Закон о лекарственном обеспечении граждан жизненно необходим
Современная медицинская помощь немыслима без лекарств. Они входят в стандарты, и тем самым становятся частью конституционного права на бесплатную медицинскую помощь, которая и раскрывается через стандарты. Более того, непредвзятое прочтение норм права показывает, что лекарства уже входят в тариф ОМС согласно закону об ОМС, что совершенно логично, но не выполняется.
Причем закон здесь не делит лекарства на амбулаторные, стационарные или льготные, то есть данное положение является общим. В этом нет ничего удивительного – ведь вся программа ОМС построена на стандартах, а она является частью программы госгарантий бесплатной помощи.
Вместо этого нам пытаются сказать что-то про право на льготы, обрекая основную часть пациентов на невыполнение стандартов. Невыполнение стандартов сродни уголовному преступлению – помощь-то медицинскую люди не получают, как положено, но ни органы власти, ни органы правопорядка слова «стандарт» и «конституция» слышать в этом контексте не желают.
Это причиняет колоссальный убыток – социальный, экономический, правовой, медицинский, этический. Но, поскольку нам все время говорят про деньги, то вот в чем выражаются экономические, например, потери: человек, вовремя не получивший таблетки от перепадов артериального давления, рано или поздно получит инсульт, вызовет скорую помощь, попадет в стационар, возьмет больничный, станет инвалидом, перестанет работать… если выживет. Это — огромные экономические потери: просто представьте, что вам лет 30 нужно содержать инвалида, который мог бы работать, и не требовал бы дорогостоящего лечения и ухода, реабилитации, санаторного лечения, пенсий по инвалидности и пр. А если таких людей миллион или пять?
Если экономику научиться считать так, то в принципе всякое вложение в здоровье человека является экономически выгодным. Надо только научиться так считать.
Но пока живем в стране, где не все права признаются, и считать на государственном уровне не очень-то умеют.
Тем не менее, за пять лет проведения конгрессов «Право на лекарство» нам удалось немного раскачать эту лодку.
16 ноября прошлого года на совещании по лекарствам Президент РФ заявил, что 81% льготников отказываются от лекарств в пользу денег. То есть даже льготники не могут реализовать свое право. Лекарства становятся недоступными.
И не только из-за цены, и не только в амбулаторном сегменте. В стационарах врачи все чаще говорят: «лечим тем, что есть», подразумевая, что не тем, чем надо. Почему? Потому что на торгах купили то, что нужно ФАС, а не пациенту, а ФАС надо то, что подешевле. Кстати, самый дешевый — это активированный уголь, и помогает почти от всего (надеюсь, мой сарказм понятен). И в презентациях ФАС он фигурирует, как почти идеальный пример взаимозаменяемости.
Проблема в том, что в России создана система обращения лекарств, а не обеспечения ими. И этот пример с ФАС – лишь часть этого подхода: неважно, что получит пациент, важно, как будут выполнены процедуры импортозамещения, снижения цены и проч., а потом только пациент.
Только вдумайтесь в смысл сказанного: ведь профильный закон так и называется — «Об обращении…» То есть у государства согласно этому закону нет задачи обеспечивать – у него есть задача обращать. Получается, что лекарства обращаются отдельно, а пациенты отдельно, и не всегда пересекаются, когда это даже жизненно необходимо.
То у него цены нет зарегистрированной, то его в ЖНВЛП нет, то в стандартах, то в местных перечнях, то закупили по МНН не то, что надо именно этому пациенту, то производитель у него не наш – в целом, список условий доступности образует узенький коридор вероятности того, что нужное лекарство-таки дойдет до пациента.
Отсюда же и такая огромная цифра отказников даже среди льготников. Зачем людям журавль в небе — лучше хоть какие-то деньги.
Осознавая, что что-то в системе не так, и даже подозревая, что ее просто нет, на самом верху дали-таки волшебный приказ разобраться с тем, что происходит. Поэтому в Государственной Думе РФ в апреле была создана специальная Межфракционная депутатская группа, а в Российской академии наук ведется работа по созданию Национальной лекарственной политики.
Однако уже сейчас, после круга обсуждений и формулирования целей на обеих площадках стало очевидно, что лица, принимающие в группах решения, боятся кардинально что-то менять, отмечая, что нет четких указаний сверху.
Обсуждение фактически не выходит за рамки существующей модели, и предлагаются решения по отдельным проблемам и направлениям, что лишает возможности построить единую, прозрачную, непротиворечивую систему лекарственного обеспечения. Если модель не изменить сейчас, сохранив в основе льготный подход получения лекарств в амбулаторном звене, и снова действовать фрагментарно, то ситуация существенно не поменяется в течение еще многих лет, а новые фрагменты вступят в противоречие с прежними, и хаос лишь усилится, приведя к окончательному коллапсу.
Люди даже получают статус инвалидов, чтобы получить лекарства, и государство платит пенсии по инвалидности тем, кому сам по себе статус инвалида был не нужен. Убытки от таких ошибок измеряются десятками, а то и сотнями миллиардов.
К сожалению, идея пилотных проектов обсуждается в экспертных группах не как система лекарственного обеспечения граждан, а как система «лекарственного возмещения». То есть обсуждается модель не от потребностей пациента, а от механизма взаиморасчетов субъектов внутри системы, но какое отношение это имеет к пациентам и их болезням? Где тут их права, обязанности субъектов обеспечения? Если все же это система обеспечения, то ее так и надо называть и брать за основу, и строить от потребностей пациентов. Иначе будут пропадать из поля зрения такие факторы, как, например, увеличение нагрузки на амбулаторное звено в случае создания системы бесплатного амбулаторного обеспечения – оно будет просто не готово принимать возросшее число пациентов и выписывать рецепты. И это видно только, если смотреть на систему глазами пациента, а не глазами ФАС, аптек, чиновников или страховщиков.
Единственно верным подходом следует считать обеспечение гражданина лекарствами, входящими в стандарты и клинические рекомендации, которые согласно принятому в декабре 2018 года закону обязательны. Они же являются основой для программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Перечень ЖНВЛП должен состоять именно из тех лекарств, которые входят в стандарты, а не как сейчас, когда лекарство есть в ЖНВЛП, но нет в стандарте и наоборот. Понятно, что в этой ситуации обязателен пересмотр стандартов хотя бы раз в три года или немедленно после появления прорывного препарата.
Такой подход делает лекарственные льготы не нужными, убирает неравенство прав граждан по отношению к доступности лекарств и снижает постоянное напряжение из-за неразберихи норм с обеспечением льготников вплоть до судов с участием прокуроров.
Если сегодня консолидированные расходы государства на здравоохранение достигают 4 трлн. рублей, то около 400 млрд. руб. (10%) уже тратятся на лекарства. По оценкам Минздрава нужно еще около 300 млрд, чтобы закрыть бесплатными лекарствами имеющийся перечень ЖНВЛП. Это – существенные средства, но они не только не критичны в сравнении с общими расходами, но они восполнимы, как говорилось выше.
Это и должно стать основой пилотных проектов в регионах, где за основу бесплатного лекарственного обеспечения должны быть приняты нозологии, влекущие основные демографические потери и вред здоровью граждан, и должно быть отслежено влияние такого обеспечения на расходы ОМС, ФСС и ПФР, а так же влияние на количество трудодней.
Данный подход позволяет посчитать не только потери, но и экономию бюджета, и эту экономию можно снова направить на лекарства, пока не будут закрыты все потребности.
Полгода назад мы собрали 220 тысяч подписей под петицией о необходимости разработки и принятия закона о лекарственном обеспечении. Это и должно стать, по нашему мнению, и по логике целью работы всех экспертных и рабочих групп по лекарствам.
Поэтому мы просили Президента РФ дать поручение разработать систему лекарственного обеспечения и проект закона о лекарственном обеспечении, согласно которым помощь, включая лекарственную, будет основана на стандартах и клинических рекомендациях, а за их пределами – на основе решений врачебных комиссий, включая и амбулаторный сегмент.
Проект закона, на наш взгляд, должен предусматривать создание механизма бесплатного лекарственного обеспечения, где будут отражены субъекты системы обеспечения, их функционал, взаимодействие, контроль и ответственность за доведение до пациентов необходимых им лекарств.
Учитывая, что реализация положения об обязательности стандартов и клинических рекомендаций предусмотрена с 2022 года, имеется некоторое время для проведения пилотных проектов и дальнейшего поэтапного внедрения предлагаемой системы лекарственного обеспечения.
Если нынешний момент, объединивший экспертов, не будет использован для этого, то противоречия между регуляторами без единого знаменателя, а это – обеспечение, — окончательно обрушат существующую систему в ближайшие годы, сколько бы ее не латали. Ведь регуляторов много и у каждого свои задачи: Государственная Дума РФ, Правительство РФ, Минздрав, Минпромторг, ФАС, Минэкономразвития, Минфин, Росздравнадзор, субъекты РФ. И пациента за их интересами уже не видно.
Структура закона о лекарственном обеспечении и его основные узлы будут обсуждаться 23 мая на IX-м Всероссийском конгрессе «Право на лекарство». Приглашаются все заинтересованные лица. Программа и регистрация на сайте мероприятия.
Александр Саверский, президент «Лиги пациентов», эксперт РАН, член Экспертного совета при Правительстве РФ
Современная медицинская помощь немыслима без лекарств. Они входят в стандарты, и тем самым становятся частью конституционного права на бесплатную медицинскую помощь, которая и раскрывается через стандарты. Более того, непредвзятое прочтение норм права показывает, что лекарства уже входят в тариф ОМС согласно закону об ОМС, что совершенно логично, но не выполняется.
Причем закон здесь не делит лекарства на амбулаторные, стационарные или льготные, то есть данное положение является общим. В этом нет ничего удивительного – ведь вся программа ОМС построена на стандартах, а она является частью программы госгарантий бесплатной помощи.
Вместо этого нам пытаются сказать что-то про право на льготы, обрекая основную часть пациентов на невыполнение стандартов. Невыполнение стандартов сродни уголовному преступлению – помощь-то медицинскую люди не получают, как положено, но ни органы власти, ни органы правопорядка слова «стандарт» и «конституция» слышать в этом контексте не желают.
Это причиняет колоссальный убыток – социальный, экономический, правовой, медицинский, этический. Но, поскольку нам все время говорят про деньги, то вот в чем выражаются экономические, например, потери: человек, вовремя не получивший таблетки от перепадов артериального давления, рано или поздно получит инсульт, вызовет скорую помощь, попадет в стационар, возьмет больничный, станет инвалидом, перестанет работать… если выживет. Это — огромные экономические потери: просто представьте, что вам лет 30 нужно содержать инвалида, который мог бы работать, и не требовал бы дорогостоящего лечения и ухода, реабилитации, санаторного лечения, пенсий по инвалидности и пр. А если таких людей миллион или пять?
Если экономику научиться считать так, то в принципе всякое вложение в здоровье человека является экономически выгодным. Надо только научиться так считать.
Но пока живем в стране, где не все права признаются, и считать на государственном уровне не очень-то умеют.
Тем не менее, за пять лет проведения конгрессов «Право на лекарство» нам удалось немного раскачать эту лодку.
16 ноября прошлого года на совещании по лекарствам Президент РФ заявил, что 81% льготников отказываются от лекарств в пользу денег. То есть даже льготники не могут реализовать свое право. Лекарства становятся недоступными.
И не только из-за цены, и не только в амбулаторном сегменте. В стационарах врачи все чаще говорят: «лечим тем, что есть», подразумевая, что не тем, чем надо. Почему? Потому что на торгах купили то, что нужно ФАС, а не пациенту, а ФАС надо то, что подешевле. Кстати, самый дешевый — это активированный уголь, и помогает почти от всего (надеюсь, мой сарказм понятен). И в презентациях ФАС он фигурирует, как почти идеальный пример взаимозаменяемости.
Проблема в том, что в России создана система обращения лекарств, а не обеспечения ими. И этот пример с ФАС – лишь часть этого подхода: неважно, что получит пациент, важно, как будут выполнены процедуры импортозамещения, снижения цены и проч., а потом только пациент.
Только вдумайтесь в смысл сказанного: ведь профильный закон так и называется — «Об обращении…» То есть у государства согласно этому закону нет задачи обеспечивать – у него есть задача обращать. Получается, что лекарства обращаются отдельно, а пациенты отдельно, и не всегда пересекаются, когда это даже жизненно необходимо.
То у него цены нет зарегистрированной, то его в ЖНВЛП нет, то в стандартах, то в местных перечнях, то закупили по МНН не то, что надо именно этому пациенту, то производитель у него не наш – в целом, список условий доступности образует узенький коридор вероятности того, что нужное лекарство-таки дойдет до пациента.
Отсюда же и такая огромная цифра отказников даже среди льготников. Зачем людям журавль в небе — лучше хоть какие-то деньги.
Осознавая, что что-то в системе не так, и даже подозревая, что ее просто нет, на самом верху дали-таки волшебный приказ разобраться с тем, что происходит. Поэтому в Государственной Думе РФ в апреле была создана специальная Межфракционная депутатская группа, а в Российской академии наук ведется работа по созданию Национальной лекарственной политики.
Однако уже сейчас, после круга обсуждений и формулирования целей на обеих площадках стало очевидно, что лица, принимающие в группах решения, боятся кардинально что-то менять, отмечая, что нет четких указаний сверху.
Обсуждение фактически не выходит за рамки существующей модели, и предлагаются решения по отдельным проблемам и направлениям, что лишает возможности построить единую, прозрачную, непротиворечивую систему лекарственного обеспечения. Если модель не изменить сейчас, сохранив в основе льготный подход получения лекарств в амбулаторном звене, и снова действовать фрагментарно, то ситуация существенно не поменяется в течение еще многих лет, а новые фрагменты вступят в противоречие с прежними, и хаос лишь усилится, приведя к окончательному коллапсу.
Люди даже получают статус инвалидов, чтобы получить лекарства, и государство платит пенсии по инвалидности тем, кому сам по себе статус инвалида был не нужен. Убытки от таких ошибок измеряются десятками, а то и сотнями миллиардов.
К сожалению, идея пилотных проектов обсуждается в экспертных группах не как система лекарственного обеспечения граждан, а как система «лекарственного возмещения». То есть обсуждается модель не от потребностей пациента, а от механизма взаиморасчетов субъектов внутри системы, но какое отношение это имеет к пациентам и их болезням? Где тут их права, обязанности субъектов обеспечения? Если все же это система обеспечения, то ее так и надо называть и брать за основу, и строить от потребностей пациентов. Иначе будут пропадать из поля зрения такие факторы, как, например, увеличение нагрузки на амбулаторное звено в случае создания системы бесплатного амбулаторного обеспечения – оно будет просто не готово принимать возросшее число пациентов и выписывать рецепты. И это видно только, если смотреть на систему глазами пациента, а не глазами ФАС, аптек, чиновников или страховщиков.
Единственно верным подходом следует считать обеспечение гражданина лекарствами, входящими в стандарты и клинические рекомендации, которые согласно принятому в декабре 2018 года закону обязательны. Они же являются основой для программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Перечень ЖНВЛП должен состоять именно из тех лекарств, которые входят в стандарты, а не как сейчас, когда лекарство есть в ЖНВЛП, но нет в стандарте и наоборот. Понятно, что в этой ситуации обязателен пересмотр стандартов хотя бы раз в три года или немедленно после появления прорывного препарата.
Такой подход делает лекарственные льготы не нужными, убирает неравенство прав граждан по отношению к доступности лекарств и снижает постоянное напряжение из-за неразберихи норм с обеспечением льготников вплоть до судов с участием прокуроров.
Если сегодня консолидированные расходы государства на здравоохранение достигают 4 трлн. рублей, то около 400 млрд. руб. (10%) уже тратятся на лекарства. По оценкам Минздрава нужно еще около 300 млрд, чтобы закрыть бесплатными лекарствами имеющийся перечень ЖНВЛП. Это – существенные средства, но они не только не критичны в сравнении с общими расходами, но они восполнимы, как говорилось выше.
Это и должно стать основой пилотных проектов в регионах, где за основу бесплатного лекарственного обеспечения должны быть приняты нозологии, влекущие основные демографические потери и вред здоровью граждан, и должно быть отслежено влияние такого обеспечения на расходы ОМС, ФСС и ПФР, а так же влияние на количество трудодней.
Данный подход позволяет посчитать не только потери, но и экономию бюджета, и эту экономию можно снова направить на лекарства, пока не будут закрыты все потребности.
Полгода назад мы собрали 220 тысяч подписей под петицией о необходимости разработки и принятия закона о лекарственном обеспечении. Это и должно стать, по нашему мнению, и по логике целью работы всех экспертных и рабочих групп по лекарствам.
Поэтому мы просили Президента РФ дать поручение разработать систему лекарственного обеспечения и проект закона о лекарственном обеспечении, согласно которым помощь, включая лекарственную, будет основана на стандартах и клинических рекомендациях, а за их пределами – на основе решений врачебных комиссий, включая и амбулаторный сегмент.
Проект закона, на наш взгляд, должен предусматривать создание механизма бесплатного лекарственного обеспечения, где будут отражены субъекты системы обеспечения, их функционал, взаимодействие, контроль и ответственность за доведение до пациентов необходимых им лекарств.
Учитывая, что реализация положения об обязательности стандартов и клинических рекомендаций предусмотрена с 2022 года, имеется некоторое время для проведения пилотных проектов и дальнейшего поэтапного внедрения предлагаемой системы лекарственного обеспечения.
Если нынешний момент, объединивший экспертов, не будет использован для этого, то противоречия между регуляторами без единого знаменателя, а это – обеспечение, — окончательно обрушат существующую систему в ближайшие годы, сколько бы ее не латали. Ведь регуляторов много и у каждого свои задачи: Государственная Дума РФ, Правительство РФ, Минздрав, Минпромторг, ФАС, Минэкономразвития, Минфин, Росздравнадзор, субъекты РФ. И пациента за их интересами уже не видно.
Структура закона о лекарственном обеспечении и его основные узлы будут обсуждаться 23 мая на IX-м Всероссийском конгрессе «Право на лекарство». Приглашаются все заинтересованные лица. Программа и регистрация на сайте мероприятия.
Н