«Ужесточение наказания врачей приведет к стагнации медицины»
Юрисконсульт по медицинскому праву Полина Габай рассказала Коммерсанту о том, как повлияет ужесточение наказания за медицинские преступления на врачей и пациентов.
По мнению Полины Габай подобная инициатива отчасти вызвана увеличением медицинских дел. По некоторым данным на сентябрь 2018 года в Росздравнадзор обратились втрое больше граждан, чем в 2013 году.
По мнению эксперта знаменитое дело Мисюриной, которое благодаря сплочённости медсообщества и общественному резонансу было отправлено на дорасследование после отмены приговора, не дало граждан почувствовать свою силу, что только усилило агрессию пациентов.
«НМП как бы подключилась ко взаимодействию со СК. Употребляю это «как бы», поскольку считаю, что в такой ситуации вести переговоры опасно и бесполезно. Национальная медицинская палата, на мой взгляд, несколько кривит душой, заявляя, что итогом такой деятельности должно стать смягчение уголовной ответственности врачей. На деле предложение СК по новым врачебным составам преступлений предусматривает за преступление, совершенное медработником, наказывать жестче, чем если бы оно было совершено лицом другой профессии», — отметила юрисконсульт.
По её мнению, Следственный комитет таким образом преследует свои цели, так как по новым статьям медицинские дела получится доводить до конца.
Полина Габай считает, что, на самом деле, отсутствие понятия «врачебная ошибка» в УК никому не мешает, а сегодня существует более 100 определений этого понятия.
Но плохо то, что пациенты и СМИ часто называют врачебную ошибку виновным деянием.
«Но наличие или отсутствие врачебной ошибки — не главное. Важно, чтобы в законодательстве были четкие критерии определения правомерности осуществления медицинскими работниками своих профессиональных действий. Ведь даже вина — всего лишь одно из условий наступления уголовной ответственности. Главное — доказать противоправность, и вот здесь очень большие сложности», — пояснила эксперт.
В базовом законе «Об основах охраны здоровья граждан» до сих пор указано, что медицинские работники и организации должны соблюдать стандарты и порядки медпомощи. Все иные источники доказательной медицинской практики по факту выброшены за рамки правового поля. Сложившаяся клиническая практика тоже не попала в узкие рамки закона. Непонятно, к примеру, обязан, а главное — имеет ли право врач соблюдать клинические рекомендации, учебники, международные гайдлайны — руководства по лечению болезней.
«Порядок оказания медпомощи» описывает профиль оказания помощи, стандарты оснащения кабинетов, штатное расписание. Есть, конечно, ряд пунктов, связанных с реальным лечением, но их можно пересчитать буквально по пальцам. «Стандарты медпомощи» тоже утверждаются приказами Минздрава. Там перечислены некоторые услуги, кратность их оказания, средние показатели. То есть как бы про медицину, но очень механистически. Если в клинических рекомендациях мы видим какую-то попытку описания процедуры оказания медпомощи, этапность диагностики, выбор методов лечения, то «Стандарты» — вообще не для этого, они созданы для подсчета себестоимости медицинских услуг.
Но при этом они являются единственным критерием качества работы медиков. Это, по мнению Полины Габай, происходит от того, что закон буксует: как в 2012 году внесли два обязательных для исполнения документа, так оно и стоит на месте.
Госдума бьется в попытках ввести в ранг обязательных клинические рекомендации. Но между иностранными гайдлайнами и нашими клиническими рекомендациями — колоссальная пропасть. Наши клинические рекомендации — документ, который утверждается профессиональной некоммерческой организацией. Этих организаций — тьма, по тому же нашему базовому закону сегодня разрабатывать и утверждать клинические рекомендации имеет право каждая медицинская ассоциация. А они, по задумке законодателя, должны стать обязательными для неопределенного круга лиц. Но это противоречит основам законодательных принципов, так как акты профессиональных некоммерческих организаций не создают правовых норм. Рекомендации эти никем не стандартизированы, и сегодня врач может, условно говоря, оказаться между двумя правильными клиническими рекомендациями.
Эксперт прокомментировала также и попытку введения новой статьи в УК, по которой субъектов права станет сам плод беременной женщины. Если раньше женщина потеряла беременность, то врача могли судить за причинение тяжкого вреда здоровью женщины и максимальный срок лишения свободы составлял до года, то теперь планируется переквалифицировать эту статью, чтобы врача судили за ненадлежащее оказание медпомощи, повлекшее гибель плода с лишением свободы на срок до двух лет.
«Сегодня с юридической точки зрения будущая мать и ее плод неразделимы. Наделить плод какими-либо правами до момента его рождения невозможно, потому что по Конституции любые неотчуждаемые права и свободы появляются у человека с момента рождения, в том числе и право на жизнь. И внесение такого изменения в УК противоречит базовым принципам Конституции», — отметила специалист.
Согласно критериям Минздрава (приказ 1687-н), ребенок считается рожденным при соблюдении одновременно трех критериев: рождение после 22 недель беременности, вес больше 500 граммов, рост более 25 см, если речь не идет о многоплодной беременности. Если параметры ребенка меньше указанных, то медицинским критериям рождения он начнет соответствовать только на 7-е сутки после появления на свет. Получается, что ребенок, который родился на «нормальной» 23-й неделе беременности, но с весом 480 граммов, из-за этих недостающих 20 граммов юридически не будет признан рожденным. А если он умрет на 6-е сутки, даже набрав недостающий вес, то тоже будет считаться неродившимся.
Для матери это несёт материальные последствия – например, неполучение материнского капитала, но для врачей всё гораздо серьёзнее. С юридической точки зрения человек ещё считается нерождённым, поэтому оказывать реанимационные действия они не должны, но они оказывают, поэтому непонятно, как и за что медорганизация будет получать оплату от государства.
Так как помощь получается уже оказана, то объекта этой помощи ещё не существует.
А, согласно позиции ВОЗ, неважен срок и данные ребёнка, если он родился и дышит – значит жив.
В Америке регистрируются дети с весом в 350 граммов, в Австралии — 400 граммов. К тому же у нас признаки живорождения перечислены через запятую: сердцебиение, дыхание, пульсация пуповины — можно трактовать это так, что для признания ребенка живым необходимо наличие их всех. А по критериям ВОЗ факт живорождения определяет наличие даже одного из них. То есть, очевидно, когда международные нормы интегрировались с нашими, лингвоюридическая экспертиза вообще не проводилась.
То есть предлагаемая СК формулировка даёт только возможность жестче наказать медработника.
«Понятие «плод» по медицинским критериям вводится с 9-й недели беременности, до 9-й — это эмбрион. Именно по этому критерию Следственный комитет предложил ввести наказание за причинение гибели плоду с 9-й недели. При этом здесь опять серьезная неувязка: по нашему закону женщина до 11 недель беременности имеет право ее прервать по своему желанию, без всяких медицинских показателей. То есть в период с 9-й по 11-ю неделю она может лишить плод жизни сознательно и не понесет никакого наказания. А медик, совершивший то же самое по неосторожности, будет наказан. Совершенно непонятен интерес СК именно к медработникам. Ведь не было же предложено одновременно внести понятие «плод», например, в статью 105 «Убийство» либо в иные составы преступления. Почему нужно делать плод объектом охраны только тогда, когда ему причиняется вред руками врачей?» — недоумевает Полина Габай.
Она считает, что из-за такой формулировки в УК врачи просто будут бояться делать аборт, потому что критерии «ненадлежащности» оказания медпомощи в нашей стране совершенно размыты.
Врачи будут вообще бояться прикасаться к плоду и проводить какие-либо перинатальные манипуляции. Также ставится под удар фетальная хирургия, проведение внутриутробных операций на плоде.
«Пациенты должны понимать, что ужесточение наказания врачей приведет к стагнации медицины.
Хорошие врачи, воспитанные на международных гайдлайнах, не уйдут из профессии — у них за спиной большая карьера, они не мыслят себе жизни без этой стези. Но это очень узкая прослойка. А врачи рядовые, не плохие, нет, просто те, кому за 50–60 лет, кто не находится на передовой современной медицины, но тем не менее имеет десятки лет опыта, на ком держится массовое здравоохранение, вот они начнут уходить. Не меньше обеспокоена и медицинская молодежь», — добавила Полина Габай.
Кроме того, вне стен медорганизации оказывать медицинскую помощь может только скорая помощь, а любой другой человек, включая врача, может оказывать только первую помощь.
Однако врачам приходится пренебрегать такими указаниями и оказывать полноценную помощь в рамках имеющихся знаний и возможностей. В том числе и потому, что могут в последствии быть осуждены за неоказание помощи больному.
То есть существует много гораздо более важных и срочных вопросов регулирования «медицинского» законодательства, чем ужесточение наказания медикам.
По мнению эксперта, инициатива ужесточения уголовного наказания для медиков однозначно вредна по целому ряду последствий: уход медиков из профессии, формальное отношение врача к больному, взлет количества пациентских дел, — часто необъективных, — повышение их «раскрываемости», и так весьма условной.
«Ведь та же статья 238 по делу Мисюриной была использована без доказанной умышленной формы вины. Пациентское и врачебное сообщества в идеале должны как-то объединить усилия, выстроить коммуникацию с законодателем, добиваться терминологической ясности — это в общих интересах», — заключила Полина Габай.
Юрисконсульт по медицинскому праву Полина Габай рассказала Коммерсанту о том, как повлияет ужесточение наказания за медицинские преступления на врачей и пациентов.
По мнению Полины Габай подобная инициатива отчасти вызвана увеличением медицинских дел. По некоторым данным на сентябрь 2018 года в Росздравнадзор обратились втрое больше граждан, чем в 2013 году.
По мнению эксперта знаменитое дело Мисюриной, которое благодаря сплочённости медсообщества и общественному резонансу было отправлено на дорасследование после отмены приговора, не дало граждан почувствовать свою силу, что только усилило агрессию пациентов.
«НМП как бы подключилась ко взаимодействию со СК. Употребляю это «как бы», поскольку считаю, что в такой ситуации вести переговоры опасно и бесполезно. Национальная медицинская палата, на мой взгляд, несколько кривит душой, заявляя, что итогом такой деятельности должно стать смягчение уголовной ответственности врачей. На деле предложение СК по новым врачебным составам преступлений предусматривает за преступление, совершенное медработником, наказывать жестче, чем если бы оно было совершено лицом другой профессии», — отметила юрисконсульт.
По её мнению, Следственный комитет таким образом преследует свои цели, так как по новым статьям медицинские дела получится доводить до конца.
Полина Габай считает, что, на самом деле, отсутствие понятия «врачебная ошибка» в УК никому не мешает, а сегодня существует более 100 определений этого понятия.
Но плохо то, что пациенты и СМИ часто называют врачебную ошибку виновным деянием.
«Но наличие или отсутствие врачебной ошибки — не главное. Важно, чтобы в законодательстве были четкие критерии определения правомерности осуществления медицинскими работниками своих профессиональных действий. Ведь даже вина — всего лишь одно из условий наступления уголовной ответственности. Главное — доказать противоправность, и вот здесь очень большие сложности», — пояснила эксперт.
В базовом законе «Об основах охраны здоровья граждан» до сих пор указано, что медицинские работники и организации должны соблюдать стандарты и порядки медпомощи. Все иные источники доказательной медицинской практики по факту выброшены за рамки правового поля. Сложившаяся клиническая практика тоже не попала в узкие рамки закона. Непонятно, к примеру, обязан, а главное — имеет ли право врач соблюдать клинические рекомендации, учебники, международные гайдлайны — руководства по лечению болезней.
«Порядок оказания медпомощи» описывает профиль оказания помощи, стандарты оснащения кабинетов, штатное расписание. Есть, конечно, ряд пунктов, связанных с реальным лечением, но их можно пересчитать буквально по пальцам. «Стандарты медпомощи» тоже утверждаются приказами Минздрава. Там перечислены некоторые услуги, кратность их оказания, средние показатели. То есть как бы про медицину, но очень механистически. Если в клинических рекомендациях мы видим какую-то попытку описания процедуры оказания медпомощи, этапность диагностики, выбор методов лечения, то «Стандарты» — вообще не для этого, они созданы для подсчета себестоимости медицинских услуг.
Но при этом они являются единственным критерием качества работы медиков. Это, по мнению Полины Габай, происходит от того, что закон буксует: как в 2012 году внесли два обязательных для исполнения документа, так оно и стоит на месте.
Госдума бьется в попытках ввести в ранг обязательных клинические рекомендации. Но между иностранными гайдлайнами и нашими клиническими рекомендациями — колоссальная пропасть. Наши клинические рекомендации — документ, который утверждается профессиональной некоммерческой организацией. Этих организаций — тьма, по тому же нашему базовому закону сегодня разрабатывать и утверждать клинические рекомендации имеет право каждая медицинская ассоциация. А они, по задумке законодателя, должны стать обязательными для неопределенного круга лиц. Но это противоречит основам законодательных принципов, так как акты профессиональных некоммерческих организаций не создают правовых норм. Рекомендации эти никем не стандартизированы, и сегодня врач может, условно говоря, оказаться между двумя правильными клиническими рекомендациями.
Эксперт прокомментировала также и попытку введения новой статьи в УК, по которой субъектов права станет сам плод беременной женщины. Если раньше женщина потеряла беременность, то врача могли судить за причинение тяжкого вреда здоровью женщины и максимальный срок лишения свободы составлял до года, то теперь планируется переквалифицировать эту статью, чтобы врача судили за ненадлежащее оказание медпомощи, повлекшее гибель плода с лишением свободы на срок до двух лет.
«Сегодня с юридической точки зрения будущая мать и ее плод неразделимы. Наделить плод какими-либо правами до момента его рождения невозможно, потому что по Конституции любые неотчуждаемые права и свободы появляются у человека с момента рождения, в том числе и право на жизнь. И внесение такого изменения в УК противоречит базовым принципам Конституции», — отметила специалист.
Согласно критериям Минздрава (приказ 1687-н), ребенок считается рожденным при соблюдении одновременно трех критериев: рождение после 22 недель беременности, вес больше 500 граммов, рост более 25 см, если речь не идет о многоплодной беременности. Если параметры ребенка меньше указанных, то медицинским критериям рождения он начнет соответствовать только на 7-е сутки после появления на свет. Получается, что ребенок, который родился на «нормальной» 23-й неделе беременности, но с весом 480 граммов, из-за этих недостающих 20 граммов юридически не будет признан рожденным. А если он умрет на 6-е сутки, даже набрав недостающий вес, то тоже будет считаться неродившимся.
Для матери это несёт материальные последствия – например, неполучение материнского капитала, но для врачей всё гораздо серьёзнее. С юридической точки зрения человек ещё считается нерождённым, поэтому оказывать реанимационные действия они не должны, но они оказывают, поэтому непонятно, как и за что медорганизация будет получать оплату от государства.
Так как помощь получается уже оказана, то объекта этой помощи ещё не существует.
А, согласно позиции ВОЗ, неважен срок и данные ребёнка, если он родился и дышит – значит жив.
В Америке регистрируются дети с весом в 350 граммов, в Австралии — 400 граммов. К тому же у нас признаки живорождения перечислены через запятую: сердцебиение, дыхание, пульсация пуповины — можно трактовать это так, что для признания ребенка живым необходимо наличие их всех. А по критериям ВОЗ факт живорождения определяет наличие даже одного из них. То есть, очевидно, когда международные нормы интегрировались с нашими, лингвоюридическая экспертиза вообще не проводилась.
То есть предлагаемая СК формулировка даёт только возможность жестче наказать медработника.
«Понятие «плод» по медицинским критериям вводится с 9-й недели беременности, до 9-й — это эмбрион. Именно по этому критерию Следственный комитет предложил ввести наказание за причинение гибели плоду с 9-й недели. При этом здесь опять серьезная неувязка: по нашему закону женщина до 11 недель беременности имеет право ее прервать по своему желанию, без всяких медицинских показателей. То есть в период с 9-й по 11-ю неделю она может лишить плод жизни сознательно и не понесет никакого наказания. А медик, совершивший то же самое по неосторожности, будет наказан. Совершенно непонятен интерес СК именно к медработникам. Ведь не было же предложено одновременно внести понятие «плод», например, в статью 105 «Убийство» либо в иные составы преступления. Почему нужно делать плод объектом охраны только тогда, когда ему причиняется вред руками врачей?» — недоумевает Полина Габай.
Она считает, что из-за такой формулировки в УК врачи просто будут бояться делать аборт, потому что критерии «ненадлежащности» оказания медпомощи в нашей стране совершенно размыты.
Врачи будут вообще бояться прикасаться к плоду и проводить какие-либо перинатальные манипуляции. Также ставится под удар фетальная хирургия, проведение внутриутробных операций на плоде.
«Пациенты должны понимать, что ужесточение наказания врачей приведет к стагнации медицины.
Хорошие врачи, воспитанные на международных гайдлайнах, не уйдут из профессии — у них за спиной большая карьера, они не мыслят себе жизни без этой стези. Но это очень узкая прослойка. А врачи рядовые, не плохие, нет, просто те, кому за 50–60 лет, кто не находится на передовой современной медицины, но тем не менее имеет десятки лет опыта, на ком держится массовое здравоохранение, вот они начнут уходить. Не меньше обеспокоена и медицинская молодежь», — добавила Полина Габай.
Кроме того, вне стен медорганизации оказывать медицинскую помощь может только скорая помощь, а любой другой человек, включая врача, может оказывать только первую помощь.
Однако врачам приходится пренебрегать такими указаниями и оказывать полноценную помощь в рамках имеющихся знаний и возможностей. В том числе и потому, что могут в последствии быть осуждены за неоказание помощи больному.
То есть существует много гораздо более важных и срочных вопросов регулирования «медицинского» законодательства, чем ужесточение наказания медикам.
По мнению эксперта, инициатива ужесточения уголовного наказания для медиков однозначно вредна по целому ряду последствий: уход медиков из профессии, формальное отношение врача к больному, взлет количества пациентских дел, — часто необъективных, — повышение их «раскрываемости», и так весьма условной.
«Ведь та же статья 238 по делу Мисюриной была использована без доказанной умышленной формы вины. Пациентское и врачебное сообщества в идеале должны как-то объединить усилия, выстроить коммуникацию с законодателем, добиваться терминологической ясности — это в общих интересах», — заключила Полина Габай.
