Приказ МОФОМС от 26.06.2006 N 85 «О порядке проведения медико-экономического и целевого контроля при дополнительной диспансеризации работающих граждан» (вместе с «Временным порядком проведения медико-экономического и целевого контроля при дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях») Статья. «Современные подходы к оценке качества управления в системе здравоохранения» (Т.В.Чернова) («ГлавВрач», 2006, N 7)

Временный порядок, утвержденный данным документом, введен в действие с 1 июня 2006 года. Текст документа

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ «МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»

ПРИКАЗ

26 июня 2006 г.

N 85

О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО И ЦЕЛЕВОГО КОНТРОЛЯ ПРИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

В целях совершенствования оплаты медицинской помощи, оказанной при проведении дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях, в объеме и в соответствии с требованиями приказа МЗ и СР РФ от 22.03.2006 N 188 «О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях»; приказа ФФОМС от 29.03.2006 N 42 «Об утверждении реестра счетов и порядка ведения реестра счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан»; приказа МОФОМС от 14.04.2006 N 43/1 «О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях, в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.03.2006 N 188» приказываю: 1. Утвердить и ввести в действие с 01.06.2006 Временный порядок проведения медико-экономического и целевого контроля при дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях (приложение N 1). 2. Заместителю исполнительного директора МОФОМС — начальнику ИАЦ Максакову В.В. в срок до 01.07.2006 разработать программное обеспечение по реализации утвержденного Временного порядка проведения медико-экономического и целевого контроля при дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях. 3. Директорам филиалов МОФОМС обеспечить доведение настоящего приказа до сведения учреждений здравоохранения, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации. 4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора МОФОМС Ю.В.Слиденко.

Исполнительный директор МОФОМС
А.А.ЧЕРЕПОВА

Приложение N 1
к приказу МОФОМС
от 26 июня 2006 г. N 85

ВРЕМЕННЫЙ ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО И ЦЕЛЕВОГО КОНТРОЛЯ ПРИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ, КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Требования к представляемым документам для экспертизы: Документы должны соответствовать требованиям приказа МЗ и СР РФ от 22 марта 2006 г. N 188 «О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях»; постановления Правительства РФ от 31.12.2005 N 868 «О порядке предоставления в 2006 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования субсидий на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях»; приказа ФФОМС от 29.03.2006 N 42 «Об утверждении реестра счетов и порядка ведения счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан»; приказа МОФОМС от 14.04.2006 N 43/1 «О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях, в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.03.2006 N 188»; приказа МОФОМС от 27.07.1999 N 330 «О совершенствовании организации вневедомственного контроля качества и объемов медицинской помощи, защиты прав застрахованных в системе ОМС граждан в Московской области». Экспертизе подлежит законченный случай дополнительной диспансеризации, включающий в себя: Осмотр врачами-специалистами:
— терапевтом (врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом); — эндокринологом;
— хирургом;
— неврологом;
— офтальмологом;
— урологом (для мужского населения);
— акушером-гинекологом.
Проведение лабораторных и функциональных исследований: — клинический анализ крови;
— клинический анализ мочи;
— исследование уровня холестерина крови; — исследование уровня сахара в крови;
— цитологические и бактериальные исследования влагалищного мазка; — электрокардиография;
— флюорография (1 раз в год);
— маммография или УЗИ молочной железы (для женского населения в возрасте 40-55 лет — 1 раз в 2 года). Виды экспертного контроля дополнительной диспансеризации (далее по тексту — ДД): текущий и целевой. Текущий контроль (медико-экономический контроль объемов) реестров счетов на оплату проведенной ДД работающих граждан проводится ежемесячно в 100% случаев. Предметом текущего контроля является реестр счетов на оплату проведенной ДД работающих граждан. Целевой контроль проводится по результатам текущего контроля в 100% случаев. Предметом целевого контроля ДД являются: — медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма N 025/у-04); — карта учета ДД (учетная форма N 131/у-ДД); — журналы регистрации проведенных анализов и функциональных обследований; — список сотрудников, не прошедших ДД (формируется филиалом МОФОМС и доводится этот список до сведения руководителей бюджетных организаций).

Текущий контроль

При проведении текущего контроля реестров счетов на оплату проведенной ДД работающих граждан следует руководствоваться следующими параметрами: 1. Определяется соответствие СНИЛС работников бюджетной сферы, подлежащих дополнительной диспансеризации (далее по тексту — ДД) в соответствии с постановлением Правительства Российской Федераций от 31 декабря 2005 г. N 868, — несоответствие — целевая экспертиза. 2. Определяется соответствие возраста дате проведения ДД (начало — конец), несоответствие возрасту (35-55 лет) граждан, подлежащих ДД (основание — постановление Правительства РФ N 868 от 31.12.2005), — фатальная ошибка — оплате не подлежит. 3. Определяется соответствие СНИЛС гражданина в реестре фамилии, имени, отчеству, возрасту, полу, месту регистрации согласно регистру работников бюджетной сферы, подлежащих ДД, — выявленное несоответствие — целевая экспертиза. 4. Определяется соответствие полиса ОМС регистру граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в Московской области, — выявленное несоответствие является поводом для поручения СМО проверки достоверности регистра. 5. Определяется соответствие ОГРН справочнику ОГРН — выявленное несоответствие — фатальная ошибка — оплате не подлежит. 6. Определение соответствия кода DS в реестре МКБ-10:

Примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

7.1. Правильность написания DS (соответственно справочнику МКБ-10). 7.2. Соответствие DS полу.
7.3. Соответствие DS возрасту.
Выявленные несоответствия — фатальная ошибка — оплате не подлежит. 7. Определение соответствия даты проведения ДД (дат осмотра специалистами, дат проведения лабораторных и инструментальных исследований): — поле реестра счетов 10-16, 19-20-6 месяцев; — поле реестра счетов 17-12 месяцев;
— поле реестра счетов 18-24 месяца.
Выявление несоответствий — фатальная ошибка — оплате не подлежит. 8. Определение соответствия осмотров и инструментальных исследований полу и возрасту: — поле реестра счетов 16 — пол женский (Ж); — поле реестра счетов 15 — пол мужской (М); — поле реестра счетов 18 — пол женский (Ж), возраст 40-55 лет. Выявление несоответствия — фатальная ошибка — оплате не подлежит. 9. Выявление неоднократного включения в реестр счетов по ДД одного и того же случая — оплате подлежит один законченный случай ДД.

Примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

11. Определение соответствия стоимости норматива затрат на проведение ДД (500 руб.) стоимости, представленной в реестре, выявление несоответствия -фатальная ошибка — оплате не подлежит. 10. Проведение сверки реестров оказанной медицинской помощи по ОМС с реестром счетов на оплату проведенной ДД работающих граждан в период фактического проведения ДД — в случае выявления совпадения посещений данный случай подлежит оплате только после проведения целевой экспертизы. 11. Определение соответствия ЛПУ, выставивших реестры счетов на оплату проведенной ДД работающих граждан, Перечню муниципальных ЛПУ, осуществляющих ДД работающих граждан (приказ МЗ МО и МОФОМС от 11.04.2006 N 125/42 с изменениями и дополнениями) — выявленное несоответствие — фатальная ошибка — оплате не подлежит.

Целевой контроль

Экспертизе подвергаются 100% амбулаторных карт работников бюджетной сферы, прошедших ДД. Объекты целевой экспертизы:
Медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма N 025/у-04), маршрутный лист диспансеризации, карта учета дополнительной диспансеризации (учетная форма N 131/у-ДД), журналы регистрации проведенных анализов и обследований. В процессе целевой экспертизы проводится: 1. Проверка первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного) на наличие записей всех специалистов, принимающих участие в проведении ДД работающих граждан, анализов и результатов проведенной функциональной диагностики на соответствие с реестром счетов на оплату проведенной ДД, представленных к оплате, ф. 131/у-ДД. 2. Проверка записей в журналах регистрации проведенных анализов и функциональных исследований на наличие соответствующих анализов и результатов функциональной диагностики в медицинских картах амбулаторных больных. По результатам целевой проверки составляется акт по каждому проверенному случаю; при выявлении несоответствия записей о проведенном осмотре случай оплате не подлежит. Выходные документы по результатам медико-экономической и целевой экспертизы: 1. Акт медико-экономической экспертизы. 2. Дефектная ведомость результатов медико-экономической экспертизы. 3. Акты целевой экспертизы.
4. Реестр актов целевой экспертизы.
5. Дефектная ведомость результатов целевой экспертизы.

Перечень справочников

1. МКБ 10.
2. МКБ 10 — по полу.
3. МКБ 10 — по возрасту.
4. Регистр работников бюджетной сферы, подлежащих ДД (СНИЛС).
5. Справочник ОКВЭД.
6. Справочник ОГРН.
7. Регистр граждан, застрахованных по ОМС в Московской области.
8. Перечень муниципальных ЛПУ, осуществляющих ДД работающих граждан (приказ МЗ МО и МОФОМС от 11.04.2004 N 125/42).
9. Перечень бюджетных организаций, работники которых подлежат ДД (по ОГРН).
10. Справочник кодов ошибок (1-13).

«ГлавВрач», 2006, N 7

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА УПРАВЛЕНИЯ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Важным направлением социально-экономического развития России является глубокое реформирование системы здравоохранения, одной из основных задач которого можно считать повышение эффективности управления и менеджмента в отрасли.

Управление является функцией системы здравоохранения, обеспечивающей ее динамическое, пропорциональное развитие, сохранение определенной структуры, поддержание эффективного режима деятельности, реализацию различных программ, направленных на достижение целей и решение задач по охране здоровья населения. В общем смысле управление — это целенаправленное воздействие управляющей системы на управляемую систему с целью изменения поведения последней в нужном направлении. Если рассматривать управление с точки зрения его оценки, то, несомненно, возникает вопрос о том, что же подразумевается под термином «качество управления»? Термин «качество» — это деятельность, направленная на создание таких условий медицинской помощи населению, которые позволяют выполнить заявленные государством (медицинским учреждением) гарантии в соответствии с установленными критериями и показателями качества, с учетом удовлетворенности населения в получении медицинской помощи. Следовательно, «качество управления» можно рассматривать как результат адекватности применения принципов, методов, средств и форм управления в системе здравоохранения с целью повышения эффективности медицинской помощи. В современной научной литературе существует два принципиально разных подхода к оценке качества управления в системе здравоохранения. Первый подход заключается в использовании различных методических приемов к научному обоснованию уровня качества систем здравоохранения. Например, экспертами ВОЗ разработана методика ранжирования оценки деятельности систем здравоохранения разных стран. Методика предполагает измерение поставленных перед национальными системами здравоохранения целей с помощью набора специальных показателей, в т.ч. демографических, финансовых и др. Российскими учеными также разработано несколько вариантов оценок систем здравоохранения, в критериальные параметры которых включаются показатели здоровья населения, деятельности систем и учреждений здравоохранения. Так, В.И.Стародубов и соавт. в ст. «О разумном сочетании административных и экономических методов управления здравоохранением» ввели такое понятие как «эффективность системы управления здравоохранением», которое напрямую связано с совершенствованием хозяйственного механизма в отрасли, с вопросами экономической самостоятельности и ответственности медицинских учреждений. Решение задачи оптимизации и повышения эффективности управления здравоохранением, по их мнению, должно способствовать повышению эффективности использования ресурсов в здравоохранении. Поскольку эффективность — это результирующий показатель качества, то становится очевидным, что о качестве управления можно судить, располагая информацией об имеющихся ресурсах управления: кадровых, материальных, финансовых. Второй подход состоит в использовании различных методик оценки качества управления в отдельных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). Так Ю.П.Лисицын и соавтор, (ст. «Концепция стабилизации и развития — стратегия развития учреждений здравоохранения») указывают на необходимость «сознательного управления изменениями» в учреждениях здравоохранения и считают наиболее действенной методологией стратегическое управление. Сама методология должна подвергаться коррекции при изменениях в отрасли. Они также рекомендуют в качестве методов оценки использовать нейросетевой анализ, позволяющий определять зависимости между результирующими показателями здоровья населения и деятельности ЛПУ, прогнозировать последствия проводимых изменений в учреждениях здравоохранения. К оценочным показателям относят: характеристику пациентов, кадров, материально-технической базы, лечебной работы, уровень менеджмента. Однако, приведенные показатели имеют в основном качественные, описательные характеристики. Это может привести к возникновению субъективизма при их оценке, вследствие чего величина общего уровня управления будет являться зависимой от человеческого фактора. В общем виде оценочный уровень, выраженный в баллах, представляет собой сумму интегральной оценки качества медицинской помощи и финансирования. Однако в приведенной схеме оценки не совсем понятна количественная сторона некоторых критериев. Так, например, в каких единицах можно определить «доступность медицинской помощи» или «соблюдение этических и деонтологических норм»? Е.П.Яковлев и соавтор, в ст. «О некоторых методологических подходах к критериям оценки эффективности системы клинического управления» дают описание методологических подходов к критериям оценки эффективности клинического управления. В качестве оценочных критериев используются показатели, связанные с кадровым менеджментом, стандартизацией лечебно-диагностического процесса, системой учета, оценки и анализа объемов медицинских услуг и трудозатрат персонала, системой интегрированной (восполняющей) защиты клинического управления, технологиями управления рациональным использованием ресурсов, системой реформирования структуры организации медицинской помощи, системой стратегического планирования, системой экспертизы. На наш взгляд, авторы статьи исключительно полно отразили характеристики клинического управления, однако для многих приведенных критериев необходимы специально разработанные методики оценки. В частности, возникает вопрос: как оценить уровень квалификации персонала? Т.е. речь идет о формальной оценке по имеющимся документам об образовании, повышении квалификации, наличии квалификационной категории и т.п., или оценка проводится по специально подобранным методикам, дающим репрезентативный результат? Если приводится условная классификация оценочных коэффициентов — «низкий», «средний, «высокий», то необходима ссылка на методику оценки показателя. Разрозненность имеющихся литературных данных по вопросу позволяет авторам статьи представить на рассмотрение свой методический подход к оценке качества управления ЛПУ, базирующийся на многолетнем научно-практическом опыте работы в сфере здравоохранения. При разработке методики мы придерживались общепринятого подхода к оценке управления любой организацией и рассматривали три составляющие: — структуру управления;
— сам процесс (технологии управленческой деятельности); — управленческий результат.
При выборе перечня показателей мы руководствовались действующими нормативно-правовыми и инструктивно-методическими документами, литературными источниками. Для оценки качества управления конкретным ЛПУ выбраны шесть основных составляющих: 1. Характеристика структуры управления ЛПУ. 2. Уровень кадрового менеджмента.
3. Характеристика управления качеством медицинской помощи. 4. Уровень информационного менеджмента. 5. Уровень маркетинга в ЛПУ.
6. Уровень финансового менеджмента.
При оценке структуры управления ЛПУ в идеале, по-нашему мнению, должны оцениваться следующие параметры: — состав и площадь служебных помещений, предназначенных для управленцев и аппарата управления; — техническое обеспечение системы управления, т.е. наличие компьютерной техники и АСУ, множительной и вычислительной техники, специального автотранспорта для администрации; — кадры управления ЛПУ: укомплектованность аппарата администрации и аппарата управления, уровень квалификации управленцев, наличие у них специального образования, доля численности лиц, относящихся к административно-управленческому аппарату от общей численности штатных должностей; — наличие соответствующего документооборота и делопроизводства; — состояние трудовой дисциплины.
Особое значение имеет характеристика организационной структуры управления, которая должна оцениваться по следующим критериям: — оценка принципов управления в плане соотношения между централизацией и децентрализацией; — оценка аппарата управления: перегруппировка подразделений, изменение взаимосвязей между ними, распределение полномочий и ответственности, выделение в самостоятельные структуры отдельных подразделений, изменение характера внешних связей, создание в аппарате управления необходимых промежуточных звеньев; — оценка функций управления: корректировка планов, в т.ч. бизнес-плана, усиление контроля за качеством лечебно-диагностического процесса, стимулирование труда медицинского персонала; — оценка хозяйственной деятельности: изменение технологических процессов и техническое переоснащение ЛПУ. Какой мощности не было бы ЛПУ, основные принципы построения организационной структуры управления — простота прослеживания горизонтальных и вертикальных связей. Понятно, что правильное построение организационной структуры и результат управленческой деятельности во многом зависит от так называемой «управленческой компетенции» <> руководителя ЛПУ <*>.

<> «Управленческая компетенция» — это способность выполнять управленческие виды деятельности в пределах своей должности, переносить навыки и знания в новые ситуации и уметь управлять диапазоном задач и переменами таким образом, чтобы организационные цели ЛПУ были выполнены. — Примеч. авт. <*> Компетенция — это общие знания человека, мотив, основные характеристики, имидж самого себя, социальная роль или навыки, являющиеся необходимыми для выполнения работы.

Руководитель ЛПУ должен владеть навыками текущего и стратегического планирования, обладать способностью проводить изменения в своей организации, владеть ситуацией, характеризующей внутренние процессы и внешние связи ЛПУ. При оценке качества управления кадрами главными критериями могут стать следующие: — укомплектованность, обеспеченность, текучесть кадров ЛПУ; — доля врачей и средних медицинских работников, имеющих квалификационные категории от общей численности соответствующих работников; — доля медицинских работников, прошедших повышение квалификации за последние 5 лет от общей численности соответствующих работников. Среди частных показателей для оценки качества этого раздела управления можно использовать: показатель заболеваемости с временной утратой трудоспособности сотрудников, показатель наличия фактов нарушений трудового законодательства, наличие или отсутствие организованного питания работников, социальную обеспеченность медицинских работников и т.п. Выбор критериев, использующихся для оценки «управления качеством медицинской помощи», обусловлен двумя аспектами. Во-первых, речь идет о результативности профессиональных стандартов, в частности, медико-экономических стандартов. Во-вторых, необходим также анализ соблюдения этических стандартов. Оценочными критериями качества «информационного менеджмента» могут быть: — наличие действующих автоматизированных информационных систем; — качество ведения и степень адаптации к современным условиям, учетно-отчетной документации; — наличие аналитических и обобщающих данных о состоянии здоровья обслуживаемого населения и деятельности ЛПУ; — условия содержания и качество медицинского архива и др. Для характеристики уровня маркетинга в ЛПУ в соответствии с поставленной целью мы считаем целесообразным использовать показатели: — наличие или отсутствие «маркетинговой группы» в ЛПУ; — наличие аналитических данных по исследованию рынка; — наличие перспективных и оперативных планов развития и деятельности ЛПУ, их качество; — наличие системы контроля выполнения планов, полнота и эффективность их реализации. Характеризуя качество «финансового менеджмента», можно было бы пойти по пути, выбранному рядом исследователей, считающих необходимым применять огромное количество различного рода показателей. Однако, мы пытаемся найти методологический подход к оценке качества управления конкретного ЛПУ. Поэтому в качестве критериев оценки использовались те показатели, которые должны быть понятны руководителю любого ЛПУ — врачу по базовому образованию, а не только финансисту или экономисту. Это следующие показатели: — своевременность финансирования ЛПУ;
— соответствие фактического объема финансовых средств потребностям ЛПУ; — структура финансовых поступлений;
— выполнение сметы;
— наличие прибыли, рентабельность.
Таким образом, одна из наиболее важных проблем реформирования здравоохранения — оценка качества управления ЛПУ. В настоящее время планируется выбор наиболее информативных показателей, отвечающих требованиям валидности, адекватности, доступности измерений, высокой чувствительности и т.д. Определение наиболее значимых критериев оценки качества управления, определение взаимосвязей между показателями и факторами, влияющими на их уровень, позволит найти пути оптимизации управленческой результативности в конкретных ЛПУ.

Д.м.н., профессор кафедры
«Экономики и управления
здравоохранением»
Уральского
государственного
экономического
университета (УГЭУ)
Т.В.ЧЕРНОВА
Подписано в печать
26.06.2006