадров: поощрять инициативных, тренировать нуждающихся в поддержке и опыте, помогать в выполнении работ.
23. Создание единой организационной культуры: поддержка имиджа компании, принятие на работу лиц, подходящих по профилю.
24. Системное мышление: интегрированное понимание комплексных проблем, структурные обзоры всей проблемы до выполнения отдельных деталей, создание обучающих организаций.
25. Обучение команды: взаимозависимый подход к обучению, стимулирование групповых решений, основанных на открытом диалоге, доброжелательном подходе.
26. Исследовательский подход: использование делового анализа, расчленение отдельных проблем на части, понимание деталей.
27. Технология как средство: использование вычислительной техники для облегчения постановки диагноза и проведения лечения, экономия времени.
28. Создание информационной базы: содействие процессу хранения, пополнения и обзора данных для поддержки стратегии бизнеса.
29. Финансовое снабжение технологий: обзор работающих технологий, выявление непрофинансированных нужд и планов, развитие бюджетных планов на 1-3 года.
30. Найм необходимых специалистов: определение потребности в специалистах по внедрению новых технологий, тренировка.
31. Неинвазивные методы: использование неагрессивных способов для профилактики, постановки диагноза, лечения болезни и других нарушений на ранних стадиях (мониторы, нанотехнология, генетические пробы и вакцины).
32. Максимальное использование существующих систем и оценка их обоснованного применения.
33. Средства слежения за больным: сложное оборудование, связь через портативные системы (компьютеры, телемедицинские устройства, видеофоны, смарт-карты и др.).
34. Практика как средство обучения: развитие инфраструктуры для постоянного использования аппаратуры, изучение исходов заболевания для оценки качества, связи деловых решений с соображениями этики.
35. Инвазивные технологии: развитие высокотехнологичных операций и процедур (пересадка органов, большая хирургия) для решения медицинских проблем.
36. Слежение за новинками технологий: постоянное слежение за достижениями новых технологий и биомедицинских процедур за 5-10-летний период.

Литература

1. Berwick D., Godfrey A., Roessner J. — Curing Health Care. San Francisco, 1990.
2. Bezold С. — В кн. N.Graham (ed) Quality in Health Care: Application and Evolution, Gaithersberg, 1995, 315-334.
3. Bull M. — Quality assurence: Professional Accountability. Gaithersberg, 1992.
4. Carey R., Lloyd R. — Healthcare Executioner, 1994, 4, 9-11.
5. Codman E. — — Surg. Gynecology and Obstetrics, 1914, 18, 419-496.
6. Crossby P. — Quality is Free: The Art of Making Quality Certain, New York, 1979.
7. Deming W. — Quality, Productivity and Competive Position. Cambridge, 1982.
8. Donabedian S. — Jorn. Am. Med. Ass., 1988, 260, 1743-1748.
9. Durbin 5., Haglund C. Dowling W. — В кн. N. Graham (ed) Quality in Health Care: Theory, Application and Evolution, Gaithersberg, 1995, 231-248.
10. Du Verlie E. — Qualify Review Bullet., 1988, 3, 258-263.
11. Ellis R., Wittington D. — Quality Assurance in Health Care. London, 1993.
12. Fine D., Meyer E. — Hospital and Health Service Administration, 1983, 94-121.
13. Flexner A. — Medical Education in the USA and Canada, New York, 1910.
14. Goldsmith J. — В кн. N.Graham (Ed) Quality in Health Care: Theory, Application and Evolution, Gaithersberg, 1995, 303-314.
15. Gonella Y., Louis D., McCord Y. -Medical Care, 1976, 14, 13-21.
16. Graham N. — Quality in Health Care: Theory, Application and Evolution, Gaithersberg, 1995, 1-14.
17. Greco P., Eisenberg J. — Там же, pp. 273-282.
18. James В. — Там же, pp. 157-187.
19. Juran J. — Harvard Business Review, 1993, 42-50.
20. Knaus V. — Ann. Intern. Med., 1986, 104, 410-418.
21. Laffel G., Blumenthal D. — Yorn, Am. Med. Ass., 1989, 262, 2869-2873.
22. Lomas J. Quality Assurance in Health Care, 1990, 2, 1, 11-15.
23. Palmer R., Adams M. Putting Research in Work in Quality Improvement. Washington, 1993.
24. Plsek P. — В кн. N. Draham (Ed) Quality in Health Care: Theory, Application and Evolution. Gaithersberg, 1995, 92-113.
25. Racine J. — Там же, pp. 15-31.
26. Ruiz V. — Quality Assessment in Health Care, 1992, 4, 1, 43-59.
27. Starr P. The Social transformation of American Medicine, New York, 1982.
28. Vladeck B. Inquiry, 1988,25, 100-107.
29. Wennberg J. Connectiont Med., 1985, 49, 444-453.
30. Williamson J. Jorn. Amer. Med. Ass., 1978, 239, 631-637.

Доктор медицинских наук,
заслуженный врач РФ
Е.Н.ИНДЕЙКИН