ТФОМС Московской области не удалось оспорить законность оплаты медпомощи в Клинике Ласкова

Кассация Арбитражного суда Московского округа поддержала решение предыдущих инстанций по делу Клиники амбулаторной онкологии и гематологии доктора Ласкова и ТФОМС Московской области. Фонду не удалось оспорить решение об оплате 28,4 млн рублей за медпомощь пациентам, прибывшим из других регионов. ТФОМС ссылался  на отсутствие направления по форме №057/у-04 из региона страхования пациента и другие технические недочеты.

Кассационная инстанция ответила ТФОМС отказом 15 марта 2022 года.

Клиника доктора Ласкова инициировала судебное разбирательство, после того как фонд снял с оплаты счета за медпомощь, оказанную в июне 2020 – марте 2021 года.  Помимо формальных оснований, было замечание и к тому, что медорганизация самостоятельно выдала иногородним пациентам направление на плановое лечение. 

Арбитражный суд установил, что нормы, на которые ссылались в ТФОМС, действуют только в отношении специализированной и высокотехнологичной медпомощи, а в клинике оказывалась только первичная специализированная медпомощь. Оспорить это решение в апелляции фонду не удалось. 

В практике АС Московского округа немало судебных тяжб, связанных с оплатой медпомощи иногородним. Например, в сентябре 2021 года суд не поддержал кассационную жалобу Московского городского фонда ОМС на решение первой инстанции арбитража. В 2020 году фонд, по решению суда, должен был выплатить Fresenius Medical Care 3,92 млн рублей за заместительную почечную терапию пациентам, застрахованным не в Москве.

Тем не менее, в 2021 году Верховный суд РФ и ФФОМС выступили за обязательное наличие направления из поликлиники, к которой пациент прикреплен, при его лечении по ОМС в другом регионе. Ранее, если направление выдавалось по месту оказания медпомощи, а терфонды отказывались оплачивать такую медпомощь, решающим в суде считался факт оказания медпомощи.