Приказ ТФОМС МО от 06.12.2011 N 289 «О внесении изменений в приказ МОФОМС от 01.12.2008 N 248» Статья. «Оформление полиса ОМС по новому законодательству» (В.М.Пустозерова) («ГлавВрач», 2011, N 12)

Документ применяется начиная с отчетного периода — ноябрь 2011 года (пункт 4 данного документа). Текст документа

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 6 декабря 2011 г. N 289

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МОФОМС ОТ 01.12.2008 N 248

В целях совершенствования информационного взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования Московской области приказываю: 1. Внести следующие изменения в Технические условия взаимодействия автоматизированных информационных систем субъектов и участников ОМС в Московской области, утвержденные приказом МОФОМС от 1 декабря 2008 года N 248 «О порядке информационного взаимодействия автоматизированных информационных систем участников системы ОМС Московской области» (в действующей редакции): 1.1. Абзац третий пункта 2.1 изложить в следующей редакции: «Отчетный период сентябрь, октябрь, ноябрь 2011 г.: NN 3; 4; 5». 1.2. Абзац четвертый пункта 2.1 изложить в следующей редакции: «Отчетный период ноябрь 2011 г. (в режиме опытной эксплуатации) и далее: NN 7; 8». 1.3. Абзац пятый пункта 2.1 изложить в следующей редакции: «Постоянно действуют: NN 1; 2; 6».
1.4. В пункте 3.2.3 описание атрибутов 19-21 таблицы 4 (соответственно серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность пациента) изложить в следующей редакции: «Серия, номер, код вида документа, удостоверяющего личность пациента. Код вида документа заполняется в соответствии с кодификатором, включенным в сборник (см. п. 3.3.13), и определяет перечень шаблонов для заполнения серии и номера документа. Атрибуты обязательны к заполнению для лиц, застрахованных за пределами Московской области, в случае отсутствия полиса ОМС единого образца (атрибут 6 не заполнен или заполнен кодами, соответствующими полису ОМС старого образца или временному свидетельству, подтверждающему оформление полиса ОМС). Обязательность заполнения атрибута 19 (серия документа, удостоверяющего личность пациента) зависит от вида документа, удостоверяющего личность пациента, который определяется согласно справочнику типов документов федерального пакета НСИ).». 1.5. В пункте 3.2.6 описание атрибутов 15-17 таблицы 7 (соответственно серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность пациента) изложить в следующей редакции: «Серия, номер, код вида документа, удостоверяющего личность пациента. Код вида документа заполняется в соответствии с кодификатором, включенным в сборник (см. п. 3.3.13), и определяет перечень шаблонов для заполнения серии и номера документа. Атрибуты не обязательны к заполнению в случае наличия документа, подтверждающего факт страхования по ОМС (атрибут 7 заполнен). Обязательность заполнения атрибута 15 (серия документа, удостоверяющего личность пациента) зависит от вида документа, удостоверяющего личность пациента, который определяется согласно справочнику типов документов федерального пакета НСИ.». 1.6. В пункте 3.2.6 название атрибута 26 таблицы 7 изменить на «Номер истории болезни/талона амбулаторного пациента <*>«. 2. Управлению информационного обеспечения (Нисенбойм И.И.) в соответствии с настоящим приказом внести изменения в организационно-технологические регламенты взаимодействия автоматизированных информационных систем участников ОМС в Московской области. 3. Страховым медицинским организациям довести настоящий приказ до сведения руководителей медицинских организаций, состоящих со СМО в договорных отношениях. 4. Применять положения настоящего приказа начиная с отчетного периода — ноябрь 2011 года. 5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора Серикова В.В.

Директор
Г.А.АНТОНОВА

«ГлавВрач», 2011, N 12

ОФОРМЛЕНИЕ ПОЛИСА ОМС ПО НОВОМУ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВУ

Резюме. С 1 мая 2011 г. застрахованные лица получают полисы ОМС нового образца. Какие теперь надо предоставлять сведения, в каком порядке, в какие сроки можно получить новый полис, будет ли действовать старый полис, автор рассказывает в материале. Также читателям будет интересен особый порядок привлечения к ответственности страхователей (для работников ими являются работодатели), порядок рассмотрения дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложения штрафов.

ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВЕ О МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ

В 2011 г. приняты либо вступили в силу нормативные акты, серьезно изменяющие положение дел в сфере обязательного медицинского страхования в России. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее — Закон об ОМС), вступивший в законную силу с 01.01.2011, определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. В его развитие принят целый ряд подзаконных актов. К ним относятся: приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 227 «О Порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования», приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 228 «Об утверждении перечня должностных лиц Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, уполномоченных составлять акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании, рассматривать дела о таких нарушениях и налагать штрафы», приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 229 «Об утверждении формы акта о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании». Результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи оформляются актами, включающими информацию о выявленных нарушениях и соответствующих санкциях. Формы актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, а также Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утверждены приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230. Типовой формой договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2010 N 1184н) предусматривается ответственность медицинской организации в соответствии со ст. 39 и 41 Закона об ОМС. Приказ ФСС РФ от 08.12.2010 N 261 утвердил Порядок направления сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве. Утверждены приказами Минздравсоцразвития России от 23.12.2010 N 1169н форма расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, от 23.12.2010 N 1168н — Порядок регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования, от 24.12.2010 N 1174н — Порядок рассмотрения дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложения штрафов должностными лицами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. С работодателя сняли часть обязанностей, т.к. он теперь не оформляет полисы ОМС своим работникам, зато изменили в сторону упрощения порядок привлечения к ответственности за нарушение законодательства о страховании, например, несвоевременную уплату страховых взносов за работника.

ВЫБОР СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Законом об ОМС предусмотрены право застрахованного лица на выбор страховой медицинской организации, поликлиники, лечащего врача, а также порядок выбора и замены страховой медицинской организации. «Главный смысл изменений — необходимость выстроить систему обязательного медицинского страхования так, чтобы центральное место в ней занимал человек, застрахованное лицо, и чтобы стимулы деятельности медицинских организаций зависели от того, насколько человек удовлетворен качеством и доступностью медицинской помощи», — сказал А.В.Юрин, председатель Федерального фонда ОМС [1]. Также Закон об ОМС определяет, что застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование, соответственно, все граждане Российской Федерации получают возможность самостоятельного выбора страховой организации для оказания им услуг по обязательному медицинскому страхованию. В системе ОМС России действуют 95 страховых компаний, но в 14 крупнейших застраховано 70% населения. Разумеется, у более крупной компании больше возможностей. Если в ней застраховано всего несколько тысяч человек и она работает в рамках одного муниципального образования, ей сложнее выполнить все требования по экспертизе, по наличию круглосуточного многоканального телефона и т.п. — у нее просто недостаточно финансовых ресурсов. Но у небольших компаний преимущество в другом — они лучше учитывают специфику застрахованных и их потребности. До сих пор конкуренции между ними не было — им просто предоставляли списки руководители предприятий или органы исполнительной власти. Теперь они заинтересованы в привлечении большего числа застрахованных — от этого зависит их финансирование [1]. На форуме врачей премьер-министр поручил разработать критерии оценки страховых организаций и сделать их доступными всем. В ближайшее время территориальные фонды ОМС должны составить перечень всех страховых компаний, работающих в регионе, и довести его до сведения населения на своих сайтах или через средства массовой информации. Как будет происходить выбор страховой компании и медицинского учреждения? 1. Кто выбирает. Работник будет выбирать страховую компанию полностью сам, для неработающего населения выбор страховой организации будет осуществляться органом исполнительной власти путем проведения открытого конкурса. В рамках нового закона граждане также смогут сами выбирать и поликлинику, за которой они будут закреплены, тогда как раньше она была определена по месту жительства. Территориальные фонды ОМС обязаны разослать информацию всем гражданам о том, с какими страховыми организациями они могут заключать договор. По закону все мы имеем право получить медицинскую помощь, находясь в другом городе и не имея регистрации, если наша страховая организация участвует в фонде ОМС. Однако, если раньше было очень трудно попасть, например, в поликлиники Москвы, не имея регистрации, то, по словам Дмитрия Матвеева, главы департамента здравоохранения Кировской области, в условиях нового закона организациям все тяжелее будет отказать человеку в неэкстренной медицинской помощи. Как говорит первый заместитель руководителя департамента здравоохранения правительства Москвы Николай Плавунов, «реализация права граждан, застрахованных по обязательному медицинского страхованию в Москве, на выбор лечебного учреждения, которые входят в систему ОМС столицы, осуществляется на основании письменного заявления на имя главного врача в соответствии с ресурсными возможностями учреждения: мощностью, укомплектованностью, медицинскими кадрами [3]. Директор департамента обязательного медицинского страхования компании «Медстрах» Юрий Борисович Фрейлах сказал: «Чтобы поменять поликлинику, надо написать заявление на имя главного врача выбранной лечебной организации, желательно указав причину перевода. Это каждый человек может сделать сам, без нашей помощи. В страховую компанию обращаются в случае отказа или если у пациента есть конкретные претензии к качеству обслуживания. Теперь лечиться бесплатно можно и в частных клиниках, чего раньше никогда не было. Только на практике все это заработает лишь со следующего, 2012 года, после того как коммерческие клиники, которые захотят работать в системе ОМС, будут утверждены в этом списке наряду с городскими поликлиниками» [3]. 2. Страховые организации не имеют права отказа. Всем страховым организациям предоставляется свобода в системе обязательного медицинского страхования, но они не имеют права никому отказывать в медицинской помощи. Это сделано для того, чтобы исключить «перетягивание» организациями на себя экономически выгодных, «не тяжелых» пациентов. Кроме того, разрабатывается гибкая тарифная политика, при которой оказание помощи и «тяжелым» и «не тяжелым» пациентам будет экономически одинаково [2]. 3. Кто выступает страховщиком, а кто проверяет качество услуг. С 1 января страховые организации потеряли статус страховщиков, эта роль перешла к Федеральному фонду ОМС. Страховые организации должны контролировать качество оказания медицинской помощи гражданам. При этом добавится элемент конкуренции среди организаций. Как сообщил Дмитрий Печенкин, директор филиала ЗАО «Макс-М» в г. Кирове, за 2010 г. в компанию «МАКС-М» поступило 73 обращения от пациентов по поводу незаконно взысканных денежных средств на сумму 110 тыс. руб. Поэтому если с человека незаконно взыскали деньги за оказание медицинской помощи или медицинская помощь была оказана некачественно, он вправе обратиться в страховую организацию. В лечебном учреждении будет проведена проверка, в результате которой могут быть наложены штрафы. Экспертизу качества оказания медицинской помощи будут проводить специальные врачи-эксперты — создан реестр сотрудников, к которым предъявлены повышенные требования [2]. Все услуги, предусмотренные программой государственной гарантии, должны оказываться бесплатно. Если «скорая помощь» предлагает какие-то услуги в платном порядке — это уже незаконно. Если же гражданин хочет получить какой-либо сервис или принимать лекарства, не включенные в программу государственной гарантии, либо пройти лечение без очереди, либо медицинское обследование без имеющихся к этому показаний, это может быть и платной услугой. Если с человека незаконно взыскали деньги за оказание медицинской помощи, то ему следует немедленно обратиться в страховую организацию, и денежные средства будут возмещены в полном объеме. 4. Выбор медучреждения. Если врач или конкретное медицинское учреждение находится в состоянии полной загрузки в соответствии с существующими нормами, то на этом основании они могут отказаться от лишней нагрузки. Такая возможность снимает проблему ажиотажного спроса на услуги отдельных поликлиник. Однако если врач или поликлиника, входящие в систему обязательного медицинского страхования, имеют возможность оказать медицинские услуги, то они не могут отказаться от пациента по причине его регистрации по месту жительства. Итак, если застрахованному отказали, то стоит попросить от главврача письменный отказ. С ним обратиться в районный отдел здравоохранения или в управление округа, в департамент по здравоохранению, страховую компанию. Там проверят, действительно ли в клинике больше нет мест и допустимо ли сделать исключение для вас. В некоторых случаях страховая компания может повлиять на решение главврача. Например, если человек ранее уже лечился в этой поликлинике, сменил место жительства, но хочет продолжать лечение у знающих его врачей. К обращению в страховую компанию стоит приложить либо копию свидетельства о временной регистрации, либо письмо в свободной форме от собственника квартиры, в которой он теперь живет. 5. Расчеты. Все расчеты с медицинскими учреждениями за иногородних граждан должны быть осуществлены в течение 25 дней.

РАБОТОДАТЕЛЬ БОЛЬШЕ НИКОМУ НЕ ОФОРМЛЯЕТ ПОЛИСЫ ОМС

В соответствии со ст. 5 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» (ред. от 28.12.2010, далее — Закон о страховых взносах) плательщиками страховых взносов являются страхователи, к которым относятся: 1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам: а) организации;
б) индивидуальные предприниматели;
в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями; 2) индивидуальные предприниматели, адвокаты, нотариусы, занимающиеся частной практикой, если в федеральном законе о конкретном виде обязательного социального страхования не предусмотрено иное. Таким образом, с 01.01.2011 необходимость в заключении органами власти и работодателями договоров на оказание услуг обязательного медицинского страхования работающему или неработающему населению отсутствует, равно как и необходимость проведения отбора финансовых организаций. Согласно ст. 10 Закона об ОМС, к застрахованным в системе обязательного медицинского страхования лицам отнесены граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства, в том числе самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты).

ЗАМЕНА СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо, в соответствии с п. 3 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС, по собственному желанию осуществляет 1 раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию. В случае изменения места жительства и отсутствия по новому месту жительства страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение 1 месяца. При досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования по инициативе страховой медицинской организации за 3 месяца до даты расторжения указанного договора страховая медицинская организация обязана уведомить территориальный фонд и застрахованных лиц о намерении расторгнуть договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. После прекращения действия договора о финансовом обеспечении в соответствии с ч. 17 ст. 38 Закона об ОМС застрахованное лицо в течение 2 месяцев подает заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации в другую страховую медицинскую организацию. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

НОВЫЙ ПОЛИС ОМС

Полис ОМС обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг». Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. С 1 мая 2011 г. до введения на территориях субъектов Российской Федерации универсальных электронных карт изготовление полисов обязательного медицинского страхования организуется Федеральным фондом ОМС, выдача их застрахованным лицам осуществляется в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Вплоть до 1 января 2014 г. все полисы, выданные раньше, будут действительны, и по ним можно будет получать все медицинские услуги, как и прежде. В 2014 г. во всех субъектах Российской Федерации должна появиться единая универсальная электронная карта и в ней — полис ОМС. С этого момента бумажные полисы прекратят свое существование. До тех пор «новым» гражданам — тем, кто родился, утратил свой полис или перешел из одной страховой компании в другую, будут выдавать полисы нового образца — как пластиковые, так и на бумаге [4]. Гражданам Российской Федерации, а также постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается без ограничения срока действия. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание.

ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СВЕДЕНИЙ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ НОВОГО ПОЛИСА

Для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, предусмотренное п. 2 ч. 2 ст. 16 Закона об ОМС, в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в территориальный фонд. В день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховая медицинская организация или при ее отсутствии территориальный фонд выдает застрахованному лицу или его представителю полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия — законный представитель) обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации, которое содержит следующие сведения: 1) о застрахованном лице: фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата рождения; место рождения; гражданство; страховой номер индивидуального лицевого счета, принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии) (далее — СНИЛС); данные документа, удостоверяющего личность; место жительства; место регистрации; дата регистрации; контактная информация; 2) о представителе застрахованного лица (в том числе законном представителе): фамилия, имя, отчество (при наличии); отношение к застрахованному лицу; данные документа, удостоверяющего личность; контактная информация; 3) наименование страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом; 4) о полисе обязательного медицинского страхования (бумажный, электронный, электронный в составе универсальной электронной карты гражданина, отказ от получения полиса). Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации оформляется в письменной форме или машинописным способом и подается (направляется) в страховую медицинскую организацию или передается с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети Интернет, через официальный сайт территориального фонда или единый портал государственных услуг. При принятии заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации в электронной форме территориальный фонд направляет заявителю подтверждение приема заявления в форме электронного документа на электронный адрес, указанный в заявлении. К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица: 1) для детей после государственной регистрации рождения и до 14 лет, являющихся гражданами Российской Федерации: свидетельство о рождении; документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка; СНИЛС (при наличии); 2) для граждан Российской Федерации в возрасте 14 лет и старше: документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта); СНИЛС (при наличии); 3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 «О беженцах» (ред. от 28.12.2010) — удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в ФМС с отметкой о ее приеме к рассмотрению; 4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации: паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; вид на жительство; СНИЛС (при наличии); 5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации: документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства; вид на жительство; СНИЛС (при наличии); 6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации: паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; СНИЛС (при наличии); 7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации: документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; либо документ установленной формы, выдаваемый в РФ лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность; СНИЛС (при наличии); 8) для представителя застрахованного лица: документ, удостоверяющий личность; доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленной в соответствии со ст. 185 ч. 1 ГК РФ; 9) для законного представителя застрахованного лица: документ, удостоверяющий личность, и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя. В случае подачи медицинской организацией ходатайства об идентификации застрахованного лица территориальный фонд осуществляет в течение 5 рабочих дней со дня получения ходатайства проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса в едином регистре застрахованных лиц. Результаты проверки территориальный фонд в течение 3 рабочих дней представляет в медицинскую организацию.

ОБЯЗАННОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПРИ ИХ ВЫБОРЕ ИЛИ ЗАМЕНЕ

Страховые медицинские организации:
1) в течение 3 рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса; 2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса; 3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях. В день получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (далее — временное свидетельство). Страховая медицинская организация, выбранная застрахованным лицом при осуществлении замены страховой медицинской организации на основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, вносит сведения о страховой медицинской организации в полис в день подачи застрахованным лицом заявления и направляет информацию в территориальный фонд. Временное свидетельство заверяется подписью представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на осуществление функций по выдаче временного свидетельства, печатью страховой медицинской организации. Оно действительно до момента получения полиса, но не более 30 рабочих дней с даты его выдачи.

ПРОВЕРКА СВЕДЕНИЙ ПО ЕДИНОМУ РЕГИСТРУ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

Введение новой формы полиса обусловлено тем, что при проведении проверок выяснилось, что граждане, меняя место жительства, работу и т.д., в некоторых случаях получали новые полисы ОМС, а сведения о прежних оставались в системах, по ним производились перечисления. Теперь вся информация о полисе ОМС должна поступать в Единый регистр. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте РФ, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. В день обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация передает информацию о застрахованном лице, подавшем заявление, в территориальный фонд и в течение 2 рабочих дней осуществляет проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса в региональном сегменте Единого регистра застрахованных лиц. В случае выявления действующего полиса в региональном сегменте Единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация в течение 5 рабочих дней со дня получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации уведомляет застрахованное лицо об отказе в выдаче ему полиса с указанием мотивов отказа. Если данные о действующем полисе в региональном сегменте Единого регистра застрахованных лиц отсутствуют, то страховая медицинская организация в течение 1 рабочего дня передает указанную информацию в территориальный фонд, который в течение 3 рабочих дней осуществляет проверку в центральном сегменте Единого регистра застрахованных лиц. В течение 1 рабочего дня со дня получения сведений из центрального сегмента Единого регистра застрахованных лиц территориальный фонд направляет результаты проверки в страховую медицинскую организацию. При выявлении действующего полиса в Едином регистре застрахованных лиц страховая медицинская организация в течение 3 рабочих дней со дня получения сведений из центрального сегмента Единого регистра застрахованных лиц уведомляет застрахованное лицо об отказе в выдаче ему полиса с указанием мотивов отказа. Таким образом, вторые и третьи действующие полисы уже не могут быть выданы.

ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ ПОЛИСА

Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В данных случаях осуществляется переоформление полиса. Переоформление полиса осуществляется также в случаях: 1) изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица; 2) установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе. Переоформление полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о переоформлении. Переоформление полиса осуществляется при предъявлении документов, подтверждающих изменения. Выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о выдаче дубликата полиса, в случаях: 1) ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие); 2) утери полиса.
Принятое заявление заверяется подписью представителя страховой медицинской организации и печатью страховой медицинской организации.

ВЫДАЧА ПОЛИСОВ

Выдача полисов осуществляется в предназначенных для этих целей помещениях (пунктах выдачи), организованных на территории субъекта Российской Федерации страховыми медицинскими организациями, имеющими лицензию на деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории данного субъекта Российской Федерации. Для обслуживания лиц с ограниченными возможностями, в том числе инвалидов, помещения оборудуются пандусами, специальными ограждениями и перилами, обеспечивающими беспрепятственное передвижение инвалидных колясок. Глухонемым, инвалидам по зрению и другим гражданам с ограниченными возможностями при необходимости оказывается соответствующая помощь. В случаях, когда действующие объекты невозможно полностью приспособить для нужд инвалидов, собственниками этих объектов должны осуществляться по согласованию с общественными объединениями инвалидов меры, обеспечивающие удовлетворение минимальных потребностей инвалидов. Страховая компания должна доставить человеку полис на дом, если у него нет возможности оформить его самостоятельно, либо выдать его по доверенности, оформленной в простой письменной форме и заверенной по месту работы, жительства или в том учреждении, где он проходит лечение [1]. Насколько сейчас практика соответствует этим положениям? Вот такая информация размещена на сайте Росгосстраха: Для того, чтобы оформить полис ОМС, вам необходимо подъехать в ближайший офис компании. Процесс оформления не займет у вас больше пяти минут. Пожалуйста, выберите свой регион и наиболее близкий к вам населенный пункт. Мы подберем ближайшие к вам офисы, в которых вы сможете без труда оформить свой полис ОМС. Там же есть возможность сделать отметку, если страхуемое лицо является инвалидом I группы. После того, как мы поставим в этом пункте галочку, открывается новое окно: Пожалуйста, укажите ваши данные ниже. К вам подъедет наш агент и поможет оформить все необходимые документы для получения полиса ОМС. Страховые медицинские организации могут организовать выдачу полисов в месте нахождения застрахованного лица. Для своевременной выдачи полисов страховая медицинская организация должна обеспечить достаточное количество пунктов выдачи полисов, удобный для населения режим работы и максимальное приближение пунктов выдачи к застрахованным лицам. В случае чрезвычайных ситуаций страховая медицинская организация организует мобильные пункты выдачи полисов. Застрахованные лица, представившие в пункт выдачи полисов необходимые документы, информируются о сроках оформления и выдачи полисов лично или по указанному в документах телефону и/или электронной почте. Информация по электронной почте или через сеть Интернет в режиме вопросов-ответов предоставляется каждому застрахованному лицу, задавшему вопрос, не позднее 5 рабочих дней, следующих за днем получения вопроса. Скорее всего, от того, как будут исполнять все эти требования различные страховые компании, и будет зависеть выбор граждан. За разъяснениями по вопросу получения страхового полиса необходимо обращаться в Минздравсоцразвития России — уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения и социального развития, в том числе по выдаче письменных ответов на вопросы плательщиков страховых взносов на обязательное социальное страхование, расположенное по адресу: 127994, Москва, Рахмановский пер., д. 3, тел.: 8(495) 628-44-53, 627-29-44, 645-10-19 (http://www.minzdravsoc.ru).

ОСОБЫЙ ПОРЯДОК ПРИВЛЕЧЕНИЯ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ РАБОТОДАТЕЛЕЙ

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2010 N 1174н «Об утверждении Порядка рассмотрения дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложения штрафов должностными лицами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования» по особому порядку рассматриваются следующие дела: а) о нарушении страхователями для неработающих граждан срока подачи заявления о регистрации или о снятии с регистрационного учета в территориальные фонды; б) об отказе в представлении или непредставление в установленный срок страхователями в территориальные фонды документов или копий документов, предусмотренных Законом об ОМС и (или) иными нормативными правовыми актами, принятыми в соответствии с ним же; в) о непредставлении страхователем в установленный федеральным законом срок расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения по месту учета в территориальном фонде; г) о неуплате или неполной уплате сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в результате неправильного исчисления этих страховых взносов. Как мы видим, работодателей касаются пункты «б» и «г». Уполномоченное должностное лицо Федерального фонда или территориального фонда рассматривает дело о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании посредством рассмотрения акта, составленного должностным лицом Федерального фонда или территориального фонда по форме, утвержденной приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 229 «Об утверждении формы акта о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании», документов и материалов, явившихся основанием для составления акта, объяснений и замечаний страхователя (уполномоченного должностного лица страхователя), а также представленных страхователем (уполномоченным должностным лицом страхователя) документов. Рассмотрение дела о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании осуществляется в присутствии страхователя (уполномоченного должностного лица страхователя), совершившего нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании. О времени и месте рассмотрения дела о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании Федеральный фонд или территориальный фонд извещает данного страхователя, направив ему письмо почтовым отправлением с уведомлением о вручении. Таким образом, если извещение не было получено, а штраф начислен, работодатель должен знать, что порядок рассмотрения дела нарушен. В случае неявки страхователя (уполномоченного должностного лица страхователя), извещенного надлежащим образом, уполномоченное должностное лицо Федерального фонда или территориального фонда вправе рассмотреть дело о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в отсутствие этого страхователя (уполномоченного должностного лица страхователя). Ну тут каждый работодатель понимает, что, отказавшись от участия в рассмотрении дела, он сам отказывается от своей защиты. В ходе рассмотрения дела о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании уполномоченное должностное лицо Федерального фонда или территориального фонда, исследовав документы и материалы, устанавливает основания для привлечения страхователя, в отношении которого был составлен акт, к ответственности за совершение нарушения законодательства об обязательном медицинском страховании и наложения штрафа или их отсутствие. По результатам рассмотрения дела о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании уполномоченное должностное лицо Федерального фонда или территориального фонда в 5-дневный срок с момента рассмотрения дела готовит проект решения: а) о привлечении страхователя к ответственности за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании и наложении штрафов; б) об отказе в привлечении страхователя к ответственности за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании и наложении штрафов. В случае вынесения решения о привлечении страхователя к ответственности за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании и наложении штрафов решение оформляется в 3 экз. (один экземпляр направляется в судебные органы, второй подшивается в дело страхователя, третий направляется страхователю почтовым отправлением с уведомлением о вручении или передается уполномоченному должностному лицу страхователя под расписку). В случае принятия решения об отказе в привлечении страхователя к ответственности за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании и наложении штрафов решение оформляется в 2 экз. (один экземпляр подшивается в дело страхователя, второй направляется страхователю почтовым отправлением с уведомлением о вручении или передается уполномоченному должностному лицу страхователя под расписку). Взыскание наложенных штрафов со страхователей осуществляется в судебном порядке в соответствии с п. 1 ч. 4 ст. 18 Закона о страховых взносах.

ЛИТЕРАТУРА

1. Центральное место в системе ОМС должен занять человек. Интервью А.В.Юрина // Бюджет. 2011. — N 2 (98).
2. Каждый сможет выбрать себе поликлинику, независимо от места жительства. Интервью с представителями территориальных фондов ОМС и страховой компании [Электронный ресурс] Официальный сайт города Кирова. URL: . Дата обращения — 16.05.2011.
3. «Родную» поликлинику можно менять каждый год и совершенно бесплатно [Электронный ресурс] GZT.RU. URL:http://www.gzt.ru/livecity/livecity_health/-kakpomenajtpolikliniky-i-vracha-/345334.html?from=linksfromsingl. Дата обращения — 16.05.2011.
4. Здоровье единого образца. Интервью с председателем Федерального фонда ОМС Андреем Юриным // Известия от 26.04.2011 [Электронный ресурс]. URL: http://www.izvestia.ru/wellness/article3154575/. Дата обращения — 10.05.2011.

Юрист, заместитель главного
редактора журнала «Кадровик»
В.М.ПУСТОЗЕРОВА