Страховщики назвали первоочередные меры для защиты прав пациентов в системе ОМС

Удовлетворенность населения медицинской помощью по ОМС растет с каждым годом, что в значительной степени обусловлено деятельностью страховых медицинских организаций в сфере защиты прав пациентов. Однако система работы с обращениями граждан требует совершенствования и принятия целого спектра мер, среди которых расширение полномочий страховщиков, регулирование порядка рассмотрения устных жалоб, усиление экспертного контроля и многое другое. К такому выводу пришли участники круглого стола, посвященного роли страховых медицинских организаций (СМО) в реализации национальных целей в сфере здравоохранения в рамках системы ОМС.

Повестка мероприятия, организованного 26 сентября Всероссийским союзом страховщиков и Общероссийской общественной организации «Деловая Россия», была сфокусирована на таких вопросах, как роль СМО в реализации национального проекта «Здравоохранение» и нового национального проекта «Продолжительная и активная жизнь», экспертный контроль страховых медицинских организаций как система защиты прав застрахованных лиц на доступную и качественную медицинскую помощь, а также актуальные вопросы защиты прав застрахованных лиц на бесплатную медицинскую помощь в системе ОМС. В дискуссии приняли участие представители регулирующих органов власти, страхового и пациентского сообщества, а также независимые эксперты. В качестве модератора круглого стола выступил заместитель председателя «Деловой России» Антон Данилов-Данильян.

Участники круглого стола отметили ежегодный рост удовлетворенности населения медицинской помощью, оказываемой в рамках программы ОМС. К примеру, по словам заместителя генерального директора «Согаз-Мед» Сергея Плехова, в 2022 году при запланированном показателе в 38,3% доля пациентов, удовлетворенных программами ОМС, составила 41,4%. В 2023 эта цифра увеличилась до 47,6%. В 2024 и 2025 годах ожидается увеличение до 51,6% и 56,6% соответственно. По данным компании, в 2023 году в СМО обратились 4,7 млн граждан, из которых 2,4 млн (51%) — по медицинским вопросам. Получено 42,1 тысячи жалоб на медицинское обслуживание, 66% из них признаны обоснованными.

При этом значительную роль в достижении таких показателей играет деятельность СМО: фактически организации выступают в роли «амбассадоров пациентов», обеспечивая системную защиту прав пациентов в рамках программы государственных гарантий.

В то же время участники дискуссии указали на ряд нормативно-правовых и организационных барьеров, ограничивающих возможности СМО и препятствующих дальнейшему совершенствованию медицинской помощи, оказываемой пациентам в рамках ОМС. По их мнению, расширение полномочий страховщиков могло бы в значительной степени способствовать повышению качества оказания медицинских услуг в рамках программы государственных гарантий.

Кроме того, по мнению руководителя дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Алексея Березникова, необходимо усилить экспертный контроль за оказанием медпомощи по ОМС. По результатам плановых экспертных проверок, в каждом четвертом случае СМО выявляют нарушения: часто пациенты не получают те медицинские услуги, которые им должны были оказать в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами. Треть из них имеет риски или последствия для здоровья граждан. При плановой тематической медико-экономической экспертизе СМО выявляют и случаи, когда медицинская организация получила финансирование за не оказанные услуги, таких случаев от 10 до 30%.

По словам Березникова, организаторы здравоохранения проводят работу над ошибками, цель которой — разбор причин подобных нарушений и их недопущение в дальнейшем. Это позволяет постоянно улучшать качество медицинской помощи. Пример такой работы — улучшение качества химиотерапевтической помощи в онкологии. Большую часть нарушений в период с 2018 по 2024 год медицинские организации устранили. Количество нарушений за 6 лет снизилось с 83% до 21%. В целом же по онкологии число ошибок стало меньше на 30%. Однако достичь значительного уровня снижения числа нарушений возможно только при системном усилении экспертного контроля и принятии соответствующих правовых и организационных мер, резюмировали эксперты.

Еще одна необходимая мера, озвученная экспертами в ходе дискуссии, — совершенствование работы с данными, повышение качества их обработки, развитие систем искусственного интеллекта, формирование обмена информацией между отраслями, подразделениями и предприятиями.

Таким образом, в качестве ключевых мер, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи в системе ОМС, были названы расширение полномочий СМО и возможностей их взаимодействия с пациентами, приоритезация роли экспертного контроля, выстраивание цифрового взаимодействия участников отрасли. Всероссийский союз страховщиков и Общероссийская общественная организация «Деловая Россия» направят соответствующие предложения в регулирующие органы, в том числе в Минздрав, ФФОМС и комитет Госдумы по охране здоровья.

Удовлетворенность населения медицинской помощью по ОМС растет с каждым годом, что в значительной степени обусловлено деятельностью страховых медицинских организаций в сфере защиты прав пациентов. Однако система работы с обращениями граждан требует совершенствования и принятия целого спектра мер, среди которых расширение полномочий страховщиков, регулирование порядка рассмотрения устных жалоб, усиление экспертного контроля и многое другое. К такому выводу пришли участники круглого стола, посвященного роли страховых медицинских организаций (СМО) в реализации национальных целей в сфере здравоохранения в рамках системы ОМС.

Повестка мероприятия, организованного 26 сентября Всероссийским союзом страховщиков и Общероссийской общественной организации «Деловая Россия», была сфокусирована на таких вопросах, как роль СМО в реализации национального проекта «Здравоохранение» и нового национального проекта «Продолжительная и активная жизнь», экспертный контроль страховых медицинских организаций как система защиты прав застрахованных лиц на доступную и качественную медицинскую помощь, а также актуальные вопросы защиты прав застрахованных лиц на бесплатную медицинскую помощь в системе ОМС. В дискуссии приняли участие представители регулирующих органов власти, страхового и пациентского сообщества, а также независимые эксперты. В качестве модератора круглого стола выступил заместитель председателя «Деловой России» Антон Данилов-Данильян.

Участники круглого стола отметили ежегодный рост удовлетворенности населения медицинской помощью, оказываемой в рамках программы ОМС. К примеру, по словам заместителя генерального директора «Согаз-Мед» Сергея Плехова, в 2022 году при запланированном показателе в 38,3% доля пациентов, удовлетворенных программами ОМС, составила 41,4%. В 2023 эта цифра увеличилась до 47,6%. В 2024 и 2025 годах ожидается увеличение до 51,6% и 56,6% соответственно. По данным компании, в 2023 году в СМО обратились 4,7 млн граждан, из которых 2,4 млн (51%) — по медицинским вопросам. Получено 42,1 тысячи жалоб на медицинское обслуживание, 66% из них признаны обоснованными.

При этом значительную роль в достижении таких показателей играет деятельность СМО: фактически организации выступают в роли «амбассадоров пациентов», обеспечивая системную защиту прав пациентов в рамках программы государственных гарантий.

В то же время участники дискуссии указали на ряд нормативно-правовых и организационных барьеров, ограничивающих возможности СМО и препятствующих дальнейшему совершенствованию медицинской помощи, оказываемой пациентам в рамках ОМС. По их мнению, расширение полномочий страховщиков могло бы в значительной степени способствовать повышению качества оказания медицинских услуг в рамках программы государственных гарантий.

Кроме того, по мнению руководителя дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Алексея Березникова, необходимо усилить экспертный контроль за оказанием медпомощи по ОМС. По результатам плановых экспертных проверок, в каждом четвертом случае СМО выявляют нарушения: часто пациенты не получают те медицинские услуги, которые им должны были оказать в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами. Треть из них имеет риски или последствия для здоровья граждан. При плановой тематической медико-экономической экспертизе СМО выявляют и случаи, когда медицинская организация получила финансирование за не оказанные услуги, таких случаев от 10 до 30%.

По словам Березникова, организаторы здравоохранения проводят работу над ошибками, цель которой — разбор причин подобных нарушений и их недопущение в дальнейшем. Это позволяет постоянно улучшать качество медицинской помощи. Пример такой работы — улучшение качества химиотерапевтической помощи в онкологии. Большую часть нарушений в период с 2018 по 2024 год медицинские организации устранили. Количество нарушений за 6 лет снизилось с 83% до 21%. В целом же по онкологии число ошибок стало меньше на 30%. Однако достичь значительного уровня снижения числа нарушений возможно только при системном усилении экспертного контроля и принятии соответствующих правовых и организационных мер, резюмировали эксперты.

Еще одна необходимая мера, озвученная экспертами в ходе дискуссии, — совершенствование работы с данными, повышение качества их обработки, развитие систем искусственного интеллекта, формирование обмена информацией между отраслями, подразделениями и предприятиями.

Таким образом, в качестве ключевых мер, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи в системе ОМС, были названы расширение полномочий СМО и возможностей их взаимодействия с пациентами, приоритезация роли экспертного контроля, выстраивание цифрового взаимодействия участников отрасли. Всероссийский союз страховщиков и Общероссийская общественная организация «Деловая Россия» направят соответствующие предложения в регулирующие органы, в том числе в Минздрав, ФФОМС и комитет Госдумы по охране здоровья.