ВС представил обзор решений по оплате медпомощи и расходованию средств ОМС

Все выводы помещены в семь разделов, в зависимости от истцов и ответчиков, а также от тематики разбирательств.

Первый раздел посвящен спорам между территориальными фондами ОМС и медорганизациями. В основном обзор касается особенностей законного расходования средств ОМС согласно структуре тарифа, а также медико-экономическому контролю. В одном из пунктов ВС говорит об обязательном наличии направления от лечащего врача для совершения оплаты медпомощи пациентам из других регионов. Фактически этот тезис еще в 2021 году нашел отражение в судебной практике и нормативных актах фондов ОМС.

Еще одно уже известное положение, попавшее в обзор, – о праве клиник восстанавливать нецелевые расходы собственными средствами, что не карается штрафами от ТФОМС. Тем не менее в некоторых случаях, например, при восстановлении средств после окончания финансового года, санкции правомерны.

Также ВС заключил, что нарушением является взимание клиникой платы за услугу, которая входит в терпрограмму ОМС. В представленном примере медорганизация получила штраф за то, что оказала платную услугу и не уведомила пациента о возможности получить ее бесплатно.

Данная тема вызывает интерес у федеральных регуляторов, а также депутатов Госдумы. В 2023 году Минздрав РФ погрузил в новую редакцию Правил оказания платных медуслуг дополнительные меры по разграничению коммерческого и бесплатного потока, что нашло отражение и в методрекомендациях ведомства по формированию терпрограмм госгарантий на 2024 год.

Принципиальной позицией ВС РФ, с которой порой не согласны ТФОМС и страховые компании, также отраженной в обзоре, является запрет на снятие счетов клиник с оплаты только из-за описок, ошибок технического характера.

Второй раздел касается результатов споров между Комиссией по разработке территориальной программы ОМС и медицинскими организациями. Среди выводов по теме – для получения допобъемов клинике необходимо представить доказательства обоснованности и законности запрашиваемых объемов.

Еще один раздел – о спорах страховых медорганизаций и клиник. Ключевые выводы этого сегмента касаются сверхобъемов. Так, клиника может получить оплату за оказанные сверх лимита услуги в экстренной форме, хотя при определенных обстоятельствах ВС отказывает в оплате сверхлимитной неотложной помощи. Так было в споре частной клиники из Владимирской области. Кроме того, как утверждает ВС, нельзя снимать с оплаты счета, объемы по которым превышены по итогу конкретного месяца, но не по итогам года в целом.

Объемным является раздел об исках, направленных на оспаривание положений нормативных документов, – территориальных программ госгарантий, реестров медорганизаций и договоров на оплату медпомощи.

Например, ВС заключает, что нормативы местной ПГГ не могут быть меньше, чем в федеральной версии документа, но в ней могут быть дополнительные виды, условия и объемы медпомощи. Решение было принято после иска прокурора в одном из регионов. В правительстве субъекта пытались объяснить заниженные нормативы фактическим отсутствием средств на выполнение программы, однако суды заметили, что это не отменяет обязанность предоставления гарантий жителям. Подобная позиция прослеживается в недавнем определении Конституционного суда насчет обязанности регионов обеспечивать орфанных пациентов льготными лекарствами.

Оставшиеся три сегмента касаются споров между СМО и ТФОМС, а также формальной стороны взаимодействия участников системы.

Подробнее о других решениях Верховного суда по спорным моментам оплаты и предоставления объемов медпомощи можно почитать в нашем обзоре «Страховые случайности». Об особенностях оплаты труда работников клиник за счет ОМС – в материале.

Все выводы помещены в семь разделов, в зависимости от истцов и ответчиков, а также от тематики разбирательств.

Первый раздел посвящен спорам между территориальными фондами ОМС и медорганизациями. В основном обзор касается особенностей законного расходования средств ОМС согласно структуре тарифа, а также медико-экономическому контролю. В одном из пунктов ВС говорит об обязательном наличии направления от лечащего врача для совершения оплаты медпомощи пациентам из других регионов. Фактически этот тезис еще в 2021 году нашел отражение в судебной практике и нормативных актах фондов ОМС.

Еще одно уже известное положение, попавшее в обзор, – о праве клиник восстанавливать нецелевые расходы собственными средствами, что не карается штрафами от ТФОМС. Тем не менее в некоторых случаях, например, при восстановлении средств после окончания финансового года, санкции правомерны.

Также ВС заключил, что нарушением является взимание клиникой платы за услугу, которая входит в терпрограмму ОМС. В представленном примере медорганизация получила штраф за то, что оказала платную услугу и не уведомила пациента о возможности получить ее бесплатно.

Данная тема вызывает интерес у федеральных регуляторов, а также депутатов Госдумы. В 2023 году Минздрав РФ погрузил в новую редакцию Правил оказания платных медуслуг дополнительные меры по разграничению коммерческого и бесплатного потока, что нашло отражение и в методрекомендациях ведомства по формированию терпрограмм госгарантий на 2024 год.

Принципиальной позицией ВС РФ, с которой порой не согласны ТФОМС и страховые компании, также отраженной в обзоре, является запрет на снятие счетов клиник с оплаты только из-за описок, ошибок технического характера.

Второй раздел касается результатов споров между Комиссией по разработке территориальной программы ОМС и медицинскими организациями. Среди выводов по теме – для получения допобъемов клинике необходимо представить доказательства обоснованности и законности запрашиваемых объемов.

Еще один раздел – о спорах страховых медорганизаций и клиник. Ключевые выводы этого сегмента касаются сверхобъемов. Так, клиника может получить оплату за оказанные сверх лимита услуги в экстренной форме, хотя при определенных обстоятельствах ВС отказывает в оплате сверхлимитной неотложной помощи. Так было в споре частной клиники из Владимирской области. Кроме того, как утверждает ВС, нельзя снимать с оплаты счета, объемы по которым превышены по итогу конкретного месяца, но не по итогам года в целом.

Объемным является раздел об исках, направленных на оспаривание положений нормативных документов, – территориальных программ госгарантий, реестров медорганизаций и договоров на оплату медпомощи.

Например, ВС заключает, что нормативы местной ПГГ не могут быть меньше, чем в федеральной версии документа, но в ней могут быть дополнительные виды, условия и объемы медпомощи. Решение было принято после иска прокурора в одном из регионов. В правительстве субъекта пытались объяснить заниженные нормативы фактическим отсутствием средств на выполнение программы, однако суды заметили, что это не отменяет обязанность предоставления гарантий жителям. Подобная позиция прослеживается в недавнем определении Конституционного суда насчет обязанности регионов обеспечивать орфанных пациентов льготными лекарствами.

Оставшиеся три сегмента касаются споров между СМО и ТФОМС, а также формальной стороны взаимодействия участников системы.

Подробнее о других решениях Верховного суда по спорным моментам оплаты и предоставления объемов медпомощи можно почитать в нашем обзоре «Страховые случайности». Об особенностях оплаты труда работников клиник за счет ОМС – в материале.