Письмо ФФОМС от 05.03.2012 N 1345/30-2/и <О порядке передачи сведений о застрахованных лицах в случае прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования> <Письмо> ФФОМС от 05.03.2012 N 1344/30-2/и <О разъяснении порядка предоставления сведений о деятельности страховых медицинских организаций и медицинских организаций>

Текст документа приведен в соответствии с публикацией на сайте по состоянию на 03.07.2012. Текст документа

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО
от 5 марта 2012 г. N 1345/30-2/и

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с поступающими вопросами территориальных фондов обязательного медицинского страхования о порядке передачи сведений о застрахованных лицах в случае прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и в дополнение к письму от 25.10.2011 N 7342/30-2/и сообщает. В соответствии с частью 15 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон) при досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования по инициативе страховой медицинской организации за три месяца до даты расторжения указанного договора страховая медицинская организация обязана уведомить территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее — территориальный фонд) и застрахованных лиц о намерении расторгнуть договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. С даты уведомления о прекращении договора застрахованные лица вправе выбрать (заменить) страховую медицинскую организацию из числа осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. При этом в целях защиты прав застрахованных лиц страховой медицинской организации, уведомившей о намерении расторгнуть договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, следует оповещать застрахованных лиц, желающих подать заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, о прекращении деятельности. После прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования при условии соблюдения сроков уведомления застрахованных лиц о намерении расторгнуть указанный договор территориальный фонд проводит проверку в отношении застрахованных лиц, не реализовавших право на выбор (замену) страховой медицинской организации, в региональном и центральном сегментах единого регистра застрахованных лиц. После проведенной проверки сведения о застрахованных лицах направляются в страховые медицинские организации пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них. В случае, когда основанием для прекращения договора является приостановление или прекращение действия лицензии страховой медицинской организации, а также в случае несвоевременного уведомления застрахованных лиц о прекращении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования территориальный фонд в соответствии со статьей 38 Федерального закона с даты прекращения договора и на период до выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой страховой медицинской организации осуществляет обязанности и права страховой медицинской организации. По истечении двух месяцев территориальный фонд направляет сведения о застрахованных лицах в страховые медицинские организации. Территориальный фонд единовременно направляет: в страховые медицинские организации сведения о застрахованных лицах в электронном виде (файлы изменений) с указанием даты страхования (дня направления указанных сведений); в центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц сведения о страховых медицинских организациях, в которые распределены застрахованные лица, не осуществившие замену страховой медицинской организации. Направление территориальным фондом в страховую медицинскую организацию сведений о застрахованных лицах не является основанием для изготовления полиса обязательного медицинского страхования. Заявка на изготовление полиса формируется на основании информации, полученной из заявления застрахованного лица о выборе (замене) страховой медицинской организации. При расчете дифференцированного подушевого норматива финансового обеспечения обязательного медицинского страхования учитываются, в том числе, численность застрахованных лиц, не реализовавших право на выбор (замену) страховой медицинской организации, сведения о которых направлены территориальным фондом в страховую медицинскую организацию в соответствии с частью 6 статьи 16 Федерального закона.

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО
от 5 марта 2012 г. N 1344/30-2/и

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях разъяснения порядка предоставления сведений о деятельности страховых медицинских организаций и медицинских организаций, предусмотренных приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.08.2011 N 146 «Об утверждении форм отчетности» и от 26.12.2011 N 243 «Об оценке деятельности страховых медицинских организаций», направляет следующую информацию.

Председатель
А.В.ЮРИН

Приложение

РАЗЪЯСНЕНИЯ
ПО ПОРЯДКУ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СВЕДЕНИЙ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

По приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.08.2011 N 146 «Об утверждении форм отчетности». В части заполнения раздела I «Использование средств обязательного медицинского страхования» Приложения N 3 к приказу ФОМС от 16.08.2011 N 146 «Об утверждении форм отчетности» (далее — приказ N 146) сообщаем, что строка 17 не содержит формулу расчета (форматно-логический контроль), а отражает сумму фактически возвращенных в отчетном месяце в территориальный фонд целевых средств. В части заполнения раздела II «Сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи» Приложения N 3 к приказу N 146 сообщаем, что раздел заполняется в соответствии с установленными Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон N 323-ФЗ) видами и условиями оказания медицинской помощи. Так, в разделе «Первичная медико-санитарная помощь» по строке «амбулаторная помощь» отражается медицинская помощь, оказанная врачами-терапевтами и участковыми педиатрами, а также доврачебная медицинская помощь (в том числе медицинская помощь, оказанная фельдшерско-акушерскими пунктами). По строке «стоматологическая» указывается стоматологическая помощь, оказанная в рамках обязательного медицинского страхования (за исключением специализированной стоматологической помощи, оказанной в условиях стационара и дневного стационара). По строке «помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов» отражается помощь, оказанная в дневных стационарах на дому. Строка «стационарная помощь» в соответствии со статьей 33 Федерального закона N 323-ФЗ не заполняется. Первичная специализированная медико-санитарная помощь, оказанная врачами-специалистами (например, хирургом, неврологом, окулистом), а также диагностические услуги, оказанные медицинскими организациями, участвующими в системе обязательного медицинского страхования, отражаются по строке «амбулаторная помощь» в разделе «Специализированная медицинская помощь». По строке «помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов» в разделе «Специализированная медицинская помощь» отражается медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах при поликлиниках и при стационарах. По строке «стационарная помощь» отражается медицинская помощь, оказанная в условиях стационара. В части заполнения раздела III «Деятельность по защите прав застрахованных лиц» Приложения N 3 к приказу N 146 сообщаем, что данные по количеству обращений застрахованных лиц за консультацией (разъяснением) учитываются по строке 44 «Прочие обращения». Данные по количеству жалоб, в том числе обоснованных, поступивших в страховую медицинскую организацию, заполняемые по строкам 34, 35 Приложения N 3 к приказу N 146, должны соответствовать сведениям, указанным в строке 1 таблицы 1.2 формы отчетности N ПГ, утвержденной приказом ФОМС от 16.08.2011 N 145 «Об утверждении формы и порядка ведения отчетности N ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» (далее — форма отчетности N ПГ). По строкам 36 — 43 Приложения N 3 приказа N 146 указывается основная причина жалобы, в том время как в форме отчетности N ПГ, которая собирает все данные по организации защиты прав застрахованных лиц, подробно рассматриваются все причины, указанные в жалобе. В связи с чем сведения о причинах жалоб по приказу N 146 и по форме отчетности N ПГ могут не совпадать. В части заполнения строк 35 — 43 графы 3 сообщаем, что в течение месяца страховая медицинская организация рассматривает жалобы, поступившие как в предыдущие периоды, так и в отчетном месяце. Часть жалоб, поступивших в отчетном месяце, рассматривается в этом же месяце. В связи с изложенным по строкам 35 — 43 графы 3 указывается количество поступивших в отчетном месяце и рассмотренных в отчетном месяце жалоб, которые признаны обоснованными. В графе 4 указывается количество жалоб, поступивших с начала года, которые рассмотрены и признаны обоснованными. По приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.12.2011 N 243 «Об оценке деятельности страховых медицинских организаций» (далее — приказ N 243). В соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее — приказ N 230) объем медико-экономических экспертиз рассчитывается от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам медико-экономического контроля, а объем экспертиз качества медицинской помощи определяется от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля. В соответствии с приказом N 230 по результатам медико-экономического контроля сумма счета уменьшается по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи. В соответствии с пунктом 9 приказа N 230 все случаи оказания медицинской помощи должны пройти медико-экономический контроль. Только счета, прошедшие медико-экономический контроль, могут быть направлены на проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых с медицинской организации удерживается сумма средств, не подлежащая оплате, и применяются штрафные санкции. В форме отчетности N ПГ учитываются только рассмотренные при проведении экспертизы качества медицинской помощи страховые (экспертные) случаи, которые могут быть только законченными (за исключением очной экспертизы качества медицинской помощи), в приказе N 243 указывается общее количество законченных случаев лечения, часть из которых направляется на проведение экспертизы качества медицинской помощи. Одновременно сообщаем, что объемы медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи и тематических экспертиз не могут быть более 100%, соответственно, количества счетов, принятых к оплате, и законченных случаев лечения, счета на которые приняты к оплате. В отношении деятельности страховой медицинской организации по защите прав застрахованного лица в досудебном и судебном порядке сообщаем. В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон) в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования содержатся положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации, в том числе рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц. Кроме того, статьей 38 Федерального закона предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования выплачивает страховой медицинской организации вознаграждение за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Одним из показателей деятельности страховой медицинской организации является доля претензий, удовлетворенных в досудебном порядке, и доля исков, удовлетворенных в судебном порядке. Страховая медицинская организация на основании обращения застрахованного лица может инициировать обращение в суд с целью защиты прав застрахованного лица. В соответствии со статьей 46 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в случаях, предусмотренных законом, органы государственной власти, органы местного самоуправления, организации или граждане вправе обратиться в суд с заявлением в защиту прав, свобод и законных интересов других лиц по их просьбе либо в защиту прав, свобод и законных интересов неопределенного круга лиц. Лица, подавшие заявление в защиту законных интересов других лиц, пользуются всеми процессуальными правами и несут все процессуальные обязанности истца, за исключением права на заключение мирового соглашения и обязанности по уплате судебных расходов.