Приказ ФМБА России от 17.11.2010 N 835 "О внедрении автоматизированной информационно-аналитической системы обеспечения химической безопасности на объектах и территориях, обслуживаемых ФМБА России"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

ПРИКАЗ
от 17 ноября 2010 г. N 835

О ВНЕДРЕНИИ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ХИМИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ НА ОБЪЕКТАХ И ТЕРРИТОРИЯХ, ОБСЛУЖИВАЕМЫХ ФМБА РОССИИ

В целях реализации мероприятий федеральной целевой программы «Национальная система химической и биологической безопасности Российской Федерации (2009 — 2013 годы)», утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 октября 2008 г. N 791 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 44, ст. 5093), и для обеспечения эффективной информационно-аналитической поддержки управленческих решений на основе результатов проведенного анализа текущего состояния здоровья персонала на ряде особо опасных производств и населения, проживающего вблизи этих объектов, санитарно-гигиенического состояния химически опасных объектов и окружающей среды, а также организации мониторинга здоровья персонала особо опасных производств и населения близлежащих районов, санитарно-гигиенического состояния опасных производств и территорий, обслуживаемых ФМБА России, приказываю: 1. Ввести в эксплуатацию первую очередь автоматизированной информационно-аналитической системы обеспечения химической безопасности на объектах и территориях, обслуживаемых ФМБА России (далее — АИАС ХБ ФМБА России), с 1 декабря 2010 года. 2. Утвердить:
2.1. Карту регистрации работника опасного производственного объекта и гражданина, проживающего в зоне влияния опасного производственного объекта, Карту регистрации ребенка, проживающего в зоне влияния опасного производственного объекта, Карту регистрации отравления (подозрения на отравление) работника опасного производственного объекта, бланк заявления «Согласие на обработку персональных данных» (Приложение N 1). 2.2. Листы-вкладыши осмотров врачей-специалистов: терапевта, эндокринолога, онколога, психоневролога, уролога, психофизиолога, психиатра, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога, кардиолога, гинеколога, хирурга, стоматолога, дерматовенеролога, ревматолога (Приложение N 2). 2.3. Листы-вкладыши осмотров детских врачей-специалистов: педиатра (полный и краткий), аллерголога, эндокринолога, психолога (консультация), ортопеда, офтальмолога, невролога, гинеколога (Приложение N 3). 2.4. Листы-вкладыши в Дневник досменных и послесменных медицинских осмотров работника опасного производственного объекта: титульный лист Дневника досменных и послесменных медицинских осмотров работника опасного производственного объекта, данные динамического наблюдения, учет отстранений от работы при прохождении досменных и послесменных медицинских осмотров, результаты предварительных и периодических медицинских осмотров (Приложение N 4). 2.5. Форму донесения «Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда персонала химически опасных объектов и территорий их размещения» (Приложение N 5). 2.6. Форму отчета территориальных органов ФМБА России и ФГУЗ ЦГиЭ ФМБА России «Характеристика химически опасных объектов (производств), обслуживаемых ФМБА России» (Приложение N 6). 3. Начальникам ФГУЗ МСЧ N 52, 154, 29 ФМБА России, директору ФГУЗ «ВМЦ ФМБА России»: 3.1. Внедрить в деятельность своего медицинского учреждения информационное и программное обеспечение подсистемы персонифицированного учета и наблюдения персонала особо опасных химических объектов и населения, проживающего вблизи потенциально опасных объектов (далее — подсистема «Мониторинг здоровья-ХБ»). 3.2. Назначить ответственного по ведению базы данных подсистемы «Мониторинг здоровья-ХБ». Контактную информацию ответственного исполнителя (Ф.И.О., должность, телефон (факс и мобильный), E-mail) за своей подписью представить по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское ш., д. 30, ФГУП «НИЦ ИТЭП», в электронном виде на адрес: [email protected] и факсом: 8 (499) 193-4203. 4. Руководителям Регионального управления N 52 ФМБА России, Регионального управления N 29 ФМБА России, Межрегионального управления N 21 ФМБА России, Межрегионального управления N 5 ФМБА России, главным врачам ФГУЗ ЦГиЭ N 52, N 154, N 29, N 40 ФМБА России: 4.1. Внедрить в деятельность Регионального управления N 52 ФМБА России, Регионального управления N 29 ФМБА России, территориального отдела Межрегионального управления N 21 ФМБА России в г. Красноармейске, территориального отдела Межрегионального управления N 5 ФМБА России в г. Волгограде, ФГУЗ ЦГиЭ N 52, N 154, N 29, N 40 ФМБА России информационное и программное обеспечение подсистемы мониторинга санитарно-гигиенического состояния химически опасных объектов и территорий их размещения (далее — подсистема «СанГиМо-ХБ»). 4.2. Назначить ответственного по ведению базы данных подсистемы «СанГиМо-ХБ». Контактную информацию ответственного исполнителя (Ф.И.О., должность, телефон (факс и мобильный), E-mail) за своей подписью представить по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское ш., д. 30, ФГУП «НИЦ ИТЭП», в электронном виде на адрес: [email protected] и факсом: 8 (499) 193-4203. 5. Директору ФГУП «НИЦ ИТЭП» Рыжкову Н.А.: 5.1. Обеспечить организацию постоянной централизованной поддержки эксплуатации информационно-программных средств подсистемы «Мониторинг здоровья-ХБ» и подсистемы «СанГиМо-ХБ» в соответствии с планом на 2010 год. 5.2. Обеспечить проведение обучения пользователей. 5.3. Обеспечить прием, контроль и обработку сведений из баз данных подсистемы «Мониторинг здоровья-ХБ» и подсистемы «СанГиМо-ХБ». 5.4. Направлять ежегодно до 1 апреля обработанные сведения в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, ФГУП «НИИ ГПЭЧ», ФГУП «НИИ ГТП» ФМБА России с целью подготовки предложений по совершенствованию аналитической части системы. 6. Контроль за исполнением Приказа оставляю за собой.

Руководитель
В.В.УЙБА

Приложение N 1
к Приказу ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

КАРТА РЕГИСТРАЦИИ РАБОТНИКА ОПАСНОГО ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ОБЪЕКТА И ГРАЖДАНИНА, ПРОЖИВАЮЩЕГО В ЗОНЕ ВЛИЯНИЯ ОПАСНОГО ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ОБЪЕКТА, КАРТА РЕГИСТРАЦИИ РЕБЕНКА, ПРОЖИВАЮЩЕГО В ЗОНЕ ВЛИЯНИЯ ОПАСНОГО ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ОБЪЕКТА, КАРТА РЕГИСТРАЦИИ ОТРАВЛЕНИЯ (ПОДОЗРЕНИЯ НА ОТРАВЛЕНИЕ) РАБОТНИКА ОПАСНОГО ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ОБЪЕКТА, БЛАНК ЗАЯВЛЕНИЯ «СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ»

Утверждена
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                                    КАРТА          регистрации работника особо опасного химического объекта            или проживающего вблизи потенциально опасного объекта

Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной группы]

I. ИДЕНТИФИКАЦИЯ

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Группа учета: 1 — Сотрудник объекта; 2 — Проживающий в зоне объекта;
Подразделение, цех, участок:
Ф.И.О.:
Пол: 6. Дата рождения (число, месяц, год):
Профессиональная группа:
Адрес:

Инвалид ВОВ (СА) уд. N _______________ Участник ВОВ уд. N _________________

II. ИНВАЛИДНОСТЬ
1. Дата установления инвалидности: __/__/____ г. 2. Группа инвалидности: — I группа; — II группа; — III группа; — Инвалид детства;
3. Классы болезней (ф. 12): — A00-B99 Некоторые инфекционные и паразитарные болезни; — C00-D48 Новообразования; — D50-D89 Болезни крови, кровеносных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; — E00-E90 Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ; — F00-F99 Психические расстройства и расстройства поведения; — G00-G99 Болезни нервной системы; — H00-H59 Болезни глаза и его придаточного аппарата; — H60-H95 Болезни уха и сосцевидного отростка; — I00-I99 Болезни системы кровообращения; — J00-J99 Болезни органов дыхания; — K00-K93 Болезни органов пищеварения; — L00-L99 Болезни кожи и подкожной клетчатки; — M00-M99 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; — N00-N99 Болезни мочеполовой системы; — O00-O99 Беременность, роды и послеродовый период; — P00-P96 Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; — Q00-Q99 Врожденные аномалии (пороки развития), деформация и хромосомные нарушения; — R00-R99 Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках; — S00-T98 Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин; — Другое; 4. Диагноз, послуживший причиной установления инвалидности (коды по МКБ-10): _____________________
5. Дата снятия инвалидности: __/__/____ г.

III. СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ

Группа крови: ___ 2. R-принадлежность крови: ___ 3. Аллергия: 1 — нет, 2 — лекарственная, 3 — пищевая, 4 — на растительные вещества, 5 — на бытовые вещества, 6 — на косметику, 7 — с кожными проявлениями, 8 — с отеком Квинке, 9 — с анафилаксией, 10 — неизвестная этиология, 11 — эпидермальные аллергены (шерсть животных и т.д.), 12 — на плесневые грибы.
Тип реакции: ___________________________________________________________
Переливание крови (когда, сколько): ____________________________________
Хирургические вмешательства: ___________________________________________
Сахарный диабет: — нет, — 1 тип СД, — 2 тип СД, — НТГ, — Диабет беременных, — Др. типы диабета.
Инфекционные заболевания (коды по МКБ-10): _____________________________
Факторы риска: — отсутствуют, — курение, — алкоголь, — наркотики, — психоэмоциональное напряжение (стресс), — прочие, — избыточный вес, — гиподинамия, — повышенное АД, — нерациональное питание, наследственность: — сердечно-сосудистые заболевания, — сахарный диабет, — онкологические заболевания.
Факторы риска: наследственные заболевания (коды по МКБ-10): ___________

IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ОБРАЩЕНИЮ:
1. Результат осмотра: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
2. Причина недопуска к работе: ____________________________________________ 3. Выводы и рекомендации: _________________________________________________

Дата начала __/__/____ г.
Дата окончания __/__/____ г. Подпись врача ____________________

Утверждена
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                                    КАРТА            регистрации ребенка, проживающего вблизи потенциально                              опасного объекта

Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]

I. ИДЕНТИФИКАЦИЯ

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Группа учета:
Ф.И.О.:
Пол: 5. Дата рождения (число, месяц, год):
Адрес:

II. РОДИТЕЛИ
1. Мать: Ф.И.О.: __________________________________________________________

Место работы: __________________________________________________________ Длительность работы на данном месте: ____________; Должность: __________ 2. Отец: Ф.И.О.: __________________________________________________________

Место работы: __________________________________________________________ Длительность работы на данном месте: ____________; Должность: __________

III. ИНВАЛИДНОСТЬ

Дата установления инвалидности: __/__/____ г.
Группа инвалидности: — I группа; — II группа; — III группа; — Инвалид детства;
Классы болезней (ф. 12): — A00-B99 Некоторые инфекционные и паразитарные болезни; — C00-D48 Новообразования; — D50-D89 Болезни крови, кровеносных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; — E00-E90 Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ; — F00-F99 Психические расстройства и расстройства поведения; — G00-G99 Болезни нервной системы; — H00-H59 Болезни глаза и его придаточного аппарата; — H60-H95 Болезни уха и сосцевидного отростка; — I00-I99 Болезни системы кровообращения; — J00-J99 Болезни органов дыхания; — K00-K93 Болезни органов пищеварения; — L00-L99 Болезни кожи и подкожной клетчатки; — M00-M99 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; — N00-N99 Болезни мочеполовой системы; — O00-O99 Беременность, роды и послеродовый период; — P00-P96 Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; — Q00-Q99 Врожденные аномалии (пороки развития), деформация и хромосомные нарушения; — R00-R99 Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках; — S00-T98 Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин; — Другое;
Диагноз, послуживший причиной установления инвалидности (коды по МКБ-10): __________________________________________________________________
Дата снятия инвалидности: __/__/____ г.

IV. СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ
1. Группа крови: ___ 2. R-принадлежность крови: ___ 3. Аллергия: 1 — нет, 2 — лекарственная, 3 — пищевая, 4 — на растительные вещества, 5 — на бытовые вещества, 6 — на косметику, 7 — с кожными проявлениями, 8 — с отеком Квинке, 9 — с анафилаксией, 10 — неизвестная этиология, 11 — эпидермальные аллергены (шерсть животных и т.д.), 12 — на плесневые грибы. 4. Тип реакции: ___________________________________________________________ 5. Переливание крови (когда, сколько): ____________________________________

6. Хирургические вмешательства: ___________________________________________

 7. Сахарный диабет:       - нет,     - 1 тип СД,     - 2 тип СД,     - НТГ, - Диабет беременных,     - Др. типы диабета.

8. Инфекционные заболевания (коды по МКБ-10): _____________________________

9. Факторы риска: — отсутствуют, — курение, — алкоголь, — наркотики, — психоэмоциональное напряжение (стресс), — прочие, — избыточный вес, — гиподинамия, — повышенное АД, — нерациональное питание, наследственность: — сердечно-сосудистые заболевания, — сахарный диабет, — онкологические заболевания.
10. Факторы риска: наследственные заболевания (коды по МКБ-10): ___________

V. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ НА МОМЕНТ РЕГИСТРАЦИИ: 1. Масса тела: _____ Центильный коридор (ЦК): _____ 2. Рост: _____ ЦК _____ 3. Окружность грудной клетки: ____ ЦК ___ 4. Окружность головы ____ ЦК ____ 5. АД ____/____ 6. Пульс ___________ 7. Динамометрия прав. _____ лев. _____ 8. Соматотип (определяется на основании суммы центильных коридоров роста, массы и окр. грудной клетки): микросоматический (3 — 10), мезомикросоматический (11 — 14), мезомакросоматический (14 — 17), макросоматический (18 — 25).
9. Гармоничность развития: гармоничное (если разница между номерами центильных коридоров не более 2), вероятно дисгармоничное (разница более 2), гетерохронное (разница более 3).

VI. СВЕДЕНИЯ СЕМЕЙНОГО АНАМНЕЗА
1. Семейный анамнез: не отягощен, отягощен. 2. Здоровье: матери _______________________________________________________

              отца _________________________________________________________              дедушки по линии матери ______________________________________              дедушки по линии отца ________________________________________              бабушки по линии матери ______________________________________              бабушки по линии отца ________________________________________              братьев или сестер ___________________________________________              других родственников ________________________________________.

3. Вредные привычки родителей: нет, есть _________________________________. 4. Условия жизни: отдельная квартира, частный дом, комната (светлая, сухая, сырая).
5. Характеристика предыдущих беременностей у матери: ______________________ __________________________________________________________________________. 6. Возраст матери на момент рождения ребенка: ________. 7. Здоровье матери во время беременности: без патологии, нефропатия, токсикоз (1-го, 2-го, 3-го триместра), угроза выкидыша. 8. Заболевания в период беременности (коды по МКБ-10): ___________________. 9. Повышение АД в период беременности: нет, да ___________________________. 10. Течение родов: физиологические, стремительные, быстрые, со стимуляцией, кесарево сечение.
11. Вес при рождении: _____ кг. 12. Рост при рождении: _____ см.

Примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

12. Оценка по шкале Апгар: (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 баллов). 13. Родовая травма: нет, есть, кефалогематома, ___________________________. 14. Срок пребывания в роддоме: ______ дней. 15. Вес при выписке из роддома: ______ кг. 16. Состояние пупочной ранки: сухая, мокнутие, с гнойным отделяемым, с геморрагическим отделяемым, мокрая _______________________________________. 17. Продолжительность желтухи новорожденного: неделя, две недели, три недели, до месяца, более месяца, _________________________________________. 18. К груди приложен: сразу после рождения, в первые сутки, на вторые, на третьи, после третьих суток, _____________________________________________. 19. Как взял грудь: хорошо, плохо, _______________________________________. 20. Прикорм с ______ мес.
21. Искусственное вскармливание с ______ мес. 22. Беспокойство в первые 3 мес.: да, нет. 23. Срыгивание: нет, да __________________________________________________. 24. Рвота: нет, сразу после рождения, на 2-ой — 3-ей неделе после каждого кормления фонтаном.
25. Нарастание веса: 1 мес. _____, 6 мес. _____, 12 мес. _____. 26. Держит голову с: 2 мес., 3 мес., 4 мес., позже 5 мес. 27. Сидит с: 5 мес., 6 мес., 7 мес., позже 8 мес. 28. Стоит с: 8 мес., 9 мес., 10 мес., 11 мес. 29. Ходит с: 10 мес. (да/нет), _________________. 30. Привит(а): по возрасту, медотвод _______, не привит по другим причинам: ___________________, знак БЦЖ (есть, нет).

VII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Результат осмотра: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации: _________________________________________________

Дата начала осмотра __/__/____ г.
Дата окончания осмотра __/__/____ г. Подпись врача _____________

Утверждена
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                                    КАРТА         регистрации отравления (подозрения на отравление) работника         особо опасного химического объекта или проживающего вблизи                        потенциально опасного объекта

I. ИДЕНТИФИКАЦИЯ

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Группа учета: 1 — Сотрудник объекта; 2 — Проживающий в зоне объекта;
Подразделение, цех, участок:
Ф.И.О.:
Пол: 6. Дата рождения (число, месяц, год):
Профессиональная группа:

II. ДАННЫЕ ОБ ОТРАВЛЕНИИ

Дата отравления (подозрения на отравление) ___________________________
Вещество _____________________________________________________________
Степень тяжести отравления: легкая, средней тяжести, тяжелая
Вид лечения: амбулаторное, стационарное
Результат по отравлению: выздоровление, продолжает болеть, ухудшение
Подпись медработника _______________

                                               Руководителю ________________                                               от __________________________                  Согласие на обработку персональных данных

Настоящим во исполнение требований Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 N 152-ФЗ я, _______________ (Ф.И.О.), __________ года рождения, документ, подтверждающий личность, _____________ ________ _______ выдан ______________________________________________ «__» _____________ г., адрес регистрации: ___________________________________________ даю согласие __________________________ (место нахождения: ___________________________), ее обособленным подразделениям и ее группе лиц <> на обработку моих персональных данных в целях ведения мониторинга здоровья. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

Под обработкой персональных данных я понимаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными.

Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне как к субъекту персональных данных, в том числе его фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное и социальное положение, образование, профессия, состояние здоровья, другая информация.

С порядком отзыва <*> согласия на обработку персональных данных ознакомлен.

(Ф.И.О. полностью, подпись. Для несовершеннолетних детей и подростков

Ф.И.О. полностью и подпись одного из родителей)

«__» _____________ 20__ г.

<> Понятие группа лиц используется в значении понятия, определенного статьей 9 Федерального закона «О защите конкуренции» от 26.07.2006 N 135-ФЗ. <*> О порядке отзыва согласия из ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 N 152-ФЗ: «в случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления указанного отзыва, если иное не предусмотрено соглашением между оператором и субъектом персональных данных. Об уничтожении персональных данных оператор обязан уведомить субъекта персональных данных».

Приложение N 2
к Приказу ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

ЛИСТЫ-ВКЛАДЫШИ ОСМОТРОВ ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ: ТЕРАПЕВТА, ЭНДОКРИНОЛОГА, ОНКОЛОГА, ПСИХОНЕВРОЛОГА, УРОЛОГА, ПСИХОФИЗИОЛОГА, ПСИХИАТРА, ОТОЛАРИНГОЛОГА, ОФТАЛЬМОЛОГА, НЕВРОПАТОЛОГА, КАРДИОЛОГА, ГИНЕКОЛОГА, ХИРУРГА, СТОМАТОЛОГА, ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА, РЕВМАТОЛОГА

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                     Листок-вкладыш в амбулаторную карту                              ОСМОТР ТЕРАПЕВТА

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Ф.И.О.

Кожные покровы: Цвет — бледно-розовый, бледный, бронзовый, восковидный, желтушный, зеленоватый, землисто-серый, кофе с молоком, лимонно-желтый, обычный, оранжевый, синюшный, смуглый, телесный, шафрановый; Влажность — липкая, нормальная, обычная, повышенная, пониженная, сухая, умеренная, усиленная потливость; Высыпания — в воротниковой зоне, на ногах, по всему телу, в области паха, в промежности, единичные, на голове, на груди, на животе, на лице, на руках, на спине, нет. Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены; Локализация — подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева, справа, с обеих сторон; Состояние — подвижные, неподвижные, безболезненные, болезненные, образуют конгломерат. _______________ Суставы: не изменены, безболезненные, болезненные, дефигурированные, изменены, контрактура, локтевой сустав слева, локтевой сустав справа, лучезапястный сустав слева, лучезапястный сустав справа, межфаланговые дистальные слева, межфаланговые дистальные справа, межфаланговые проксимальные слева, межфаланговые проксимальные справа, отечные, плечевой сустав слева, плечевой сустав справа, пястнофаланговый слева, пястнофаланговый справа.
Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: без налетов, левая, не увеличены, обычные, правая, рыхлые, с налетами, увеличены, уменьшены. Число дыханий: ___ в мин.; В легких: Дыхание — симметричное, асимметричное, ослаблено слева, ослаблено справа; Перкуторно — границы не изменены, ясный легочный звук, границы расширены, притупление легочного звука, коробочный звук, тимпанит; Аускультативно — везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание, жесткое дыхание, ослабленное; Хрипы — многочисленные, сухие, свистящие, жужжащие, влажные, звонкие; Локализация — в верхних отделах, в средних отделах, в нижних отделах, парастернально, под лопаткой, между лопатками.
Тоны сердца: акцент II тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии, аритмичные, отчетливые, приглушены, раздвоение тонов, ритмичные, тон открытия митрального клапана, усилены, чистые, ясные; Шум: диастолический, систолический, шум трения перикарда.
АД сидя систолическое: _____________, АД лежа систолическое: _____________, АД сидя диастолическое: ____________, АД лежа диастолическое: ____________. Пульс: ______ уд. в мин.; ритмичный, аритмичный, слабый, нитевидный, имеется дефицит пульса.
Язык: «географический», влажный, обложен, обложен белым налетом, обложен желтым налетом, обложен коричневым налетом, обложен серым налетом, сухой, чистый. Живот: асимметричный, вздут, мягкий, не вздут, равномерно участвует в дыхании, симметричный; При пальпации — безболезненный, болезненный; Локализация в подложечной области, в эпигастрии, в правом подреберье, в левом подреберье, вокруг пупка, в правой подвздошной области, в левой подвздошной области, в надлобковой области, по ходу толстой кишки, по всему животу, в левой паховой области, в правой паховой области. Мышечная защита: __________________________________________________________ Печень: безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, бугристая, в пределах нормы, мягкая, не пальпируется, не увеличена, плотная, по краю реберной дуги, увеличена, увеличена диффузно, увеличена узловато, уменьшена, эластичная; выступает из подреберья на _____ см; Край — болезненный, бугристый, закруглен, заострен, ровный, уплотненный, эластичный.
Стул: запор атонический, запор спастический, кашицеобразный, неустойчивый, нормальный.
Мочеиспускание: безболезненное, болезненное, затрудненное, не нарушено, нормальное, ночные позывы, уреженное, учащенное, энурез. Отеки: анасарка, асцит, выраженные, выраженные отеки век, выраженные отеки лица, выраженные отеки нижних конечностей, выраженные отеки нижних поясницы, генерализованные, гидроперикард, гидроторакс, нет, отеки голеней, отеки лица, отеки рук, пастозность век, пастозность лица, пастозность нижних конечностей, пастозность поясницы, пастозность тканей голеней, под глазами, слабо выраженные.
Дополнительные данные: ____________________________________________________ Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ________________________________________ МКБ-10 _________________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): _____________________ МКБ-10 _________________ Сопутствующий (острый): __________________________ МКБ-10 _________________ Осложнение основного заб. (хроническое): _________ МКБ-10 _________________ Осложнение основного заб. (острое): ______________ МКБ-10 _________________ Профессиональное заболевание:
Диагноз: _________________________________________ МКБ-10 _________________ Сопутствующий (хронический): _____________________ МКБ-10 _________________ Сопутствующий (острый): __________________________ МКБ-10 _________________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________

Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                     Листок-вкладыш в амбулаторную карту                            ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Ф.И.О.

Дата ___________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боли в сердце, перемежающаяся хромота, мурашки, жжение, зябкость, онемение рук и ног, судороги в конечностях, боли в ногах, жажда, сухость во рту, слабость, прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения, отсутствие аппетита, чувство голода — днем, ночью, при пропусках еды, после физической нагрузки, дрожь в теле, сонливость, нарушение сна, раздражительность. Анамнез: __________________________________________________________________ Наследственность по сахарному диабету: Нет, болели СД — нет, отец, мать, братья, сестры, тети, дяди, дети, дедушки, бабушки. Телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеническое, с преобладанием верхнего туловища; Рост _____ см; Вес: _____ кг; Тонус мускулатуры ______________.
Степень ожирения: недостаток веса, нормальный вес, ожирение I ст., ожирение II ст.
Кожные покровы: Цвет — обычный, бледный, синюшный, желтушность покровов, серый; Влажность — обычная, сухая, повышенная; Высыпания — по всему телу, в воротниковой зоне, на груди, на спине, на голове, на лице, на животе, в области паха, в промежности, на руках, на ногах, единичные; Пигментация — нет, гиперпигментация, витилиго; Отеки: анасарка, асцит, выраженные, выраженные отеки век, выраженные отеки лица, выраженные отеки нижних конечностей, выраженные отеки нижних поясницы, генерализованные, гидроперикард, гидроторакс, нет, отеки голеней, отеки лица, отеки рук, пастозность век, пастозность лица, пастозность нижних конечностей, пастозность поясницы, пастозность тканей голеней, под глазами, слабо выраженные.
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены; Локализация — подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева, справа, с обеих сторон; Состояние — подвижные, неподвижные, безболезненные, болезненные, образуют конгломерат. ________________________ Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту, недоразвиты, преждевременно развиты, либидо, половое оволосение. Менструальный цикл: отсутствует, нарушен — задержка до 2 мес. и более, восстановлен на фоне терапии.
Щитовидная железа: без изменений, увеличение I ст., II ст., III ст., пальпируется, не пальпируется, визуально не увеличена, визуально увеличена; Консистенция — мягкая, плотная; Подвижность — подвижна, спаяна с окружающими тканями; Болезненность — безболезненна, болезненна при пальпации, болезненна без пальпации; Симптомы — тахикардия, похудание, дрожание рук, экзофтальм, симптом Грефе; Другие симптомы: ________________. В легких: Дыхание — симметричное, асимметричное, ослаблено слева, ослаблено справа; Перкуторно — границы не изменены, ясный легочный звук, границы расширены, притупление легочного звука, коробочный звук, тимпанит; Аускультативно — везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание, жесткое дыхание, ослабленное; Хрипы — многочисленные, сухие, свистящие, жужжащие, влажные, звонкие; Локализация — в верхних отделах, в средних отделах, в нижних отделах, парастернально, под лопаткой, между лопатками. Тоны сердца: чистые, ясные, приглушены, усилены, акцент II тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии, раздвоение тонов, тон открытия митрального клапана; Шум: систолический, диастолический, шум трения перикарда.
АД сидя: _____ АД лежа: _____. Пульс: _____ уд. в мин.; ритмичный, аритмичный, слабый, нитевидный, имеется дефицит пульса. Живот: мягкий, вздут, не вздут, равномерно участвует в дыхании; При пальпации — безболезненный, болезненный; Локализация в подложечной области, в эпигастрии, в правом подреберье, в левом подреберье, вокруг пупка, в правой подвздошной области, в левой подвздошной области, в надлобковой области, по ходу толстой кишки, по всему животу, в левой паховой области, в правой паховой области.
Печень: не пальпируется, в пределах нормы, уменьшена, увеличена, плотная, эластичная, мягкая, бугристая, по краю реберной дуги, безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, не увеличена, увеличена диффузно, выступает из подреберья на _____ см; Край — закруглен, заострен, уплотненный, болезненный, бугристый, ровный, эластичный. Дополнительные данные: ____________________________________________________

Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ____________________________________________ МКБ-10 _____________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): _________________________ МКБ-10 _____________ Сопутствующий (острый): ______________________________ МКБ-10 _____________ Осложнение основного заб. (хроническое): _____________ МКБ-10 _____________ Осложнение основного заб. (острое): __________________ МКБ-10 _____________ Профессиональное заболевание:
Диагноз: _____________________________________________ МКБ-10 _____________ Сопутствующий (хронический): _________________________ МКБ-10 _____________ Сопутствующий (острый): ______________________________ МКБ-10 _____________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                     Листок-вкладыш в амбулаторную карту                               ОСМОТР ОНКОЛОГА

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Ф.И.О.

Дата _________________
Жалобы: нет, есть _________________________________________________________

Анамнез: __________________________________________________________________

Объективный статус:
Ротоглотка: губы: без патологии, лейкоплакия, эрозия, язвы, папиллома, опухоль, размеры _____________, неподвижная, подвижная ___________________. Ротоглотка: язык: без патологии, лейкоплакия, эрозия, язвы, папиллома, опухоль, размеры _____________, неподвижная, подвижная ___________________. Ротоглотка: слизистая полости рта: без патологии, лейкоплакия, эрозия, язвы, папиллома, опухоль, размеры _________________, неподвижная, подвижная ______________________.
Щитовидная железа, большие слюнные железы (околоушная, подчелюстная) (наличие состояния отметить галочкой в нужной графоклетке):

Состояние щито- щито- щито- пере- около- около- около- подче- подче- подче-

                 видная видная видная шеек  ушная  ушная  ушная  люстная люстная люст.                   правая левая  - обе        правая левая  - обе  правая  левая   - обе                   доля   доля   доли

не изменена

увеличена

диффузные увеличения

в виде солидного узла

множественные узлы

бугристая

эластичная

плотная

мягкая

каменистой плотности

болезненная

безболезненная

подвижная

несмещаемая

связь с окружающими тканями есть

связи с окружающими тканями нет

Кожные покровы: чистые, гиперемия, сыпь, бледные, дермографизм белый, красный, желтушные, цианотичные ___________________________________________ Пищевод: акт глотания не нарушен, нарушен; дисфагии нет, есть, на какую пищу: твердую, густую, жидкую; боль при глотании: нет, есть _______________ Молочные железы: норма, уплотнение, диффузная тяжистость, выделения из соска, вытянутость соска __________________________________________________ Живот: правильной формы, деформирован, вздут, увеличен, мягкий, напряжен, болезненный, безболезненный; опухолевые образования (локализация, размер, подвижность, болезненность, связь с брюшной стенкой и др. окружающими тканями) __________________________________________________________________

Печень: безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, бугристая, в пределах нормы, мягкая, не пальпируется, не увеличена, плотная, по краю реберной дуги, увеличена, увеличена диффузно, увеличена узловато, уменьшена, эластичная _____________________________________________________ Селезенка: не пальпируется, увеличена (размеры, подвижность) ______________ Стул: запор атонический, запор спастический, кашицеобразный, неустойчивый, нормальный, боль в крестце вне связи, боль в крестце постоянно, боль в крестце при дефекации, боль в прямой кишке вне связи, боль в прямой кишке постоянно, боль в прямой кишке при дефекации, жалоб нет, запоры, кровь, ложные тенезмы, понос, слизь в кале _______________________________________ Прямая кишка: без патологии, анальный канал (данные осмотра) ______________

Лимфатические узлы (наличие состояния отметить галочкой в нужной графоклетке):

Состояние подче- подче- подбо- подбо- шейные шейные надклю- надклю- подмы- подмы- пахо- пахо-

                 люст-  люст-  родоч- родоч- слева  справа чичные  чичные  шечные шечные вые   вые                     ные    ные    ные    ные                  слева   справа  слева  справа слева справа                  слева  справа слева  справа

1 ст.

2 ст.

3 ст.

4 ст.

5 ст.

6 ст.

мягкие

плотные

спаяны между собой

не изменены

увеличены

единичные

множественные

спаянные

неспаянные

конгломерат

подвижные

неподвижные

безболезненные

болезненные

не связаны с окружающими тканями

спаяны с окружающими тканями

отек

гиперемия

флуктуация

распад

Лимфостаз конечности: есть, нет ___________________________________________ Пальцевой осмотр (описание): ______________________________________________

Наружные половые органы (описание): _______________________________________

Дополнительные данные: ____________________________________________________

Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ____________________________________________ МКБ-10 _____________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): _________________________ МКБ-10 _____________ Сопутствующий (острый): ______________________________ МКБ-10 _____________ Осложнение основного заб. (хроническое): _____________ МКБ-10 _____________ Осложнение основного заб. (острое): __________________ МКБ-10 _____________ Профессиональное заболевание:
Диагноз: _____________________________________________ МКБ-10 _____________ Сопутствующий (хронический): _________________________ МКБ-10 _____________ Сопутствующий (острый): ______________________________ МКБ-10 _____________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет).
Группа диспансерного наблюдения: Д1, Д2, Д3, повышенного онкологического риска, общего диспансерного наблюдения, не подлежит _______________________ Назначения: _______________________________________________________________ Обследования: _____________________________________________________________

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                     Листок-вкладыш в амбулаторную карту                            ОСМОТР ПСИХОНЕВРОЛОГА

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Ф.И.О.

Дата осмотра: ______________ Жалобы: нет, да.

Жалобы на проявления астенических расстройств: повышенная физическая утомляемость; повышенная психическая утомляемость; постоянное чувство усталости; рассеянность, ухудшение внимания; раздражительная слабость; эмоциональная лабильность с преобладанием пониженного настроения; «усталость, не ищущая покоя», нетерпеливость; психическая гиперэстезия; соматическая гиперэстезия; безынициативность, пассивность; апатия; борьба мотивов, невозможность или трудности в принятии решения; боязливость, склонность к перепроверке собственных действий; другие жалобы на проявления астенических расстройств:

Жалобы на проявления аффективных расстройств: пониженное настроение; повышенное настроение; идеаторная и моторная заторможенность; идеаторная и моторная ускоренность; неопределенная подавленность; грусть, тоска; чувство тревоги; чувство страха; чувство горя; чувство обиды; чувство злобы, гнева; растерянность; снижение жизненного тонуса, отсутствие радости жизни; внутренний дискомфорт; раздраженное недовольство; суицидальные мысли; депрессивный ментизм; благодушие, эйфория; суточные колебания настроения; несистематическая аффективная лабильность; аффективная насыщенность психогенно обусловленных переживаний; депрессивные эквиваленты; экзальтированность; аффективное сужение сознания, интеллектуальных способностей, объема мышления; аффективная трезвость, интеллектуальная переработка; аффективная диссоциация: несоответствие содержания мышления аффективному фону; недостаточная целенаправленность, непоследовательность действий; снижение точности умственных операций; слабая распределяемость и инертность внимания; импульсивность поведения; вялость, истощаемость аффекта; стереотипность эмоционального оформления; другие жалобы на проявления аффективных расстройств: __________________________________________________ Жалобы на проявления обсессивных расстройств: Навязчивое мудрствование; навязчивые припоминания, запоминания; навязчивый счет; навязчивые воспоминания, представления; навязчивые влечения; навязчивые сомнения; навязчивые хульные мысли; навязчивые действия; ритуалы; фобии: дисморфофобия; страх пространства и перемещения; нозофобии ______________________________; фобофобии; прочие фобии ______________________________________; ощущение чуждости навязчивостей и фобий; другие жалобы на проявления обсессивных расстройств: __________________________________________________ Жалобы на проявления истерических расстройств: Демонстративность жалоб, стремление вызвать сочувствие; патетичность, претенциозность мимики и речи; декларирование особой тяжести болезненных проявлений, драматизация ситуации; зависимость выраженности болезненных нарушений от ситуации; рентные установки, условная желательность страдания; истерические гиперкинезы, припадки; истерические параличи, парезы, контрактуры; истерический «клубок»; истерический тремор; похолодание и онемение конечностей; астазия-абазия; истерический блефароспазм, афония, мутизм; истерические слепота, глухота, потеря обоняния и вкуса; истерические расстройства чувствительности; пуэрилизм; истерическое помрачение сознания; истерический ступор; другие жалобы истерического характера: ________________________________________________________________ Жалобы на проявления ипохондрических расстройств: фиксированность на вопросах собственного здоровья; интерпретация имеющихся или вымышленных болезненных нарушений; преувеличение тяжести своего состояния, мрачность прогноза; стремление к получению медицинской помощи; тенденция к самолечению; создание системы мероприятий, направленных на борьбу с предполагаемым заболеванием (ипохондрия болезни); создание системы мероприятий, направленных на предотвращение возможного заболевания (ипохондрия здоровья); перенос на себя болезненных признаков, имеющихся у окружающих (ипохондрический транзитивизм); парастезия; сенестоалгия алгического характера; эссенциальные сенестопатии; расстройства общего чувства тела (коэнестезии); расстройства «схемы тела»; сомато-психическая деперсонализация; другие жалобы на проявления ипохондрических расстройств:

Другие жалобы:
на наличие обманов восприятия (иллюзии, псевдогаллюцинации, галлюцинации: слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, соматические); на расстройства памяти (снижение кратковременной памяти, снижение долговременной памяти, парамнезии: ___________________________); на наличие судорожных эпизодов или их эквивалентов: __________________________________ прочие жалобы: ____________________________________________________________ Вегетативные и психосоматические расстройства: Расстройства сна: расстройства засыпания; расстройства глубины и длительности ночного сна; расстройства пробуждения; расстройства ритма сна; патологическая сонливость (сонливость днем, бессонница ночью); другое:

Вегетативные нарушения: лабильность пульса и АД; ортостатические явления; головокружения; головные боли _____________________________________________ кардиалгии, дисритмии; ларингоспазм, нарушения ритма дыхания; диспептические расстройства _______________________________________________ аппетит (нормальный, повышен, понижен); дизурические расстройства; повышенная жажда; вазомоторная лабильность; общий и дистальный гипергидроз; снижение либидо; снижение потенции.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Субъективный анамнез (время появления и динамика болезненных проявлений со слов пациента): ___________________________________________________________

Объективный анамнез:
Биологические и социальные факторы формирования личности Отягощенная наследственность психическими заболеваниями: нет, да __________

Алкоголизм родителей: нет, да _____________________________________________ Самоубийство у родственников: нет, да _____________________________________ Отставание в психомоторном развитии: нет, да ______________________________ Перенесенные черепно-мозговые травмы, нейроинфекции в детстве: нет, да ____

Невропатия в детстве (энурез, заикание, тики и т.д.): нет, да _____________ Частые простудные, тяжелые соматические, инфекционные заболевания: нет, да

Воспитание в неполных, «деформированных» семьях: нет, да __________________ Искаженный тип воспитания: нет, да ________________________________________ Примечание: _______________________________________________________________

Особенности поведения в детско-подростковом возрасте Низкая успеваемость в учебе: нет, да ______________________________________ Ранняя алкоголизация, эпизодическое употребление психоактивных средств: нет, да ___________________________________________________________________ Уходы из дома, бродяжничество: нет, да ____________________________________ Конфликтные отношения в микросоциальной среде (школа, компания сверстников): нет, да _____________________________________________________ Демонстративный паттерн поведения: нет, да ________________________________ Пассивный паттерн поведения: нет, да ______________________________________ Агрессивный паттерн поведения: нет, да ____________________________________ Аутоагрессивные действия: нет, да _________________________________________ Делинквентное поведение: нет, да __________________________________________ Примечание: _______________________________________________________________

Семейный анамнез:
Родители живут (жили) вместе: да, нет. Семейное положение: женат (замужем), разведен (разведена), холост (не замужем). Взаимоотношения в семье в настоящее время: спокойные, доброжелательные; спокойные; холодно-формальные; конфликты эпизодические; конфликты систематические; конфликты, нарушающие единство семьи.
Примечание: _______________________________________________________________

Наркологический анамнез:
Употребление алкоголя: отрицает; эпизодическое; систематическое; привычное пьянство.
Средняя частота алкоголизации в неделю в течение последнего года: _________ Употребление наркотиков: отрицает; однократно; изредка; часто; постоянно. Начало наркотизации: ____________ Вид наркотика: пантопон; омнопон; морфин; героин; кодеин; промедол; барбитураты; конопля; кокаин; стимуляторы ЦНС (первитин, кофеин, фенамин); транквилизаторы; полинаркомания: _____________ Служебный анамнез:
Характер работы: разнообразный, однообразный. Возможность служебного роста: да, нет ___________________________________________________________________ Хорошие взаимоотношения с непосредственным начальником: да, нет. Хорошие взаимоотношения в коллективе: да, нет. Напряженный характер работы: да, нет. Физические перегрузки: да, нет. Недостаточная двигательная активность: да, нет. Психоэмоциональные нагрузки: да, нет _____________________________ Особенности психической травматизации:
Длительность воздействия ведущего психогенного фактора: несколько часов, несколько дней, несколько месяцев, несколько лет. Проявление психической травмы по моменту возникновения: внезапная, постепенно формирующаяся. Проявление психической травмы по количеству факторов психической травматизации: единичные (изолированная), множественные (комплексная). Кем направлен на консультацию _____________________________________________ Катамнез: (перенесенные психические заболевания по данным медицинской документации): ____________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Соматический статус; без особенностей; изменен (краткая характеристика выявленных патологических изменений): _____________________________________

Психический статус:
Контакты: доступен; недоступен. Состояние сознания: ясное; помраченное. Количественные расстройства сознания: сомноленция, оглушение, сопор, кома. Качественные расстройства сознания: делириозное состояние, онейроидное состояние, аментивное состояние, сумеречное состояние _____________________ Поза: _____________________________________________________________________ Мимика: адекватная теме разговора; выражает тревогу, депрессию, апатию, гнев, восторг; маскообразное лицо.
Поведение: (одежда, ухоженность, опрятность) ______________________________

Манера изложения: последовательное, беспорядочное, с театральной аффектацией _______________________________________________________________ Аффект: адекватен теме разговора; чрезмерно лабилен, притуплен; подавлен, раздражение, гнев, враждебность, подозрительность, тревога, страх, восторженность, эйфория ___________________________________________________ Язык и речь: не расстроены; дизартрия; афазия. Разговорчивость: разговорчив, молчалив, высказывается спонтанно; только в ответ на прямые вопросы ___________________________________________________________________ Быстрота речи: быстрая; замедленная. Громкость речи: громкая; тихая. Произношение слов: произносит слова внятно и отчетливо; речь носит гнусавый оттенок. Плавность речи: плавная; невозможность начать речь, прерывание речевого потока и нарушение его ритмики; амнестическая афазия; парафазии

Память: не нарушена; снижение кратковременной памяти; снижение долговременной памяти; парамнезии _________________________________________ Восприятие: не нарушено; иллюзии; галлюцинации (слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, соматические) _________________________ Суждение: не нарушено; нарушено ___________________________________________ Воля: не нарушена; гипербулия; гипобулия; абулия __________________________ Мышление: не нарушено; обстоятельность мышления; разорванность мышления; отвлекаемость мышления (скачка идей), наличие неологизмов, бессвязность мышления (инкогерентность мышления); внезапная остановка речи; конфабуляции; персеверации; эхолалия; акатафазия; _________________________ Содержательная сторона мышления: не нарушена; компульсивные побуждения; навязчивые состояния (навязчивый счет, навязчивые воспоминания, навязчивое мудрствование, навязчивые сомнения, навязчивые страхи, др. ______________); тревожные состояния, фобии; дереализация; деперсонализация; сверхценные идеи (________________________); навязчивые идеи (_______________________); бредовые идеи (преследования, величия, ревности, отношения, воздействия, соматический бред наличия заболевания, расстройства или физического дефекта; систематизированный бред)

Интеллект: не нарушен; снижен _____________________________________________ Оценка пациентом тяжести своего состояния и жизненных перспектив, связанных с заболеванием: критическая; некритическая ________________________________ Наличие рентных установок (условная желательность заболевания): да, нет ___ Ведущий психопатологический синдром: астенический, обсессивный, фобический, ипохондрический, истерический, маниакальный, депрессивный, синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо, кататонический, амнестический (Корсаковский) синдром, синдром слабоумия, судорожные синдромы, синдромы расстройства сознания, синдромы дереализации и деперсонализации, параноидный синдром, галлюцинаторный синдром

Дополнительные данные: ____________________________________________________

Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет).
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                     Листок-вкладыш в амбулаторную карту                               ОСМОТР УРОЛОГА

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Ф.И.О.

Дата _______________
Жалобы: ___________________________________________________________________ Анамнез ___________________________________________________________________

Объективные данные:
Язык: «географический», влажный, обложен, обложен белым налетом, обложен желтым налетом, обложен коричневым налетом, обложен серым налетом, сухой, чистый
Живот: асимметричный, вздут, мягкий, не вздут, равномерно участвует в дыхании, симметричный
Почки: пальпируются, не пальпируются. Симптом поколачивания: отриц., полож.

Мочевой пузырь: не пальпируется, увеличен на _____ см, болезненный, безболезненный ____________________________________________________________ Наружные половые органы: норма, отклонения ________________________________ Простата: норма, патология ________________________________________________ Выделения: гнойные, слизистые, кровянистые, другие, нет ___________________ Мочеиспускание: безболезненное, болезненное, затрудненное, не нарушено, нормальное, ночные позывы, уреженное, учащенное, энурез Половая функция: ослабление эрекции, быстрое семяизвержение, притупление оргазма, болезненность оргазма, снижение полового влечения, другое ________ Боли или дискомфорт в проекции половых органов: внизу живота, промежности, яичниках, половом члене, крестце, паховых областях, зуд или жжение в уретре, другое ____________________________________________________________ Нарушение плодовитости: мужское бесплодие _________________________________ Анализ мочи: норма, патология _____________________________________________

Анализ крови: норма, патология ____________________________________________

Инструментальное обследование: ____________________________________________

Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет).
Выявлен впервые в жизни: да, нет; Заболевание: острое (да, нет), хроническое (да, нет), профессиональное (да, подозрение на профзаболевание, отмена).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: _______________________________________________________________ Обследования: _____________________________________________________________

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                     Листок-вкладыш в амбулаторную карту                            ОСМОТР ПСИХОФИЗИОЛОГА

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Ф.И.О.

Дата: ___________________
Жалобы: _________________
Ситуативная тревожность: __________________ Личностная тревожность: ___________________ Самочувствие: __________________
Активность: ____________________
Настроение: ____________________
Вегетативный коэффициент: _________________ Эмоциональный стресс: _____________________ Психическая утомляемость: _________________ Психическая напряженность: ________________ Тревога: _________________
Количество точных реакций: ________________ Количество запаздывающих реакций — количество пропущенных реакций: ________ Среднее время реакции: ____________________ Уровень функциональных возможностей: ___________________ Функциональное состояние системы: ______________________

Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________

Врач ________________________

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                     Листок-вкладыш в амбулаторную карту                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХИАТРА

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Ф.И.О.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХИАТРА-НАРКОЛОГА
Дата: ____________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Врач _____________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХОЛОГА
Дата: ____________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Врач _____________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХИАТРА
Дата: ____________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________ Основной: _____________________________________________ МКБ-10 ____________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): __________________________ МКБ-10 ____________ Сопутствующий (острый): _______________________________ МКБ-10 ____________ Осложнение основного заб. (хроническое): ______________ МКБ-10 ____________ Осложнение основного заб. (острое): ___________________ МКБ-10 ____________ Профессиональное заболевание:
Диагноз: ______________________________________________ МКБ-10 ____________ Сопутствующий (хронический): __________________________ МКБ-10 ____________ Сопутствующий (острый): _______________________________ МКБ-10 ____________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет).

Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Врач _____________________

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                     Листок-вкладыш в амбулаторную карту                            ОСМОТР ОТОЛАРИНГОЛОГА

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Ф.И.О.

Дата: _______________ Жалобы: нет, боли в горле, затрудненность носового дыхания, охриплость голоса, снижение остроты слуха. Анамнез: __________________________________________________________________

Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, без налетов, левая, не увеличены, обычные, правая, рыхлые, с налетами, увеличены, уменьшены. Носовое дыхание: __________________________________________________________ Полость носа: без изменений, изменена; содержит _______________ отделяемое; Слизистая _________ цвета, отечна, гиперемирована, атрофирована ___________ Полипы — имеются, отсутствуют; Носовые раковины ___________________________ Носовая перегородка — без изменений, искривлена, умеренно, резко, вправо, влево.
Носоглотка: без изменений, изменена,

Аденоиды: I ст., II ст., III ст. Другие образования: ______________________ Глотка: без изменений, изменена; Слизистая:

Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены; Локализация — надключичные, паховые, подмышечные, подчелюстные, с обеих сторон, слева, справа; Состояние — подвижные, неподвижные, безболезненные, болезненные, образуют конгломерат, другое.

Голосовая функция: ________________________________________________________ Гортань: без изменений, изменена __________________________________________ Уши: ___________________________, Наружное ухо: ___________________________ Слуховой проход: __________________________________________________________ Барабанная перепонка: без изменений (D, S) ________________________________ Слух: ш. р. D _____ м, ш. р. S _____ м; р. р. D _____ м, р. р. S _____ м. Камертональное обследование: ______________________________________________ Вестибулярные функции: ____________________________________________________

Дополнительные данные: ____________________________________________________

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________

Назначения: ________________________ Обследования: ______________________

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                     Листок-вкладыш в амбулаторную карту                             ОСМОТР ОФТАЛЬМОЛОГА

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Ф.И.О.

Дата: ________________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, снижение остроты зрения, слезотечение, жжение, резь в глазах (правом, левом), боль в глазах (правом, левом), светобоязнь.
Анамнез: __________________________________________________________________

Острота зрения: без коррекции: D ________ S ________

с коррекцией: D ________ S ________ Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма, не норма (D, S) ______

Веки: норма (D, S); Ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз (D, S);
Конъюнктива век: норма, гиперемирована (D, S); Отделяемое — нет, немного, слизистое, гнойное, пенистое (D, S)

Слезные органы: норма (D, S); Проходимость: активная, пассивная (D, S) ____ Склера: норма (D, S), конъюнктивальная, смешанная (D, S) __________________ Роговица: норма, прозрачная, помутнение, светобоязнь, слезостояние (D, S)

Передняя камера: норма, мелкая, глубокая, изменена, неравномерная (D, S); Влага: прозрачная (D, S) __________________________________________________ Радужка: норма (D, S) ______; Зрачок: норма (D, S), OD = OS, OD >< OS _____ Хрусталик: прозрачен, мутный частично, спицы, полностью (D, S) ____________ Стекловидное тело: прозрачно, муть диффузная, плавающая, грубая, тонкая (D, S) ____________________________________________________________________ Глазное дно: Зрительный нерв (D, S) _______ сосуды (D, S) ________ сетчатка (D, S) _______
Поле зрения: норма, изменено (см. схему) __________________________________ Внутриглазное давление ____________________________________________________ Проводимые манипуляции ____________________________________________________

Дополнительные данные: ____________________________________________________

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                     Листок-вкладыш в амбулаторную карту                            ОСМОТР НЕВРОПАТОЛОГА

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Ф.И.О.

Дата: ____________ Жалобы: нет, головная боль, головокружение, светобоязнь, потемнение в глазах, снижение остроты зрения, тошнота, рвота, пошатывание, онемение в руках, ногах, боли в области позвоночника ______________________

Анамнез: __________________________________________________________________

Статус: __________________; АД сидя систолическое: ____________ мм рт. ст., АД лежа систолическое: _____________ мм рт. ст., АД сидя диастолическое: ____________ мм рт. ст., АД лежа диастолическое: ______________ мм рт. ст.; Пульс: ________ уд. в мин.
Сознание: заторможенность, кома, оглушенность, психомоторное возбуждение, ступор, ясное _____________________________________________________________ Зрачки: равные, анизокория (D, S); Диплопия: есть, нет; Движение глазных яблок: в полном объеме, ограничено вверх, ограничено в стороны; Реакция на свет: живая, вялая, отсутствует ___________________________________________ 5-я пара: точки выхода болезненны D — 1, 2, 3; S — 1, 2, 3 ________________ 7-я пара: Лицо — симметричное, асимметричное, парез периферический, центральный (D, S) ________________________________________________________ 8-я пара: нистагм, шум в ушах; Слух — нормальный, снижен, отсутствует; Головокружение — системное, несистемное ___________________________________ 9 — 10 пары: Глотание — нормальное, поперхивание, пища вываливается через нос; Голос — осиплый, гнусавый, афония ____________________________________ 12-я пара: Язык — отклоняется вправо, отклоняется влево. Гипотрофия D _____ S _______ половины.
Менингеальные симптомы: нет, есть, выраженные, гиперстезия, напряжение брюшных мышц, ригидность затылочных мышц, светобоязнь, симптом Брудзинского, симптом Кернига, симптом Лесажа, симптом Фанкони, умеренные. Чувствительность: гипестезия, анестезия, Брудзинского _____________________ Рефлексы: с конечностей верхних _________________ нижних __________________ Патологические знаки: нет, есть ___________________________________________ Координация: норма, в позе Ромберга пошатывается, падает вправо, влево, промахивается при пальценосовой пробе D _____ S _____, атаксия ____________ Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая, апраксия, астериогноз _________ Расстройства движений: нет, есть; Гемиплегия ________; Параплегия ________; Тетраплегия ________; Моноплегия ________; Тетрапарез ________; Монопарез

Вегетативная нервная система: Дермографизм — розовый, красный, белый, широкий, узкий, быстро исчезающий; Гипергидроз — ладоней, стоп ____________ Эмоциональная сфера: адинамия, биполярное расстройство, вялость, гипертимия, депрессия, дисфория, загруженность, нарушена, симптом Нери, сохранена, эмоционально лабилен ___________________________________________ Периферическая нервная система: Симптом Нери _____; Симптом посадки ______; Симптом Лассега _____; Другие симптомы ___________ Состояние мышц спины: _________; Объем движений позвоночника: ____________; Проводимые манипуляции ____________________________________________________ Дополнительные данные: ____________________________________________________

Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                     Листок-вкладыш в амбулаторную карту                              ОСМОТР КАРДИОЛОГА

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Ф.И.О.

Дата ___________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боль в сердце, перемежающаяся хромота, мурашки, жжение, зябкость, онемение рук и ног, судороги в конечностях, боли в ногах, жажда, сухость во рту, слабость, прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения. Анамнез: __________________________________________________________________ Кожные покровы: Цвет — обычный, бледный, синюшный, серый, желтушность покровов; Влажность — обычная, сухая, повышенная; Высыпания — по всему телу, в воротниковой зоне, на груди, на спине, на голове, на лице, на животе, в области паха, в промежности, на руках, на ногах _________________ Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены; Локализация — подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева, справа, с обеих сторон; Состояние — подвижные, неподвижные, безболезненные, болезненные, образуют конгломерат _________________________________________ Суставы: не изменены, безболезненные, болезненные, дефигурированные, изменены, контрактура, локтевой сустав слева, локтевой сустав справа, лучезапястный сустав слева, лучезапястный сустав справа, межфаланговые дистальные слева, межфаланговые дистальные справа, межфаланговые проксимальные слева, межфаланговые проксимальные справа, отечные, плечевой сустав слева, плечевой сустав справа, пястнофаланговый слева, пястнофаланговый справа.
Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: без налетов, левая, не увеличены, обычные, правая, рыхлые, с налетами, увеличены, уменьшены. Число дыханий: ____________ в мин.; В легких: Дыхание — симметричное, асимметричное, ослаблено слева, ослаблено справа; Перкуторно — границы не изменены, ясный легочный звук, границы расширены, притупление легочного звука, коробочный звук, тимпанит; Аускультативно — везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание, жесткое дыхание, ослабленное; Хрипы — нет, многочисленные, сухие, свистящие, жужжащие, влажные, звонкие; Локализация — в верхних отделах, в средних отделах, в нижних отделах, парастернально, под лопаткой, между лопатками.
Тоны сердца: акцент II тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии, аритмичные, отчетливые, приглушены, раздвоение тонов, ритмичные, тон открытия митрального клапана, усилены, чистые, ясные; Шум: систолический, диастолический, шум трения перикарда. Над крупными сосудами: ______________ АД сидя: _______ АД лежа: _______. Пульс: _______ уд. в мин.; ритмичный, аритмичный, слабый, нитевидный, имеется дефицит пульса. Печень: не пальпируется, в пределах нормы, уменьшена, увеличена, плотная, эластичная, мягкая, бугристая, по краю реберной дуги, выступает из подреберья на _______ см, безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, не увеличена, увеличена диффузно, увеличена узловато; Край — закруглен, заострен, уплотненный, болезненный, бугристый, ровный, эластичный.
Стул: нормальный, неустойчивый, запор спастический, кашицеобразный, запор атонический. Селезенка: __________________________________________________. Почки: ______________; Симптом Пастернацкого: положительный, отрицательный. Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, болезненное, учащенное, не нарушено, уреженное, энурез, затрудненное, ночные позывы. Отеки: анасарка, асцит, выраженные, выраженные отеки век, выраженные отеки лица, выраженные отеки нижних конечностей, выраженные отеки нижних поясницы, генерализованные, гидроперикард, гидроторакс, нет, отеки голеней, отеки лица, отеки рук, пастозность век, пастозность лица, пастозность нижних конечностей, пастозность поясницы, пастозность тканей голеней, под глазами, слабо выраженные.
Дополнительные данные: ____________________________________________________ Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                     Листок-вкладыш в амбулаторную карту                              ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Ф.И.О.

Дата: ______________ Жалобы: нет, боль в животе — тянущая, постоянная, схваткообразная, в подвздошной области, слева, справа; иррадиация — в низ живота, в область пупка, крестца, заднего прохода; возникновение боли связано с наполнением кишечника, с менструацией. Анамнез: __________________________________________________________________

Характеристика менструального цикла: регулярный, нерегулярный — задержки, укорочение, отсутствие; менструации — болезненные, безболезненные, обильные, скудные, менопауза.
Живот: асимметричный, безболезненный при глубокой пальпации, болезненный при пальпации, вздут, мягкий, не вздут, равномерно участвует в дыхании, симметричный; пальпация малого таза — болезненна, безболезненна; пупочное кольцо — обычное, выпячено ________________________________________________ Грудные железы: развиты удовлетворительно, малоразвиты, сосок не втянут, втянут, отделяемого при его надавливании нет, есть — сукровица, гной; пальпация желез — болезненная, безболезненная; ткань — однородна, неоднородна: пальпируются диффузные уплотнения в левой, правой молочной железе, локализация ____________; отдельное уплотнение размером ________ см подвижно, неподвижно; консистенция — плотная, с ровной, бугристой поверхностью ______________________________________________________________

Ампула прямой кишки: свободна, стенка — тонкая, утолщена на ________ часах, подвижна, неподвижна ______________________________________________________

Проводимые манипуляции ____________________________________________________ Дополнительные данные: ____________________________________________________

Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________

Назначения: ________________________ Обследования: ______________________

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                     Листок-вкладыш в амбулаторную карту                               ОСМОТР ХИРУРГА

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Ф.И.О.

Дата: _______________ Жалобы: нет, ________________________________________

Анамнез: __________________________________________________________________

Верхние конечности: в норме, __________________ Нижние конечности: в норме; Цвет — ______________; Перемежающаяся хромота — нет, есть; Температура кожных покровов: ________ Пульсация: ________ Сосудистая система: ________; Язык: чистый, влажный, сухой, обложен (белым налетом, желтым налетом, коричневым налетом, серым налетом), «географический»; Живот: асимметричный, безболезненный при глубокой пальпации, болезненный при пальпации, вздут, мягкий, не вздут, равномерно участвует в дыхании, симметричный; При пальпации — безболезненный, болезненный; Локализация в левой паховой области, в левой подвздошной области, в левом подреберье, в надлобковой области, в подложечной области, в правой паховой области, в правой подвздошной области, в правом подреберье, в эпигастрии, вокруг пупка, по всему животу, по ходу толстой кишки.
Молочные железы: выделения из соска — нет, есть (цвет ______); Пальпаторно: уплотнение — нет, есть (характер ________________________________________). Мышечная защита: __________________________________________________________ Печень: безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, бугристая, в пределах нормы, мягкая, не пальпируется, не увеличена, плотная, по краю реберной дуги, увеличена, увеличена диффузно, увеличена узловато, уменьшена, эластичная, выступает из подреберья на ______ см; Край — закруглен, заострен, уплотненный, болезненный, бугристый, ровный, эластичный.
Стул: нормальный, неустойчивый, запор спастический, запор атонический, кашицеобразный.
Прямая кишка: Выделения — нет, есть ___________; Геморроидальные узлы: нет, есть _________; Инфильтрация __________; Пальцевое обследование __________; Пальпация области копчика ________________________________________________; Проводимые манипуляции ___________________________________________________; Дополнительные данные: ____________________________________________________

Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                     Листок-вкладыш в амбулаторную карту                             ОСМОТР СТОМАТОЛОГА

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Ф.И.О.

Жалобы: ___________________________________________________________________

Анамнез: __________________________________________________________________

Данные объективного исследования, внешний осмотр __________________________

Осмотр полости рта. Состояние зубов Условные обозначения: отсутствует — О, корень — R, кариес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломбированный — П, Пародонтоз — А, подвижность — 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 I, II III (степень), коронка — К, искусст. зуб — И

Прикус ____________________________________________________________________ Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба ______________________________________________________________________

Данные рентгеновских, лабораторных исследований ___________________________

Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет).
Выявлен впервые в жизни: да, нет; Заболевание: острое (да, нет), хроническое (да, нет), профессиональное (да, подозрение на профзаболевание, отмена).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________

Назначения: _______________________________________________________________ Обследования: _____________________________________________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                     Листок-вкладыш в амбулаторную карту                          ОСМОТР ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Ф.И.О.

Дата _______________ Жалобы: нет, _________________________________________

Анамнез: __________________________________________________________________

Дерматологический статус: Видимые слизистые — Цвет — обычный, бледный, синюшный, патологические изменения — нет, патологические изменения — есть

Кожные покровы: Цвет — обычный, бледный, синюшный, желтушный, серый; Влажность — обычная, сухая, повышенная; Эластичность: нормальная, снижена;
Тургор мышц и подкожной жировой клетчатки: нормальный, снижен; Состояние сальных и потовых желез: не изменены, изменены __________________ Придатки кожи: волосы — не изменены, изменены __________ Ногтевые пластинки — не изменены, изменены ___________________________________________________ Дермографизм: нормальный, красный, красный разлитой, стойкий белый, смешанный, уртикарный, белый, неразлитой, нестойкий, разлитой, стойкий, розовый;
Наличие невоидных образований, рубцов: нет, есть __________________________ Высыпания: нет, есть; Локализация — по всему телу, в воротниковой зоне, на груди, на спине, на голове, на лице, на животе, в области паха, в промежности, на руках, на ногах;
Характер высыпаний: (цвет, границы, форма, очертания, поверхность, консистенция) _____________________________________________________________

Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены; Локализация — подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева, справа, с обеих сторон; Состояние — подвижные, неподвижные, безболезненные, болезненные, образуют конгломерат _________________________________________

Дополнительные данные: ____________________________________________________

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                     Листок-вкладыш в амбулаторную карту                             ОСМОТР РЕВМАТОЛОГА

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Ф.И.О.

Дата ___________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боль в сердце, перемежающаяся хромота, мурашки, жжение, зябкость, онемение рук и ног, судороги в конечностях, боли в ногах, жажда, сухость во рту, слабость, прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения. Анамнез: __________________________________________________________________ Кожные покровы: Цвет — обычный, бледный, серый, синюшный, желтушность покровов; Влажность — обычная, сухая, повышенная; Высыпания — нет, по всему телу, в воротниковой зоне, на груди, на спине, на голове, на лице, на животе, в области паха, в промежности, на руках, на ногах, единичные; _____ Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены; Локализация — подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева, справа, с обеих сторон; Состояние — подвижные, неподвижные, безболезненные, болезненные, образуют конгломерат. ________________________________________ Суставы: не изменены, безболезненные, болезненные, дефигурированные, изменены, контрактура, локтевой сустав слева, локтевой сустав справа, лучезапястный сустав слева, лучезапястный сустав справа, межфаланговые дистальные слева, межфаланговые дистальные справа, межфаланговые проксимальные слева, межфаланговые проксимальные справа, отечные, плечевой сустав слева, плечевой сустав справа, пястнофаланговый слева, пястнофаланговый справа; Цвет: _________________; Конфигурация: сохранена, нет _______________; Отечность: нет, есть _______________; Нарушение функции сустава: нет, есть ______________________________________ Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: без налетов, левая, не увеличены, обычные, правая, рыхлые, с налетами, увеличены, уменьшены. В легких: Дыхание — симметричное, асимметричное, ослаблено слева, ослаблено справа; Перкуторно — границы не изменены, ясный легочный звук, границы расширены, притупление легочного звука, коробочный звук, тимпанит; Аускультативно — везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание, жесткое дыхание, ослабленное; Хрипы — многочисленные, сухие, свистящие, жужжащие, влажные, звонкие; Локализация — в верхних отделах, в средних отделах, в нижних отделах, парастернально, под лопаткой, между лопатками. Тоны сердца: у II акцент II тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии, аритмичные, отчетливые, приглушены, раздвоение тонов, ритмичные, тон открытия митрального клапана, усилены, чистые, ясные; Шум: систолический, диастолический, шум трения перикарда. АД сидя систолическое: _________, АД лежа систолическое: _________, АД сидя диастолическое: _________, АД лежа диастолическое: _________. Пульс: ______ уд. в мин.; ритмичный, аритмичный, слабый, нитевидный, имеется дефицит пульса.
Печень: безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, бугристая, в пределах нормы, мягкая, не пальпируется, не увеличена, плотная, по краю реберной дуги, увеличена, увеличена диффузно, увеличена узловато, уменьшена, эластичная, выступает из подреберья на _______ см; Край — болезненный, бугристый, закруглен, заострен, ровный, уплотненный, эластичный.
Стул: запор атонический, запор спастический, кашицеобразный, неустойчивый, нормальный.
Селезенка: ___________________________; Почки: ___________________________; Симптом Пастернацкого: положительный, отрицательный. Мочеиспускание: безболезненное, болезненное, затрудненное, не нарушено, нормальное, ночные позывы, уреженное, учащенное, энурез. Отеки: анасарка, асцит, выраженные, выраженные отеки век, выраженные отеки лица, выраженные отеки нижних конечностей, выраженные отеки нижних поясницы, генерализованные, гидроперикард, гидроторакс, нет, отеки голеней, отеки лица, отеки рук, пастозность век, пастозность лица, пастозность нижних конечностей, пастозность поясницы, пастозность тканей голеней, под глазами, слабо выраженные.
Дополнительные данные: ____________________________________________________ Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________

Приложение N 3
к Приказу ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

ЛИСТЫ-ВКЛАДЫШИ ОСМОТРОВ ДЕТСКИХ ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ: ПЕДИАТРА (ПОЛНЫЙ И КРАТКИЙ), АЛЛЕРГОЛОГА, ЭНДОКРИНОЛОГА, ПСИХОЛОГА (КОНСУЛЬТАЦИЯ), ОРТОПЕДА, ОФТАЛЬМОЛОГА, НЕВРОЛОГА, ГИНЕКОЛОГА

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                     Листок-вкладыш в амбулаторную карту                               ОСМОТР ПЕДИАТРА

Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Ф.И.О.

Дата ___________ Жалобы: нет, боли в животе, боли в ногах, боли в суставах, боль в сердце, головные боли, головокружение, жажда, жжение, зябкость, мурашки, обмороки, онемение рук и ног, перемежающаяся хромота, похудание, прибавка в весе, слабость, снижение остроты зрения, судороги в конечностях, сухость во рту
__________________________________________________________________________. Анамнез: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Положение тела ребенка: активное, пассивное, вынужденное. Телосложение: нормальное, астеничное, гиперстеничное, с преобладанием верхней половины туловища.
Состояние питания: удовлетворительное, пониженное, повышенное.

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ:
Масса тела: _________ Центильный коридор (ЦК): _______ Рост: ______ ЦК ____ Окружность грудной клетки: ______ ЦК _____ Окружность головы _____ ЦК _____ АД ____/____ Пульс _______ Динамометрия прав. _______ лев. _______ Соматотип (определяется на основании суммы центильных коридоров роста, массы и окр. грудной клетки): микросоматический (3 — 10), мезомикросоматический (11 — 14), мезомакросоматический (14 — 17), макросоматический (18 — 25).
Гармоничность развития: гармоничное (если разница между номерами центильных коридоров не более 2), вероятно дисгармоничное (разница более 2), гетерохронное (разница более 3).

КОЖА:
Цвет: обычный, бледный, синюшный, бледно-розовый, телесный, смуглый, желтушный, лимонно-желтый, восковидный, шафрановый, землисто-серый, кофе с молоком, зеленоватый, оранжевый, бронзовый; Гиперемия: нет, есть, тотальная, локальная — кожи лица (румянец щек (лилово-малиновый), румянец щек (на обеих щеках, односторонний), в виде бабочки), туловища, сгибательных поверхностей конечностей, разгибательных поверхностей конечностей, кожных складок (подмышечных, шейных, локтевых, подколенных, паховых), ладоней;
Цианоз: нет, есть, тотальный, пероральный, периорбитальный, акроцианоз, голубой, фиолетовый;
Эластичность: нормальная, сниженная, перерастяжимость, дополнительные складки (бульдожья шея);
Влажность: липкая, нормальная, обычная, повышенная, пониженная, сухая, умеренная, усиленная потливость;
Температура кожи: нормальная, повышенная, пониженная; Венозная сеть: не расширена, расширена, в виде головы медузы, на волосистой части головы, в верхней части спины, сосудистые звездочки, ливедо; Сальность кожи: нормальная, снижена, повышена; Состояние пупочной ранки: мокнутие, мокрая, с геморрагическим отделяемым, с гнойным отделяемым, сухая;
Сыпь: нет, атрофия, бляшки, бугорковая (5 — 10 мм), волдырь (20 мм и более), гемангиомы, гиперпигментация, гиперпигментированные (невусы), гиперпигментированные (печеночные), гипопигментированные (витилиго), гнойничковая, депигментация, ихтиоз, корки (молочный струп), корки бурые, корки желтые, корки прозрачные, корки сероватые, крупнопятнистая (10 — 20 мм), ксантомоз, ливедо, лихенификация, мелкопятнистая (5 — 10 мм), папуллезная (2 — 3 мм), петехии (точечные кровоизлияния), пузыри (3 — 15 мм), пузырьковая (1 — 5 мм), пурпура (множественные геморрагии округлой формы от 2 до 5 мм), пятна цвета «кофе с молоком», пятнистая мелкоточечная (1 — 2 мм), пятнистая розеолезная (до 5 мм), рубцы, сосудистые родимые пятна, телеангиоэктазия, узел (более 10 мм), узелковая (более 2 мм), чешуйки листовидные (более 1 мм), чешуйки отрубевидные (менее 1 мм), чешуйки пластинчатые (1 — 5 мм), экхимозы (кровоизлияния неправильной формы более 5 мм), эритема (более 20 мм), эрозии, язвы; Дата и время появления сыпи: ____________________; Локализация сыпи на коже: в локтевых складках, в паховых складках, в подколенных складках, в подмышечных складках, в шейных складках, головы, живота, лица, ног, передней поверхности грудной клетки, разгибательной поверхности конечностей, рук, сгибательной поверхности конечностей, спины, туловища;
Сыпь по количеству: единичные элементы, необильная, обильная; Сыпь по цвету: бледно-розовая, розовая, синюшно-багровая, синяя, фиолетовая, пурпурная, желтая;
Форма элементов сыпи: _______________________; Края элементов сыпи: четкие, размытые; Симптом жгута (более 5 петехий): да, нет; Симптом щипка: да, нет; Дермографизм: белый, красный, красный разлитой, неразлитой, нестойкий, нормальный, разлитой, розовый, смешанный, стойкий, стойкий белый, уртикарный;
время проявления через _____ мин.;
Мраморность кожи: да, нет; Монголоидные пятна: да, нет; Слизистые оболочки: дужек зева (чистые, розовые, бледные, гиперемированные), задней стенки глотки (чистые, розовые, бледные, гиперемированные), полости рта (чистые, розовые, бледные, гиперемированные);
Склеры: белые, краевая икретичность, желтушные, инъецированные; Ногти: не изменены, ложкообразные (койлонихии), в форме «часовых стекол», ломкие, бугристые, исчерченные, когтистые, замедление роста (4 — 5 мм в месяц), поперечные белые полосы, желтые ногти, трахионихия, уплотнения, шероховатость, продольные борозды, зазубренность краев; Волосы: не изменены, ломкие, сухие, аллопеция (тотальная, очаговая, с отсутствием ресниц, бровей), гипертрихоз (тотальный, ограниченный, ______).

ПОДКОЖНЫЙ СЛОЙ (ПЖС) И ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА (ПК): Толщина ПЖС: нормальная, избыточная, недостаточная (на животе (на уровне пупка) ___________________, на груди (у края грудины) ____________________, на спине (под лопатками) ______________________, на конечностях (внутренняя поверхность бедра, плеча) _________________, над бицепсом ________________, над трицепсом ______________, под лопаткой _______________, под подвздошной областью __________________).
Распределение ПЖС: равномерное, неравномерное. Консистенция ПК: плотная (склерема) локальная ____________________, склерема тотальная, уплотнения и отечность (склередема) локальная ___________________, склередема тотальная; Отеки: пастозность (лица, век, нижних конечностей, поясницы, тканей голеней), выраженные отеки (лица, век, нижних конечностей, поясницы), отеки (голеней, лица, рук), под глазами, слабо выраженные, асцит, гидроторакс, генерализованные, гидроперикард, анасарка; Тургор тканей: нормальный, сниженный.
Мышечная сила: нормальная, снижена, резко снижена, напряжение без двигательного эффекта.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:
Симметричность развития: да, нет; Тонус: гипотония (тотальная, региональная, ___________), гипертонус, ригидность, контрактуры __________; Объем активных движений: сохранен нормальный, снижен _____________________; Исследование пассивных движений: сохранен нормальный, снижен _____________; Окружность конечностей: симметричная, уменьшена на _______ см (верхняя конечность: правого плеча, левого плеча, правого предплечья, левого предплечья, нижняя конечность: правого бедра, левого бедра, правой голени, левой голени).

КОСТНАЯ СИСТЕМА:
Форма головы: округлая, квадратная, «олимпийский» лоб, ягодицеобразные черты, седловидная деформация головы, башенная, уплощение и скошенность затылка. Размеры головы: микроцефалия, кранистеноз, макроцефалия. Соотношение верхнего и нижнего лица: нормальное, преобладание мозгового черепа, преобладание лицевого черепа _____________________________________; Деформация грудной клетки и шеи: нет, есть — воронкообразная гр. кл. 1 ст., воронкообразная гр. кл. 2 ст., воронкообразная гр. кл. 3 ст., плоская, килевидная, наличие перипневмонической борозды, сердечный горб, бочкообразная, выбухание верхней трети грудины, «атлетический» плечевой пояс при слаборазвитой нижней половине, врожденное высокое стояние лопатки, крыловидные лопатки, врожденная мышечная кривошея, крыловидная шея; Величина эпигастрального угла: прямой, тупой (гиперстеник), острый (астеническая конституция);
Нарушение осанки: нет, есть, кифосколиотическая, кифотическая, сколиотическая. Искривление позвоночника: нет, есть — кифоз, кифосколиоз, лордоз, сколиоз (1 ст., 2 ст., 3 ст., 4 ст.); Положение конечностей: активное, пассивное, вынужденное; Оси верхних конечностей: нормальные, справа — cubitus valgus, cubitus varus, слева — cubitus valgus, cubitus varus; Оси нижних конечностей: нормальные, справа — genu valgum, genu varum, слева — genu valgum, genu varum;
Стопы: нормальные, плоско-вальгусная деформация, варусная деформация; Деформация стоп и нижних конечностей: нет, врожденная косолапость, врожденное плоскостопие, поперечно-распластанная стопа и отклонение 1-го пальца;
Длина конечностей: симметричная, укорочение (правой верхней конечности, левой верхней конечности, правой нижней конечности, левой нижней конечности);
Суставы: не изменены, изменены (плечевой сустав (справа, слева), локтевой сустав (справа, слева), лучезапястный (справа, слева), пястнофаланговый __________ (справа, слева), межфаланговые, проксимальные _________ (справа, слева), межфаланговые дистальные __________ (справа, слева)), болезненные при пальпации, болезненные, отечные, дефигурированные, контрактура; Объем движений суставов верхних конечностей: полный, ограниченный (плечевого сустава (справа, слева), локтевого сустава (справа, слева), лучезапястного (справа, слева), пястнофалангового _________ справа, пястнофалангового ___________ слева, межфаланговых, проксимальных _________ справа, межфаланговых, проксимальных _________ слева, межфаланговых дистальных ___________ справа, межфаланговых дистальных ___________ слева), неподвижность (плечевого сустава (справа, слева), локтевого сустава (справа, слева), лучезапястного (справа, слева), пястнофалангового ________ справа, пястнофалангового _________ слева, межфаланговых, проксимальных ________ справа, межфаланговых, проксимальных ________ слева, межфаланговых дистальных _________ справа, межфаланговых дистальных _________ слева); Объем движений суставов нижних конечностей: полный, ограниченный (тазобедренного сустава (справа, слева), коленного сустава (справа, слева), голеностопного (справа, слева), плюстнофалангового ________________ справа, плюстнофалангового ________ слева, межфаланговых дистальных _______ справа, межфаланговых дистальных ____________ слева), неподвижность (тазобедренного сустава (справа, слева), коленного сустава (справа, слева), голеностопного (справа, слева), плюстнофалангового ____________ справа, плюстнофалангового ___________ слева, межфаланговых дистальных _________ справа, межфаланговых дистальных ___________ слева);
Гиперемия кожи над суставами: нет, есть _____; Признаки дисплазии соединительной ткани: главные — плоскостопие, расширение вен, готическое небо, гипермобильность суставов, нарушение органов зрения, деформация позвоночника и грудной клетки, увеличенная растяжимость и дряблость кожи, длинные тонкие пальцы; второстепенные — аномалии ушных раковин, аномалия зубов, приходящие суставные боли, вывихи и подвывихи суставов, птеригодактилия; стигмы — сросшиеся брови, широкое переносье, седловидный нос, глазные аномалии, гипер- и гипотелоризм глаз, патология зрения, голубые склеры, эпикант, высокое готическое небо, неправильный рост зубов, нарушение зубной эмали, зубная диастема, маленькие уши, деформированные уши, приросшая мочка, умение делать мостик и шпагат, венозная сеть, изогнутые мизинцы, веретенообразные пальцы, перепонки между пальцами, неполная синдактилия пальцев стоп, сандалевидная щель, халюкс вальгус, плоскостопие, натоптыши, гипертелоризм сосков, воронкообразная грудная клетка, выраженная ямка на грудине, кифоз и сколиоз позвоночника, сутулость, астеническое телосложение, рыжий цвет волос, бледность, веснушки, повышенная растяжимость и морщинистость кожи, пигментные пятна, рубчики на коже, кровоизлияния на коже (нижняя треть голени — единичные петехии).

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
Носовое дыхание: свободное, затруднено из-за (серозного отделяемого, слизистого отделяемого, слизисто-гнойного отделяемого ___________________); Раздувание крыльев носа: да, нет; Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: нет, да (грудинно-ключичные, прямые мышцы живота); Втяжение податливых мест грудной клетки: нет, да (яремной ямки, межреберных промежутков);
Одышка: нет, есть — инспираторная, экспираторная, смешанная, стенотическая, Шика, удушье;
Пальпация грудной клетки: безболезненная, болезненная в области грудины, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 — 12 ребер, справа, слева, межреберий ___________________; Голосовое дрожание: симметричное, асимметричное — усилено, ослаблено (справа, слева);
При перкуссии: легочный звук над обоими легкими, слева (над поверхностью легкого, над проекцией верхней доли, над проекцией нижней доли) — коробочный звук, укорочение, тимпанит, укороченный тимпанит; справа (над поверхностью легкого, над проекцией верхней доли, над проекцией нижней доли) — коробочный звук, укорочение, тимпанит, укороченный тимпанит; Нижняя граница легких: в норме, смещена вниз на ______ см, смещена вверх на ______ см;
Подвижность нижнего края легкого _________________________________________; При аускультации дыхание: над обоими легкими — везикулярное, пуэрильное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, справа (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) — везикулярное, пуэрильное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, слева (над проекцией верхней доли, над проекцией нижней доли) — везикулярное, пуэрильное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое;
Хрипы: нет, рассеянные над поверхностью обоих легких — сухие (дискантовые, высокие, низкие, свистящие, музыкальные), влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые), справа (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) — сухие (дискантовые, высокие, низкие, свистящие, музыкальные), влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые), слева (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) — сухие (дискантовые, высокие, низкие, свистящие, музыкальные), влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые); Крепитация: над поверхностью обоих легких — crepitacio indux, crepitacio redux; справа (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) — crepitacio indux, crepitacio redux; слева (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) — crepitacio indux, crepitacio redux.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Пульсация сонных артерий: нормальная (слабая), усиленная; Набухание шейных вен: да, нет; Пульсация шейных вен: да, нет; Верхушечный толчок: в норме, пульсация (усиленная, слабая), смещен (вниз, в эпигастрий, слева от грудины, справа от грудины, по площади (локализованный, разлитой)), высокий, резистивный, сильный; Пульсация печени: да, нет;
Пульс на arteria radialis: симметричный, несимметричный, ритмичный, неритмичный, по напряжению (твердый, мягкий), по наполнению (полный, пустой), по величине (большой, высокий, малый, нитевидный), равномерный, альтернирующий, ускоренный, замедленный, монократический, дикротический, парадоксальный, экстрасистолия (беспорядочные, бигемения, тригемения ____); Частота пульса: _____ уд. в мин.; Пульсация бедренных артерий: есть, нет на обеих, нет слева, нет справа;
АД _______ мм рт. ст.;
Границы относительной сердечной тупости: в норме, расширена влево на _____, расширена вправо на _____, расширена вверх _____; При аускультации тоны сердца: приглушенные, звучные, ритмичные, ослабление 1-го тона над верхушкой, усиление 1-го тона над верхушкой (хлопающий), акцент 2-го тона _____, ритм галопа;
Шумы сердца: не выслушиваются, выслушиваются над верхушкой, основанием, во 2-м межреберье слева, во 2-м межреберье справа, в точке Боткина __________, относительно систолы (систолический, диастолический, систоло-диастолический, пресистолический), по интенсивности (мягкий, нежный, льющийся, интенсивный, музыкальный, очень громкий, с дрожаньем), изменяется при перемене положения (уменьшается в ортоположении) __________, иррадиирует (на основание сердца, на сосуды, на спину ____________); Феномен «щелчка над верхушкой»: есть, нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Сознание: ясное, заторможенность, оглушенность, ступор, кома, психомоторное возбуждение;
Менингеальные симптомы: нет, есть — умеренные (светобоязнь, гиперстезия), выраженные (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского, Лесажа, Фанкони, напряжение брюшных мышц); Обоняние: сохранено, нарушено (аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия); Зрение: сохранено, нарушено (миопия, амблиопия, амавроз, гемианопсия).

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Аппетит: не изменен, снижен, анорексия, повышен (булимия ________________), избирательный, извращенный;
Изжога: нет, есть; Тошнота: нет, есть; Отрыжка: нет, есть (кислым, тухлым, ________); Рвота: нет, есть (после еды, не связана с приемом пищи _______); Горечь во рту: нет, есть;
Боли в животе: нет, есть (в эпигастральной области, в правом подреберье, в правой подвздошной области, в левой подвздошной области, по всему животу, в параумбиликальной области ___________________________); Состояние зубов: природная санация, санированы, кариес _____, множественный кариес, дефекты эмали зубов ________, темные пятна на эмали зубов ________, неправильный рост зубов ____________;
Миндалины: не увеличены, увеличены _____ степени, уменьшены, без налетов, с налетами, обычные, левая, правая, рыхлые; цвет налета — белый, серый, желтый, грязный, бурый; локализация налета — в пределах лакун, на всей поверхности миндалин, распространяется за пределы миндалин; степень прикрепления — легко снимаются, снимаются с трудом, ______________________; Налеты на ______; налеты — беловатые, серые, желтоватые, легко снимающиеся, снимающиеся с трудом, ___________________; Язык: чистый, влажный, сухой, «географический», обложен налетом — белым, серым, желтым, коричневым;
Живот: не вздут, вздут, симметричный, асимметричный, мягкий, равномерно участвует в дыхании; При пальпации — безболезненный, болезненный; Локализация — в илеоцекальной области, в левой паховой области, в левой подвздошной области, в левом подреберье, в надлобковой области, в пилородуоденальной области, в подложечной области, в правой паховой области, в правой подвздошной области, в правом подреберье, в эпигастрии, вокруг пупка, по всему животу, по ходу толстой кишки _____________________; Шум плеска или урчания толстой кишки: нет, есть; Пузырные симптомы: нет, есть;
Грыжевые выпячивания: нет, есть; локализация — в паховой области слева, в паховой области справа, в пупочной области, по белой линии живота, _______; Симптомы раздражения брюшины: нет, есть; Печень: безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, бугристая, в пределах нормы, мягкая, не пальпируется, не увеличена, плотная, по краю реберной дуги, увеличена, увеличена диффузно, увеличена узловато, уменьшена, эластичная; увеличена на ___ см по среднеключичной линии; Край — закруглен, заострен, эластичный, ровный, бугристый, уплотненный, болезненный.
Анус: зияет, не зияет; Запоры: нет, есть.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: безболезненное, болезненное, затрудненное, не нарушено, нормальное, ночные позывы, уреженное, учащенное, энурез. Пальпация почек: не пальпируются, пальпируются — обе, правая, левая; Левая: по величине — нормальная, увеличена, уменьшена; форма — обычная, _________; консистенция — эластичная, плотная, _______________; поверхность — гладкая, бугристая, __________________; болезненность — болезненная, безболезненная, смещается ___________________; Правая: по величине — нормальная, увеличена, уменьшена; форма — обычная, __________; консистенция — эластичная, плотная, _______________; поверхность — гладкая, бугристая, _______________________; болезненность — болезненная, безболезненная, смещается ___________________; Пальпация мочевого пузыря: безболезненная, болезненная, выявляется камень, определяется новообразование;
Перкуссия поясничной области по обе стороны позвоночника: безболезненная, болезненная (справа, слева, с обеих сторон); Боли в поясничной области: нет, есть (справа, слева, с обеих сторон); Половая система сформирована по: женскому типу, мужскому типу; Гипоспадия: нет, есть; Варикоцеле: нет, есть; Фимоз: нет, есть.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Физическое развитие: нормальное, отстает, опережает; Щитовидная железа: без изменений, визуально увеличена, визуально не увеличена, не пальпируется, пальпируется (1-й, 2-й, 3-ей степени); Половое развитие: развитие волос на лобке — Р0, Р1, Р2, Р3, Р4; развитие волос в подмышечной области — А0, А1, А2, А3; развитие молочной железы — Ма1, Ма2, Ма3, Ма4;
Mensis: нет, есть — регулярные, нерегулярные, болезненные, _______________; Иммунологический и аллергический статус: __________________________________________________________________________; Кроветворная система:
__________________________________________________________________________;

Лимфатические узлы справа (наличие состояния отметить галочкой в нужной графоклетке):

Состояние заты- под- подбо- передне- задне- над- под- подмы- куби- пахо- подко-

                 лоч-  челю- родоч- шейные   шейные клю-   клю-   шечные таль- вые   ленные                  ные   стные ные    или тон-        чичные чичные        ные                                                    зилляр-                                                                                     ные

безболезненные

болезненные

единичные

множественные

эластичные

плотные

мягкие

определяется флуктуация

1 ст.

2 ст.

3 ст.

4 ст.

5 ст.

6 ст.

подвижные

спаяны между собой

спаяны с окружающими тканями

Размер лимф. узла (в см)

Лимфатические узлы слева:

Состояние заты- под- под- передне- задне- над- под- подмы- куби- пахо- подко-

                 лоч-  челю- боро-  шейные   шейные клю-   клю-   шечные таль- вые   ленные                  ные   стные дочные или тон-        чичные чичные        ные                                                    зилляр-                                                                                     ные

безболезненные

болезненные

единичные

множественные

эластичные

плотные

мягкие

определяется флуктуация

1 ст.

2 ст.

3 ст.

4 ст.

5 ст.

6 ст.

подвижные

спаяны между собой

спаяны с окружающими тканями

Размер лимф. узла (в см)

Селезенка: не увеличена, увеличена на _____ см.

Дополнительные данные: ____________________________________________________

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________

Назначения: ________________________ Обследования: ______________________

Врач ____________________

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                     Листок-вкладыш в амбулаторную карту                               ОСМОТР ПЕДИАТРА

Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Ф.И.О.

Анамнез: __________________________________________________________________

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Положение тела ребенка: активное, пассивное, вынужденное. Телосложение: нормальное, астеничное, гинерстеничное, с преобладанием верхней половины туловища.
Состояние питания: удовлетворительное, пониженное, повышенное.

КОЖА, ПОДКОЖНЫЙ СЛОЙ (ПЖС) И ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА (ПК): Цвет: бледно-розовый, бледный, бронзовый, восковидный, желтушный, зеленоватый, землисто-серый, кофе с молоком, лимонно-желтый, обычный, оранжевый, синюшный, смуглый, телесный, шафрановый _______________________; Температура кожи: нормальная, повышенная, пониженная; Сыпь: нет, __________________________________________ Слизистые оболочки: дужек зева (чистые, розовые, бледные, гиперемированные), задней стенки глотки (чистые, розовые, бледные, гиперемированные), полости рта (чистые, розовые, бледные, гиперемированные);
Толщина ПЖС: нормальная, избыточная, недостаточная _______________________,

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:
Объем активных движений: сохранен нормальный, снижен _____________________; Тонус: гипотония (тотальная, региональная, __________________), гипертонус, ригидность, контрактуры ______________;

КОСТНАЯ СИСТЕМА:
Форма головы: округлая, квадратная, «олимпийский» лоб, ягодицеобразные черты, седловидная деформация головы, башенная, уплощение и скошенность затылка _________________________________ Деформация грудной клетки и шеи: нет, есть — воронкообразная гр. кл. 1 ст., воронкообразная гр. кл. 2 ст., воронкообразная гр. кл. 3 ст., плоская, килевидная ________________________________________________________________ Нарушение осанки: нет, есть. Искривление позвоночника: нет, есть — кифоз, лордоз, сколиоз, отдел _______, ст. ______ Стопы: нормальные, плоско-вальгусная деформация, варусная деформация; Деформация стоп и нижних конечностей: нет, врожденная косолапость, врожденное плоскостопие, поперечно-распластанная стопа и отклонение 1-го пальца; Суставы: не изменены, изменены

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
Носовое дыхание: свободное, затруднено из-за (серозного отделяемого, слизистого отделяемого, слизисто-гнойного отделяемого _______); ЧД: ______; При перкуссии: легочный звук над обоими легкими, слева (над поверхностью легкого, над проекцией верхней доли, над проекцией нижней доли) — коробочный звук, укорочение, тимпанит, укороченный тимпанит; справа (над поверхностью легкого, над проекцией верхней доли, над проекцией нижней доли) — коробочный звук, укорочение, тимпанит, укороченный тимпанит; При аускультации дыхание: над обоими легкими, справа (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) — везикулярное, пуэрильное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, слева (над проекцией верхней доли, над проекцией нижней доли) — везикулярное, пуэрильное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое;
Хрипы: нет, рассеянные над поверхностью обоих легких — сухие (дискантовые, высокие, низкие, свистящие, музыкальные), влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые), справа (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) — сухие (дискантовые, высокие, низкие, свистящие, музыкальные), влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые), слева (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) — сухие (дискантовые, высокие, низкие, свистящие, музыкальные), влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые); Крепитация: над поверхностью обоих легких — crepitacio indux, crepitacio redux; справа (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) — crepitacio indux, crepitacio redux; слева (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) — crepitacio indux, crepitacio redux.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Частота пульса: _______ уд. в мин.; АД _____________ мм рт. ст.; При аускультации тоны сердца: приглушенные, звучные, ритмичные, ослабление 1-го тона над верхушкой, усиление 1-го тона над верхушкой (хлопающий), акцент 2-го тона ___________, ритм галопа; Шумы сердца: не выслушиваются, выслушиваются над верхушкой, основанием, во 2-м межреберье слева, во 2-м межреберье справа, в точке Боткина __________, относительно систолы (систолический, диастолический, систоло-диастолический, пресистолический), по интенсивности (мягкий, нежный, льющийся, интенсивный, музыкальный, очень громкий, с дрожаньем), изменяется при перемене положения (уменьшается в ортоположении) __________, иррадиирует (на основание сердца, на сосуды, на спину ___________________);

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Аппетит: не изменен, снижен, анорексия, повышен (булимия ________________), избирательный, извращенный;
Миндалины: не увеличены, увеличены ______ степени, без налетов, с налетами; цвет налета — белый, серый, желтый, грязный, бурый; локализация налета — в пределах лакун, на всей поверхности миндалин, распространяется за пределы миндалин; степень прикрепления — легко снимаются, снимаются с трудом, ____; Язык: чистый, влажный, сухой, обложен налетом — белым, серым, желтым, бурым;
Живот: не вздут, вздут, симметричный, асимметричный, безболезненный при глубокой пальпации, болезненный при пальпации; Локализация — в эпигастральной области, в пилородуоденальной области, в правом подреберье, в левом подреберье, в илеоцекальной области, по ходу толстой кишки, ______; Грыжевые выпячивания: нет, есть; локализация — в паховой области слева, в паховой области справа, в пупочной области, по белой линии живота,

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: не нарушено, болезненное, учащенное, уреженное, энурез; Пальпация мочевого пузыря: безболезненная, болезненная, выявляется камень, определяется новообразование;
Перкуссия поясничной области по обе стороны позвоночника: безболезненная, болезненная (справа, слева, с обеих сторон); Половая система сформирована по: женскому типу, мужскому типу; Гипоспадия: нет, есть; Варикоцеле: нет, есть; Фимоз: нет, есть.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Физическое развитие: нормальное, отстает, опережает; Щитовидная железа: визуально увеличена, визуально не увеличена, не пальпируется, пальпируется (1-й, 2-й, 3-ей степени); Половое развитие: развитие волос на лобке — Р0, Р1, Р2, Р3, Р4; развитие волос в подмышечной области — А0, А1, А2, А3; развитие молочной железы — Ма1, Ма2, Ма3, Ма4;
Mensis: нет, есть — регулярные, нерегулярные, болезненные, _______________;

Дополнительные данные: ____________________________________________________

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________

Назначения: ________________________ Обследования: ______________________

Врач ____________________

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                     Листок-вкладыш в амбулаторную карту                             ОСМОТР АЛЛЕРГОЛОГА

Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Ф.И.О.

Дата _______________ Жалобы: нет, заложенность носа, конъюнктивит, приступы затрудненного дыхания, кашель (при физической нагрузке, эмоциональной нагрузке, при контакте с _________________, в утренние часы, в ночные часы, в весеннее, летнее, осеннее время, круглогодично), высыпания на коже (на фоне погрешности в диете — прием продуктов _______________________________, на лекарственные препараты), ______________________________________________ Анамнез: __________________________________________________________________ Наследственность по аллергии: не отягощена, отягощена (по линии матери, отца). Проявления атопического дерматита: нет, есть с ___ лет. Жалобы впервые возникли: на фоне ОРВИ, неспецифических нагрузок, при контакте с животными, пыльцой растений, пищевыми продуктами, лекарственными препаратами. Приступы затрудненного дыхания купируются: самостоятельно, эуфиллин, сальбутамол, другие препараты _______. Частота приступов: ___ раз в неделю, _____ раз в месяц, _____ раз в год. Получаемые препараты базисной терапии: ингаляционные стероиды, гормоны, доза ________, длительность курса ______, эффективность терапии ____________________________________________. Статус: _____________; АД ________ мм рт. ст.; Пульс ___________. Кожные покровы: чистые, очаги гиперемии, инфильтрации, шелушения, лихинезации, экскоризации, мокнутие, сухость, зуд, уртикарные; Локализация — разгибательная поверхность, локтевые сгибы, подколенные сгибы, голеностопы, грудь, спина, лицо, область паха; Процесс — ограниченный, распространенный, диффузный;
Слизистые оболочки: чистые, розовые, бледные, гиперемированные; Конъюнктивит: есть, нет; Язык: чистый, влажный, сухой, «географический», обложен (белым, коричневым, желтым, серым налетом); Чихание: есть, нет; Носовое дыхание: свободное, затруднено (из-за серозного отделяемого, слизисто-гнойного отделяемого, слизистого отделяемого); Выделения: слизистые, слизисто-гнойные;
Кашель: продуктивный, непродуктивный, «лающий»; Грудная клетка: правильной формы, деформирована (сердечный горб, воронкообразная: 1 ст., 2 ст., 3 ст., килевидная, плоская); Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: симметричное, асимметричное; Одышка: нет, есть (инспираторная, смешанная, стенотическая, удушье, Шика, экспираторная);
Пальпация грудной клетки: безболезненна, болезненна (в области: межреберий, (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 — 12 ребер), грудины, слева, справа); Над легкими перкуторно: ясный легочный звук, с коробочным оттенком, укорочение, тимпанит (слева, справа); _____________________________________ Аускультативно дыхание: везикулярное (над обоими легкими, слева, справа), пуэрильное (над обоими легкими, слева, справа), ослабленное (над обоими легкими, слева, справа), крепитация (над обоими легкими, слева, справа); Хрипы: нет, влажные, мелкопузырчатые (справа, слева), среднепузырчатые (справа, слева), крупнопузырчатые (справа, слева), сухие (единичные, множественные, рассеянные, на вдохе, на выдохе); Тоны сердца: акцент II тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии, аритмичные, отчетливые, приглушены, раздвоение тонов, ритмичные, тон открытия митрального клапана, усилены, чистые, ясные; Шум: систолический, диастолический, шум трения перикарда;
Явления диспепсии: нет, есть; Живот: мягкий, вздут, не вздут, равномерно участвует в дыхании, асимметричный, симметричный; При пальпации: безболезненный, болезненный;
Метеоризм: нет, есть;
Стул: нормальный, неустойчивый, запоры (спастический, атонический), кашицеобразный.
Дополнительные данные: ____________________________________________________ Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________

Врач ____________________

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                     Листок-вкладыш в амбулаторную карту                       ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА (детский)

Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Ф.И.О.

Вес: ____ кг; Норма: ____ ИМТ: ___________; Норма ИМТ: ___________; Рост: ____ см; Норма: ____ SDS роста: ________; Норма SDS роста: _________; Наследственность по эндокринным заболеваниям: не отягощена, отягощена (отец, мать, братья, сестры, тети, дяди, дети, дедушки, бабушки). Физическое развитие: рост — на ___ лет — средний, ниже среднего, выше среднего __________; Вес — соответствует росту, пониженное питание, избыток веса ___ кг ___% __________________
ПЖК: развита ____; распределена равномерно, неравномерно, стрии — нет, есть

Половое развитие: соответствует возрасту, ускорено, преждевременно, задержано _______________;
Половая формула (по Таннеру): Ма __ Ах __ Р __ Ме ; Ах __ Р __ G __ testis

Менструальная функция: нет, есть; менархе с __ лет, установились, не установились, по __ дней;
Последовательность появления половых признаков: правильная, неправильная;

Избыточный рост волос на теле: нет, есть;

Функция поджелудочной железы: не нарушена, гипогликемия, гипергликемия

Глюкоза крови натощак: _______________________; СГТТ: Натощак _______, через 30 мин. _______, через 60 мин. _____, через 90 мин. ________, через 120 мин. _________; Функция надпочечников: не нарушена, гипокортицизм, гиперкортицизм ________; Щитовидная железа: без изменений, визуально не увеличена, визуально увеличена, не пальпируется, пальпируется, увеличение III ст., увеличение I ст., увеличение II ст.; Функция щитовидной железы: не нарушена (эутиреоз), гипотиреоз, гипертиреоз, _________________________________________________; Протокол УЗИ щитовидной железы: ___________________________________________

Дополнительные данные: ____________________________________________________

Врач ____________________

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                     Листок-вкладыш в амбулаторную карту                      КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХОЛОГА (детский)

Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Ф.И.О.

Дата: _______________

Жалобы: нет, трудности усвоения учебного материала, снижение памяти, повышенная утомляемость, раздражительность, плохое настроение, трудности общения.

Контакт в ходе обследования: продуктивный, формальный, затруднен, не доступен.

В ходе беседы о себе сообщает: последовательно (по существу), не по существу, многословно, скудно (отвечает односложно), хаотично.

Фон настроения: ровный, сниженный, повышенный, неустойчивый.

Речь: в норме, легкая дизартрия, значительная дизартрия, афазия.

Инструкции к заданиям усваивает после: однократного предъявления, многократного предъявления.

При выполнении заданий нуждается в: дополнительной помощи взрослого, дополнительном повторе, конкретном показе образца выполнения действия.

Ориентировка в тестовом материале: достаточная, замедленная, неполная, затруднена, фрагментарная.

Общий темп работоспособности: равномерно высокий, равномерно замедленный, высокий с импульсивными ошибками, неравномерный с замедлением при утомлении, неравномерный с признаками пресыщения.

Общий запас знаний и представлений: соответствует возрасту, достаточный, сужен, резко ограничен.

Внимание (переключение и распределение): в норме, затруднено, неустойчиво.

Память (продуктивность запоминания): в норме, снижена умеренно, снижена значительно.

Мыслительные процессы (уровень обобщения): высокий, достаточный, соответствует образовательному уровню, снижен, с тенденцией к конкретизации, формирование обобщенного способа действия невозможно.

Эмоционально-личностная сфера (ведущие черты): эмоциональная лабильность, сензитивность, аффективная неустойчивость, повышенная тревожность, сниженное настроение, демонстративность, инфантильность, замкнутость, избирательность в межличностных контактах, агрессивность, отсутствие социальной дистанции общения со взрослым.

Самооценка: адекватная, неустойчивая, заниженная, завышенная, отсутствие критичности к собственной личности.

Признаки патологии психической деятельности: двигательная расторможенность, значительная истощаемость психических процессов, снижение критики, амбивалентность, выраженная нецеленаправленность, страхи, социальная дезадаптация, стресс.

Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________

Врач ____________________

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                     Листок-вкладыш в амбулаторную карту                               ОСМОТР ОРТОПЕДА

Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Ф.И.О.

Дата ______________ Жалобы: нет, есть, ____________________________________ __________________________________________________________________________; Анамнез: __________________________________________________________________

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое;
Положение тела ребенка: активное, пассивное, вынужденное; Телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеничное, с преобладанием верхнего туловища;
Состояние питания: удовлетворительное, пониженное, повышенное.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Симметричность развития: да, нет. Тонус: гипотония (региональная, тотальная), гипертонус, ригидность, контрактуры; Объем активных движений: сохранен нормальный, снижен; Объем пассивных движений: сохранен нормальный, снижен.

КОСТНАЯ СИСТЕМА
Нарушение осанки: нет, есть, кифотическая, сколиотическая, кифосколиотическая;
Искривление позвоночника: нет, есть, сколиоз (1 ст., 2 ст., 3 ст., 4 ст.), кифоз, кифосколиоз, лордоз;
Деформация грудной клетки и шеи: нет, есть, грудная клетка — воронкообразная (1 ст., 2 ст., 3 ст.), плоская, килевидная, бочкообразная, сердечный горб, высокое стояние лопатки, крыловидные лопатки, врожденная мышечная кривошея, «атлетический» плечевой пояс при слаборазвитой нижней половине, выбухание верхней трети грудины, крыловидная шея, наличие перипневмонической борозды;
Положение конечностей: активное, пассивное, вынужденное; Оси верхних конечностей: нормальные, справа — cubitus valgus, cubitus varus, слева — cubitus valgus, cubitus varus; Оси нижних конечностей: нормальные, справа — genu valgum, genu varum, слева — genu valgum, genu varum;
Стопы: нормальные, плоско-вальгусная деформация, варусная деформация; Деформация стоп и нижних конечностей: нет, врожденная косолапость, врожденное плоскостопие, поперечно-распластанная стопа и отклонение 1-го пальца;
Объем движений суставов верхних конечностей: полный, ограниченный, неподвижность сустава;
Объем движений суставов нижних конечностей: полный, ограниченный, неподвижность сустава.

Дополнительные данные: ____________________________________________________

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________

Назначения: ________________________ Обследования: ______________________

Врач ____________________

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                     Листок-вкладыш в амбулаторную карту                        ОСМОТР ОФТАЛЬМОЛОГА (детский)

Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Ф.И.О.

Дата: ________________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, снижение остроты зрения, слезотечение, жжение, резь в глазах (правом, левом), боль в глазах (правом, левом), светобоязнь ______________________________________. Анамнез: __________________________________________________________________

Острота зрения: без коррекции: D _______ S _______

с коррекцией: D _______ S _______ Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма, не норма (D, S) ______

Наличие косоглазия (по Гиршбергу): сходящееся, расходящееся, альтернирующее, постоянное, содружественное, монолатеральное (вертикальный компонент);
Передний отдел глаз: Веки: — норма (D, S), утолщены (D, S), покрыты чешуйками (D, S), корочками (D, S); Слизистая глаз: гиперемирована (D, S), отечная (D, S), рыхлая (D, S);
Роговица: норма (D, S), прозрачная (D, S), помутнение (D, S), светобоязнь (D, S), слезостояние (D, S) ___________________________ Отделяемое — нет (D, S), немного (D, S), слизистое (D, S), серозное (D, S), гнойное (D, S), пенистое (D, S), смешанное (D, S); Зуд: нет, есть;
Зрачок: норма (D, S), OD = OS, OD >< OS ____________; Реакция зрачков на свет: живая, вялая, отсутствует; Передняя камера: норма (D, S), изменена (D, S), глубокая (D, S), мелкая (D, S), неравномерная (D, S); Глубокие среды: прозрачный (D, S), под флером (D, S).

Глазное дно: Зрительный нерв (D, S) _______, цвет _______, контуры _______, отложение пигмента, наличие миопического конуса, стафиломы; сосуды сетчатки: калибр изменен (D, S), нет (D, S) _____________________ Сетчатка: равномерно окрашена (D, S), перераспределение пигмента (D, S), наличие очаговых изменений (D, S) _________________________________________

Проводимые манипуляции ____________________________________________________

Дополнительные данные: ____________________________________________________

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________

Назначения: ________________________ Обследования: ______________________

Врач ____________________

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                     Листок-вкладыш в амбулаторную карту                         ОСМОТР НЕВРОЛОГА (детский)

Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Ф.И.О.

Дата: __________ Жалобы: нет, апноэ, бессудорожные приступы, боли в области спины, гиперактивность, головная боль, головокружение, навязчивые движения, нарушения сна, обмороки, онемение в ногах, онемение в руках, поведенческие расстройства, потемнение в глазах, пошатывание, предобморочные состояния, рвота, светобоязнь, слабость, снижение зрения, снижение настроения, страхи, судороги, тики, тошнота, тревога, ухудшение памяти и внимания, энкопрез, энурез.
Анамнез: __________________________________________________________________

Статус: ___________________________________________________________________ Сознание: ясное, оглушенность, ступор, кома, заторможенность, психосоматическое возбуждение _____________________________________________ Менингеальные симптомы: нет, есть — светобоязнь, гиперстезия, выраженные, умеренные, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского, Лесажа, Фанкони, напряженность брюшных мышц. Обоняние: сохранено, нарушено (аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия). Зрение: сохранено, нарушено (миопия, амблиопия, амавроз, гемианопсия). Глазодвигательные функции: сохранены, нарушены (парез взора, косоглазие, диплопия, птоз, экзофтальм, эндофтальм, миоз, мидриаз, вялая фотореакция). Функции тройничного нерва: сохранены, нарушены (ограничения движения нижней челюсти, боли и парестезии в лице, периферические и сегментарные расстройства чувствительности, угнетение надбровного рефлекса, угнетение корнеального рефлекса, угнетение конъюнктивального рефлекса, угнетение нижнечелюстного рефлекса).
Лицевой нерв: движения мимических мышц сохранены, нарушены (асимметрия лица, лагофтальм, нарушение вкуса, гиперакузия, слезотечение). Слух и вестибулярные функции: сохранены, нарушены (головокружение, нистагм, тошнота, рвота, звон в ушах, шум в ушах, гиперакузия). Языкоглоточный нерв и блуждающий нерв: функция сохранена, нарушена (дисфагия, повисание мягкого неба, дисфония, дизартрия, угнетение небного рефлекса, угнетение глоточного рефлекса, гипосаливация, гиперсаливация). Добавочный нерв: функция сохранена, нарушена (аномальное положение плеч, аномальное положение лопаток, аномальное положение головы, ограничение поворота головы, кривошея, гипотрофия кивательной мышцы, гипотрофия трапецевидной мышцы).
Подъязычный нерв: функция сохранена, нарушена (дизартрия, атрофия языка, фасцикуляция в языке).
Бульбарный синдром: нет, есть. Псевдобульбарный синдром: нет, есть. Двигательная сфера: нарушений нет, парезы мышц — центральные, периферические; фасцикуляции _________, атрофии ________, псевдогипертрофии _________, миотонические реакции, патологическая мышечная утомляемость, сухожильные ретракции и контрактуры __________, угнетение сухожильных периостальных рефлексов ________, оживление рефлексов _________, пирамидные патологические знаки __________, клонусы __________, гиперкинезы _________; экстрапирамидная ригидность, мышечная гипотония _____, статико-локомоторная недостаточность, интенционный тремор при ПНП, ПКП, асинергия Бабинского, адиадохокинез, скандированная речь.
Двигательная гиперактивность: нет, есть. Чувствительная сфера: функции сохранены, нарушены (болевая, тактильная, температурная, проприоцептивная, анестезия, гипестезия, дизестезия, парестезия, гиперпатия), боль — невропатическая, мышечная, костно-суставная, миофасциальная; типы расстройств — периферический, сегментарный, проводниковый.
Вегетативная сфера: эйтония, симпатикотония, парасимпатикотония. Тазовые функции: сохранены, нарушены (центральный тип, периферический тип). Энурез: дневной, ночной, первичный, вторичный, простой, осложненный. Когнитивные функции: сохранены, нарушены (снижение интеллекта, памяти, внимания, абстрактного мышления, апраксии, аграфия, акалькулия, нарушения речи, агнозия — слуховая, зрительная, обонятельная). Эмоциональная сфера: сохранена, нарушена (адинамия, биполярное расстройство, вялость, гипертимия, депрессия, дисфория, загруженность, симптом Нери, эмоционально лабилен).
Проводимые манипуляции ___________________________________________________. Дополнительные данные: ____________________________________________________

Врач ____________________

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                     Листок-вкладыш в амбулаторную карту                         ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА (детский)

Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Ф.И.О.

Дата: ___________________ Жалобы: нет, боль в животе — тянущая, постоянная, схваткообразная, в подвздошной области, слева, справа; иррадиация — в низ живота, в область пупка, крестца, заднего прохода; возникновение боли связано с наполнением кишечника, с менструацией.

Анамнез: __________________________________________________________________

Наследственность по гинекологическим заболеваниям: не отягощена, отягощена

По гематологическим заболеваниям: не отягощена, отягощена _________________

Половое развитие: соответствует возрасту, ускорено, задержано, преждевременно;
Половая формула (по Таннеру): Ах _____; Ма _____; Р _____; Ме _____; Пубертат (последовательность появления вторичных половых признаков): правильная, синдром неправильного пубертата (изолированное пубархе, адренархе);
Менструальная функция (менархе): в ___ лет, установились, не установились, по ___ дн., через ___ дн., по количеству — умеренные, скудные, обильные; болезненность — болезненные, безболезненные; сопровождаются — тошнотой, рвотой, головными болями, диспептическими явлениями, головокружениями, обмороками;
Наружный осмотр: кожные покровы ______________________ Избыточный рост волос на теле: нет, есть; Наружные половые органы сформированы: правильно, неправильно; Клитор: гипертрофирован, не гипертрофирован; Гимен: нарушен, не нарушен; Половая жизнь: с ___ лет;
Слизистая вульвы: не гипертрофирована, гипертрофирована, отечная, не отечная;
Выделения: слизистые, слизисто-гнойные, гнойные, менструальные (кровяные, сукровичные, с запахом, без запаха, обильные, скудные);

Живот (пальпация): болезненна, безболезненна;

Двуручное ректально-абдоминальное исследование: проводилось, не проводилось:

Проводимые манипуляции ____________________________________________________ Дополнительные данные: ____________________________________________________

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________

Назначения: ________________________ Обследования: ______________________

Врач ____________________

Приложение N 4
к Приказу ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

ЛИСТЫ-ВКЛАДЫШИ В ДНЕВНИК ДОСМЕННЫХ И ПОСЛЕСМЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКА ОПАСНОГО ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ОБЪЕКТА: ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ ДНЕВНИКА ДОСМЕННЫХ И ПОСЛЕСМЕННЫХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКА ОПАСНОГО ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ОБЪЕКТА, ДАННЫЕ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ, УЧЕТ ОТСТРАНЕНИЙ ОТ РАБОТЫ ПРИ ПРОХОЖДЕНИИ ДОСМЕННЫХ И ПОСЛЕСМЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ, РЕЗУЛЬТАТЫ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ

                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)             Дневник до- и послесменных осмотров работника особо                        опасного химического объекта

I. ИДЕНТИФИКАЦИЯ

Единый идентификационный номер (ЕИН):
Группа учета: 1 — сотрудник объекта
Подразделение, цех, участок:
Ф.И.О.:
Пол: 6. Дата рождения (число, месяц, год):
Профессиональная группа:
N амбулаторной карты:

II. АДРЕС И МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА

Почтовый индекс:
Республика (край, область):
Населенный пункт:
Район (округ):
Улица: дом: корпус: квартира:
Телефон:

                                                                      ЕИН:                                                                      Ф.И.О.                     (наименование лечебного учреждения)                           (наименование объекта)                       ДАННЫЕ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Дата осмотра

Вид осмотра до после до после до после до после до после до после

t тела (°С)

Масса тела

Пульс (уд./мин.)

АД:

Жалобы Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет

  Кожные       в норме  в норме  в норме  в норме  в норме  в норме  в норме  в норме  в норме  в норме  в норме  в норме    покровы      ссадины  ссадины  ссадины  ссадины  ссадины  ссадины  ссадины  ссадины  ссадины  ссадины  ссадины  ссадины                 царапины царапины царапины царапины царапины царапины царапины царапины царапины царапины царапины царапины                зуд кожи зуд кожи зуд кожи зуд кожи зуд кожи зуд кожи зуд кожи зуд кожи зуд кожи зуд кожи зуд кожи зуд кожи                восп.    восп.    восп.    восп.    восп.    восп.    восп.    восп.    восп.    восп.    восп.    восп.                   забол.   забол.   забол.   забол.   забол.   забол.   забол.   забол.   забол.   забол.   забол.   забол.                  дерматит дерматит дерматит дерматит дерматит дерматит дерматит дерматит дерматит дерматит дерматит дерматит

Соблюдение Самочув- Самочув- Самочув- Самочув- Самочув- Самочув- Самочув- Самочув- Самочув- Самочув- Самочув- Самочув-

  режима       ствие:   ствие:   ствие:   ствие:   ствие:   ствие:   ствие:   ствие:   ствие:   ствие:   ствие:   ствие:     отдыха       хорошее  хорошее  хорошее  хорошее  хорошее  хорошее  хорошее  хорошее  хорошее  хорошее  хорошее  хорошее                 плохое   плохое   плохое   плохое   плохое   плохое   плохое   плохое   плохое   плохое   плохое   плохое                  Сон:     Сон:     Сон:     Сон:     Сон:     Сон:     Сон:     Сон:     Сон:     Сон:     Сон:     Сон:                    хороший  хороший  хороший  хороший  хороший  хороший  хороший  хороший  хороший  хороший  хороший  хороший                 плохой   плохой   плохой   плохой   плохой   плохой   плохой   плохой   плохой   плохой   плохой   плохой                                                                                                                                Факторы      нет      нет      нет      нет      нет      нет      нет      нет      нет      нет      нет      нет        риска:       алкоголь алкоголь алкоголь алкоголь алкоголь алкоголь алкоголь алкоголь алкоголь алкоголь алкоголь алкоголь                курение  курение  курение  курение  курение  курение  курение  курение  курение  курение  курение  курение                 стресс   стресс   стресс   стресс   стресс   стресс   стресс   стресс   стресс   стресс   стресс   стресс                  другие   другие   другие   другие   другие   другие   другие   другие   другие   другие   другие   другие

ЕИН:
Ф.И.О.

(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)

УЧЕТ ОТСТРАНЕНИЙ ОТ РАБОТЫ ПРИ ПРОХОЖДЕНИИ ДО- И ПОСЛЕСМЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ

      Дата и время        Причина   Проведенные лечебно-профилактические и    отстранения от работы отстранения       организационные мероприятия

ЕИН:
Ф.И.О.

(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ

    Дата         Заключительные диагнозы по результатам медицинского                                       осмотра (обследования)

Приложение N 5
к Приказу ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

ФОРМА ДОНЕСЕНИЯ «САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА ПЕРСОНАЛА ХИМИЧЕСКИ ОПАСНЫХ ОБЪЕКТОВ И ТЕРРИТОРИЙ ИХ РАЗМЕЩЕНИЯ»

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

Непредставление или нарушение сроков представления информации, а также

         ее искажение влечет ответственность, установленную Законом                Российской Федерации "Об ответственности за нарушение порядка                  представления государственной статистической отчетности"                                      от 13.05.92 N 2761-1

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда персонала химических

      предприятий и объектов окружающей среды в районах их расположения                                                20                                                  ЗА ____________     ___________ года                                             (период)         (год)

Представляют: Форма N НХБ-2

  ФГУЗ ЦГиЭ ФМБА России в          5 числа после        Утверждена Приказом   межрегиональные/региональные   отчетного периода          ФМБА России       управления ФМБА России                                от 17.11.2010 N 835   Межрегиональные/региональные    ежедневно в ходе                            управления ФМБА России в     ликвидации последствий      ежемесячная,       ФМБА России                            ЧС                 ежедневная

Наименование отчитывающейся организации _________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Код Код (проставляет отчитывающаяся организация) формы по отчиты- вида вида терри- министер- организа- формы ОКУД вающейся деятель- деятель- тории ства (ве- ционно- собствен-

        органи-  ности по ности по по     домства), правовой  ности по              зации по ОКДП     ОКВЭД    ОКАТО  органа    формы по  ОКФС                  ОКПО                              управле-  ОКОПФ                                                             ния по                                                                      ОКОГУ                                                                                                             1      2        3        4       5        6         7         8      9

период: 0 год: 20

Таблица 1.1

Донесение о санитарно-гигиенической характеристике условий труда персонала химических предприятий

Предприятие:

  Зоны   Объект  Контро-  Гигиенический    N      Число выполненных лабораторных исследований    Примечание    наблю- лабора- лируемые    норматив    строки                                                   (условия     дения  торных  вещества                                                                       пробоотбора,          иссле-  <>      рег.  величина             ЦГиЭ       Производствен-   Экологическая  используемые          дований          номер ПДК/ПДУ                         ная лаборатория   лаборатория     МУК, МВИ)           <>                                                                                                                                                 всего с превы-  всего с превы-  всего с превы-                                                                     шением ГН       шением ГН       шением ГН                                                                                                                               1       2       3       4      5       6      7       8       9      10      11      12          13                                                                                                                     Все    Все     Все                            0     0         0     0         0     0                               объекты

<*> Заполнение по справочнику.

период: 0 год: 20

Таблица 1.2

Донесение о санитарно-гигиенической характеристике объектов окружающей среды в районах расположения химических предприятий

Предприятие:

  Зоны   Объект  Контро-  Гигиенический    N      Число выполненных лабораторных исследований    Примечание    наблю- лабора- лируемые    норматив    строки                                                   (условия     дения  торных  вещества                                                                       пробоотбора,          иссле-  <>      рег.  величина             ЦГиЭ       Производствен-   Экологическая  используемые          дований          номер ПДК/ПДУ                         ная лаборатория   лаборатория     МУК, МВИ)           <>                                                                                                                                                 всего с превы-  всего с превы-  всего с превы-                                                                     шением ГН       шением ГН       шением ГН                                                                                                                               1       2       3       4      5       6      7       8       9      10      11      12          13                                                                                                                     Все    Все     Все                            0     0         0     0         0     0                               объекты

<*> Заполнение по справочнику.

период (неделя): 0 год: 20

Таблица 2

Донесение о превышении гигиенических нормативов

ЦГиЭ: Предприятие:

    N    Место  Объект  Контро-  Номер  Принад-     Превышение гигиенических нормативов     Мероприя- Приме-    строки отбора лабора- лируемые поста  лежность                                            тия по    чание            проб   торных  вещества наблю- лабора-  время   концен- коэфф.   технолог. причина ликвида-  (текст)          (учас- иссле-           дения  тории    иссле-  трация  превыше- операция  (текст) ции пос-                   ток)   дований                          дования         ния ГН                     ледствий                                                                                                      (текст)                                                                                                                             1      2       3       4       5       6        7       8       9        10       11       12       13

Руководитель регионального/
межрегионального управления

 ФМБА России                  N ______________   _____________   ___________                                (номер МРУ/РУ)      (Ф.И.О)       (подпись)                                ______________   _____________                                 (должность)

Главный врач ЦГиЭ

 ФМБА России                  N ______________   _____________   ___________                                 (номер ЦГиЭ)       (Ф.И.О)       (подпись)

Должностное лицо,
ответственное за

 составление формы:             ______________   _____________   ___________                                 (должность)        (Ф.И.О)       (подпись)                                ______________   _____________                                    (номер           (дата                                  контактного     составления                                   телефона)       документа)

Приложение N 6
к Приказу ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

ФОРМА ОТЧЕТА ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ОРГАНОВ И ФГУЗ ЦГИЭ ФМБА РОССИИ «ХАРАКТЕРИСТИКА ХИМИЧЕСКИ ОПАСНЫХ ОБЪЕКТОВ (ПРОИЗВОДСТВ), ОБСЛУЖИВАЕМЫХ ФМБА РОССИИ»

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

Непредставление или нарушение сроков представления информации, а также

         ее искажение влечет ответственность, установленную Законом                Российской Федерации "Об ответственности за нарушение порядка                  представления государственной статистической отчетности"                                      от 13.05.92 N 2761-1

ХАРАКТЕРИСТИКА химически опасных объектов (производств), обслуживаемых ФМБА России

                                 20                                                                          _____ ГОД                                                                   (год)

Представляют: Форма N НХБ-2

  ФГУЗ ЦГиЭ ФМБА России в           до 10 февраля      Утверждена Приказом   межрегиональные/региональные                             ФМБА России       управления ФМБА России                               от 17.11.2010 N 835   Межрегиональные/региональные      до 20 февраля                            управления ФМБА России в ФМБА                              годовая

России

Наименование отчитывающейся организации _________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

        органи-  ности по ности по по     домства), правовой  ности по              зации по ОКДП     ОКВЭД    ОКАТО  органа    формы по  ОКФС                  ОКПО                              управле-  ОКОПФ                                                             ния по                                                                      ОКОГУ                                                                                                             1      2        3        4       5        6         7         8      9

                               ХАРАКТЕРИСТИКА                  химически опасных объектов (производств),                          обслуживаемых ФМБА России                                     год

Наименование отчитывающейся

организации

Титульный лист

                            1.1. Регистрационные данные химически опасных                               объектов (производств)

1.2. Администрация химически опасных объектов

Характеристика 1.3. Администрация учреждений и организаций химически опасных ФМБА России, обслуживающих химически опасные объектов (производств) объекты

                            1.4. Список объектов в зоне расположения                                    предприятия

1.5. Население в зоне расположения предприятия

                            1.6. Перечень приоритетных химических веществ                               и основных физических факторов, определяющих                                функционирование объектов как особо опасных

                               1.6.1. Численность работающих во вредных                                    условиях на особо опасных химических                                        объектах

                            1.7. Специфика технологии химически опасных                                 объектов

                            1.8. Характеристика источников выбросов                                     химических веществ

1.9. Характеристика сбросов химических веществ

                            1.10. Валовый сброс сточных вод, содержащих                                 химические вещества

                            1.11. Характеристика мест размещения отходов,                               принадлежащих химически опасным объектам                                    (производствам)

Таблица 1.1

Регистрационные данные химически опасного объекта (производства)

   Наименование  Вид      Адрес   ОКПО ОКВЭД Наимено-  ОКОГУ ОКОПФ ОКФС ОКАТО Геогра-     химически    собст-   регист-            вание ве-                        фиче-        опасных     венности рации              домства                          ские         объектов             объекта            (минис-                          коорди-   (производств)                              терство,                         наты                                                 департа-                                   полное краткое                             мент,                             X   Y                                               агентст-                                                                              во, пр.)                                                                                                                           1       2       3        4     5     6       7       8     9    10   11   12  13

Таблица 1.2

Администрация химически опасных объектов (производств)

  Наименование       Должность     Фамилия, Телефон,    Адрес    Примечание     химически   (директор, главный   имя,     факс   электронной                 опасных     инженер, инженер  отчество             почты                   объектов     по ТБО и прочие)

(производств)

1 2 3 4 5 6

Таблица 1.3

Администрация учреждений и организаций ФМБА России, обслуживающих химически опасные объекты

       Наименование      Должность Фамилия, Телефон,    Адрес    Примечание        организации                   имя,     факс   электронной              (тероргана, МСЧ, ЦГиЭ)           отчество             почты                                                                                                       1                2        3        4          5           6

Таблица 1.4

Список объектов в зоне расположения химически опасных объектов (производств)

Наименование Вид объекта влияния Наименование Число Население под химически (нас. пункт, водоем, объекта точек воздействием опасных источник водоснабжения, влияния контроля объектов …) (производств)

1 2 3 4 5

Таблица 1.5

Население в зоне расположения химически опасных объектов (производств)

  Наимено-  Размер                 Административная единица в зоне наблюдения              Приме-   вание     санитарно-                                                                     чание    химически защитной   Тип насе-  Название  Расстояние от  Численность насе-   Плотность            опасных   зоны (км)  ленного    населен-  объекта (км)   ления (тыс. ч.)     населения            объектов             пункта     ного                                       (чел./кв. км)          (произ-              (областной пункта   направ- рассто- всего до 14 до 17                        водств)              город, го-          ление   яние           лет   лет                                              род, пгт,                                                                                         п., село)                                                                                                                                                                          1         2          3         4        5       6      7     8     9        10         11

Таблица 1.6

Перечень приоритетных химических веществ и основных физических факторов, определяющих функционирование поднадзорных химических объектов как особо опасных

Наимено- Подразде- Объект Наимено- N Число Перио- Методика Гигиени- ПДК, ОБУВ Лиц, Приме-

  вание     ления     лабора- вание     стр. точек дичность выполне- ческий                 находя- чание    химически химически торных  вещества,      конт- контроля ния из-  норматив зна-  ед. из- щихся            опасных   опасного  иссле-  фактора        роля           мерений           чение мерения под              объектов  объекта   дований                                                               воздей-          (произ-                                                                                   ствием           водств)                                                                                   фактора

Примечание.
Нумерация граф дана в соответствии с официальным текстом документа.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Таблица 1.6.1

Численность работающих во вредных условиях на особо опасных химических объектах

  Наимено-  Подраз-   Тип       N                      Численность работающих                      вание     деления   произ-  строки                                                               химически химически водства        все- жен-            занятых во вредных условиях              опасных   опасного                 го   щин                                                      объектов  объекта                            все- жен-               по факторам                 (произ-                                      го   щин                                            водств)                                                  шумы,   загазо-   освещен-  темпера-                                                           вибрация  ванность, ность     турный                                                                       запылен-            режим                                                                        ность                                                                                                                                                                                   все- жен- все- жен- все- жен- все- жен-                                                          го   щин  го   щин  го   щин  го   щин                                                                                                         1         2        3      4     5    6    7    8    9    10   11   12   13   14   15   16

Таблица 1.6.1

Численность работающих во вредных условиях на особо опасных химических объектах
(продолжение)

  Наимено-  Подразде- Тип       N       Численность работающих     Приме-   вание     ления     произ-  строки                               чание    химически химически водства         занятых во вредных условиях           опасных   опасного                                                        объектов  объекта                           по факторам                   (произ-                                                                   водств)                            тяжелый    ночные   работа с                                              физиче-     смены      ИИИ                                                ский труд                                                                                                                                           все- жен- все- жен- все- жен-                                             го   щин  го   щин  го   щин                                                                                         1         2        3      4     17   18   19   20   21   22    23

Таблица 1.7

Специфика технологии химически опасных объектов (производств) <*>

  Наимено-  Подраз-   Тип      N   Направле- Наименова- Год     Соответ- Причины  Принятые   вание     деление   произ-  стр. ние       ние основ- пуска в ствие    несоот-  меры,      химически химически водства      производ- ных техно- эксплу- техпро-  ветствия предпи-    опасных   опасного               ственной  логических атацию  цесса    техпро-  сания      объектов  объекта                деятель-  линий про-         действу- цесса               (произ-                          ности     изводства          ющим     действу-            водств)                                                       требова- ющим                                                                              ниям     требова-                                                                                   ниям                                                                                                               1         2        3     4       5         6         7       8        9        10

<*> Заполняется по основным направлениям производственной деятельности. При отсутствии информации графы 7 - 9 не заполняются.

Таблица 1.8

Характеристика источников выбросов химических веществ

  Наимено-  Наимено-  N    Установленные      Фактический выброс      Приме-   вание     вание    стр. нормативы, т/г.                             чание    химически вещества                                                           опасных                 расчет- разре-  всего,  %  %  в т.ч. выброс          объектов                ный ПДВ шенный   т/г.  от  от без    в пре-          (произ-                         выброс         ПДВ РВ очист- дыду-           водств)                         - РВ                  ки,    щем                                                                   т/г.   году

Примечание.
Нумерация граф дана в соответствии с официальным текстом документа.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Таблица 1.9

Характеристика сбросов химических веществ

  Наимено-  Наиме-  Наимено-  N    Сброс       Нормативы сброса      Среднегодовая концентрация    вание     нование вание    стр. за год                                       (мг\л)              химически прием-  вещества      (т/год)                                                          опасного  ника                          ПДС,  КУС,   концентрация     в    в приемнике сточных   объекта - сточных                       т/год т/год     (мг\л)     сточной         вод           источника вод                                                      воде на                       сброса                                                 в      в    сбросе  фоно-  ниже у ближ.                                                       сточной расч.          вая    вып. водо-                                                         воде на створе         (выше   на  пользо-                                                       сбросе                 вып.   500  вания                                                                                на 500  м                                                                                        м)                                                                                                                         1        2       3      4      5      6     7      8      9      10      11    12    13

контрольный уровень сброса (КУС)
предельно допустимый сброс (ПДС)

Таблица 1.10

Валовый сброс сточных вод, содержащих химические вещества

Наименование Приемник Тип N Валовый Категория Примечание (в химически опасного сточных очистки стр. сброс сточных т.ч. причина

      объекта -        вод                  (тыс.     вод       изменения      источника сброса                        куб. м)              величины                                                                     сброса)                                                                                           1            2        3     4      5        6           7

Таблица 1.11

Характеристика мест размещения отходов, принадлежащих химически опасным объектам (производствам)

  Наимено-  Наиме-            Характеристика отходов                  Характеристика мест размещения отходов            вание     нование                                                                                                     химически места   Агре-  Класс Назна-  N   Наиме-  Перечень Место   Удален-  Размер Год     Год     Кате-  Характе-   опасных   разме-  гатное опас- чение  стр. нование основных разме-  ность от  СЗЗ   начала  консер- гория  ристика    объектов  щения   состо- ности             отходов химиче-  щения   ближай-   (км)  эксплу- вации   храни- изоляции   (произ-   отходов яние                             ских ве- отходов шего на-        атации          лища              водств)                                            ществ в          селенно-                                                                                             отходах          го пунк-                                                                                                              та (км)

Примечание.
Нумерация граф дана в соответствии с официальным текстом документа.

1 2 3 4 5 6 7 7 8 9 10 11 12 13 14

назначение:
переработка дальнейшая
захоронение на территории хранилища
промежуточное хранение
отправка на другой объект
получены от других объектов
использование на объекте

Таблица 1.11

Характеристика мест размещения отходов, принадлежащих химически опасным объектам (производствам)

  Наимено-  Наиме-   Характеристика отходов  Занимаемая площадь, Полезный  Заполненность     Примечания     вание     нование                              тыс. кв. м      объем                     (наименование    химически места                                                хранили-                  производства,    опасных   разме-  Агре-  Класс Назна-  N   проектная фактиче-  ща       куб. %  количе-      методы       объектов  щения   гатное опас- чение  стр.           ская      (куб. м)  м      ство     использования,   (произ-   отходов состо- ности                                                  (тонн     переработки,    водств)           яние                                                          или тыс.  захоронения                                                                                     куб. м)     отходов)                                                                                                                    1        2      3      4     5     6      15        16        17     18  19    20          21

Характеристика химически опасных объектов (производств)

Руководитель регионального/
межрегионального управления

 ФМБА России                  N ______________   _____________   ___________                                (номер МРУ/РУ)      (Ф.И.О)       (подпись)                                ______________   _____________

Главный врач ЦГиЭ

 ФМБА России                  N ______________   _____________   ___________                                 (номер ЦГиЭ)       (Ф.И.О)       (подпись)

Должностное лицо,
ответственное за

 составление формы:             ______________   _____________   ___________                                 (должность)        (Ф.И.О)       (подпись)                                ______________   _____________                                    (номер           (дата                                  контактного     составления                                   телефона)       документа)

Департамента здравоохранения г. Москвы от 09.12.2010 N 81-18-26043 «О закупке дезинфицирующих средств»

Росздравнадзора от 03.11.2010 N 04И-1071/10 «Решение по результатам экспертизы качества при осуществлении выборочного государственного контроля лекарственного средства»

СвязанныеСообщения

Приказ Росстандарта от 13.12.2011 N 1257-ст «О введении в действие межгосударственного стандарта»

Приказ Росстандарта от 13.12.2011 N 1283-ст «О введении в действие межгосударственного стандарта»

<Письмо> Росздравнадзора от 04.09.2017 N 01И-2161/17 «О новых данных по безопасности лекарственного препарата Бисептол»

Росздравнадзора от 03.11.2010 N 04И-1074/10 "Решение по результатам экспертизы качества при осуществлении выборочного государственного контроля лекарственного средства"

Добавить комментарий Отменить ответ

Товары

Товары

Свежие записи

Добро пожаловать!

Восстановите ваш пароль

Департамента здравоохранения г. Москвы от 09.12.2010 N 81-18-26043 «О закупке дезинфицирующих средств»

Росздравнадзора от 03.11.2010 N 04И-1071/10 «Решение по результатам экспертизы качества при осуществлении выборочного государственного контроля лекарственного средства»

СвязанныеСообщения

Приказ Росстандарта от 13.12.2011 N 1257-ст «О введении в действие межгосударственного стандарта»

Приказ Росстандарта от 13.12.2011 N 1283-ст «О введении в действие межгосударственного стандарта»

<Письмо> Росздравнадзора от 04.09.2017 N 01И-2161/17 «О новых данных по безопасности лекарственного препарата Бисептол»

Росздравнадзора от 03.11.2010 N 04И-1074/10 "Решение по результатам экспертизы качества при осуществлении выборочного государственного контроля лекарственного средства"

Добавить комментарий Отменить ответ

Товары

Товары

Метки

Свежие записи

Добро пожаловать!

Восстановите ваш пароль