Статья. «Определение потребности как условие совершенствования программы ДЛО» (Е.А.Тельнова) («Ремедиум», 2007, N 11)

«Ремедиум», 2007, N 11

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ КАК УСЛОВИЕ
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРОГРАММЫ ДЛО

Главная цель социальной политики российского государства — последовательное повышение уровня и качества жизни населения, соблюдение основных социальных гарантий, в т.ч. по обеспечению доступности качественной медицинской и лекарственной помощи.

Доступность лекарственной помощи определяется комплексом факторов: 1. Ресурсами ЛС (т.е. наличием необходимого ассортимента) и их распределением. 2. Материально-технической базой аптечных организаций, их удобным с точки зрения населения размещением (пространственно-временная доступность). 3. Экономическими факторами, т.е. обеспеченностью оборотными средствами для закупки и завоза необходимых объемов ЛС, а также ценами на них. Отдельно каждый элемент доступности не может определять качество лекарственного обеспечения, под которым мы понимаем удовлетворение потребности пациентов, включая социально незащищенные группы населения, в ЛС в соответствии с терапевтическими показаниями и нозологией заболевания. Ритмичность обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми ЛС (программа ОНЛС) находится в прямой зависимости от качества определения потребности, составления заявки. В течение 2,5 лет реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) субъектам РФ указывается на низкий уровень определения потребности, составления заявки как на системную проблему в реализации программы ДЛО. Как результат — отсутствие необходимых ЛС, несвоевременное обеспечение населения и недовольство граждан программой. Несмотря на то, что на реализацию программы выделяются дополнительные финансовые средства, в ряде регионов ощущается их постоянная нехватка, т.к. субъекты РФ не имеют возможности сориентироваться в необходимой потребности в ЛС, в первую очередь, в связи с отсутствием четкой системы составления заявки, определения потребности. Это, в свою очередь, связано и с тем, что не используются данные по персонифицированному учету потребления ЛС за период 2005-2006 гг., что позволило бы с наибольшей точностью подойти к вопросу определения потребности с учетом запросов каждого потребителя ЛС. Это особенно важно, поскольку в условиях реализации программы ДЛО речь идет об адресной помощи пациентам. Процесс определения потребности в ЛС можно условно разделить на три составляющие (рис. 1):

Рисунок 1. Схема процесса определения потребности

I. Прогнозирование потребности

   Аптечные учреждения        Фармацевтическая      и фармацевтические            организация              склады                                                                                                                                                     II. Формирование сводной заявки                      остатки                                                                                             \/                         \/                                                                                                                  \                                                     ОРГАНЫ УПРАВЛЕНИЯ  <    > прогнозирование       /       РОСЗДРАВНАДЗОР                                 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                                                                                                  /\        /\                      КОНТРОЛЬ                                       /\ потребности                                 \/    СОГЛАСОВАНИЕ                                                                    \/                                                                                                                       Формирование          Фармацевтическая            ЛПУ               Главные      ТФОМС               сводной заявки            организация                              специалисты                                                                                             (врачи)                       /\              /\ /\  ГАРАНТИЯ                                                                                              ПОСТАВОК                                                                        ФИНАНСИРОВАНИЕ                                                                                          УТВЕРЖДЕНИЕ                                                                                                                                                II. Информационное взаимодействие                                                                                                                     ТФОМС                                                                                                                                                Фармацевтическая   <           ТФОМС                                                                     организация                                                                                                                                                                                                                               /\                                                                          \/                                                                                                                                                 ОРГАНЫ УПРАВЛЕНИЯ                                Аптечные учреждения                                   ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                 и фармацевтические         ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ     /                                                             склады                                  \                                                                                                                                                                     /\                                                                         \/                     \/                                                                                            ЛПУ (врачи)     <     ОРГАНЫ УПРАВЛЕНИЯ                                 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ     

• прогноз потребности;
• формирование заявки;
• информационное взаимодействие участников лекарственного обеспечения. Для рационального прогнозирования потребности в ЛС учитываются следующие факторы:
• история и объемы реализации ЛС в предыдущие периоды;
• данные об остатках ЛС в аптеках и на складах;
• данные о количестве пациентов с определенной нозологией заболевания. При этом нужно принимать во внимание, что потребность - это конкретная форма нужд потребителей, обусловленная их индивидуальными запросами и возможностями. Объемы потребления ЛС по льготным рецептам обусловлены численностью потребителей (т.е. льготников), уровнем и структурой заболеваемости в конкретном регионе, номенклатурой ЛС по международным непатентованным наименованиям (МНН) и по торговым наименованиям (ТН). При определении потребности необходимо учитывать данные персонифицированного учета по отпущенным ЛС. Платежеспособная потребность в ЛС, т.е. потребность, подкрепленная финансовыми возможностями потребителя (в программе ОНЛС - это бюджетные возможности) по возмещению стоимости ЛС, предназначенных для льготных категорий граждан, формирует фактический спрос. Следовательно, в конкретной ситуации прогнозируется объем спроса на необходимые лекарственные средства, оплачиваемые из государственного бюджета. Объем финансовых средств на льготное лекарственное обеспечение определяется Федеральным законом о бюджете. В 2006 г. при выписке ЛС в субъектах РФ не учитывались утвержденные законом о Федеральном бюджете объемы финансирования, выделенные на реализацию программы ДЛО, и расход на лекарственное обеспечение значительно превышал объемы выделенных финансовых средств (рис. 2, 3).

Рисунок 2. Сравнительный анализ расходов по программе ДЛО в 2005 и 2006 гг.
по состоянию на 31.12.2006 г.

80

70

                                                  70,3   60                                          млрд. руб.                         44                                   50                 млрд. руб.                            

40

30

20

10

0

2005 г. 2006 г.

Рисунок 3. Сравнение средней стоимости рецепта в 2005 г. и 2006 г.

                                                549 600                                            руб. 

500

400

                       260                                  300                   руб.                                 

200

100

0

2005 г. 2006 г.

Заявки на ЛС в 2005, 2006 и 2007 гг. составлялись формально. В результате исполнение заявок полностью расходилось с их содержанием как по номенклатуре, так и по сумме. Реальная поставка в 1,5-2 раза превышала заявку, в заявках преобладали в основном импортные препараты.

Основу заявок составляли ЛС, применяемые при лечении высокозатратных нозологий (рис. 4 - не приводится), таких как гемофилия, онкологические заболевания, рассеянный склероз, диабет, состояния после трансплантации и др.

Рисунок 4. Структура заявки III квартала 2007 г. по соотношению отечественных и импортных ЛС

Рисунок не приводится.

Импортные ЛС - 76,50%
Отечественные ЛС - 33,50%

Однако в 2007 г. структура заявок резко изменилась: возросла доля препаратов общетерапевтического действия. В связи с тем, что в I полугодии 2007 г. ощущалась нехватка финансовых средств на льготное лекарственное обеспечение, в субъектах РФ предпринимались попытки администрировать расходы, которые сводились в основном к запретительным мерам. Понимание необходимости прогнозирования потребности приходит очень медленно. В помощь практическим работникам в данной статье мы остановимся на некоторых аспектах прогнозирования потребности в ЛС. С целью оптимизации определения потребности лекарственные препараты можно условно разделить на три группы с учетом особенностей их потребления: - препараты с нормируемым потреблением (к данной группе можно отнести наркотические лекарственные средства); - препараты специфического действия (лекарственные препараты для лечения диабета, гемофилии, новообразований, рассеянного склероза, болезни Гоше, гипофизарного нанизма, состояний после пересадки органов, муковисцидоза, ревматоидного артрита, миелолейкоза и т.д.); - препараты широкого, общетерапевтического действия. Определение потребности в препаратах с нормируемым потреблением осуществляется с учетом данных о фактическом расходе при строгом соблюдении правил назначения, прописывания и отпуска. При нормативном методе определения потребности можно использовать следующие формулы:

P = N x Q (1), или

P = (N x Q) : 1000 (2),

где: Р - потребность в препарате; N - норматив потребления на одного пациента: в 1-м варианте - согласно утвержденному стандарту, протоколу или методу лечения или данным эмпирических исследований, во 2-м варианте - норматив потребления на 1000 пациентов (1000 рецептов); Q - фактическое количество пациентов (рецептов). Определение потребности в лекарственных препаратах специфического действия полностью зависит от заболевания и существующего уровня лечебной помощи. Для определения потребности в специфических лекарственных препаратах используются данные статистики заболеваемости, а также утвержденные Минздравсоцразвития РФ стандарты медицинской помощи больным с определенной нозологией или протоколы ведения больных. Расчеты потребности в специфических ЛС рекомендуется согласовывать с главными специалистами по данному виду заболеваемости. Одновременно рекомендуется: - проводить сопоставление расчетной потребности с реальным расходом, используя данные персонифицированного учета отпуска ЛС предыдущего периода. В случае большого расхождения между расчетной потребностью и фактическим потреблением препаратов рекомендуется провести детальный анализ расхождений с привлечением главных специалистов и вывести оптимальный размер потребности; - составлять и вести регистры (списки) больных по высокозатратным нозологиям. Чтобы ведение регистров не противоречило существующему законодательству, следует запрашивать согласие пациентов через общественные организации или зашифровывать списки. Для прогнозирования потребности в препаратах специфического действия можно использовать расчет по следующей формуле:

P = R x QK x Qб (3),

где R - расход препарата на одного пациента на курс лечения в соответствии со стандартом (протоколом или методикой) лечения; Qк - количество курсов в год; Qб - количество пациентов в год. Определение потребности в препаратах широкого спектра действия - наиболее трудоемкий процесс. Основным средством правильного обоснования потребности в медикаментах широкого спектра действия на планируемый период является использование информации об объеме и структуре фактического потребления в анализируемый период, для чего можно использовать данные по персонифицированному отпуску. При прогнозировании потребности в ЛС широкого спектра действия можно использовать различные методы: - однофакторных моделей (по одному фактору) на основе методов экстраполяции тенденций; - многофакторных моделей, отражающих влияние нескольких факторов и позволяющих на основе результатов корреляционно-регрессионного анализа количественно оценивать степень их влияния на объем потребления необходимых ЛС; - логико-экономические методы, которые позволяют компетентным специалистам на основе экспертных оценок количественно и качественно аргументировать прогноз потребности в ЛС; - анализ персонифицированных данных реального потребления ЛС, дающий возможность качественно и количественно оценить объемы потребности в ЛС за предыдущие периоды. Не менее важным является этап формирования заявки, который может производиться параллельно или в едином блоке с прогнозом потребности. Процесс формирования заявки должен представлять собой четко отработанную систему, включающую в себя (рис. 5):

Рисунок 5. Схема формирования и утверждения заявки на ЛС

                                                        <                                                                              ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ                                                                                                                                                                                                  Фармацевтическая      ТФОМС                         \/                                            организация                                                                                                                                                                                          /\        /\                                         Аптечный региональный склад    ГАРАНТИЯ               ФИНАНСИРОВАНИЕ                                                          ПОСТАВОК                УТВЕРЖДЕНИЕ         Аптечные                                                                                     учреждения                   Аналитическая                                                                  ОСТАТКИ            работа                                                                                      и составление                                                             \/             \/    сводной заявки                     \/        \/                                                  субъекта                                                                    ОРГАНЫ                                                                                       УПРАВЛЕНИЯ                       >          СВОДНАЯ ЗАЯВКА                                   ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                                                                                                                                                                          /\                                               /\    /\                                                                          РЕКОМЕНДАЦИИ           КОНТРОЛЬ                ЗАЯВКИ                                        ПО СОСТАВЛЕНИЮ         СОГЛАСОВАНИЕ                                                                    ЗАЯВКИ                            ПОТРЕБНОСТЬ                                                                                                  >                                                     \/    \/                                       ЛПУ                                                                                            /\                                    ГЛАВНЫЕ       РОСЗДРАВНАДЗОР                                                                 СПЕЦИАЛИСТЫ                                                                                      (ВРАЧИ)                                Врачи   <                                                                                 

                                        ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ                                                                                                 <                                      

• формирование заявки на уровне врачей первичного звена лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), обобщение ее в ЛПУ и передача в органы управления здравоохранением;
• свод заявок всех ЛПУ субъекта РФ делается в органах управления здравоохранением, проводится анализ полученной сводной заявки, которая сравнивается с предварительно рассчитанным прогнозом потребности. Заявка в обязательном порядке рассматривается главными специалистами в регионе. Полученная сводная заявка обсчитывается, результат сопоставляется с выделенными объемами финансовых средств и, в случае необходимости, в нее вносятся коррективы. При корректировке необходимо учесть, что с целью предотвращения дефектуры на одно МНН, как правило, регистрируется несколько торговых наименований с различным уровнем цен. Заявка утверждается руководителем органа управления здравоохранением или уполномоченным лицом, отвечающим в субъекте РФ за качество лекарственного обеспечения населения и качество оказания медицинской помощи. После окончательного формирования заявки она рассматривается:
• в первую очередь, в фарморганизации, осуществляющей поставки ЛС на основании государственного контракта. На данном этапе могут быть произведены замены ЛС в рамках МНН;
• в Росздравнадзоре, где проверят принадлежность препаратов к утвержденному Перечню ЛС, соответствие утвержденному уровню цен, а также сделают заключение о том, обеспечит ли представленная заявка в полной мере проведение качественного лечебного процесса, т.е. установят, учтены ли в заявке все представленные в Перечне фармакотерапевтические группы; проанализируют уровень цен, заданный в заявке (максимальный, средний, минимальный) и т.д. После согласования заявка поступает на утверждение в Фонд обязательного медицинского страхования, организацию, отвечающую за финансирование лекарственного обеспечения, где происходит ее окончательное утверждение. Далее заявка передается для исполнения в фарморганизацию. Параллельно с передачей заявки в фарморганизацию врачи и аптечные работники должны быть информированы о том, какой вариант заявки утвержден. Врач должен владеть этой информацией, чтобы делать соответствующие назначения пациентам, а аптека - чтобы знать о предстоящих поставках и своевременно информировать и обеспечивать пациентов. В лечебно-профилактические учреждения должна быть направлена информация о том, как видоизменилась и в какие сроки будет удовлетворена заявка. Такая же информация должна направляться в аптеки для информационного взаимодействия участников лекарственного обеспечения. Для решения проблем лекарственного обеспечения в субъектах РФ необходимо формирование единого информационного пространства, т.к. эффективность обеспечения населения ЛС находится в прямой зависимости от прозрачности фармрынка. В единое информационное пространство должны быть вовлечены все участники программы ОНЛС: от врачей ЛПУ, осуществляющих выписку рецептов, и работников аптечных учреждений, осуществляющих отпуск ЛС, до администрации и органов управления здравоохранением субъектов РФ, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, территориальных управлений здравоохранением. Таким образом, совершенствование программы обеспечения необходимыми ЛС напрямую связано с качеством определения потребности (составления заявки). Условием успешного решения проблем лекарственного обеспечения является формирование единого информационного пространства в сфере лекарственного обращения в субъектах РФ.

Д.ф.н., заместитель
руководителя
Росздравнадзора
Е.А.ТЕЛЬНОВА
Подписано в печать
19.10.2007