Статья. «Адаптация международных стандартов управления качеством для медорганизаций РФ» (Р.А.Черемин) («Hi+Med. Высокие технологии в медицине», 2015, N 7)

«Hi+Med. Высокие технологии в медицине», 2015, N 7

АДАПТАЦИЯ МЕЖДУНАРОДНЫХ СТАНДАРТОВ
УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ ДЛЯ МЕДОРГАНИЗАЦИЙ РФ

Необходимость и важность организации рабочих процессов в медицинских учреждениях очевидны. Их сертификация на соответствие требованиям международных стандартов и менеджмента качества (ISO) является неплохим рычагом для дальнейшего развития отрасли.

Каковы критерии качества медицинской помощи? Вопрос неоднозначный. Когда речь заходит о стандартизации в медицинской отрасли, то рассматривается масса различных вариантов. Чаще всего это: — медико-экономические стандарты;
— клинические рекомендации;
— стандарты оснащения медорганизации (МО); — стандарты профессиональной подготовки медицинских работников; — стандарты обслуживания медтехники;
— стандарты изготовления лекарственных средств; — стандарты проведения клинических исследований. Говоря о стандартах системы менеджмента качества, мы подразумеваем совокупность принципов организации деятельности МО, направленных на обеспечение высокого качества медицинской помощи. Согласно глоссарию (Россия — США, 1999 г.), качество медпомощи представляет собой совокупность множества характеристик, подтверждающих соответствие оказанной помощи потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии. Ее критериями являются: адекватность (appropriateness), доступность (availability), преемственность и непрерывность (continuity), действенность (efficacy), результативность (effectiveness), безопасность (safety), своевременность (timeliness), удовлетворенность потребности и ожидания (satisfaction), стабильность процесса и результата (stability), постоянное совершенствование и улучшение (improvement). Однако если мы можем оценить данные характеристики, это еще не значит, что мы будем ими управлять. Возникает вопрос: если мы ввели определенные стандарты для медицинской услуги, то как нам организовать работу МО, чтобы достичь запланированных результатов? Таблица 1 позволяет понять, каким образом можно повлиять на результаты медицинской помощи и повысить ее качество. Для получения качественного результата, прежде всего, необходимо понимать, чего мы хотим добиться, оказывая медицинскую помощь. Для руководителей государственных бюджетных учреждений первоочередным вопросом является организация материально-технического обеспечения МО с целью достижения этого результата. В данной таблице показано, какими официальными документами в области здравоохранения РФ нужно руководствоваться. У нас существуют определенные порядки оказания медицинской помощи, которые регламентируют стандарты оснащения МО, рекомендуют определенное штатное расписание. Разработаны санитарные нормы и правила, на основе которых предъявляются требования к содержанию помещений и медицинским процедурам. Есть приказ Минздрава РФ N 502н от 05.05.2012 г. «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медорганизации», регламентирующий процессы в медучреждении. Но он содержит мало рекомендаций в виде алгоритмов, позволяющих принимать конкретные решения. Этот документ в какой-то мере дополняет недавний (от 07.07.2015 г.) приказ Минздрава РФ N 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Таблица 1

Обеспечение качества медицинской помощи (триада Донабедиана)

Подходы к оценке качества
Оцениваемые показатели
Официальные (обязательные) документы, устанавливающие требования Качество структуры
Материально-техническая база, оснащение, кадры Приказы Минздрава РФ об утверждении «Порядков оказания медицинской помощи», СанПиНы, приказ Минздрава РФ N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» Качество процесса
Клинико-организационные технологии
Клинические протоколы
Качество результата
Соответствие результатов медицинской помощи установленным требованиям Приказ Минздрава РФ N 422ан
от 07.07.2015 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», медико-экономические стандарты (МЭС)

Чиновники считают, что качество медицинской помощи складывается из таких компонентов: когда пациента приняли в приемном покое, как заполнили медицинскую документацию, своевременно ли направили его на врачебную комиссию для оформления листа нетрудоспособности, назначили ли именно те лекарства, которые указаны в медико-экономических стандартах. Но как принимать решения в конкретных случаях и каков должен быть результат медицинской помощи, нигде не разъясняется. Сказано только о том, что у больного не должно быть осложнений. Получается, что если пациенту не стало лучше, но и хуже не стало, то помощь оказана правильно. Медико-экономические стандарты, которые определяют, какие услуги должны быть оказаны пациенту, какие лекарственные средства могут назначаться, с точки зрения системного понимания происходящего в МО имеют незначительное влияние на качество оказания медицинской помощи. Таким образом, если проанализировать, какие модели управления качеством нам предлагают официальные документы, становится понятно, что в здравоохранении используется профессиональная или даже бюрократическая модель управления качеством, которая подразумевает массу проверок, в основном медицинского персонала (чтобы медработники имели соответствующие сертификаты и умели выполнять определенные процедуры). Мастерство конкретного человека, конечно, очень важно, но сточки зрения индустриальной модели управления качеством — это лишь отдельная составляющая процесса. Специалисты, создавшие модели управления качеством, считают так: «Хорошая организация работ, даже со старым оборудованием, всегда лучше плохой организации с новым оборудованием» (Ф.Тейлор); «85% проблем, возникающих в работе, определяются системой (процессом), и потому за них ответственны менеджеры, лишь 15% проблем возникает по вине непосредственных исполнителей» (Д.Джуран). Эти цитаты говорят сами за себя: от материально-технического оснащения и деятельности каждого сотрудника зависит многое, но далеко не все. Намного более важным является то, в какой системе работает человек, насколько удачно она организована. Существование отработанной, продуманной системы, в которой прописаны все процессы, грамотный менеджмент могут оказать реальное влияние на качество медицинской помощи. Качественную медицинскую помощь невозможно обеспечить в случаях, когда внимание управленцев сфокусировано только на материально-техническом обеспечении медучреждения либо только на работе с персоналом. Обеспечить высокие результаты поможет лишь учет всех составляющих, оказывающих влияние на качество медицинской помощи. Качество можно и нужно оценивать посредством стандартизации результатов деятельности. На структуру и ресурсы необходимо воздействовать, соблюдая требования для аккредитации (лицензирования), а на технологии и процессы — применяя «золотые правила» клинических рекомендаций, международные стандарты ISO, а также непрерывно обучая медперсонал (в том числе принципам работы в команде). Все это и составит систему управления качеством медицинской помощи. Использование подходов, регулирующих качество рабочего процесса (клинические протоколы), международных стандартов в области управления, принципов бережливого производства, инструментов стратегического менеджмента и управления рисками, принципов всестороннего повышения качества (total quality management — TQM), HR-технологий по формированию эффективной команды, корпоративного духа, бренд-менеджмента в государственных медицинских учреждениях у нас происходит на добровольной основе. В связи с этим возникает ряд сложностей. Несмотря на формально единое «научно-правовое поле», МО одной и той же специализации оказывают медпомощь, существенно различающуюся по уровню качества. Зачастую основные усилия руководителей МО направлены на материально-техническое обеспечение, уклонение от проверок контрольно-ревизионных органов и изнуряющие внутренние проверки врачей и медсестер. Федеральные клинические протоколы, хотя их становится все больше, не дают четких ответов на вопрос, как нужно действовать, применять их в конкретной МО. Хотя по замыслу, каждый из клинических протоколов может быть адаптирован для конкретных условий в конкретном учреждении. Основные причины возникающих проблем:
1. Руководители МО не владеют информацией о процессном системном подходе к управлению или считают его неприменимым к своей отрасли. 2. У руководителей МО отсутствует внутренняя мотивация к внедрению стандартов управления. 3. Органы по сертификации систем управления качеством вызывают недоверие (сертификация рассматривается как дань моде, а не как инструмент повышения эффективности МО). Можно купить документ либо формально подогнать работу под требования, которые предъявляет стандарт, при этом качество медицинской помощи не поменяется. Каковы пути решения этих проблем?
— Обучение руководителей (создание из руководящего звена не просто врачей, но врачей — менеджеров высокого класса). — Стимуляция и мотивация руководителей медучреждений к внедрению эффективных систем управления: введение системы эффективных контрактов для руководителей МО, в которых критерием эффективности является внедрение системы менеджмента качества; формирование рынка медицинских услуг, на котором «деньги идут за пациентом»; создание справедливых и прозрачных рейтингов медучреждений, повышающих их реноме). — Формирование независимых и транспарентных схем сертификации, которые бы не позволяли получать сертификат без реальных изменений в МО. Важно использовать эти стандарты, потому что надеяться на сильную личность, которая станет во главе учреждения, можно, но таких людей единицы. С учетом того, что постоянно идет обновление руководящего персонала, обучать людей и давать им в руки конкретные инструменты чрезвычайно важно. Надеяться на то, что инструменты адекватного управления каким-то образом сами появятся и начнут использоваться, не стоит. Сегодня уже идут процессы, которые создают предпосылки для введения стандартов управления качеством в медицинских учреждениях, в том числе государственного сектора. Еще в 2011 г. на Всероссийском форуме медицинских работников президент РФ В.В.Путин заявил, что следует создать эффективную систему управления качеством медпомощи: «Считаю, что нам нужно выстроить четкую, понятную, эффективную систему управления качеством медицинской помощи. Предлагаю ежегодно публиковать рейтинги медицинских учреждений и страховых компаний с обязательным учетом оценок пациентов». В плане реализации государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» на 2014 г. и на плановый период 2015-2016 гг. предполагается увеличение доли МО, внедривших систему управления качеством медицинских услуг, до 95%. Но перед руководителями, которые читают этот документ, встает вопрос: какую систему сертификации использовать? Как понять, что она в конце концов внедрена? На сегодняшний день есть масса стимулов, которые уже доказали свою эффективность в использовании (ISO, премия Правительства РФ в области качества, премия Э.Деминга (Япония), премия М.Болдриджа (США), премия Европейского фонда менеджмента качества (EFQM) за деловое совершенство и т.п.). Можно предположить, что качество сертифицированной медицинской помощи будет улучшаться. Но какую бы систему сертификации мы ни использовали, надо понимать, что все современные модели управления имеют в своей основе TQM. Управление качеством — это забота главного врача, занимающего лидирующую роль, но к участию в этом процессе необходимо привлекать сотрудников любых уровней, начиная с начмедов, заведующих отделениями и заканчивая медсестрами и санитарками. Самое главное — понимание того, что лечебно-диагностический процесс — основополагающий процесс в работе любого учреждения. При этом такие моменты, как обеспечение условий содержания пациентов в стационаре, вывоз мусора, питание и т.д. должны быть состыкованы с лечебно- диагностическим процессом. Принципы управления качеством ISO 9000 включают;

• ориентацию на потребителя;
• лидирующую роль руководства;
• вовлечение всех работников в процессы;
• процессный подход;
• системный подход к управлению;
• постоянное совершенствование;
• принятие решений, основанных на фактах;
• взаимовыгодные отношения с поставщиками. На этих принципах основаны практически все модели управления качеством. Сегодня для российских МО использование сертификации систем управления по модели ISO 9001 уже перестает быть редкостью. Все больше появляется людей, которые убеждены, что стандартизация нужна. Сертификация по стандартам ISO 9001 является неплохим стартом, но надо иметь в виду, что существует огромное количество специфичных процессов внутри организации, для которых уже созданы свои стандарты, их применение позволяет улучшить результаты. Инновационные тенденции в области управления качеством: создание специализированных отраслевых систем менеджмента качества, формирование интегрированных систем менеджмента качества. Уже говорилось о том, что для улучшения качества медпомощи имеет смысл использовать опыт других отраслей (рис. 1). На базе ISO 9001 в других отраслях создана масса своих стандартов. Кроме того, существуют и медицинские стандарты, базирующиеся на этих принципах: стандарты клинических, лабораторных исследований, стандарты изготовления лекарственных средств. Но специализированных отраслевых стандартов для различных медицинских специальностей, таких как офтальмология, стоматология, психиатрия, на сегодняшний день не существует. Однако в России в настоящее время одно из обществ стоматологов занимается разработкой отраслевого стандарта на базе принципов, заложенных в стандарты серии ISO, и других стандартов, имеющих отношение к медицине. Еще один путь — это создание интегрированных систем менеджмента качества (рис. 2), т.е. стандартизация всех процессов в МО на соответствие требованиям стандартов, которые уже разработаны.

Рисунок 1. Отраслевые стандарты

Рисунок 2. Интегрированная система менеджмента

JCI (Joint Commission Intemational) — неправительственная международная организация, аккредитованная Международным обществом по качеству в здравоохранении (ISQua) для сертификации МО. Перечень стандартов JCI:

1. Стандарты, связанные с пациентами: — положения по обеспечению безопасности пациентов (IPSG);
   • доступность и преемственность лечения (АСС);
   • права пациентов и их семей (PFR);
   • оценка состояния пациентов (АОР);
   • лечение пациентов (СОР);
   • анестезия и хирургическое лечение (ASC);
   • медикаментозное лечение (MMU);
   • обучение пациента и его семьи (PFE).
2. Стандарты (управления МО: — повышение качества и безопасности лечения (QPS);
   • профилактика и лечение инфекционных осложнений (PCI);
   • управление, руководство и наставничество (GLD);
   • эксплуатация и безопасность зданий и оборудования (FMS);
   • квалификация и образование сотрудников (SQE);
   • управление коммуникацией и информацией (MCI). В мире около 200 организаций, которые аккредитованы у этой комиссии. На сегодня сертифицироваться по этим стандартам довольно сложно и дорого. И с учетом соотношения затраты/эффективность возникает вопрос: нужно ли стремиться к аккредитации именно через эту комиссию? Каковы же важнейшие направления и возможные пути развития МО с целью улучшения качества оказания медпомощи? Первый вариант:
   • адаптация федеральных клинических рекомендаций внутри МО;
   • базовая стандартизация процессов на базе принципов ISO 9001 (либо премии Правительства РФ в области качества) — идентификация процессов и наведение элементарного порядка;
   • сертификация всех сопутствующих процессов на базе международных стандартов и их интеграция в единую систему. Второй вариант (мне он видится перспективным):
   • объединение профессионалов в отраслевые саморегулируемые организации (СРО);
   • создание систем добровольной сертификации и утверждение отраслевых стандартов управления качеством медпомощи с учетом медицинской специфики на базе международных стандартов;
   • внутренний контроль соответствия установленным требованиям. СРО не заинтересованы в членах, не соответствующих установленным стандартам. Может быть, кто-то считает, что еще рано обо всем этом думать. Но Уинстон Черчилль утверждал: «Уже сегодня надо делать то, о чем другие будут думать завтра».

К.М.Н., заместитель главного врача
по медицинской части
ГБУЗ «Психиатрическая больница N 10»,
заведующий организационно-методическим
и консультативным отделом
по психиатрии и суицидологии
Департамента здравоохранения
г. Москвы
Р.А.ЧЕРЕМИН