Статья. «Россия нуждается в глобальной реформе медицины» (С.К.Кушербаев) («Медицинское право», 2009, N 4)

«Медицинское право», 2009, N 4

РОССИЯ НУЖДАЕТСЯ В ГЛОБАЛЬНОЙ РЕФОРМЕ МЕДИЦИНЫ

В статье приведено мнение автора на возможные шаги по коренной реформе медицины и здравоохранения в Российской Федерации. Изложены конкретные выводы по деятельности в этом направлении. В связи с глобальным кризисом в экономике, политике и здравоохранении в России назрела необходимость реформы законодательных актов в сфере медицины и здравоохранения. Наконец настало время решить вопрос, какой быть медицине: бюджетной, платной или страховой? Современная бюджетная медицина может оказывать только ограниченный набор медицинских услуг, что связано с трудностями в экономике. По полису обязательного медицинского страхования (ОМС) на человека в год приходится небольшая сумма. Добровольное медицинское страхование (ДМС) позволяет рассчитывать на своевременную и качественную медицинскую помощь в любое время суток, но это удел богатых и обеспеченных. Необходимо определить пути рационального использования экономического потенциала трех источников финансирования. Бюджетная медицина — как государственный источник финансирования остается социальным гарантом полноценного медицинского обслуживания всего населения России. Абсолютное обобществление медицины и провозглашенное равенство прав на медицинские услуги, формирование медицинского фонда в национальном масштабе, единый больничный фонд — это и есть консолидация государственного бюджета. Огосударствление здравоохранения в социальном русле родового национального стремления накладывает на государство максимум ответственности. Отказ от попытки создания механизма социального страхования ОМС и переход полностью на модель государственного социального обеспечения является рациональным глобальным решением реформирования медицины в России. При этом все средства социального и подоходного налога обязательно должны быть объединены в целевой социальный бюджет и через казначейство распределяться по их назначению. Плюсы этого пути — повышается ответственность исполнительной власти, система становится более прозрачной, понятна и конкретна. При этом сокращается число посредников в цепочке финансирования и укорачивается путь прохождения финансовых средств. В настоящее время в «высших» сферах финансовые потоки ОМС идут по довольно длинным цепочкам. Социальный налог — за работающее население > работодатели > казначейство > фонды ОМС > страховые медицинские организации (СМО) > лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ); за неработающее население > налогоплательщики (региональные органы исполнительной власти) > казначейство > региональные бюджеты > ФОМС > СМО > ЛПУ. При новой форме реформирования медицины 3,6-процентный сбор фонда ОМС отменяется, и автоматически присоединяется к бюджету государства, что исключает массу криминальных посредников федерального и регионального уровня. В зависимости от материально-технических возможностей будут выполняться профилактическая, диагностическая и лечебная функции согласно плану Министерства здравоохранения. На первое время необходимы дотация на техническое переоснащение клиник, существенные капитальные вложения как в строительство новых больниц, так и инвестиции в развитие отечественной медико-технической индустрии в рамках конверсии ВПК. Особенно следует обратить внимание на четкое материально-техническое разделение государственной (бюджетной) системы здравоохранения от частной коммерческой медицины. Для этого необходимо ликвидировать все коммерческие отделы при клиниках, которые собирают деньги с людей, предоставляя им в обмен те же, ранее бесплатные, услуги государственной клиники. Причем деньги эти до врачей не доходят, что и порождает враждебное отношение медперсонала к пациентам, пришедшим через коммерческие отделы. Необходимо создать мощную систему подготовки медицинского менеджмента, повысить зарплату менеджерам до того уровня, чтобы на эту должность могли прийти квалифицированные люди, которым не нужно воровать, и результат превзойдет все ожидания. Так что вопрос состоит в том, как лучше всего организовать занятость тех, кто предпочитает работать в государственной системе. Дело заключается лишь в модернизации этой системы и повышении ее эффективности. Любой другой путь крайне дорого обойдется нации и бюджету. Советская медицина имела характер бюджетный и корпоративный и в 10 раз меньше финансировалась, но превышала эффективность западной системы в 5 раз, количество мест в больницах на душу населения превышалось в полтора раза. Минусом всего советского общества и экономики было количество неправильных диагнозов и качество лечения, но недостатки социальной организации частично компенсировались высокой квалификацией врачей и этическими моментами. Организация системы здравоохранения относилась к сильным сторонам советского общества. Это может показаться парадоксальным людям, вскормленным на мифах о тотальной неэффективности советской экономической и социальной системы, которые 20 лет массированно вгоняются в мозги молодежи. Делается это в целях оправдания разграбления материальной базы данной системы путем сокращения ее финансирования в 5 раз — удалось добиться деградации советской медицины в 90-е годы. На самом деле все было существенно сложнее. Советская система имела как зоны глубокой неэффективности, так и вполне эффективные и перспективные формы институциональной организации. Советская система, по сути, стимулировала профилактику заболеваний, в то время как в западной системе врачу, строго говоря, куда выгодней, чтобы пациенты стали хрониками, нежели выздоровели. Учитывая все эти факторы, различные экспертные оценки сводятся к тому, что советское медицинское обслуживание уступало по интегральной стоимости услуг европейскому в два раза. Государственно-социальный путь не будет принят в России из-за политических соображений, потери статуса государства либерально-демократического типа, а зря, существование такой системы в Великобритании в форме государственного здравоохранения не мешает ей пребывать в этой категории стран. Существующая модель будет модернизироваться медленно, чтобы не допустить роста социальных обязательств консолидированного бюджета, а значит, рассчитывать населению страны на качественно более высокий уровень медицинской помощи в ближайшей и среднесрочной перспективе не приходится. И наконец, сколько можно терпеть коррупцию в системе Минздрава, которая ведет к тому, что в розничной торговле цена лекарств завышена минимум на треть, а стоимость оборудования и медикаментов, поступающих в больницы, завышена как минимум на половину, вторая половина остается в карманах чиновников. То есть медикаментов и оборудования поступает гораздо меньше, чем могло бы даже при тех совершенно мизерных средствах, которые отпускает бюджет. Таков оптимальный путь реформы здравоохранения. Конечно же можно и далее сохранять идеологизацию этой сферы в ущерб прагматическому подходу и ради строгого соответствия идеологии продолжать изображать потуги к страховой медицине. Платная медицина: необходимо отметить ключевой документ правовых основ — Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27, которое ввело в действие Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями. В развитие конституционности оказания платных медицинских услуг необходимо отметить решение Межведомственной комиссии Совета Безопасности РФ по охране здоровья населения от 22 апреля 2002 г. N 2 «О мерах по предотвращению негативных тенденций в развитии платных медицинских услуг». Документ свидетельствует: «недостаточные организация и контроль предоставления платных медицинских услуг приводит к скрытой коммерциализации в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, получению медицинским персоналом вознаграждения» напрямую, несоответствию стоимости услуг качеству обслуживания и существующим стандартам, развитию теневого оборота средств системе здравоохранения и, следовательно, к сокрытию из налогооблагаемой базы незаконно полученных доходов». Коммерческая медицина должна существовать совершенно отдельно, обособленно от государственного медицинского учреждения, согласно своим уставам, финансовым возможностям и законам. Частная медицина индивидуалистична, каждый врач имеет свой маленький бизнес, где он сам себе хозяин. Иногда пара-тройка врачей арендует одно помещение или, реже, содержит одного секретаря на всех. Конечно, они признают неудобство такой системы для пациентов по сравнению с системой поликлиник, делаются попытки организации поликлиник на тех или иных принципах, но все подобные попытки наталкиваются на категорическое нежелание частного человека иметь начальника, если можно его не иметь, поэтому врачи предпочитают частную практику. Разумеется, больницу организовать как частное предприятие значительно сложнее — тут нужно быть знатоком одновременно и медицинского дела, и менеджмента, а таких людей немного. Поэтому больницы по большей части создаются крупными бизнесменами с благотворительными фондами. В силу этого больницы чаще всего многопрофильные, что резко повышает качество услуг. Скорее всего, последние расцвели бы только в столицах, где живет много лиц с западной ментальностью, а в глубинке существовали бы как экзотика. Но конкуренция в медицине необходима, чтобы создать условия свободной деятельности для врачей, желающих иметь частную практику. Укоренились пока лишь узкоспециализированные частные клиники типа пластической хирургии или лечения специфического круга болезней. По сути, именно в этих сферах они и остались. Тотальное введение частной медицины без катастрофы в России реализовано быть не может. Далеко не все врачи в России способны к самостоятельному ведению своего дела. Конечно же, тем, кто способен, следует предоставить для этого все условия. Но, собственно говоря, все, кто мог создать собственную практику или клинику, давно уже это сделали. Увы, но наиболее прожженные проходимцы работают именно в государственных учреждениях и вымогают у больных взятки. Обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим для населения. Государство устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Базовая программа ОМС содержит основные гарантии амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Исключение составляет лечение, которое должно финансироваться за счет средств федерального бюджета, — это дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях; либо бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований — лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др. Финансирование здравоохранения посредством целевого взноса строится по принципу общественной солидарности: богатый платит за бедного, здоровый — за больного. С начала 90-х годов в России начато ОМС, но завершения этого «долгостроя» у государственных властных структур пока нет. Все реформы в этой сфере идут по схеме «шаг вперед, два назад»: один шаг в сторону законодательного признания страхования, другой — замены страховых механизмов административными. Ни разу не были поставлены основополагающие для страхования задачи с позиции создания системы учета и отчетности, которая соответствует цивилизованным нормам страхования, позволяет проводить актуарные расчеты, эффективно управлять и контролировать результативность деятельности страховой системы. Реформа социального страхования осуществляется вслепую — об этом знает только ограниченный круг специалистов самих фондов. Здравоохранение осталось государственным, принцип оплаты медицинских работников остался прежним — за присутствие, а не пролеченных и вылеченных. Бюджетное финансирование является дополнением к страховому финансированию, а не наоборот. В конечном счете из двух источников вместо обещанных федеральным законом о здравоохранении не менее чем 6% от ВВП здравоохранение получает всего половину. Система ОМС в России не продвигается в направлении защиты застрахованных от социальных рисков, удовлетворении медицинских потребностей основной массы населения. Реформа в медицине усовершенствует существующие модели лишь с позиции защиты интересов крупного бизнеса, небольшой группы высокооплачиваемого населения и госбюджета. Добровольное медицинское страхование преследует важную и ясную цель — обеспечить имущественно благополучные группы населения и сотрудников фирм гарантированным медицинским обслуживанием по медицинской страховке, т.е. комплексно подойти к решению проблемы защиты здоровья и профилактики заболеваний. ДМС обеспечивает оказание квалифицированной медицинской помощи. Страховая медицина должна быть только добровольной, на основе оплаты взносов частными лицами, предприятий и организаций за своих сотрудников на коллективной основе, обязательное условие при этом — вывод страховщиков из-под юрисдикции правительства. Важнейшей частью деловой культуры, корпоративной политики современного предприятия является страхование персонала, чтобы удержать профессионалов экстра-класса, т.к. удержать работников только высокой зарплатой сегодня не так просто, а ценные сотрудники нуждаются в особых льготах. Один из способов обеспечения привлекательности рабочих мест — оплата медицинской помощи для своих работников, а страхование персонала предусматривает существенные налоговые льготы для организаций. В соответствии со ст.ст. 255 и 263 Налогового кодекса РФ с 1 января 2002 г. суммарный размер отчислений предприятия на добровольное медицинское страхование, включаемый в себестоимость, установлен в размере 3% от суммы расходов на оплату труда. В крупных городах успешно работает большое количество вновь созданных коммерческих лечебных учреждений или работающих на базе бывших ведомственных поликлиник и стационаров, которые качественно и своевременно оказывают медицинскую помощь на основе полиса ДМС. Одна из страховых компаний разработала инновационный продукт — «Международное медицинское страхование», который не имеет аналогов на российском рынке, позволяет застрахованному получать медицинскую помощь от диагностики заболевания до сложнейших операций в любой стране. В данный список входят онкологические заболевания, гепатит, туберкулез, сахарный диабет, профессиональные болезни, родовспоможение, реабилитационно-восстановительное лечение, проведение гемодиализа, медицинская помощь при ВИЧ-заболеваниях, трансплантация органов. Развитые страны сохраняют ДМС — в США, Южной Корее, на Кипре, в Израиле, в Нидерландах; развивающиеся страны делают попытки воссоздания института социального страхования и цепляются за ОМС — Россия и страны Центральной и Восточной Европы. Другие страны сохраняют действующую независимую коммерческую страховую и государственную систему, внося в нее определенные коррективы (Великобритания, Германия, Франция, Бельгия, страны Северной Европы). Даже в странах, в которых страхование осуществляется несколькими независимыми страховыми компаниями (Германия, Франция, Япония), государство регулирует почти всеобщую равную доступность базовой корзины медицинских услуг. Особенно ярко принципы солидарности и равенства проявляются в странах Северной Европы (Швеции, Дании, Финляндии), где политики и организаторы здравоохранения используют их в качестве основных, права свободного выбора медицинского учреждения и врача на всей территории страны. Следует также упомянуть, что в России зарождается вид договора страхования гражданской ответственности профессиональных правонарушений медицинских работников. Оформляется риск ответственности самого страхователя, частнопрактикующего медицинского работника или лица (застрахованного лица), являющегося работником страхователя (медицинского учреждения), если медицинское учреждение имеет право требовать в соответствии с трудовым контрактом (договором) компенсации расходов, которые возникли в связи с удовлетворением иска пострадавшего пациента. Выводы:
1. Россия нуждается в глобальной перестройке системы здравоохранения, т.к. ныне существующая не отвечает современным требованиям. 2. Для медицинского обслуживания основной массы населения страны необходимо создать единую государственно-социальную систему здравоохранения. При этом бюджет объединить с фондом ОМС. 3. Упразднить систему ОМС как противоречащую современным глобальным медико-социально-экономическим реформам в России. 4. Дальше модернизировать самостоятельную платную медицину в полном отрыве (материально-техническом и базово-экономическом) от государственного здравоохранения. 5. Всестороннее поддерживать ДМС в профилактике, диагностике и лечении населения через государственные и частные клиники, а также усовершенствовать международное ДМС. 6. Особое внимание уделить страхованию гражданской ответственности профессиональных правонарушений медицинских работников.

Литература

1. Гильбо Е. Власть и здравоохранение // Российская Федерация сегодня. 2004. N 8.
2. Бочарева В.К. Проблемы законодательного обеспечения обязательного медицинского страхования в Российской Федерации // Аналитический вестник Совета Федерации ФС РФ. 2004. N 09 (229).
3. Довгополов А.А., Кушербаев С.К., Елдавшов Г.А. Медицинское право: Учебно-метод. пособие. Великий Новгород: НовГУ им. Ярослава Мудрого, 2005.
4. Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (с изм. от 2 апреля, 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г.).
5. Крестьянинова О. Зарубежный и российский опыт развития медицинского страхования // Управленческое консультирование. 2003. N 2.

Доктор медицинских наук,
профессор кафедры гражданского и
коммерческого права
юридического факультета
Новгородского государственного
университета им. Ярослава Мудрого
С.К.КУШЕРБАЕВ
Подписано в печать
17.08.2009