Зарегистрировано в Минюсте РФ 25 ноября 2010 г. N 19038
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 2 ноября 2010 г. N 958н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ
О РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДЕЛЬНОЙ ОТПУСКНОЙ ЦЕНЫ ПРОИЗВОДИТЕЛЯ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ВКЛЮЧЕННЫЕ В ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
В соответствии с пунктом 4 Правил государственной регистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 октября 2010 г. N 865 «О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» (Российская газета от 03.11.2010 N 249) приказываю: утвердить форму заявления о регистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, согласно приложению.
Министр
Т.ГОЛИКОВА
Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 02.11.2010 г. N 958н
Заявление о регистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов от "__" ________________ 20__ г.
Заявитель:
Владелец регистрационного удостоверения:
Производитель:
Упаковщик (первичная упаковка):
Упаковщик (вторичная упаковка):
Организация, осуществляющая
выпускающий контроль:
N Регист- Между- Торговое Лекарствен- Общее Цена за Штрих ОКП ТНВЭД п/п рацион- народное наимено- ная форма; коли- потреби- код
ное непатен- вание дозировка; чество тельскую удосто- тованное первичная во упаковку верение или упаковка; вторич- (без N химичес- количество ной НДС) кое в первичной (потре- (руб.) наимено- упаковке; битель- вание вторичная ской) (потреби- упаков- тельская) ке упаковка; количество во вторич- ной (потре- бительской) упаковке; комплект- ность 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Примечания:
Наименование владельца регистрационного удостоверения, производителя, упаковщика, организации осуществляющей выпускающий контроль, а также информация в полях 2, 3, 4 и 5 должна соответствовать регистрационному удостоверению и нормативной документации.
Заявление представил _______________ ______________ _____________
(Должность) (Ф.И.О.) (Подпись) М.П.
