«Врач должен работать до обеда, а после обеда учиться и совершенствовать свои навыки»

С врачебными ошибками гораздо сложнее (и что считать за врачебную ошибку?), поскольку, если даже ты назначил соответствующее лечение, выполнил своевременно манипуляции и т.д., результат может получиться совсем не тот, который был запланирован. Это связано с тем, что врачи лечат живой организм, и каждый из нас уникален. Медицинская отрасль во многих странах, особенно в Европе и Америке, очень тщательно запротоколирована, все расписано по пунктам, и, если медицинский работник их выполнил, то вопросов к нему не будет. Но ни один протокол не гарантирует получение запланировано результата со 100% вероятностью. Как правило, даже самые «крутые» (двойные слепые рандомизированные плацебоконтралируемые) исследования считаются успешными с долей вероятности 95%. В России медицина в последние годы стремится к четкой структурированности, но этот процесс затягивается, из-за чего до сих пор отсутствуют единые подходы к лечению.

Если взять систему внутреннего контроля качества медицинской помощи в лечебном учреждении, то каждая медицинская организация должна разрабатывать свой регламент. В апреле текущего года Правительством РФ предложены поправки в ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», которые включают введение понятия «протоколы лечения». Данные протоколы должны так же, как и внутренний контроль качества, разрабатываться медицинской организацией на основе соответствующих клинических рекомендаций, порядка оказания медицинской помощи и стандарта медицинской помощи.

Однако в настоящий момент нет единых клинических рекомендаций по многим нозологиям. Из всего вышеперечисленного следует, что попытки регламентировать медицину в России предпринимаются, но пока не увенчались успехом. И именно с этим связано достаточно частое расхождение в тактике ведения пациента у разных врачей. Даже эксперты, которые делают заключения, противоречат друг другу.

Представители Следственного комитета, присмотревшись ближе и подробнее к нашему здравоохранению, сами делают выводы о том, что пока нет четких регламентов, порядка не будет. Получается, есть два государственных «органа»: Следственный комитет, где все регламентировано, и система здравоохранения, которая не приведена к единому стандарту. Между двумя системами в тисках оказываются простые врачи. Даже такая мелочь, на первый взгляд, как отсутствие отраслевого кодекса, говорит сама за себя. Есть уголовный, административный, водный, земельный, семейный, а медицинского нет, все законы и нормативно-правовые акты разбросаны, встречаются и противоречащие друг другу.

У медицинского работника по сравнению с большинством профессий, высокий уровень ответственности при принятии решения, поскольку каждое действие связано со здоровьем человека. Неверные, некорректные, не точные действия могут привести не только к тяжкому вреду здоровью, но, в том числе, и к смертельному исходу. Какой же должна быть компенсация за столь высокий уровень ответственности? Как говорил Авиценна, врач должен быть одет в богатые одежды, носить на руке
дорогой перстень, иметь лучшего коня, дабы думы о хлебе
насущном не отвлекали врача от забот о пациенте.

Немного по-другому говорят коллеги, которые работали в советской медицине – «врач должен работать до обеда, а после обеда учиться и совершенствовать свои навыки». В реальной жизни мы видим врача, который работает практически на две ставки, с множеством официальных и не официальных подработок, чтобы действительно получать ту зарплату, которая преподносится как «официальная средняя заработная плата».

Если просто посмотреть всем известный ресурс по поиску работы hh.ru, то мы увидим, что в большинстве своем врачи в Москве требуются на заработную плату 50-60 тысяч, столько же получает водитель, и не многим меньше кассир.

Действительно, это факт, хороший врач не останется без «куска хлеба». Но, на сколько реально в таком ритме принять правильное решение, не допустить ошибки и заниматься самообразованием?

Если говорить о врачебных ошибках без включения в это понятие (что часто делается) непредвиденных обстоятельств ввиду индивидуальных особенностей строения организма, которые не позволяют достигнуть запланированного результата, то даже в США их происходит около 250 000 ежегодно. Здесь вспоминается модель швейцарского сыра, придуманная Ризоном, основная мысль которой: «Все ошибаются». В своей модели Ризон считает, что каждая дырка в ломтике – отдельная ошибка. В любой системе, как в куске сыра, таких «дырок» много, но они находятся на разных уровнях и обладают разной степенью потенциальной разрушительности. Если ошибка допущена на одном из уровней, то есть дырка в сыре, следующий уровень должен быть ломтиком, а значит, иметь какой-то барьер для перехода на другой уровень. Катастрофа происходит тогда, когда ошибка была допущена в каждом из уровней, то есть дырки в сыре идут прямиком вглубь.

Например, руководство больницы сократило зарплату врачам, но при этом не сократило рабочие часы (дырка в первом ломтике сыра). Врачу пришлось найти дополнительную работу, чтобы кормить семью. Врач пропадает днями и ночами на работе. В больницу поступает пациент. Уставший и раздражённый врач должен был назначить лекарство. Из-за стресса и усталости врач неправильно высчитывает дозу лекарства (дырка во втором ломтике сыра, которая совпала с первой). Медсестра, увидев слишком большую дозу лекарства, засомневалась, но побоялась пойти и переспросить у врача (дырка в третьем ломтике сыра, которая совпала с предыдущими). Она хотела посмотреть в интернете, но компьютер в отделении не работал, так как ИТ специалист больницы его не починил (дырка в четвертом ломтике сыра). Медсестра подумала, что врач вряд ли ошибся, и всё-таки ввела большую дозу пациенту. Человек умер.

Аналогичная ситуация была озвучена во многих СМИ, когда пациентке ввели формалин. Кто ошибся в этой ситуации? Где соответствующий контроль со стороны организации за действиями персонала? И самый важный вопрос – кто должен нести ответственность? В настоящий момент уголовной ответственности юридического лица в законе не предусмотрено, соответственно для наказания нужен конкретный человек (группа лиц).

Все-таки большинство исков со стороны пациентов имеют четкую коммерческую подоплеку, нежели желание наказать. Люди не хотят сажать врачей в тюрьму, они хотят денег, соответственно происходит коммерциализация отрасли и рост исков в геометрической прогрессии. Врачу не чем защититься – отрасль не регламентирована, врачебное сообщество не имеет должного веса в принятии решений, страхование ответственности практически отсутствует.  Конечно, основная движущая сила медицинского сообщества «Национальная медицинская палата» делает попытки решения данных проблем. Так, ст. 109 УК РФ («Причинение смерти по неосторожности»); ст. 238 УК РФ («Ненадлежащее оказание услуг»); ст. 118 УК РФ («Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности») планируют не применять к врачам. Вместо них предлагаются «специальные» статьи: Статья 124.1 предполагает уголовную ответственность за «ненадлежащее оказание медицинской помощи» и статья 124.2  «Сокрытие нарушения оказания медицинской помощи». Возможным решением проблемы между медицинским сообществом и следственными органами стало бы принятие такой нормы, которая бы определила рассмотрение врачебных дел, так же как и у судей, т.е. профессиональным сообществом.

Дополнительно, необходимо закрепить возможность возбуждать уголовные дела только по заявлению потерпевшего. Вопросов по выстраиванию взаимодействия больше, чем ответов, но если не говорить об этом и не предпринимать действий со стороны медицинского сообщества, то ждать изменений в положительную сторону не придется.

Автор: кандидат медицинских наук Светлана Москвина