Симпозиум «Пациент с ВИЧ-инфекцией: навигация в океане опций» прошел в Москве при поддержке «Янссен»

МОСКВА, 17 мая 2019 – В рамках XI Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням с международным участием состоялся симпозиум «Пациент с ВИЧ-инфекцией: навигация в океане опций» при поддержке «Янссен», подразделения фармацевтических товаров ООО «Джонсон & Джонсон».

Круглый стол, на котором практикующие врачи-инфекционисты и ведущие эксперты обсудили доступные варианты терапии ВИЧ-инфицированных пациентов, состоялся в первый день мероприятия. Специалисты провели дискуссию на актуальные темы, касающиеся вопросов своевременности и неотложности начала терапии, а также преимущества современных режимов лечения.

В соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава РФ от 2017 года необходимо проводить антиретровирусную терапию (АРВТ) всем пациентам с ВИЧ-инфекцией. В неотложном порядке, а именно не позднее 1-й недели[1], рекомендуется начинать терапию при выявлении ВИЧ-инфекции у беременных женщин. В ряде других случаев, например, при клинических проявлениях инфекции и при наличии партнера без ВИЧ-инфекции в устойчивых серодискордантных парах, рекомендуют начинать лечение в приоритетном порядке – не позднее двух недель¹. В некоторых зарубежных странах предлагают начинать лечение в день постановки диагноза. Этим опытом пользуются в ГУЗ «Московский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями», где в 2018 году запустили программу «День в день», в рамках которой пациент начинает терапию в день постановки диагноза и посещения врача-инфекциониста. Опыт Центра показал эффективность данного подхода: пациенты не теряются из-под диспансерного наблюдения из-за множества этапов, которые обычно необходимо пройти с момента установления диагноза до начала приема терапии. Таким образом, при начале лечения в день постановки диагноза достигается более эффективное подавление вируса, предотвращается его дальнейшая передача и снижается риск перинатальной передачи.

Сизова Наталия Владимировна, заместитель главного врача по амбулаторно-поликлинической помощи Санкт-Петербургского «Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», отметила: «Есть такие группы пациентов, которые хотят и готовы лечиться, они будут с высокой приверженностью соблюдать терапию. У таких групп есть смысл начинать лечение как можно раньше, но для того, чтобы пациент был привержен лечению, ему надо предлагать современную терапию – комбинированный препарат с удобным приемом 1 таблетка 1 раз в день. На сегодняшний день в России доступен только один подобный препарат, включенный в перечень ЖНВЛП, который включает рилпивирин, эмтрицитабин и тенофовир. Доказано, что пациенты, принимающие такой режим, достигают лучшего эффекта лечения, что приводит к  сокращению количества случаев госпитализации».

При назначении антиретровирусной терапии необходимо учитывать ряд факторов, особенно если речь идет об особых группах пациентов. Это пациенты с сопутствующими заболеваниями и их осложнениями, такими как метаболические нарушения, нейро-когнитивные расстройства, повышенный уровень печеночных ферментов, а также пожилые и пациентки репродуктивного возраста. Также особое внимание уделяется пациентам, которые не привержены терапии.

За последние десятилетия увеличилась продолжительность жизни пациентов с ВИЧ, однако, по данным Санкт-Петербургского «Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», участилась и сопутствующая патология: артериальная гипертензия, диабет, почечная недостаточность, сердечно-сосудистые заболевания. Так как возраст каждого пятого пациента Центра более 45 лет, очевидно, что эти пациенты долгое время находились на терапии ингибиторами протеазы или ННИОТ первого поколения. Как правило, у этих пациентов уже есть дислипидемия и высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. При переводе этих пациентов на современный комбинированный режим терапии у них нормализуется липидный профиль, что способствует снижению сердечно-сосудистого риска и предотвращению серьезных ССЗ[2].

Наталия Владимировна Сизова поделилась опытом работы Центра: «Причинами переключения пациентов с вирусологической супрессией на другие схемы в основном являются побочные эффекты. В 25% случаев мы переводим пациента для профилактики долгосрочной токсичности. Каждого четвертого пациента мы переключали либо из-за дислипидемии, либо из-за метаболического синдрома, который развился на предыдущей схеме терапии, либо из-за выявления сердечно-сосудистых заболеваний. Если мы переключаем с ингибиторов протеазы на комбинированный препарат, то наблюдаем улучшение липидного профиля и снижение сердечно-сосудистых рисков».

Кравченко Алексей Викторович, ведущий научный сотрудник федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД, прокомментировал: «Стоит отметить, что режим с содержанием рилпивирина, эмтрицитабина и тенофовира – единственный доступный нам на сегодняшний день препарат с однократным приемом в сутки в одной таблетке. Мы понимаем, что для тех пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые и так принимают много разных таблеток, лекарственная нагрузка оказывается существенной. Да, нужно учитывать лекарственное взаимодействие, но данный препарат обладает благоприятным профилем». 

Степанова Елена Владимировна, заместитель главного врача по медицинской части Санкт-Петербургского «Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», поделилась своим клиническим опытом: «За прошлый год 17% наших больных потребовали госпитализации в связи со среднетяжелыми и тяжелыми токсическими реакциями на назначение препаратов первой линии рекомендуемой схемы. До недавнего времени 60% пациентов нашего центра находились на терапии ингибиторами протеазы. Сегодня 47% больных получают ННИОТ, в нашем центре 500 человек получают комбинированную терапию, около 500-600 находятся на этравирине. Он преимущественно входит в альтернативные схемы или входит по стандартам во вторую линию, то есть назначается тем пациентам, которые уже заведомо резистентны. Мы назначаем этравирин больным, которые имели различной степени тяжести токсичные проявления, это около 70% пациентов, так как он обладает благоприятным профилем переносимости, в частности со стороны ЦНС, и влиянием на лабораторные показатели. Примерно у 10% из них была обнаружена резистентность и даже мультирезистентность».

Самарина Анна Валентиновна, заведующий поликлиническим отделением материнства и детства Санкт-Петербургского «Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», рассказала участникам симпозиума об опыте лечения детей с ВИЧ-инфекцией: «На сегодняшний момент в нашем центре наблюдается 85 детей, получающих комбинированный АРТ-препарат, который, как вы знаете, с 2016 года разрешен для применения у детей старше 12 лет. Наивных пациентов, которых мы начинали лечить этим препаратом, было 16%, подавляющее большинство пациентов получало его в качестве второй или третьей линии терапии, а также было 8% детей, которым была назначена эта схема как пятая линия. Причинами смены терапии и перехода на этот препарат были нежелательные явления в сочетании с упрощением схемы, а также оптимизация лечения. Треть пациентов мы перевели по причинам оптимизации, так как у них возникали проблемы с приверженностью – с приемом большого количества таблеток. Исходя из этого, мы упрощали схему и обязательно проводили консультации детей с психологом». 

По словам специалистов, пациенты-подростки Санкт-Петербургского центра просили упростить схему и перевести их на комбинированную форму терапии в связи с трудностями, которые возникали в приеме большого количества таблеток, сложностей в проглатывании таблеток, недостаточном контроле со стороны взрослых при двукратном режиме приема терапии и из-за «таблеточной усталости». В результате у 97,5% пациентов была достигнута неопределяемая вирусная нагрузка, причем доля таких пациентов увеличилась на 24,4%.

В ходе дискуссии эксперты отметили, что применение схемы АРВ терапии в одной таблетке является более экономически выгодной. У пациента, прервавшего терапию, наблюдается прогрессирование ВИЧ-инфекции, что влечет за собой увеличение экономических затрат на последующее лечение, в том числе на лечение СПИД и госпитализацию.