Обслуживание СМО
Средства ОМС, предназначенные на оплату медпомощи, вначале направляются в территориальные фонды ОМС, потом в страховые организации, а лишь затем доходят до медорганизаций. «Каждый участник этой схемы имеет свой процент на ведение дел по ОМС. В 2015 г. в составе субвенций, перечисленных ФОМС терфондам ОМС, средства на содержание терфондов и ведение дел по ОМС составили 42,5 млрд рублей (3%), из которых 25 млрд рублей были потрачены на ведение дел. При этом большинство обязательств СМО дублируют обязательства терфондов в части организации ОМС», – считают в Счетной палате.
В 2016 г. выделенные ФОМС средства на содержание терфондов и СМО уменьшились до 38 млрд рублей, но в связи с ростом доходов ФОМС средства на ведение дел к 2019 г. вырастут до 43 млрд рублей. По мнению аудиторов, это слишком большая сумма на обслуживание системы ОМС, ситуация требует пересмотра законодательной нормы по ведению дел СМО, на деятельность которых сейчас может выделяться до 2% средств ОМС.
Доходы от штрафов
Однако это не единственная статья доходов СМО. Они также поучаются определенный процент от штрафов, взысканных с медицинских организаций. С 2016 г. страховые медицинские организации получают от 15 до 25% от применяемых к медорганизациям санкций за выявленные нарушения при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи (ранее от 30 до 50%). Как было установлено в ходе проведенного анализа, объем средств, полученных СМО в результате применения таких санкций увеличился с 4,1 млрд рублей в 2014 г. до 4,45 млрд рублей в 2015 г.
Анализ структуры выявляемых нарушений показал, что 43% из них приходится на неправильное оформление медицинской документации, которые не влияют непосредственно на качество оказанной медицинской помощи (например, орфографические, синтаксические ошибки или непонятный почерк). При этом в результате применения санкций за такие нарушения только в 2015 г. было взыскано с медицинских организаций свыше 30 млрд рублей. Больше 60% в структуре нарушений данные нарушения установлены по ООО «МСК «Медстрах», ЗАО СК «Согласие-М», ООО СК «Альянс-Мед» и ООО «СМК «Крыммедстрах».
Более половины санкций (53%) приходится на нарушения качества медпомощи, правда в основном за несоблюдение порядков и стандартов медпомощи. «Но, как неоднократно отмечала Счетная палата, стандарты есть только на половину всех заболеваний. В данной связи не ясно, каким образом страховыми медицинскими организациями выявляются нарушения в отношении заболеваний, не охваченных стандартами. При этом ФОМС информацией о наложенных санкциях не владеет, а имеет лишь обобщенные страховыми медорганизациями данные. Порядок и законность проведения экспертиз также не оценивается», – обращают внимание аудиторы.
Что касается нарушений по доступности медпомощи, то они составляют только 0,1% выявленных нарушений. 22 из 56 СМО указанных нарушений в 2014-2015 гг и за истекший период 2016 г. вообще не выявили, что не соответствует результатам проверок Счетной палаты, которые выявили проблемы с доступностью медицинской помощи, включая несоблюдение сроков ее ожидания, а также тот факт, что 16 тыс. населенных пунктов не охвачено медорганизациями. «Эти нарушения никак не могут составлять 0,1%. В связи с этим можно предположить, что страховым интересны только те нарушения, которые не требуют больших усилий для выявления и приносят им наибольшую прибыль», – говорит аудитор Александр Филипенко.
Бонусы и премии
Также страховые компании получают из системы ОМС бонусы за экономию целевых средств (10%). В 2015 г. – это было 200 млн рублей. На премии СМО за показатели их работы в 2015 г. потрачено 400 млн рублей. Итого на бонусы и премии примерно 0,6 млрд руб.
Итак, ежегодно на ведение дел системы ОМС тратится примерно 25 млрд руб., 4,5 млрд руб. уходят в СМО от суммы штрафных санкций, и, наконец, на бонусы и премии 0,6 млрд руб. Всего это 30,5 млрд руб. ежегодно нерационально израсходованных средств, по мнению Счетной палаты.
С такой постановкой вопроса не согласны страховые медицинские организации. Президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Игорь Юргенс назвал необоснованными данные, изложенные в материалах Счетной палаты, указывающие на якобы «потерянные» системой ОМС на деятельность страховых медицинских организаций 30,5 млрд рублей в 2015 году. «Эти цифры не находят реального подтверждения», – сказал глава ВСС.
По его словам, из ведомственных форм бухгалтерского и статистического учета системы ОМС четко следует, что в 2015 году СМО в системе ОМС сформировало собственных средств по всем видам установленных законом источников в сумме 19,2 млрд. рублей. Эти данные есть в ведомственной отчетной форме Ф 10 (ОМС), доступной контрольным органам.
Юргенс пояснил, что собственные средства расходуются на поддержание эффективной работы системы: в том числе на обеспечение юридической помощи для защиты интересов пациентов, подготовку и обучение экспертов, выдачу полисов ОМС, информирование граждан об их правах через СМС-оповещение, информационные стенды и СМИ, также расходы заложены на формирование института страховых представителей, создание IT-систем и другие функции.
«В материалах Счетной палаты не нашел отражения ни один факт успешной работы СМО по исполнению своего функционала. Например, тот факт, что в результате активной экспертной деятельности СМО в 2015 году возвратили в систему ОМС более 67,3 млрд рублей, удержанных по результатам проведенных экспертиз по случаям дефектов, неоказания, некачественного оказания медицинской помощи в системе ОМС. Эти средства были использованы в том же году на оплату медицинским организациям действительно качественной медицинской помощи», – добавил Юргенс.
