Статья. «Шаг вперед, два шага назад»: реформа отечественного здравоохранения» (Л.Клевцова) («Московские аптеки», 2003, N 4)

«Московские аптеки», 2003, N 4

«ШАГ ВПЕРЕД, ДВА ШАГА НАЗАД»:
РЕФОРМА ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В системе нашего здравоохранения, как в зеркале, отражаются все особенности современного российского общества. Известная фраза «шаг вперед, два шага назад» до сих пор ярко характеризует движение всех государственных институтов к рыночным целям. С одной стороны, общество говорит о недостатках, предлагает их исправить, требует реформирования отрасли. Минздрав РФ не только поддерживает эту необходимость, но и делает конкретные шаги в направлении реформ. С другой стороны, основная масса населения не хочет расставаться с привычными атрибутами советской системы общественного здравоохранения: государственностью, бесплатностью, преобладанием эмоционального начала над экономическим. Боязнь населения потерять при нововведениях хотя бы минимальные социальные гарантии по охране здоровья понятна. Однако нежелание что-то изменить свойственно и некоторым государственным институтам власти. Образно говоря, идет борьба между либеральным, рыночным началом и жестким, много лет назад сколоченным каркасом. Минздрав РФ пытается расширить хозяйственную самостоятельность лечебных учреждений и придать экономическую обоснованность действиям медиков. Уже два года Минздрав РФ настойчиво предлагает расширение подходов к страхованию и модернизацию системы обязательного медицинского страхования. В реальной жизни страховые взносы исчезают в едином социальном налоге, бюджет загоняет медицинские учреждения в рамки древнейшего сметного содержания, «рыночные» средства ОМС оседают в казначействе и т.д. В результате отрасль не может внедрять новые хозяйственные механизмы, не действуют саморазвивающиеся принципы заинтересованности лечебных учреждений, у главного врача практически нет прав единого распорядителя кредитов при многоканальном финансировании. По-видимому, отработанная годами функция финансирующих и контролирующих органов «держать и не пущать» заложена у чиновников на генетическом уровне. Это неизбежно мешает развитию. Все, что можно было сделать без свободы маневра и в стесненных финансовых условиях, Минздрав РФ уже сделал. Так, практически сформирована новая законодательная база здравоохранения; реализуются гарантии государства гражданам на бесплатную медицинскую помощь; пусть медленно, но стабилизируются основные показатели здоровья населения страны; внедряются доступные населению современные медицинские и организационные технологии. Однако проблемы, к сожалению, нарастают. Система ОМС в заданных 10 лет назад рамках полностью себя реализовала (хотя в ряде субъектов федерации закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в полном объеме так и не выполняется). Необходимо дальнейшее развитие страховых принципов с учетом современных социально-экономических условий. В отрасли развивается теневой рынок (в отличие от официальных рыночных отношений). Самое опасное — растет дифференциация по финансовому обеспечению объемов медицинской помощи между регионами. Это значит, что у нас де-факто нарушается принцип социального равенства граждан: часть больных получает медицинскую помощь не в полном объеме. Если эта дифференциация будет нарастать, мы дойдем до больниц для богатых и для бедных. В ряде стран такое разделение существует официально и, может быть, в этом нет ничего страшного. Однако готово ли наше общество к этому, понимают ли Министерство финансов и губернаторы ряда субъектов Российской Федерации, что недостаточное финансирование здравоохранения и отсутствие механизма перераспределения средств напрямую задевают социальные гарантии граждан? Безусловно, наша отрасль очень затратна из-за постоянно растущих цен на оборудование, лекарства, современные медицинские технологии. Проблемы с финансированием здравоохранения есть во всем мире. Также бесспорно, что мы должны рационально использовать выделенные средства, обосновывать наши потребности, ориентируясь на конечный результат. В экономическом всеобуче отрасли сделано больше, чем за весь период советского здравоохранения. Вместе с тем из носового платка рубашку не сошьешь: что такое взнос в размере 3,6% фонда оплаты труда работающих в систему ОМС, который не увеличивается уже 10 лет. Это подачка нашим больным. Минздраву РФ по-прежнему не удается убедить Правительство страны в необходимости увеличить взносы на медицинское страхование. Неплатежи на неработающее население — это прямая вина федерального и территориальных фондов ОМС. Только в последние годы органы исполнительной власти субъектов федерации стали соблюдать соответствующий закон. По инициативе Минздрава РФ разработан, утвержден Правительством и уже не первый год реализуется механизм обеспечения населения бесплатной медицинской помощью — Программа государственных гарантий. Однако из-за дефицита финансового наполнения часть гарантий государства своим гражданам по сути лишь декларируется. Здравоохранение старается оказать населению как можно больше медицинских услуг в рамках консолидированного бюджета отрасли, объемы медицинской помощи постоянно растут, но когда речь заходит о дорогостоящих расходных материалах, импортных медикаментах, современных медицинских технологиях, возникают проблемы с выполнением гарантий. Этого быть не должно, потому что это — гарантии государства. С точки зрения Минздрава РФ, необходимо перестать обсуждать этот всем понятный вопрос и сделать несколько реальных шагов: 1. Пересмотреть структуру единого социального налога в сторону увеличения отчислений в ФОМС. 2. Обеспечить федеральный уровень достаточными средствами и механизмом перераспределения финансовых потоков в системе ОМС. 3. Адаптировать Программу государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи к реалиям сегодняшнего дня. 4. На законодательном уровне ввести понятие «застрахованный» — чтобы все субъекты медицинского страхования знали свои права и обязанности применительно к каждому гражданину, а не мыслили широкими категориями (край, область, неработающее население), за которыми этого гражданина не видно. Мы лечим конкретных больных, и страховать необходимо конкретных людей с конкретным финансированием этого процесса. Нужна адресная доступность к общественному здравоохранению. Правительство РФ после тщательной проработки в прошлом году вопроса развития медицинского страхования определило объемы и сроки подготовки пакета документов по принципиальной модернизации медицинского страхования в стране. Минздрав РФ принимает в этом самое активное участие. Главным направлением развития системы ОМС должно стать обязательное государственное страхование не болезни, а здоровья. Это позволит обеспечить не только заинтересованность медицинских организаций в повышении качества оказываемой помощи, но и заботу самих граждан о своем здоровье. Последние несколько лет отрасль здравоохранения стала работать планово. Социально-экономическая стабилизация и сформированная государственная политика в области социальной сферы позволили перейти от решения «пожарных» вопросов к плановому формированию всех звеньев российского здравоохранения. Имеется стратегический план развития отрасли на 10 лет, а также программа мероприятий на среднесрочный период. Начиная с прошлого года взят курс на совершенствование медицинской помощи населению — не просто повышение, а управление качеством в здравоохранении. В кратчайшее время необходимо создать систему доступности гражданам России достижений здравоохранения. Наша отрасль просто обязана обеспечить, с одной стороны, всеобщность, социальную доступность и адресность медицинской помощи для населения, а с другой — предоставить высочайшие технологии, вдумчивых врачей и эффективных управленцев. Результатом станут клиническая и экономическая эффективность и результативность системы здравоохранения. Социальная доступность в здравоохранении предполагает достижение наивысшего уровня здоровья населения. Это основной приоритет развития нашего государства. До недавнего времени считалось, что хорошие врачи на хорошем оборудовании автоматически обеспечат качественную и результативную медицинскую помощь. Однако, как показывают проведенные исследования, при одинаковых профессиональных и материальных ресурсах имеются весьма значительные расхождения в результатах медицинской помощи. Да, сегодня мы активно внедряем новые медицинские технологии, оснащаем лечебные учреждения современным оборудованием. Однако лишь от пневмонии у нас ежегодно умирает более 37 тыс. чел., причем в 90% случаев возбудитель остается неуточненным. О каком качестве лечебной помощи можно говорить, если в большинстве стран при лечении бронхитов возбудители идентифицируются, а мы лечим пневмонию вслепую и теряем пациентов? Переход к управлению качеством в здравоохранении предполагает прежде всего создание системы управления, ориентированной на конечный результат. Совершенствование качества — это очень сложный механизм, а мы работаем в основном с его завершающей частью (контроль качества проведенного лечения осуществляется по медицинским документам). Разумеется, этим нужно заниматься, но, например, реально в контроле качества в системе ОМС преобладает финансовая составляющая. Между тем качество нужно обсуждать не после действий врачей, а до их начала. Качество необходимо планировать: перейти от контроля отдельных составляющих лечебного или профилактического процесса к системе непрерывного улучшения работы врача, учреждения и системы здравоохранения в целом. Это и есть управление, причем основанное на принципах доказательной медицины. Сегодня механизмы обеспечения социальной доступности медицинской помощи определены, некоторые из них уже отлажены и работают. Существуют три программы, которые должны стать основой в обеспечении социальной доступности медицинской помощи для граждан России. Программа управления качеством в здравоохранении и план по ее реализации на предстоящие 5 лет уже существуют и обсуждались неоднократно. Программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и ее составная часть — Базовая программа ОМС. Необходимо продолжать реструктуризацию объемов медицинской помощи в субъектах и развитие амбулаторно-поликлинического звена. Конечно, распределение всех видов ресурсов должно быть сбалансировано между охраной и укреплением здоровья, профилактикой и лечением с учетом результатов экономической эффективности. Для обеспечения единых принципов финансирования медицинской помощи необходимо перейти на систему заказов и договоров с медицинскими организациями. Кроме того, предстоит привести мощности лечебных учреждений, финансируемых за счет бюджета всех уровней и ОМС, к объемам заказа. Минздрав РФ при участии заинтересованных министерств и ведомств в прошлом году подготовил и внес в Правительство проект соответствующего постановления. Еще один вопрос: логика Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривает изменение статуса медицинских учреждений. Они должны быть самостоятельными хозяйствующими субъектами и получать финансовые средства по результатам своей работы, а не находиться на содержании органов управления здравоохранением вне зависимости от того, как они работают. Этого до сих пор не произошло. Для расширения прав и экономической самостоятельности медицинских организаций при активном участии Минздрава РФ разработан и осенью 2002 г. вынесен на рассмотрение Правительства проект Закона «О специализированной государственной (муниципальной) некоммерческой организации». Третья программа — Программа реструктуризации сети здравоохранения. Ее у нас до сих пор нет. Минздрав РФ планировал почти на 20% сократить объем стационарной помощи путем развития стационарозамещающих форм и перераспределения части объемов из стационарного сектора в амбулаторный. Анализ этой работы по регионам показывает, что диспропорции объемов медицинской помощи на разных этапах ее оказания сохраняются, а реструктуризация стационаров идет крайне медленно. За последние 5 лет из более чем 1,5 млн. коек сокращено всего 100 тыс., или 6%. Сокращению подверглись в основном койки в сельской местности. Кто давал такие указания? Да никто, просто легче сократить маломощные, неукомплектованные стационары. Минздрав РФ считает, что необходимо заниматься не формальным сокращением коечного фонда, а экономически обоснованной реструктуризацией с дифференцированным подходом к койкам различной интенсивности лечения. Несколько слов о стандартизации в отрасли. Конечно, без стандартов мы никогда бы не определили правила работы в ОМС, не развили лицензирование, не имели объективных основ для контроля качества нашей работы. От формального подхода с оглядкой на стандарт страдают пациенты. Анализ, проведенный Минздравом РФ, показывает, что часто мы делаем ненужные исследования, расширяем консультации (потому что они заложены в стандартах), нерационально тратим деньги. Пытаются даже создать «венец новаторства» — минимальный стандарт. Как стандарт может быть минимальным при оказании, например, неотложной медицинской помощи? Минздрав РФ сформировал Экспертный совет по стандартизации и в последние годы планово проводит работу по созданию нового поколения стандартов — правильнее сказать, протоколов лечения, соответствия, оснащения на основе международных требований. Эту важнейшую деятельность — стандартизацию в здравоохранении необходимо продолжать. Что касается лицензирования в отрасли, здесь, как и в системе ОМС, много сделано, но и многое надо изменить. Настораживает, что лицензионные требования в субъектах разные, а аккредитация — добровольно-принудительная. Деятельность органов управления здравоохранением и лицензирующих органов не всегда проводится комплексно, а кое-где они противоречат друг другу. Некоторые руководители здравоохранения в субъектах РФ устранились от этого процесса, передоверили адаптацию и реорганизацию сети здравоохранения комиссиям, а еще хуже — лицензионным палатам при органах исполнительной власти. Процесс лицензирования в здравоохранении не может быть отделен от самой отрасли. В соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности» Минздрав РФ как единственный лицензирующий орган в здравоохранении передал субъектам часть своих полномочий. Необходимо создать комплексную систему лицензирования всего здравоохранения, в т.ч. и ведомственного, выработать единые подходы и условия этой деятельности. Один из ключевых вопросов для всех нас — подготовка кадров и особенно их эффективное использование. Мы гордимся конституционным правом граждан России на образование, но при этом у граждан не может быть никаких обязательств. Министерство образования РФ при активной поддержке Минздрава РФ проводит работу по внедрению контрактной системы обучения. Однако можно поставить вопрос шире — об обязанностях молодых специалистов перед государством и народом. Есть и еще одна старая, как сама медицина, проблема: это система «врач-пациент». Россияне все чаще относят медицину и здравоохранение к числу приоритетных областей жизнедеятельности. Это знаменует собой уже начавшийся в нашем обществе процесс изменения взаимоотношений в системе «врач-пациент». Долгое время в их основе лежало широко распространенное представление о собственном здоровье как о чем-то вроде государственной собственности. Сегодня мы медленно, но совершенно закономерно отказываемся от подобных представлений. Государство не в состоянии брать на себя заботу о здоровье своих граждан в таком объеме, как раньше. Даже имея такие возможности, государство не может навязывать гражданам свою заботу, если это идет в разрез с их волей и желанием. Это значит, что граждане, в свою очередь, вынуждены осознавать: здоровье их самих и их детей — прежде всего их собственная забота и ответственность. Следствием этого становятся растущие требования со стороны пациентов к медикам, особенно к врачам. Растет число обращений в суды о возмещении материального и морального ущерба, вызванного неквалифицированными или недобросовестными действиями врачей. Все чаще врачам предъявляются иски на основании Закона «О защите прав потребителей», и отношения врача и пациента приобретают черты, свойственные отношениям между производителем (поставщиком) услуг и их потребителем. Сегодня в стране уже сделан определенный шаг к защите прав пациента. Само по себе это очень важно, но необходимы дальнейшая детализация таких прав, разработка механизмов их гарантии, соотнесение прав пациента с правами и обязанностями врача. Закон на стороне врача, когда тот идет на профессиональный риск при крайней необходимости. Для достижения в этом вопросе уровня цивилизованных зарубежных стран, необходимо привести в действие механизм защиты прав врачей — сделать привычным страхование медицинской ответственности. Имеющаяся правовая база недостаточна для гарантированной защиты прав и пациентов, и медиков. В самое ближайшее время при активном участии медицинской общественности (в т.ч. Российской медицинской ассоциации) необходимо организовать страхование профессиональной ответственности медиков. Если на первом этапе возможно привлечение средств медицинских учреждений, которые в этом случае выступят страхователями, то в дальнейшем страхование будет проводиться с привлечением средств самого медицинского персонала. Среди конкретных задач на 2003 г. прежде всего работа по трем системоразвивающим программам. Программу госгарантий предстоит адаптировать к современным условиям, перейти к подушевому финансированию конкретного застрахованного. Программу управления качеством в здравоохранении необходимо разработать и иметь в каждом субъекте Российской Федерации. Программу реструктуризации сети Минздрав РФ обязан сверстать к концу года. Год должен стать экспериментальным по модернизации системы ОМС и расширению организационно-правовых форм медицинских учреждений. С одной стороны, мы должны усилить роль органов управления здравоохранения в системе финансирования отрасли, с другой — предоставить возможность самостоятельного хозяйствования продвинутым медицинским организациям. Необходимо продолжить работу по диспансеризации детей: подвести итоги, проанализировать и создать для каждого ребенка, прошедшего диспансеризацию, индивидуальные программы лечения и реабилитации. Мы обязаны уделить пристальное внимание повышению заработной платы медикам. В этом направлении Минздрав РФ работает совместно с другими ведомствами социального блока. Сегодня всем нам предстоят не просто энергичные и целенаправленные действия; нам необходимы скоординированные действия ученых — медиков, работников практического здравоохранения, федеральных и региональных органов управления, общественных организаций России.

Л.КЛЕВЦОВА
Подписано в печать
28.04.2003