Зарегистрировано в Минюсте России 21 мая 2015 г. N 37358

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 29 апреля 2015 г. N 213н

О ФОРМЕ ЗАЯВКИ
НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ, БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ ИМ ТКАНЕЙ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, ЛИЦ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ

В соответствии с пунктом 3 Положения о закупках лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2011 г. N 1155 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 1, ст. 186; N 37, ст. 5002; 2015, N 18, ст. 2709), приказываю: 1. Утвердить форму заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (далее — заявка), согласно приложению. 2. Установить, что заявки по каждому заболеванию, состоянию представляются Федеральным медико-биологическим агентством и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в Министерство здравоохранения Российской Федерации в срок до 1 декабря текущего года. 3. Признать утратившими силу:
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 октября 2007 г. N 650 «О формах заявок на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 октября 2007 г., регистрационный N 10366); приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 июля 2008 г. N 307н «О внесении изменения в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 октября 2007 г. N 650 «О формах заявок на поставку лекарственных средств, предназначенных для лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, и сроках их представления» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 июля 2008 г., регистрационный N 11971); приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 декабря 2009 г. N 1030н «О внесении изменений в приказ Минздравсоцразвития России от 19 октября 2007 г. N 650 «О формах заявок на поставку лекарственных средств, предназначенных для лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, и сроках их представления» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 февраля 2010 г., регистрационный N 16199); приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 октября 2010 г. N 935н «О внесении изменений в приказ Минздравсоцразвития России от 19 октября 2007 г. N 650 «О формах заявок на поставку лекарственных средств, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 ноября 2010 г., регистрационный N 19074); приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 июня 2011 г. N 625н «О внесении изменений в приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 19 октября 2007 г. N 650 «О формах заявок на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 июля 2011 г., регистрационный N 21477).

Министр
В.И.СКВОРЦОВА

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 апреля 2015 г. N 213н

ФОРМА ЗАЯВКИ
НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ, БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ ИМ ТКАНЕЙ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, ЛИЦ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ

        Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных        для обеспечения лиц, больных ________________________________                                         (заболевание, состояние)        _____________________________________________________________          (Федеральное медико-биологическое агентство, наименование         органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)           на период с _________________ по ____________ 20__ года                            (месяц)           (месяц)

N п/п
Международное непатентованное наименование лекарственного препарата, форма лекарственного препарата, дозировка Единица измерения
Численность больных в Федеральном регистре лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей по состоянию на ________ 20__ г. Сведения об изменениях в Федеральном регистре лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей за период с _______ по _______ <*>
Потребность в лекарственном препарате
Численность вновь включенных больных
Численность исключенных больных
1
2
3
4
5
6
7

<*> Заполняется при составлении заявок на дополнительные поставки лекарственных препаратов.

Руководитель Федерального медико-биологического агентства, органа исполнительной власти субъекта

 Российской Федерации                             ___________   ____________                                                   (подпись)      (Ф.И.О.)                                             М.П. Исполнитель                    ____________      ___________   ____________                                (должность)        (подпись)      (Ф.И.О.)                                             М.П.

Руководитель территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (при направлении заявки руководителем органа исполнительной власти субъекта Российской

 Федерации)                                       ___________   ____________                                                   (подпись)      (Ф.И.О.)                                             М.П. Дата составления заявки:      "__" ______________ 20__ г.