Возможности современной онкохирургии

О том, как развивается современная онкохирургия и о новых методиках, применяемых для лечения онкологических заболеваний, мы беседуем с ведущим сотрудником Онкоцентра «СМ-Клиника», врачом-онкологом, хирургом, доктором медицинских наук, профессором В.Н. Егиевым

Валерий Николаевич, помните свою первую операцию в качестве врача-онкохирурга?

Скорее всего, это 1980 или 1981 год, я тогда учился в интернатуре и работал в районной больнице в Петушках. Оперировал рак желудка.

Прошло 40 лет, что изменилось в онкохирургии?

Онкология и онкохирургия – это сообщающиеся сосуды. С одной стороны, онкохирургия сегодня проводится в тех случаях, которые раньше считались абсолютно неоперабельными. Но, с другой стороны, целый ряд патологий, которые раньше только оперировались и никак иначе, сейчас лечатся по-другому – с использованием химио-, иммуно-, таргетной терапии. И этот процесс происходит постоянно. Скажем, раньше не было химиотерапии в современном понимании. Фторурацил или циклофосфан сложно считать серьезными химиопрепаратами. То есть у врача не было выбора — пациента нужно оперировать, иначе он погибнет. В 1980-е годы мы делали такие операции, которые до сих воспринимаются, как чудо. Но мы их делали! Тогда это казалось естественным. Операции на желудке, поджелудочной железе, резекция легкого, печени – нормальная, стандартная операция, сделали, движемся дальше. Мир был другим. Сегодня существует много возможностей помочь онкологическому пациенту. И онкохирургия стала просто этапом лечения. В чем заключается главное отличие онколога от онкохирурга? Онкохирург считает, что именно операция, которую он проводит, спасает жизнь пациента, а онколог воспринимает хирургию, как один из этапов лечения, задача которого – подготовить больного к получению системной химиотерапии и т.д.

Как часто онкохирургу нужно оперировать, чтобы поддерживать форму?

Вопрос довольно сложный, поскольку у нас в стране онкология выделена в отдельное медицинское направление. На западе чаще всего врач, который, например, делает операции на печени, занимается и доброкачественными, и злокачественными образованиями, и трансплантацией. Я был на стажировке в парижской больнице Поль Брюссе в 2013 году и видел это сам: всё, что связано с печенью, оперирует один врач. В год это 700, 800, 1000 операций, из них 200-300 – онкохирургические. В Германии – то же самое. В России (если говорить о государственных клиниках) врач-онкохирург сделает эти 200-300 операций, а все остальные болезни органа – не его сфера деятельности. От этого страдает и клиника, и система здравоохранения в целом. В частных клиниках несколько проще, конечно, – я делаю, например, «на желудке» от 50 до 100 операций в год, из них онкологических – меньше половины. Зато это постоянная практика, постоянная наработка мануальных навыков. Я регулярно провожу операции на поджелудочной железе – и при доброкачественных, и при злокачественных патологиях. И так далее.

Что бы Вы посоветовали начинающим онкохирургам?

Царица хирургии – тактика. Поэтому первое, что нужно – читать и перечитывать международные гайдлайны по различным онкопатологиям. Это если глобально. Второе – конечно, совершенствовать мануальные навыки как в открытой, так и в лапароскопической хирургии. Сейчас большая проблема молодых хирургов – неумение делать открытые операции, тогда как хирурги старой школы, наоборот, не всегда владеют лапароскопическими методиками на нужном уровне. Мне повезло: я успел освоить открытую хирургию до того, как появилась лапароскопия, и был еще достаточно молод, чтобы успеть и малоинвазивным методикам научиться. Но в целом, это большая проблема. В 2019 году в США возникла ситуация, когда фирма-производитель отозвала более 100 тысяч циркулярных сшивающих аппаратов. Дефицит образовался внезапно. А эти аппараты – незаменимая вещь в колопроктологии. И хирурги стали попросту отказывать пациентам в операции, поскольку не умеют шить руками, а аппаратов нет. Даже появились статьи в СМИ о том, как хорошо старым хирургам, которые умеют шить «руками». Поэтому учиться нужно и тому, и другому, даже если нет клинических примеров – на моделях, тканях, на чем угодно. В начале тактика, потом – мануальные навыки.

А как происходит выбор в пользу открытой хирургии или лапароскопии?

В онкологии на первом месте должна стоять радикальность и безопасность. В «СМ-Клиника» есть современное оборудование, бригада, обеспечение. И я заранее знаю, какую операцию могу безопасно сделать открытым способом, а какую – лапароскопическим.

Вообще, лапароскопия или открытая хирургия – это различие в вариантах доступа. Для отдельных патологий, скажем, для заболеваний ободочной кишки, лапароскопия предпочтительнее; для, например, заболеваний желудка преимущество лапароскопии не доказано. Для хирургии поджелудочной железы недавно опубликованные научные работы утверждают, что лапароскопический доступ – хуже. Но бывают исключения. Здесь много составляющих. Десять лет назад не было инструментов, сшивающих аппаратов, и часть операций мы делали, применяя открытую хирургию. Сейчас есть роботы, технологичные сшивающие аппараты, многое стало возможным.

Пройдет еще 10 лет, мы, может быть, перейдем на роботизированную хирургию, и будем с ужасом вспоминать о том, что и как делали раньше.

Расскажите, пожалуйста, о том, как Вы узнали о методике HIPEC.

1995 или 1996 год, ЦВКГ имени Вишневского в Красногорске. Я там периодически оперировал. Тогда мы развивали там хирургию ободочной кишки. И вот туда по приглашению главного врача госпиталя приехала большая команда американского врача Пола Шугабейкера.  Шугабейкер – человек очень интересный, в 1990-е гг. он был одним из двух хирургов в мире, кто постоянно занимался проблемой лечения перитонеального канцероматоза (это метастазы, рассеянные по брюшине). Ездил по разным странам, демонстрировал свою методику HIPEC (гипертермохимиотерапию). Делал по 150-200 операций в год «по поводу» канцероматоза. Пол возил с собой технику – по сравнению с техникой, которую мы используем теперь, та была, конечно, примитивной: нагреватель, несколько трубок, раствор, два датчика – один на входе, другой на выходе. Но результат был впечатляющим. Российские хирурги заинтересовались методикой. Мы такой аппарат купили в ЛРЦ Министерства Здравоохранения РФ в начале 2000-х, провели несколько операций, но он был не очень качественным, а когда нет хорошего оборудования, эффект — значительно ниже ожидаемого. В «СМ-Клиника» у нас установлена новейшая система, в нее входит 8 термодатчиков, осуществляющих полный контроль температуры в режиме реального времени, контроль скорости потока препарата. С появлением такого оборудования эффективность гипертермохимиотерапии, конечно, выросла. И HIPEC стал процедурой, которая реально может помочь больному. Альтернативно. Когда нет других вариантов.

Ваше мнение — можно ли применять HIPEC отдельно от хирургической операции по удалению опухоли?

Одна из разновидностей канцероматоза брюшины – т.н. называемый пластинчатый канцероматоз, это опухолевые очаги, метастазы размером от 1 до 3 мм. Хирургическая операция здесь бесполезна – настолько маленькие новообразования скальпелем удалить невозможно. Но HIPEC может помочь, потому что гипертермохимиотерапия убивает такие метастазы. Бывают ситуации, когда невозможно сделать операцию, поскольку удаление всех пораженных органов приведет к смерти пациента. У нас недавно проходила лечение пациентка с асцитом, у нее из живота ежедневно вытекало по литру жидкости по специальной трубке. После двух операций у женщины остались метастазы в брюшине. По сути, вся брюшина превратилась в сплошную пластину из метастазов, производящую жидкость. Мы провели HIPEC, у пациентки убрали трубку, асцит перестал скапливаться, теперь женщина может находиться хотя бы дома, а не в больнице.

В таких ситуациях HIPEC возможен отдельно от хирургической операции, но подобные ситуации возникают нечасто. Обычно HIPEC проводится сразу после циторедукции – удаления пораженного органа.

Что говорят цифры по поводу эффективности гипертермохимиотерапии?

Последние данные таковы: при своевременном лечении рака желудка 5-летняя выживаемость доходит до 30%, рака яичников – до 60-70%, мезотелиомы брюшины – до 80%. Новые научные работы показывают трехлетнюю выживаемость до 30% при раке поджелудочной железы. То есть процент неодинаковый, но нужно помнить, что если бы не HIPEC, то речь о выживаемости в течение 3-5 лет просто не шла бы…

Эффективность HIPEC уже доказана. Разумеется, есть ограничения – случаи, когда можно почти уверенно сказать, что гипертермохимиотерапия не будет эффективна, но есть обратные ситуации, иногда просто удивительные.

И завершая – как Вы думаете, в каком направлении будет развиваться онкохирургия в ближайшее 10-20 лет?

Думаю, дальнейшие пути развития онкохирургии связаны с ее гибридным применением. Сейчас у себя в Онкологическом центре вместе с профессором Серяковым Александром Павловичем мы пытаемся развить такую тактику лечения пациентов: проводится нескольких курсов современной химиотерапии, уничтожающей 90% опухолевых клеток. Далее остается, например, 6 метастазов в печени, но из них на ПЭТ/КТ «светится» один, а остальные в результате лекарственной терапии стали неактивны. И вот этот один и нужно удалять, поскольку он оказался нечувствительным к терапии. Мы делаем это точечно, изящно, сохраняя орган. На мой взгляд, именно такое сочетание методик и есть будущее онкохирургии. Представьте себе установку залпового огня – это лекарственная терапия. А дальше – точечная хирургия, сравнимая с выстрелами из снайперской винтовки.   

О том, как развивается современная онкохирургия и о новых методиках, применяемых для лечения онкологических заболеваний, мы беседуем с ведущим сотрудником Онкоцентра «СМ-Клиника», врачом-онкологом, хирургом, доктором медицинских наук, профессором В.Н. Егиевым

Валерий Николаевич, помните свою первую операцию в качестве врача-онкохирурга?

Скорее всего, это 1980 или 1981 год, я тогда учился в интернатуре и работал в районной больнице в Петушках. Оперировал рак желудка.

Прошло 40 лет, что изменилось в онкохирургии?

Онкология и онкохирургия – это сообщающиеся сосуды. С одной стороны, онкохирургия сегодня проводится в тех случаях, которые раньше считались абсолютно неоперабельными. Но, с другой стороны, целый ряд патологий, которые раньше только оперировались и никак иначе, сейчас лечатся по-другому – с использованием химио-, иммуно-, таргетной терапии. И этот процесс происходит постоянно. Скажем, раньше не было химиотерапии в современном понимании. Фторурацил или циклофосфан сложно считать серьезными химиопрепаратами. То есть у врача не было выбора — пациента нужно оперировать, иначе он погибнет. В 1980-е годы мы делали такие операции, которые до сих воспринимаются, как чудо. Но мы их делали! Тогда это казалось естественным. Операции на желудке, поджелудочной железе, резекция легкого, печени – нормальная, стандартная операция, сделали, движемся дальше. Мир был другим. Сегодня существует много возможностей помочь онкологическому пациенту. И онкохирургия стала просто этапом лечения. В чем заключается главное отличие онколога от онкохирурга? Онкохирург считает, что именно операция, которую он проводит, спасает жизнь пациента, а онколог воспринимает хирургию, как один из этапов лечения, задача которого – подготовить больного к получению системной химиотерапии и т.д.

Как часто онкохирургу нужно оперировать, чтобы поддерживать форму?

Вопрос довольно сложный, поскольку у нас в стране онкология выделена в отдельное медицинское направление. На западе чаще всего врач, который, например, делает операции на печени, занимается и доброкачественными, и злокачественными образованиями, и трансплантацией. Я был на стажировке в парижской больнице Поль Брюссе в 2013 году и видел это сам: всё, что связано с печенью, оперирует один врач. В год это 700, 800, 1000 операций, из них 200-300 – онкохирургические. В Германии – то же самое. В России (если говорить о государственных клиниках) врач-онкохирург сделает эти 200-300 операций, а все остальные болезни органа – не его сфера деятельности. От этого страдает и клиника, и система здравоохранения в целом. В частных клиниках несколько проще, конечно, – я делаю, например, «на желудке» от 50 до 100 операций в год, из них онкологических – меньше половины. Зато это постоянная практика, постоянная наработка мануальных навыков. Я регулярно провожу операции на поджелудочной железе – и при доброкачественных, и при злокачественных патологиях. И так далее.

Что бы Вы посоветовали начинающим онкохирургам?

Царица хирургии – тактика. Поэтому первое, что нужно – читать и перечитывать международные гайдлайны по различным онкопатологиям. Это если глобально. Второе – конечно, совершенствовать мануальные навыки как в открытой, так и в лапароскопической хирургии. Сейчас большая проблема молодых хирургов – неумение делать открытые операции, тогда как хирурги старой школы, наоборот, не всегда владеют лапароскопическими методиками на нужном уровне. Мне повезло: я успел освоить открытую хирургию до того, как появилась лапароскопия, и был еще достаточно молод, чтобы успеть и малоинвазивным методикам научиться. Но в целом, это большая проблема. В 2019 году в США возникла ситуация, когда фирма-производитель отозвала более 100 тысяч циркулярных сшивающих аппаратов. Дефицит образовался внезапно. А эти аппараты – незаменимая вещь в колопроктологии. И хирурги стали попросту отказывать пациентам в операции, поскольку не умеют шить руками, а аппаратов нет. Даже появились статьи в СМИ о том, как хорошо старым хирургам, которые умеют шить «руками». Поэтому учиться нужно и тому, и другому, даже если нет клинических примеров – на моделях, тканях, на чем угодно. В начале тактика, потом – мануальные навыки.

А как происходит выбор в пользу открытой хирургии или лапароскопии?

В онкологии на первом месте должна стоять радикальность и безопасность. В «СМ-Клиника» есть современное оборудование, бригада, обеспечение. И я заранее знаю, какую операцию могу безопасно сделать открытым способом, а какую – лапароскопическим.

Вообще, лапароскопия или открытая хирургия – это различие в вариантах доступа. Для отдельных патологий, скажем, для заболеваний ободочной кишки, лапароскопия предпочтительнее; для, например, заболеваний желудка преимущество лапароскопии не доказано. Для хирургии поджелудочной железы недавно опубликованные научные работы утверждают, что лапароскопический доступ – хуже. Но бывают исключения. Здесь много составляющих. Десять лет назад не было инструментов, сшивающих аппаратов, и часть операций мы делали, применяя открытую хирургию. Сейчас есть роботы, технологичные сшивающие аппараты, многое стало возможным.

Пройдет еще 10 лет, мы, может быть, перейдем на роботизированную хирургию, и будем с ужасом вспоминать о том, что и как делали раньше.

Расскажите, пожалуйста, о том, как Вы узнали о методике HIPEC.

1995 или 1996 год, ЦВКГ имени Вишневского в Красногорске. Я там периодически оперировал. Тогда мы развивали там хирургию ободочной кишки. И вот туда по приглашению главного врача госпиталя приехала большая команда американского врача Пола Шугабейкера.  Шугабейкер – человек очень интересный, в 1990-е гг. он был одним из двух хирургов в мире, кто постоянно занимался проблемой лечения перитонеального канцероматоза (это метастазы, рассеянные по брюшине). Ездил по разным странам, демонстрировал свою методику HIPEC (гипертермохимиотерапию). Делал по 150-200 операций в год «по поводу» канцероматоза. Пол возил с собой технику – по сравнению с техникой, которую мы используем теперь, та была, конечно, примитивной: нагреватель, несколько трубок, раствор, два датчика – один на входе, другой на выходе. Но результат был впечатляющим. Российские хирурги заинтересовались методикой. Мы такой аппарат купили в ЛРЦ Министерства Здравоохранения РФ в начале 2000-х, провели несколько операций, но он был не очень качественным, а когда нет хорошего оборудования, эффект — значительно ниже ожидаемого. В «СМ-Клиника» у нас установлена новейшая система, в нее входит 8 термодатчиков, осуществляющих полный контроль температуры в режиме реального времени, контроль скорости потока препарата. С появлением такого оборудования эффективность гипертермохимиотерапии, конечно, выросла. И HIPEC стал процедурой, которая реально может помочь больному. Альтернативно. Когда нет других вариантов.

Ваше мнение — можно ли применять HIPEC отдельно от хирургической операции по удалению опухоли?

Одна из разновидностей канцероматоза брюшины – т.н. называемый пластинчатый канцероматоз, это опухолевые очаги, метастазы размером от 1 до 3 мм. Хирургическая операция здесь бесполезна – настолько маленькие новообразования скальпелем удалить невозможно. Но HIPEC может помочь, потому что гипертермохимиотерапия убивает такие метастазы. Бывают ситуации, когда невозможно сделать операцию, поскольку удаление всех пораженных органов приведет к смерти пациента. У нас недавно проходила лечение пациентка с асцитом, у нее из живота ежедневно вытекало по литру жидкости по специальной трубке. После двух операций у женщины остались метастазы в брюшине. По сути, вся брюшина превратилась в сплошную пластину из метастазов, производящую жидкость. Мы провели HIPEC, у пациентки убрали трубку, асцит перестал скапливаться, теперь женщина может находиться хотя бы дома, а не в больнице.

В таких ситуациях HIPEC возможен отдельно от хирургической операции, но подобные ситуации возникают нечасто. Обычно HIPEC проводится сразу после циторедукции – удаления пораженного органа.

Что говорят цифры по поводу эффективности гипертермохимиотерапии?

Последние данные таковы: при своевременном лечении рака желудка 5-летняя выживаемость доходит до 30%, рака яичников – до 60-70%, мезотелиомы брюшины – до 80%. Новые научные работы показывают трехлетнюю выживаемость до 30% при раке поджелудочной железы. То есть процент неодинаковый, но нужно помнить, что если бы не HIPEC, то речь о выживаемости в течение 3-5 лет просто не шла бы…

Эффективность HIPEC уже доказана. Разумеется, есть ограничения – случаи, когда можно почти уверенно сказать, что гипертермохимиотерапия не будет эффективна, но есть обратные ситуации, иногда просто удивительные.

И завершая – как Вы думаете, в каком направлении будет развиваться онкохирургия в ближайшее 10-20 лет?

Думаю, дальнейшие пути развития онкохирургии связаны с ее гибридным применением. Сейчас у себя в Онкологическом центре вместе с профессором Серяковым Александром Павловичем мы пытаемся развить такую тактику лечения пациентов: проводится нескольких курсов современной химиотерапии, уничтожающей 90% опухолевых клеток. Далее остается, например, 6 метастазов в печени, но из них на ПЭТ/КТ «светится» один, а остальные в результате лекарственной терапии стали неактивны. И вот этот один и нужно удалять, поскольку он оказался нечувствительным к терапии. Мы делаем это точечно, изящно, сохраняя орган. На мой взгляд, именно такое сочетание методик и есть будущее онкохирургии. Представьте себе установку залпового огня – это лекарственная терапия. А дальше – точечная хирургия, сравнимая с выстрелами из снайперской винтовки.