Взгляд на рак из разных стран
Онкология — самая неизученная область медицины, вопросов в которой гораздо больше, чем ответов. Здесь чаще, чем где-либо пересматриваются стратегии лечения и переписываются клинические рекомендации. А поиск истины происходит в постоянных дискуссиях и обмене опытом на самом высоком уровне. За процессом такого поиска «МедНовости» наблюдали на X Международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии».
Научный форум, организованный Российским обществом колоректальных хирургов при поддержке Сеченовского университета,собрал мировых лидеров в вопросах хирургии, морфологии, диагностики и лечения колоректального рака. Для участников конференции были организованы прямые трансляции операций, интенсивные курсы лекций «за пределами базовых знаний» и мастер-классы от 15 российских и 25 зарубежных экспертов. И все дни конференции не прекращалась полемика по самым дискуссионным на сегодняшний день вопросам.
«Родриго, ты же хирург»
Одной из тем такой дискуссии стала стратегия «НАБЛЮДАЙ-И-ЖДИ» при полном клиническом ответе опухоли на лучевую терапию. Свои аргументы «за» представил ведущий сотрудник Института Анжелиты Хабр-Гама (Instituto Angelita Habr-Gama, Сан-Пауло, Бразилия) Родриго Перез (Rodrigo O. Perez). Его оппонентом выступал руководитель отдела онкохирургии Университетской клиники Хайдельберга (Германия) Алексис Ульрих (Alexis Ulrich).
При неполном ответе пациенту, конечно, нужна радикальная операция, но если после лучевой терапии у него нет объемных образований, изъявлений и патологических клеток, то можно этой операции избежать, убеждал аудиторию Перез. Главное, по его словам, это своевременный и тщательный мониторинг за состоянием пациента, чтобы не пропустить развития опухоли. «Мне говорят: Родриго, ты же хирург, так давай, используй эндоскопическую платформу, — рассказал эксперт. — Но сшить две части облученной кишки — это, в том числе, боль и 60 дней заживания. И еще остается вопрос — восстановятся ли у человека естественные функции».
Объясняя, почему он «против» такой стратегии, Ульрих опирался на свои национальные исследования. «Ответ на химиолучевую терапию — наиболее важный фактор, у таких пациентов лучший прогноз, — соглашался эксперт. — Но все люди разные, и в 40% случаев появлялись новые образования. Если бы этим пациентам сделали вовремя операцию, у них не было бы метастазов». По его мнению, на сегодняшний день нет возможности определить, что у человека полная ремиссия. «Пока у нас недостаточно данных, мы не можем говорить о результатах такой тактики. Надо объединять наши усилия и собирать данные по всем центрам, принимая во внимание каждый клинический случай», — считает Ульрих.
По словам президента Российского общества колоректальных хирургов, директора Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии Сеченовского университета Петра Царькова, вопрос, можно ли избежать операции, он слышит от таких пациентов практически ежедневно. «Мы направляем пациента на лучевое лечение, которое не является радикальным, и, о чудо, видим полный ответ, — рассказал он. — Мы наверняка знаем, что после операции у этого пациента все будет вообще хорошо. И что делать? Оперировать или добавить лучевую терапию?».
По словам Царькова, сегодня меняется представление о возможностях комбинированного лечения рака. И если из 100 больных, которым показана операция со стомой, 20 смогут обойтись без нее, благодаря лучевой терапии, это уже будет маленький шаг вперед. «Группа больных, у которых можно применить эту методику, несомненно, существует, и мы уже видим этих больных, — рассказал Царьков «МедНовостям». — Но пока у нас нет точных критериев, по которым мы могли бы отбирать таких пациентов до начала лечения. И сейчас нам нужно внимательно наблюдать, регистрировать результат и принимать решение о том, нужна операция или нет».
«Запад» против «Востока»
Еще непримиримей оказались позиции разных школ в вопросе лимфодиссекции, когда размеры и распространение опухоли требуют расширенного удаления латеральных (находящихся с боку органа) лимфатических узлов. Как шутили участники конференции, там, где западная цивилизация достает оружие (химиолучевую терапию), восточная предпочитает орудовать ножом.
Хотя первыми эффективность латеральной лимфодиссекции доказали американцы (5% улучшение пятилетней выживаемости), они же посчитали, что это не стоит напрасного травмирования 95% пациентов. Так началась эра химиолучевого лечения перед операцией при третьей степени рака прямой кишки. И в итоге она была прописано во всех клинических рекомендациях, в том числе, в российских. Представитель западного подхода — основатель национального учебного центра Pelican и самый титулованный британского колопроктолог Билл Хилд (Bill Heald) считает, что не надо «гоняться за латеральными узлами» и выполнять тяжелые операции, осложняющиеся нарушениями функции дефекации. А следует стремиться к улучшению качества лучевой терапии — это то, чем сейчас занимаются на Западе.
В то же время на востоке — в Японии началась совсем другая эра. Здесь решили не отказываться от лимфодиссекции, а для уменьшения функциональных осложнений занялись разработкой нейросохраняющей хирургии рака прямой кишки. Такой, которая сохраняет во время операции тончайшие нервы и сосуды, и решает столь сложную задачу сбережении естественных функций организма. И сегодня, по словам основателя этого направления, координатора национальных и международных исследований по раку толстой кишки Кеничи Сугихара, диссекция лимфоузлов в Японии является стандартом лечения рака прямой кишки.
В России, по словам Царькова, придерживаются восточного подхода. И хотя в 90% эта операция оказывается профилактической, в 10% запущенных случаев она спасает пациентам жизнь. «Если еще 3-4 года назад, демонстрируя успехи этой технологии, мы встречали жесткую критику, то сегодня наши коллеги в России и в Европе уже активно переходят на этот вид помощи больным раком ободочной кишки, — рассказал он «МедНовостям». — Почему это так важно? Потому, что недостатки хирургии не «закрываются» последующей химиолучевой терапией, и наоборот, ее эффективность возрастает, если была сделана более адекватная операция. Теперь мы ожидаем, что получим определенный сдвиг в результатах лечения уже на национальном уровне. Причем, ничего не вкладывая в этот процесс, а просто изменяя существующую хирургическую технику».
Поединок консилиумов
Разные взгляды на одни и те же клинические ситуации с разных сторон земного шара продемонстрировали и междисциплинарные игры «Ответ опухоли на химеолучевую терапию». Международному консилиуму предстояло дать заключение по нескольким сложным клиническим случаям и предложить схему лечения. В команду «Запад» вошли онкологи, хирурги, морфологи и радиологи из Португалии, Германии, США и Бразилии. В команду «Восток» — из Южной Кореи, Великобритании, Японии и России.
Впрочем, единодушия не было и внутри команд. Во время обсуждения сидящим в зале были слышны реплики: «In our country we are doing so» (а в нашей стране делают так — англ. искаж.), «We have no mandatory recommendations in this regard, but in my Institute…» (у нас нет обязательных рекомендаций на этот счет, но в моем институте… — англ.). Был даже момент, когда экспертам из Германии пришлось успокаивать эмоциональных американцев. В итоге, в диагностике и предлагаемой технике практически не было расхождений, но этого нельзя было сказать о выборе схемы лечения.
Несколько нестандартных случаев было вынесено на «консилиум» зала, во время которого за разные варианты тактики лечения голосовали все участники сессии. И который показал, как тяжел выбор этой тактики, в которой важно все, начиная от правильной периодичности исследований и кончая учетом приверженности больного лечению.
Секрет успеха
За участие в конференции, аккредитованной Координационным советом непрерывного медицинского образования Минздрава, начислялись образовательные баллы. Это новая форма повышения квалификации, которая пока тяжело приживается в нашей стране. И, которую, по данным соцопросов, поддерживает не более трети отечественных медработников. Впрочем, блиц-опрос, который провела корреспондент «Медновостей» в кулуарах Российской школы колоректальной хирургии, полностью опроверг выводы социологов.
Успех, которым столько лет подряд пользуется Школа, объясняется высоким уровнем приглашенных экспертов и того учебного материала, который они могут предложить, объяснила «МедНовостям» зав. отделением онкологической колопроктологии Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии Сеченовского университета Инна Тулина.
«Это не формальное обучение, где все говорят про одно и то же, и нет актуальных данных, и откуда люди уезжают разочарованными, — рассказала она. — По каждому узкому вопросу в нашей специальности мы приглашаем самых лучших лекторов — звезд в своей области. И они с удовольствием приезжают, потому что видят неподдельный интерес участников наших конференций. Когда встречаются люди, которые хотят поделиться своим опытом и которые хотят его перенять, тогда и достигается такой успех образовательных мероприятий. Врачи приезжают на конференцию за новыми знаниями, новыми идеями, они хотят услышать мнение экспертов по тем противоречивым моментам, которые сейчас витают в воздухе, и над которыми работают научные группы в разных странах мира. И хотя на многие нерешенные вопросы пока нет готовых ответов, даже просто послушав их обсуждение и узнав разные точки зрения, врач может сформировать для себя свою собственную».
