«Ремедиум», 2007, N 11
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ КАК УСЛОВИЕ
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРОГРАММЫ ДЛО
Главная цель социальной политики российского государства — последовательное повышение уровня и качества жизни населения, соблюдение основных социальных гарантий, в т.ч. по обеспечению доступности качественной медицинской и лекарственной помощи.
Доступность лекарственной помощи определяется комплексом факторов: 1. Ресурсами ЛС (т.е. наличием необходимого ассортимента) и их распределением. 2. Материально-технической базой аптечных организаций, их удобным с точки зрения населения размещением (пространственно-временная доступность). 3. Экономическими факторами, т.е. обеспеченностью оборотными средствами для закупки и завоза необходимых объемов ЛС, а также ценами на них. Отдельно каждый элемент доступности не может определять качество лекарственного обеспечения, под которым мы понимаем удовлетворение потребности пациентов, включая социально незащищенные группы населения, в ЛС в соответствии с терапевтическими показаниями и нозологией заболевания. Ритмичность обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми ЛС (программа ОНЛС) находится в прямой зависимости от качества определения потребности, составления заявки. В течение 2,5 лет реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) субъектам РФ указывается на низкий уровень определения потребности, составления заявки как на системную проблему в реализации программы ДЛО. Как результат — отсутствие необходимых ЛС, несвоевременное обеспечение населения и недовольство граждан программой. Несмотря на то, что на реализацию программы выделяются дополнительные финансовые средства, в ряде регионов ощущается их постоянная нехватка, т.к. субъекты РФ не имеют возможности сориентироваться в необходимой потребности в ЛС, в первую очередь, в связи с отсутствием четкой системы составления заявки, определения потребности. Это, в свою очередь, связано и с тем, что не используются данные по персонифицированному учету потребления ЛС за период 2005-2006 гг., что позволило бы с наибольшей точностью подойти к вопросу определения потребности с учетом запросов каждого потребителя ЛС. Это особенно важно, поскольку в условиях реализации программы ДЛО речь идет об адресной помощи пациентам. Процесс определения потребности в ЛС можно условно разделить на три составляющие (рис. 1):
Рисунок 1. Схема процесса определения потребности
I. Прогнозирование потребности
Аптечные учреждения Фармацевтическая и фармацевтические организация склады II. Формирование сводной заявки остатки \/ \/ \ ОРГАНЫ УПРАВЛЕНИЯ < > прогнозирование / РОСЗДРАВНАДЗОР ЗДРАВООХРАНЕНИЯ /\ /\ КОНТРОЛЬ /\ потребности \/ СОГЛАСОВАНИЕ \/ Формирование Фармацевтическая ЛПУ Главные ТФОМС сводной заявки организация специалисты (врачи) /\ /\ /\ ГАРАНТИЯ ПОСТАВОК ФИНАНСИРОВАНИЕ УТВЕРЖДЕНИЕ II. Информационное взаимодействие ТФОМС Фармацевтическая < ТФОМС организация /\ \/ ОРГАНЫ УПРАВЛЕНИЯ Аптечные учреждения ЗДРАВООХРАНЕНИЯ и фармацевтические ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ / склады \ /\ \/ \/ ЛПУ (врачи) < ОРГАНЫ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
- прогноз потребности;
- формирование заявки;
- информационное взаимодействие участников лекарственного обеспечения. Для рационального прогнозирования потребности в ЛС учитываются следующие факторы:
- история и объемы реализации ЛС в предыдущие периоды;
- данные об остатках ЛС в аптеках и на складах;
- данные о количестве пациентов с определенной нозологией заболевания. При этом нужно принимать во внимание, что потребность - это конкретная форма нужд потребителей, обусловленная их индивидуальными запросами и возможностями. Объемы потребления ЛС по льготным рецептам обусловлены численностью потребителей (т.е. льготников), уровнем и структурой заболеваемости в конкретном регионе, номенклатурой ЛС по международным непатентованным наименованиям (МНН) и по торговым наименованиям (ТН). При определении потребности необходимо учитывать данные персонифицированного учета по отпущенным ЛС. Платежеспособная потребность в ЛС, т.е. потребность, подкрепленная финансовыми возможностями потребителя (в программе ОНЛС - это бюджетные возможности) по возмещению стоимости ЛС, предназначенных для льготных категорий граждан, формирует фактический спрос. Следовательно, в конкретной ситуации прогнозируется объем спроса на необходимые лекарственные средства, оплачиваемые из государственного бюджета. Объем финансовых средств на льготное лекарственное обеспечение определяется Федеральным законом о бюджете. В 2006 г. при выписке ЛС в субъектах РФ не учитывались утвержденные законом о Федеральном бюджете объемы финансирования, выделенные на реализацию программы ДЛО, и расход на лекарственное обеспечение значительно превышал объемы выделенных финансовых средств (рис. 2, 3).
Рисунок 2. Сравнительный анализ расходов по программе ДЛО в 2005 и 2006 гг.
по состоянию на 31.12.2006 г.
80
70
70,3 60 млрд. руб. 44 50 млрд. руб.
40
30
20
10
0
2005 г. 2006 г.
Рисунок 3. Сравнение средней стоимости рецепта в 2005 г. и 2006 г.
549 600 руб.
500
400
260 300 руб.
200
100
0
2005 г. 2006 г.
Заявки на ЛС в 2005, 2006 и 2007 гг. составлялись формально. В результате исполнение заявок полностью расходилось с их содержанием как по номенклатуре, так и по сумме. Реальная поставка в 1,5-2 раза превышала заявку, в заявках преобладали в основном импортные препараты.
Основу заявок составляли ЛС, применяемые при лечении высокозатратных нозологий (рис. 4 - не приводится), таких как гемофилия, онкологические заболевания, рассеянный склероз, диабет, состояния после трансплантации и др.
Рисунок 4. Структура заявки III квартала 2007 г. по соотношению отечественных и импортных ЛС
Рисунок не приводится.
Импортные ЛС - 76,50%
Отечественные ЛС - 33,50%
Однако в 2007 г. структура заявок резко изменилась: возросла доля препаратов общетерапевтического действия. В связи с тем, что в I полугодии 2007 г. ощущалась нехватка финансовых средств на льготное лекарственное обеспечение, в субъектах РФ предпринимались попытки администрировать расходы, которые сводились в основном к запретительным мерам. Понимание необходимости прогнозирования потребности приходит очень медленно. В помощь практическим работникам в данной статье мы остановимся на некоторых аспектах прогнозирования потребности в ЛС. С целью оптимизации определения потребности лекарственные препараты можно условно разделить на три группы с учетом особенностей их потребления: - препараты с нормируемым потреблением (к данной группе можно отнести наркотические лекарственные средства); - препараты специфического действия (лекарственные препараты для лечения диабета, гемофилии, новообразований, рассеянного склероза, болезни Гоше, гипофизарного нанизма, состояний после пересадки органов, муковисцидоза, ревматоидного артрита, миелолейкоза и т.д.); - препараты широкого, общетерапевтического действия. Определение потребности в препаратах с нормируемым потреблением осуществляется с учетом данных о фактическом расходе при строгом соблюдении правил назначения, прописывания и отпуска. При нормативном методе определения потребности можно использовать следующие формулы:
P = N x Q (1), или
P = (N x Q) : 1000 (2),
где: Р - потребность в препарате; N - норматив потребления на одного пациента: в 1-м варианте - согласно утвержденному стандарту, протоколу или методу лечения или данным эмпирических исследований, во 2-м варианте - норматив потребления на 1000 пациентов (1000 рецептов); Q - фактическое количество пациентов (рецептов). Определение потребности в лекарственных препаратах специфического действия полностью зависит от заболевания и существующего уровня лечебной помощи. Для определения потребности в специфических лекарственных препаратах используются данные статистики заболеваемости, а также утвержденные Минздравсоцразвития РФ стандарты медицинской помощи больным с определенной нозологией или протоколы ведения больных. Расчеты потребности в специфических ЛС рекомендуется согласовывать с главными специалистами по данному виду заболеваемости. Одновременно рекомендуется: - проводить сопоставление расчетной потребности с реальным расходом, используя данные персонифицированного учета отпуска ЛС предыдущего периода. В случае большого расхождения между расчетной потребностью и фактическим потреблением препаратов рекомендуется провести детальный анализ расхождений с привлечением главных специалистов и вывести оптимальный размер потребности; - составлять и вести регистры (списки) больных по высокозатратным нозологиям. Чтобы ведение регистров не противоречило существующему законодательству, следует запрашивать согласие пациентов через общественные организации или зашифровывать списки. Для прогнозирования потребности в препаратах специфического действия можно использовать расчет по следующей формуле:
P = R x QK x Qб (3),
где R - расход препарата на одного пациента на курс лечения в соответствии со стандартом (протоколом или методикой) лечения; Qк - количество курсов в год; Qб - количество пациентов в год. Определение потребности в препаратах широкого спектра действия - наиболее трудоемкий процесс. Основным средством правильного обоснования потребности в медикаментах широкого спектра действия на планируемый период является использование информации об объеме и структуре фактического потребления в анализируемый период, для чего можно использовать данные по персонифицированному отпуску. При прогнозировании потребности в ЛС широкого спектра действия можно использовать различные методы: - однофакторных моделей (по одному фактору) на основе методов экстраполяции тенденций; - многофакторных моделей, отражающих влияние нескольких факторов и позволяющих на основе результатов корреляционно-регрессионного анализа количественно оценивать степень их влияния на объем потребления необходимых ЛС; - логико-экономические методы, которые позволяют компетентным специалистам на основе экспертных оценок количественно и качественно аргументировать прогноз потребности в ЛС; - анализ персонифицированных данных реального потребления ЛС, дающий возможность качественно и количественно оценить объемы потребности в ЛС за предыдущие периоды. Не менее важным является этап формирования заявки, который может производиться параллельно или в едином блоке с прогнозом потребности. Процесс формирования заявки должен представлять собой четко отработанную систему, включающую в себя (рис. 5):
Рисунок 5. Схема формирования и утверждения заявки на ЛС
< ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ Фармацевтическая ТФОМС \/ организация /\ /\ Аптечный региональный склад ГАРАНТИЯ ФИНАНСИРОВАНИЕ ПОСТАВОК УТВЕРЖДЕНИЕ Аптечные учреждения Аналитическая ОСТАТКИ работа и составление \/ \/ сводной заявки \/ \/ субъекта ОРГАНЫ УПРАВЛЕНИЯ > СВОДНАЯ ЗАЯВКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ /\ /\ /\ РЕКОМЕНДАЦИИ КОНТРОЛЬ ЗАЯВКИ ПО СОСТАВЛЕНИЮ СОГЛАСОВАНИЕ ЗАЯВКИ ПОТРЕБНОСТЬ > \/ \/ ЛПУ /\ ГЛАВНЫЕ РОСЗДРАВНАДЗОР СПЕЦИАЛИСТЫ (ВРАЧИ) Врачи <
ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ <
- формирование заявки на уровне врачей первичного звена лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), обобщение ее в ЛПУ и передача в органы управления здравоохранением;
- свод заявок всех ЛПУ субъекта РФ делается в органах управления здравоохранением, проводится анализ полученной сводной заявки, которая сравнивается с предварительно рассчитанным прогнозом потребности. Заявка в обязательном порядке рассматривается главными специалистами в регионе. Полученная сводная заявка обсчитывается, результат сопоставляется с выделенными объемами финансовых средств и, в случае необходимости, в нее вносятся коррективы. При корректировке необходимо учесть, что с целью предотвращения дефектуры на одно МНН, как правило, регистрируется несколько торговых наименований с различным уровнем цен. Заявка утверждается руководителем органа управления здравоохранением или уполномоченным лицом, отвечающим в субъекте РФ за качество лекарственного обеспечения населения и качество оказания медицинской помощи. После окончательного формирования заявки она рассматривается:
- в первую очередь, в фарморганизации, осуществляющей поставки ЛС на основании государственного контракта. На данном этапе могут быть произведены замены ЛС в рамках МНН;
- в Росздравнадзоре, где проверят принадлежность препаратов к утвержденному Перечню ЛС, соответствие утвержденному уровню цен, а также сделают заключение о том, обеспечит ли представленная заявка в полной мере проведение качественного лечебного процесса, т.е. установят, учтены ли в заявке все представленные в Перечне фармакотерапевтические группы; проанализируют уровень цен, заданный в заявке (максимальный, средний, минимальный) и т.д. После согласования заявка поступает на утверждение в Фонд обязательного медицинского страхования, организацию, отвечающую за финансирование лекарственного обеспечения, где происходит ее окончательное утверждение. Далее заявка передается для исполнения в фарморганизацию. Параллельно с передачей заявки в фарморганизацию врачи и аптечные работники должны быть информированы о том, какой вариант заявки утвержден. Врач должен владеть этой информацией, чтобы делать соответствующие назначения пациентам, а аптека - чтобы знать о предстоящих поставках и своевременно информировать и обеспечивать пациентов. В лечебно-профилактические учреждения должна быть направлена информация о том, как видоизменилась и в какие сроки будет удовлетворена заявка. Такая же информация должна направляться в аптеки для информационного взаимодействия участников лекарственного обеспечения. Для решения проблем лекарственного обеспечения в субъектах РФ необходимо формирование единого информационного пространства, т.к. эффективность обеспечения населения ЛС находится в прямой зависимости от прозрачности фармрынка. В единое информационное пространство должны быть вовлечены все участники программы ОНЛС: от врачей ЛПУ, осуществляющих выписку рецептов, и работников аптечных учреждений, осуществляющих отпуск ЛС, до администрации и органов управления здравоохранением субъектов РФ, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, территориальных управлений здравоохранением. Таким образом, совершенствование программы обеспечения необходимыми ЛС напрямую связано с качеством определения потребности (составления заявки). Условием успешного решения проблем лекарственного обеспечения является формирование единого информационного пространства в сфере лекарственного обращения в субъектах РФ.
Д.ф.н., заместитель
руководителя
Росздравнадзора
Е.А.ТЕЛЬНОВА
Подписано в печать
19.10.2007
