Терфондам ОМС новых территорий добавят функции страховщиков

Инструкции о совмещенных функциях ТФОМС федеральный фонд выслал в ЛНР, ДНР, Запорожскую и Херсонские области, выяснил ТАСС.

Будущие фонды будут выдавать полисы ОМС гражданам, оплачивать медпомощь, проводить контроль качества лечения и отслеживать нарушения прав пациентов. Такие ведомства формально откроются к марту 2023-го, глава ФФОМС Илья Баланин уже провел личные встречи по этому вопросу с администрациями всех присоединенных субъектов.

Будут ли каким-то образом страховые медорганизации причастны к работе системы ОМС в четырех новых субъектах, не уточняется, однако министр здравоохранения Херсонской области Вадим Ильмиев сегодня заявил, что представители от двух неназванных страховых компаний сейчас помогают отлаживать процессы, всего же в фонде ОМС будут трудиться 52 человека.

Разделение обязанностей терфондов и страховых медорганизаций регламентируется №326-ФЗ «Об ОМС» и Правилами ОМС. СМО, в первую очередь, получают от ТФОМС (те – от ФФОМС) средства ОМС и оплачивают медпомощь, а также работают с полисами, данными застрахованных, информируют граждан и реагируют на их жалобы.

Оплаченные случаи лечения, кроме того, проверяются страховщиками по ряду критериев, а вырученные от санкций средства идут в бюджет компаний. ТФОМС же в основном проводит медико-экономический контроль счетов, занимается профилактикой и выявлением нецелевых трат средств ОМС (в том числе в судебной плоскости), а также оплачивает медпомощь за пределами субъекта.

Концентрирование всех обязанностей страховщика на ТФОМС стало продолжением политики регуляторов по упрощению правовых и бюджетных механизмов для новых субъектов. Ранее, чтобы быстрее интегрировать территории в отечественную систему здравоохранения, Правительство РФ ввело ускоренный механизм принятия региональных бюджетов и бюджетов ТФОМС, также вскоре появится специальный порядок работы программы госгарантий.