Страховщики инициировали изменение подходов к проверкам и введение риск-ориентированной экспертизы

Страховые медицинские организации (СМО) рассматривают введение так называемых рисковых зон при проведении контрольно-экспертных мероприятий в медучреждениях, работающих в системе ОМС. Инициатива страховщиков была обсуждена в ФФОМС в рамках подготовки предложений по совершенствованию экспертной деятельности по рекомендации Счетной палаты РФ. Во Всероссийском союзе страховщиков рассчитывают, что новые подходы повысят качество оказания медицинской помощи и снизят частоту системных нарушений в здравоохранении.

Счетная палата РФ обратилась в Минздрав с требованием установить критерии и порядок их применения при отборе случаев для проведения экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) и медико-экономической экспертизы (МЭЭ) с учетом риск-ориентированного подхода. Принципы распределения экспертизы по зонам риска и классификация видов контроля, исходя из наиболее важных для отрасли приоритетов, были предложены страховщиками, как непосредственными исполнителями контрольных функций.

По данным Всероссийского союза страховщиков, в 2022 году СМО провели свыше 30 млн экспертиз, из них нарушения выявлены в 4 млн случаях. В 2021 году количество проведенных экспертиз составило почти 29 млн, по итогам которых было выявлено порядка 4,5 млн нарушений. В основном они связаны с нарушением условий оказания медицинской помощи, включая несоблюдение сроков ее ожидания, а также порядков оказания медпомощи, стандартов и клинических рекомендаций.

Страховщики поясняют, что существующий «Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», который вступил в силу в 2021 году, ввёл лишь отдельные элементы риск-ориентированного подхода — в фокусе внимания СМО при проведении экспертиз, как правило, случаи острых сосудистых заболеваний, онкология и диспансерное наблюдение. К тому же документ усилил экономическую составляющую в системе контроля: по сравнению с 2020 годом количество МЭЭ в 2021 году увеличилось почти на 2 млн. (+15%), с 10 млн до 12 млн экспертиз. Двукратно выросло число оснований для внеплановых экспертиз (с 13 до 26 видов контроля). При этом, безусловно, увеличилась и нагрузка на медорганизации: объемы экспертиз случаев оказания медицинской помощи в 2021 г. выросли на 14% по сравнению с 2020 г.

В новой редакции Порядка контроля перечень медицинских приоритетов предлагается расширить. В него дополнительно планируется включить: искусственное оплодотворение, оказание медпомощи при эндокринологических заболеваниях, включая сахарный диабет и болезни щитовидной железы, медпомощь при болезнях органов дыхания, пищеварения, при заболеваниях, влияющих на репродуктивную функцию, при отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде. Применять риск-ориентированный подход планируется и при проведении экспертных мероприятий по случаям хронического вирусного гепатита С и его лечения. Перечень экономических приоритетов (при проведении МЭЭ) насчитывает 13 позиций.

Страховые медицинские организации (СМО) рассматривают введение так называемых рисковых зон при проведении контрольно-экспертных мероприятий в медучреждениях, работающих в системе ОМС. Инициатива страховщиков была обсуждена в ФФОМС в рамках подготовки предложений по совершенствованию экспертной деятельности по рекомендации Счетной палаты РФ. Во Всероссийском союзе страховщиков рассчитывают, что новые подходы повысят качество оказания медицинской помощи и снизят частоту системных нарушений в здравоохранении.

Счетная палата РФ обратилась в Минздрав с требованием установить критерии и порядок их применения при отборе случаев для проведения экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) и медико-экономической экспертизы (МЭЭ) с учетом риск-ориентированного подхода. Принципы распределения экспертизы по зонам риска и классификация видов контроля, исходя из наиболее важных для отрасли приоритетов, были предложены страховщиками, как непосредственными исполнителями контрольных функций.

По данным Всероссийского союза страховщиков, в 2022 году СМО провели свыше 30 млн экспертиз, из них нарушения выявлены в 4 млн случаях. В 2021 году количество проведенных экспертиз составило почти 29 млн, по итогам которых было выявлено порядка 4,5 млн нарушений. В основном они связаны с нарушением условий оказания медицинской помощи, включая несоблюдение сроков ее ожидания, а также порядков оказания медпомощи, стандартов и клинических рекомендаций.

Страховщики поясняют, что существующий «Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», который вступил в силу в 2021 году, ввёл лишь отдельные элементы риск-ориентированного подхода — в фокусе внимания СМО при проведении экспертиз, как правило, случаи острых сосудистых заболеваний, онкология и диспансерное наблюдение. К тому же документ усилил экономическую составляющую в системе контроля: по сравнению с 2020 годом количество МЭЭ в 2021 году увеличилось почти на 2 млн. (+15%), с 10 млн до 12 млн экспертиз. Двукратно выросло число оснований для внеплановых экспертиз (с 13 до 26 видов контроля). При этом, безусловно, увеличилась и нагрузка на медорганизации: объемы экспертиз случаев оказания медицинской помощи в 2021 г. выросли на 14% по сравнению с 2020 г.

В новой редакции Порядка контроля перечень медицинских приоритетов предлагается расширить. В него дополнительно планируется включить: искусственное оплодотворение, оказание медпомощи при эндокринологических заболеваниях, включая сахарный диабет и болезни щитовидной железы, медпомощь при болезнях органов дыхания, пищеварения, при заболеваниях, влияющих на репродуктивную функцию, при отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде. Применять риск-ориентированный подход планируется и при проведении экспертных мероприятий по случаям хронического вирусного гепатита С и его лечения. Перечень экономических приоритетов (при проведении МЭЭ) насчитывает 13 позиций.