Владивостокскую поликлинику обвинили в махинациях со счетами ОМС

ТФОМС и СМО проверяли счета по 443 случаям оказания амбулаторной медпомощи детям, которым поставили диагноз COVID-19 в 2021 году. Вскрылось, что в медицинской документации сотрудники поликлиники указали код МКБ-10 U07.1 (Коронавирусная инфекция CОVID-19, вирус идентифицирован), тогда как в счетах на оплату медпомощи код сменился на В34.2 (Коронавирусная инфекция неуточненной локализации).

Одновременно сменились и условия оказания медпомощи. Первый код предполагает, что лечение проводится амбулаторно на дому, а, значит, деньги за пациентов поликлиника получает в составе подушевого норматива финансирования. Заявленный в итоге код означает, что лечение предоставлено в условиях дневного стационара/стационара на дому, а, значит, к уже полученным деньгам на прикрепленных пациентов учреждение получает оплату по отдельному тарифу.

В итоге, выявили проверяющие, клиника необоснованно получила 5 млн рублей. По каждому принятому пациенту деньги были получены в тройном размере: сумма складывалась из оказания неотложной помощи в амбулаторных условиях, лечения в дневном стационаре, а также проведения теста ПЦР. Кроме того, учреждению выставили штраф в 2,4 млн рублей за нарушения в порядке оплате медпомощи по ОМС.

Выставленную санкцию и обвинения поликлиника пыталась оспорить в Арбитражном суде. Представители организации настаивали, что код диагноза в счетах поставлен во исполнение приказов Минздрава Приморского края, однако в ходе разбирательства судья выявил, что фактически пациенты, за которых пришла оплата в повышенном размере, получали гораздо менее дорогую амбулаторную медпомощь.

В некоторых других случаях получение необоснованной выгоды за счет средств ОМС может стать предлогом к уголовному разбирательству. Так, в Красноярском крае сейчас расследуется дело в отношении руководства Сибирского ФНКЦ ФМБА, которое, как утверждается, тратило средств ОМС на закупку препаратов для пользования в личных целях.

В другом регионе, Алтайском крае, топ-менеджмент сети частных клиник «Добрый доктор» получил условные сроки за приписки в ОМС размером 100 млн рублей.