Роль поддерживающей терапии в лечении инфаркта миокарда и его осложнений

Ежегодно в России регистрируется более полумиллиона эпизодов острого коронарного синдрома^[1]. Таким пациентам назначается поддерживающая терапия, важной составляющей которой является двойная антитромбоцитарная терапия: сочетание ацетилсалициловой кислоты (АСК) и ингибитора P2Y12 рецепторов (прасугрела, тикагрелора или клопидогрела), длительностью 12 месяцев при отсутствии противопоказаний^[2],3.

Между тем, по данным клинических исследований, 46,2% пациентов прерывают прием блокатора P2Y12 рецепторов более чем на 5 дней, а 21,1% полностью прекращают прием препарата раньше времени⁴. В реальности ситуация еще хуже, чем в исследованиях: по данным регистра MINAP-GPRD спустя год после острого коронарного синдрома назначений врача придерживаются лишь 54% пациентов⁵.

При этом двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) может быть назначена не только для профилактики тромбоза стента – одного из осложнений коронарного стентирования⁶ – но и для снижения риска повторного инфаркта миокарда⁷.

По мнению экспертов, на текущем этапе развития медицины ДАТ – один из основных способов, способствующий защите пациента от рецидива интракоронарного тромбообразования⁸. Доказано, что применение ДАТ более полугода может снизить на 25% частоту объединенных неблагоприятных событий (смерть от любой причины, инсульт или повторный инфаркт) по сравнению с ДАТ, продолжавшейся менее 6 месяцев⁹. У пациентов, которым были имплантированы коронарные стенты, прекращение приема клопидогрела увеличивало абсолютный риск летального исхода в 2.4 раза¹⁰, причем этот риск не зависел от того, использовались ли стенты с покрытием или без покрытия1⁰.

Проблема в том, что большинству пациентов действительно трудно сохранять приверженность назначенному лечению. Ведь согласно рекомендациям европейских экспертов^2,3, поддерживающая терапия включает в себя минимум четыре группы препаратов: сочетание АСК и ингибитора P2Y12 рецепторов, липидснижающую терапию (Например, статины, действие которых направлено на снижение риска сердечно-сосудистых событий)¹¹, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)¹², бета-блокаторы (направлены на снижение общей смертности и риска сердечно-сосудистых событий)^2,3,13,14. Если добавить к этому необходимость коррекции артериальной гипертензии¹⁵, зачастую требующую несколько лекарственных средств, ингибиторы протонной помпы для пациентов с повышенным риском геморрагических осложнений¹⁶, средства для лечения других заболеваний, которым страдают пожилые люди, получается, что пациенты вынуждены, образно говоря, принимать таблетки “горстями”.

Чтобы повысить приверженность пациента к терапии, кроме работы с мотивацией – объяснение врачом необходимости приема препаратов и неблагоприятных последствий прекращения лечения – рекомендуется выбирать средства, от приема которых пациенты отказываются реже и, по возможности, отдавать предпочтение фиксированным комбинациям препаратов.²⁰

Ингибитор P2Y12 (клопидогрел) можно назначать в виде фиксированной комбинации с АСК. Это упрощает схему лечения и может повысить приверженность пациентов к ДАТ. Исследования показывают, что уже через месяц среди пациентов, получающих комбинированный препарат АСК и клопидогрела, отказавшихся от двойной антитромбоцитарной терапии намного меньше, чем в группе, которая получала эти препараты в виде отдельных лекарственных средств: 7% против 17% соответственно.¹⁸

Ольга Широкова, руководитель бизнес-подразделения основных рецептурных препаратов компании Санофи, отметила: «Сложно переоценить значение приверженности терапии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Мы также понимаем, что помимо образовательной работы, направленной на разъяснение важности соблюдений рекомендаций врача, необходимо обеспечивать доступность качественных лекарственных средств. Заботясь о российских пациентах, в 2017 году мы запустили долгосрочную программу для пациентов, получающих терапию препаратами Санофи «Пульс Здоровья», позволяющую покупать наши препараты со скидкой и получать информацию о здоровом образе жизни. В 2018 году мы снизили цены на некоторые наши препараты. Так, снижение предельной отпускной цены на Плавикс достигло 60%*, а также фиксированная комбинация клопидогрела и АСК Коплавикс стала доступнее более чем в 2 раза, открывая дополнительные возможности соблюдения рекомендованной длительности лечения пациентам, перенесшим острый коронарный синдром**».

Кроме медикаментозной терапии, пациентам рекомендуется изменить образ жизни: по возможности нормализовать вес, увеличить физическую активность, придерживаться здоровой диеты и отказаться от курения. Физические упражнения, подобранные с учетом физических возможностей, могут помочь снизить уровень смертности у пациентов с ИБС на 22%.¹⁹

Резюмируя вышесказанное, можно отметить, что поддерживающая терапия после перенесенного инфаркта миокарда   может помочь снизить смертность, уменьшить вероятность сердечно-сосудистых событий и увеличить продолжительность жизни. При этом очень важно, чтобы пациент сохранил приверженность рекомендованному лечению в течение всего курса. Кроме того, применение препаратов в виде фиксированных комбинаций способствует упрощению схемы лечения и может повысить приверженность больных к назначенной терапии.^2,3

О Санофи

Санофи – глобальная биофармацевтическая компания, миссия которой – оказывать поддержку тем, кто сталкивается с различными проблемами со здоровьем.

С помощью наших вакцин мы стремимся защищать людей от болезней, а наши препараты помогают облегчить течение многих заболеваний и повысить качество жизни как пациентов с редкими, так и распространенными хроническими заболеваниями.

Более 100 тысяч сотрудников Санофи в 100 странах мира ежедневно работают для того, чтобы превращать научные инновации в конкретные решения в области здравоохранения.

1 Концевая А.В. и соавт. РФК 2011;7(2):158-166

[2] Ibanez B et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2018 Jan 7;39(2):119-177 (Неофициальный перевод: Ибанез Б. И др. 2017 ЕОБ (Европейское общество кардиологов) Указания для управления острым инфарктом миокарда у пациентов с повышением сегмента ST. Европейский кардиологический журнал 2018 Январь 7;39(2):119-177);

3 Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315; Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315 (Неофициальный перевод: Роффи М. и др. 2015 ЕОК (Европейское общество кардиологов) Указания для управления острым коронарным синдромом у пациентов без повышения сегмента ST. Европейский кардиологический журнал 2016 Январь 14;37(3):267-315);

4 Yusuf S et al. Effects of Clopidogrel in Addition to Aspirin in Patients with Acute Coronary Syndromes without ST-Segment Elevation. N Engl J Med 2001; 345:494-502 (Ясуф С. и др. «Эффект от клопидогрела в сочетании с АСК у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST» Медицинский журнал Новой Англии 2001; 345:494-502);

5 Boggon R et al. Clopidogrel discontinuation after acute coronary syndromes: frequency, predictors and associations with death and myocardial infarction—a hospital registry-primary care linked cohort (MINAP-GPRD). Eur Heart J. 2011 Oct;32(19):2376-86. (Боггон Р. и др. «Прекращение применения клопидогрела после острого коронарного синдрома: частота, прогнозы и взаимосвязь смертей и инфаркта миокарда – клинические записи о первичной терапии фокус-группы (MINAP-GPRD)», Европейский кардиологический журнал 2011 Октябрь;32(19):2376-86);

6 Guerra E et al. Impact of inhospital stent thrombosis and cerebrovascular accidents on long-term prognosis after percutaneous coronary intervention. Am Heart J. 2014 Dec;168(6):862 — 8.e1. (Неофициальный перевод: Герра Э. и др. «Влияние тромбоза стента и инсульта на долгосрочные прогнозы после чрескожной коронарной ангиопластики», Американский кардиологический журнал 2014 Декабрь;168(6):862 — 8.e1.);

7 Valgimigli M et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2018 Jan 14;39(3):213-260. (Неофициальный перевод: Вальдимигли М. и др. 2017 ЕОБ (Европейское общество кардиологов) в сотрудничестве с Европейской ассоциацией кардиоторакальной хирургии: обновление двойной антитромбоцитарной терапии для заболеваний коронарных артерий, Европейский кардиологический журнал 2018 Январь 14;39(3):213-260);

8 Эрлих А.Д. Двойная антитромбоцитарная терапия: необходимость приверженности лечению и возможности ее повышения. Атеротромбоз. 2014;(2):25-33

9 Varenhorst C et al. Duration of dual antiplatelet treatment with clopidogrel and aspirin in patients with acute coronary syndrome. Eur Heart J. 2014 Apr;35(15):969-78. (Неофициальный перевод: Варенгорст С. И др. «Продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии при использовании клопидогрела и АСК у пациентов с острым коронарным синдромом», Европейский кардиологический журнал 2014 Апрель;35(15):969-78.);

10 Ho PM et al. Clopidogrel and long-term outcomes after stent implantation for acute coronary syndrome. Am Heart J. 2007 Nov;154(5):846-51. (Неофициальный перевод: Хо П.М. и др. «Клопидогрел и долгосрочные последствия имплантации стента при остром коронарном синдроме», Американский кардиологический журнал 2007 Ноябрь;154(5):846-51.);

11 Baigent C et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010 Nov 13;376(9753):1670-81. (Неофициальный перевод: Байгент С. и др. «Эффективность и безопасность интенсивного снижения холестерина ЛПНП: мета-анализ данных 170 000 пациентов в 26 независимых исследованиях», Lancet. 2010 Ноябрь 13;376(9753):1670-81.);

12 Fox KM et al. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003 Sep 6;362(9386):782-8. (Неофициальный перевод: Фокс К.М. и др. «Эффективность периндоприла для снижения сердечно-сосудистых осложнений среди пациентов со стабильной формой ишемической болезни сердца: многоцентровое исследование методом произвольного выбора в условиях двойной анонимности с контролем по плацебо (Европейское исследование)», Lancet. 2003 Сентябрь 6;362(9386):782-8);

13 Goldberger JJ et al. Effect of Beta-Blocker Dose on Survival After Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2015 Sep 29;66(13):1431-41. (Неофициальный перевод: Голдбергер  Дж.Дж.. и др. «Влияние приема бета-блокатора на выживаемость после острого инфаркта миокарда», Журнал Американского колледжа кардиологов. 2015 Сентябрь. 29;66(13):1431-41.);

14 Bangalore S et al. β-Blocker use and clinical outcomes in stable outpatients with and without coronary artery disease. JAMA. 2012 Oct 3;308(13):1340-9. (Неофициальный перевод: Бангалор С. и др. «Применение β-блокатора и клинические последствия у пациентов со стабильным состоянием с или без ишемической болезни сердца», Журнал Американской Ассоциации Медицины 2012 октябрь 3;308(13):1340-9.);

15 Wright JT Jr et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16. (Неофициальный перевод: Райт Дж.Т.Юр. и др. «Исследование методом случайной выборки интенсивного контроля артериального давления в сравнении с обычным методом», Медицинский журнал Новой Англии 2015 Ноября 26;373(22):2103-16.);

16 Agewall S et al. Expert position paper on the use of proton pump inhibitors in patients with cardiovascular disease and antithrombotic therapy. Eur Heart J. 2013 Jun;34(23):1708-13, 1713a-1713b. (Акеваль С. и др. «Меморандум экспертов об использовании ингибиторов протонной помпы для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и антитромботической терапией», Европейский кардиологический журнал 2013 Июнь;34(23):1708-13, 1713a-1713b.);

18 Deharo P et al. Fixed-dose aspirin-clopidogrel combination enhances compliance to aspirin after acute coronary syndrome. Int J Cardiol. 2014 Mar 1;172(1):e1-2. (Дехаро П. и др. «Фиксированная доза АСК и клопидогрела увеличивает приверженность АСК после острого коронарного синдрома», Международный журнал кардиологии. 2014 Март 1;172(1):e1-2);

19 Anderson L et al. Exercise-Based Cardiac Rehabilitation for Coronary Heart Disease: Cochrane Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol. 2016 Jan 5;67(1):1-12. *http://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx  (Дата последнего обращения:12.12.2018) (Неофициальный перевод: Андерсон Л. и др. «Кардиологическая реабилитация после ишемической болезни сердца, основанная на практике: отчет и мета-анализ,» Журнал Американского колледжа кардиологов. 2016 Январь 5;67(1):1-12.);

• Агеев Ф.Т и соавт. Журнал Сердечная недостаточность. Том 12, № 4 (66), 2011г. с. 238-234

*Электронный источник: https://grls.rosminzdrav.ru/PriceLims.aspx?Torg=%D0%9F%D0%BB%D0%B0%D0%B2%D0%B8%D0%BA%D1%81&Mnn=&RegNum=&Mnf=&Barcode=&Order=&PageSize=8&orderby=pklimprice&orderType=desc&pagenum=1

Дата последнего доступа 20.05.2019

** Данные ООО «АЙКЬЮВИА Солюшнс», полученные из базы данных «Розничный аудит ГЛС и БАД в РФ», февраль 2019 года