суды удовлетворяют только треть исков пациентов о защите прав в сфере ОМС

В 2019-2020 годах суды приняли к рассмотрению и удовлетворили только 506 из 1 382 заявлений пациентов, которые пытались отстоять свои права в сфере оказания медпомощи по ОМС. Истцам и их представителям удалось отсудить 190 млн рублей (106 млн рублей в 2020-м). В досудебном порядке проблемы решались гораздо чаще – с территориальными фондами (ТФОМС) и страховыми медорганизациями (СМО) удалось договориться 46,8 тысячи гражданам, которым возместили ущерб на 28,8 млн рублей.

Данные представила Счетная палата (СП) РФ, изучив на основе сведений тематической статистической формы, как соблюдаются в России права застрахованных по ОМС на получение бесплатной медпомощи.

Подавляющее большинство исков относились к возмещению ущерба в результате оказания медпомощи, единицы касались лекарственного обеспечения, отказов в медпомощи и выбора медорганизации.

Аудиторы подчеркивают, что многих разбирательств можно было избежать, решив проблемы пациента на уровне ТФОМС и СМО, поскольку все же зарегистрированные в суде иски удовлетворяются в 65% случаях. Фонды и страховые компании, говорится в отчете СП, недостаточно активно работают с пациентом, если у него возникла проблема, а при его обращении в суд не оказывают юридической поддержки.

Почти всегда пациенты вынуждены отстаивать свои права в суде самостоятельно, хотя к функциям ТФОМС формально относится и защита прав застрахованных в судах. Счетная палата предлагает делегировать сопровождение пациента в суде страховым компаниям и наладить информирование граждан об опциях по отстаиванию своих интересов в сфере ОМС.

СМО все же имеют возможность защищать права пациентов перед медорганизациями, применяя к последним штрафы, однако данные санкции медорганизации успешно оспаривают в судах. Анализ СП показал: судьи, рассматривая данную категорию споров, в некоторых случаях применяют общие нормы гражданского законодательства и уменьшают размер штрафов, а иногда и ссылаются на отсутствие жалобы самого застрахованного.

Тезисы Счетной палаты подтверждают результаты опроса, проведенного в марте – октябре 2021 года Всероссийским союзом пациентов. У респондентов спрашивали, как часто при проблемах с получением первичной медпомощи по полису ОМС они пытаются что-либо исправить. Лишь 15,9% заявили, что в последние три года обращались с жалобами на различные нарушения при получении бесплатного лечения, хотя большинство так или иначе сталкивались с трудностями.