Вопрос: Страховые организации по договору имеют право не оплачивать сверхплановые объемы медицинской помощи. Как определить сумму превышения: по объемам помощи в натуральном выражении (в количестве услуг) или в стоимостном? Как быть, если количество пролеченных больных превышает плановую величину, а сумму мы не выбрали? И наоборот, если мы уже получили плановую сумму, но объем пролечили меньший — имеет ли право страховая организация прекратить нам оплату? («Менеджер здравоохранения», 2012, N 6)

«Менеджер здравоохранения», 2012, N 6

Вопрос: Страховые организации по договору имеют право не оплачивать сверхплановые объемы медицинской помощи. Как определить сумму превышения: по объемам помощи в натуральном выражении (в количестве услуг) или в стоимостном? Как быть, если количество пролеченных больных превышает плановую величину, а сумму мы не выбрали? И наоборот, если мы уже получили плановую сумму, но объем пролечили меньший — имеет ли право страховая организация прекратить нам оплату?

Ответ: В соответствии с п. 2.1 «Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 N 1184н страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Это означает, что страховая медицинская организация может контролировать лишь объемы медицинской помощи, а не их суммарную стоимость, и обязана произвести оплату в пределах установленных объемов медицинской помощи (даже если стоимость оказалась выше предусмотренной договором). Добавим, что некоторые пути решения проблемы оплаты сверхплановых объемов медицинской помощи были рассмотрены в 5-м номере журнала за 2011 год (рубрика «Вопросы и ответы»).

Д.э.н.
Ф.Н.КАДЫРОВ