Зарегистрировано в Минюсте РФ 25 ноября 2010 г. N 19038

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 2 ноября 2010 г. N 958н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ
О РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДЕЛЬНОЙ ОТПУСКНОЙ ЦЕНЫ ПРОИЗВОДИТЕЛЯ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ВКЛЮЧЕННЫЕ В ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

В соответствии с пунктом 4 Правил государственной регистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 октября 2010 г. N 865 «О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» (Российская газета от 03.11.2010 N 249) приказываю: утвердить форму заявления о регистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, согласно приложению.

Министр
Т.ГОЛИКОВА

Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 02.11.2010 г. N 958н

                                 Заявление           о регистрации предельной отпускной цены производителя         на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно              необходимых и важнейших лекарственных препаратов                      от "__" ________________ 20__ г.

Заявитель:

Владелец регистрационного удостоверения:

Производитель:

Упаковщик (первичная упаковка):

Упаковщик (вторичная упаковка):

Организация, осуществляющая
выпускающий контроль:

N Регист- Между- Торговое Лекарствен- Общее Цена за Штрих ОКП ТНВЭД п/п рацион- народное наимено- ная форма; коли- потреби- код

      ное     непатен- вание    дозировка;  чество  тельскую                       удосто- тованное          первичная   во      упаковку                       верение или               упаковка;   вторич- (без                           N       химичес-          количество  ной     НДС)                                   кое               в первичной (потре- (руб.)                                 наимено-          упаковке;   битель-                                        вание             вторичная   ской)                                                            (потреби-   упаков-                                                          тельская)   ке                                                               упаковка;                                                                    количество                                                                   во вторич-                                                                   ной (потре-                                                                  бительской)                                                                  упаковке;                                                                    комплект-                                                                    ность                                                                                                                        1     2        3       4         5          6       7       8    9   10    

Примечания:

Наименование владельца регистрационного удостоверения, производителя, упаковщика, организации осуществляющей выпускающий контроль, а также информация в полях 2, 3, 4 и 5 должна соответствовать регистрационному удостоверению и нормативной документации.

Заявление представил _______________ ______________ _____________

(Должность) (Ф.И.О.) (Подпись) М.П.