«В такой «круговой поруке» рядовой врач всегда останется крайним»

Лед тронулся

Помог прозреть чиновникам развернувшийся в соцсетях флешмоб. После того, как Московский фонд ОМС (МГФОМС) в сентябре 2015 года открыл на своем сайте доступ для горожан к «личному кабинету застрахованного», они увидели там сведения о якобы пройденной диспансеризации, полученных прививках и другой медпомощи, которых в действительности не было.  Москвичи начали массово выкладывать информацию о «полученных» услугах, а «Новая газета» призвала их присылать сведения о приписках и объявила о начале расследования.

В пресс-службе городского департамента здравоохранения заявили, что такое расследование уже ведется: чиновники работают с обращениями граждан, используя сервис «Личный кабинет» на сайте ФОМС, и проверяют все обращения по поводу приписок. А сама эта опция как раз и была создана для того, чтобы граждане могли контролировать оказанные им услуги. Поручила проверить эту информацию федеральному фонду ОМС и министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова.

Директор департамента общественного здоровья и коммуникаций Минздрава РФ Олег Салагай. Фото: ktovmedicine.ru

Между тем, жалобы людей на случайно обнаруженные в своих медкартах (которые в поликлиниках стараются не давать на руки) приписки о вызове неотложки, посещениях врачей и пройденной диспансеризации  начались не сегодня.  А в апреле 2015 года о массовых приписках, обнаруженных  в ходе проводившегося 2013-2014 году мониторинга реализации программы диспансеризации, заявил Росздравнадзор. Обращавшиеся в ведомство граждане жаловались на то, что диспансеризация проводится «для галочки», медики – на фальсификацию данных.  

Появились даже первые прецеденты судебных разбирательств. Правда, «стрелочниками» оказались не руководители ЛПУ и департаментов, а рядовые врачи. Так, на днях в Копейске Челябинской области был вынесен приговор (1 год лишения свободы условно) врачу-терапевту, признанному виновным в мошенничестве при оформлении диспансеризации пациентов (ч.3 ст. 159 УК РФ). Как установил суд, «ложные сведения о прохождении диспансеризации» врач вносила с целью получения стимулирующих выплат в размере чуть более 2 тыс. рублей. 

«Считаю, что приписки – это преступление»

Но этот случай скорее исключение, гораздо чаще дела о приписках «замыливаются» в самих медучреждениях, или разваливаются в следственных инстанциях.  Как, например, произошло в столичном Центре паллиативной медицины (ЦПМ), Совет трудового коллектива которого заявил о фальсификациях документов о патронаже на дому тяжелых больных, даже не знавших о существовании такого центра. На запрос о расследовании злоупотреблений в ЦПМ, поступивший в прокуратуру в начале октября, до сих пор никакой реакции не последовало. А в самом ЦПМ поднявшего этот вопрос врача Ольгу Демичеву, по ее словам, обвинили в клевете и сейчас всячески «прессуют».

Отметки о несуществовавших визитах к пациентам в журнале выездов и записи в медкартах вносила сначала сама заведующая отделением выездной патронажной службы, а затем это было велено делать и медсестрам, рассказала Демичева. «Руководство сейчас требует от людей приписок не столько ради дополнительной прибыли, сколько для создания такой «круговой поруки», в которой врач всегда останется крайним», – прокомментировала Демичева историю копейского врача. Но в целом, ее удивляет, когда врачи и медсестры оправдываются тем, что их «заставили».

«Что значит «заставили», под дулом пистолета, письменным указом? – говорит она. – Я столкнулась с такими циничными приписками патронажных визитов у онкобольных в нашем Центре паллиативной медицины. И считаю, что это – преступление. Когда врач пишет в карте больного, что осматривал его, оценил состояние, назначил лечение, а, по факту, этот конкретный живой человек со своими проблемами, своей болью остался без помощи. И отвечать должен не тот, кто толкнул к припискам (против него улики не найдут), а тот, кто последовал этому (как правило, устному) указанию. В этот самый момент он перестал быть врачом. Он стал жуликом».

Эволюция приписок

Все это так. Но человек слаб, а, как говорил классик, «бытие определяет сознание». Применительно к ситуации с приписками – врач приспосабливается к обстоятельствам, подстраиваясь под систему. А система эволюционирует так, что фальсификации все больше становятся ее неотъемлемой частью.

Так, в 90-е годы большинство фальсификаций касалось прививок.  Чтобы выполнять план и не портить статистику в условиях массовых отказов от прививок сотрудники многих поликлиник, не видя в этом особого криминала, делали соответствующие записи в картах, а вакцину выливали в раковину. (Аукнулось это через десять лет вспышками кори, краснухи и других заболеваний).

Фото: Micolas/Shutterstock.com

Позже появились  сведения о приписках и подлоге медицинской документации с целью получения и реализации «на стороне» дорогостоящих лекарств. Еще одним видом фальсификации стало сокрытие тяжелого диагноза, позволяющего претендовать на инвалидность. Руководители ЛПУ объясняли врачам, что у государства нет денег, и поэтому мелкоочаговый инфаркт должен оформляться, как приступ тяжелой стенокардии.

С введением системы ОМС всегда еле сводившие концы с концами ЛПУ начали приписывать «объемы». Как только было объявлено, что поликлиника будет получать деньги за оказанные услуги – их число моментально увеличилось. Врачи жаловались, что главным лицом в поликлинике  стал замглавврача по экономике, требующий в случае малой нагрузки приписывать дополнительных пациентов и наказывающий за не полностью заполненные  листки условно-тарификационных единиц (то, за что платила страховая компания).  В итоге, стало проще просто взять любую амбулаторную карту и  оформить не проведенный прием.

Еще больше ситуация обострилась к 2009 году, когда в стране отменили единую тарифную сетку (ЕТС) оплаты труда бюджетников и внедрили новую систему, по которой большая часть зарплаты состояла из так называемых «стимулирующих выплат». Чтобы просто сохранить старую зарплату, врачи должны были «постараться».  Их призывали больше принимать (то есть приписывать) больных, не забывать направлять их поголовно на УЗИ и анализы, а посещения больных, пришедших на прием первый раз записывать как вызовы на дом. И таких ухищрений было множество. Например, при медосмотре в школе педиатрам «рекомендовалось» у каждого ребенка находить какое-либо заболевание: страховые компании за здоровых детей не платят.

Будучи не в силах справиться с такой ситуаций, власти пошли на радикальные меры – перевели на противоречащее страховым принципам подушевое финансирование сначала амбулаторную сеть, а потом и скорую помощь. Но и это не спасло: у поликлиник остался план по посещениям неотложки, возможность манипуляций с «неприкрепленным контингентом», а профилактическая работа и программа диспансеризации и вовсе имеют отдельное, не имеющее отношение к «подушевику» финансирование. 

По пути наименьшего сопротивления

Еще сложнее оказалось бороться с приписками в больницах. «Есть болезни с дорогим тарифом и не очень, – рассказывал ранее журналистам заммэра Москвы Леонид Печатников. – Вот привозят, например, человека с воспалением легких, а записываютему инфаркт, который оплачивается по более высокому тарифу. В итоге за месяц может поступить в больницу 20 человек с инфарктом, а выписаться 200. Это чистой воды махинация, чтобы получить со страховых компаний больше денег».

Последние надежды лишить смысла приписки в больницах были связаны с переходом на расчеты на основе КСГ (клинико-статистических групп, в которые внесены близкие по затратности лечения патологии). При такой системе за лечение пациента с определенным диагнозом больница получает усредненную оплату «за законченный случай» госпитализации. Однако, пилотный проект в Свердловской области показал, что приписки никуда не делись, а вновь «эволюционировали». Более того, уже по итогам восьми месяцев года все лимиты были исчерпаны, а счета больниц превысили плановые годовые показатели на полмиллиарда рублей. Страховщики во всем обвинили медиков, которые занимались приписками и «утяжеляли» диагнозы. 

По словам президента Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе Алексея Старченко, переход на КСГ позволил заниматься приписками с еще большим размахом. «Это не те приписки, которые были раньше, когда приписывали больных, заводили «левые» карты, – объяснил эксперт. – Это даже не истинные приписки, а манипулирования со стоимостью и с койкой, для которых теперь появились экономические условия». Позволяет получать незаработанные деньги недобросовестным руководителям и форма отчетной документации: в реестр оказанной медпомощи вносится просто номер КСГ, и в случае чего, его подмену можно свалить на сбой компьютера. 

Депутат Госдумы, онколог Лариса Фечина считает, что основная причина случившегося в регионе заключается не в недобросовестности медиков, а в системе финансирования медорганизаций и расчетов с ними за пролеченных больных. По ее словам, КСГ и коэффициенты затратоемкости (индекс, на который умножается базовый тариф), которые используются сейчас ФФОМСом, носят очень приблизительный характер. А нынешние тарифы, по которым оплачивается каждый отдельный случай лечения, взяты практически с потолка. Независимо от того, сколько больница вкладывает денег в лечение пациента, коль заболевание попало в КСГ с низким коэффициентом затратоемкости, адекватно оплачено оно не будет. Чтобы как-то вписаться в объемы израсходованных средств и не обанкротиться, некоторые медорганизации и пошли по пути наименьшего сопротивления, начав приписывать сложность заболевания, считает эксперт.

«Это проблемы управленцев, не предусмотревших систему предотвращения манипуляций»

По словам директора Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Ларисы Попович, тот факт, что использование КСГ сопряжено с различными манипуляциями, давно и хорошо известен. «Все медики во всем мире, переходя на КСГ, тут же начинают квалифицировать все случаи, как более тяжелые, – рассказала Попович. – Но при этом существуют специальные инструменты, которые нивелируют эти перекосы. Сема по себе система КСГ – это только инструмент, а как он работает, зависит от того, насколько грамотно он используется. В любом случае, когда устанавливаются методы оплаты, которые позволяют манипулировать учетностью, это проблемы управленцев, не предусмотревших соответствующую систему предотвращения такого рода манипуляций».

Лариса Попович. Фото: Михаил Голденков/Bg.ru

По мнению сопредседателя Всероссийского союза общественных объединений пациентов Юрия  Жулева, приписки, как и нарастание платных услуг в госучреждениях связаны с их внутренним конфликтом интересов:  с одной стороны есть программа госгарантий, а с другой стороны – ЛПУ должны зарабатывать.  Согласен с этим и президент Лиги пациентов Александр Саверский. «Статистика федерального фонда ОМС утверждает, что 30% всех объемов медуслуг в России являются приписками, – рассказал эксперт. – Я не могу это ни подтвердить, ни опровергнуть. Но если мы выбираем систему, при которой идет оплата за процесс лечения, а доход медработников зависит от количества выставленных диагнозов и пролеченных людей, то должны быть готовы получать цифры ни о чем».