Современные технологии в московской хирургии
Сегодня в московских больницах выполняют сложные операции высокотехнологичными и малотравматичными способами, позволяющими избегать осложнений и быстро ставить пациентов на ноги. Эволюция хирургических технологий в столице была представлена на VI Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», в рамках которого прошли научно-практические конференции по 20 основным хирургическим профилям.
Количество
Сегодня Москва не испытывает недостатка в высокотехнологичном медицинском оборудовании, сообщил на конгрессе глава столичного департамента здравоохранения Алексей Хрипун. За последние несколько лет в городских больницах появилось 125 мультидетекторных высокоскоростных томографов, 77 аппаратов МРТ, 373 эндоскопических комплекса, 160 видеолапароскопических комплексов и 4 робота-хирурга «Да Винчи». А чтобы дорогостоящее оборудование не превратилось в «груду металла», более 600 московских врачей прошли стажировки в Швейцарии, Германии, Израиля и Южной Кореи.
Коснувшись больной темы сокращения коечного фонда, Хрипун рассказал, что к апрелю 2015 года в городе осталось 36 больниц, находящихся в подчинении департамента здравоохранения Москвы (в 2013 году — 54 стационара, в 2014 — 47). Количество коек «чистой» хирургии снизилось с 4584 до 2712. Однако, несмотря на это, хирургическая активность выросла. Если в 2013 году хирурги провели около 104 тыс. операций, то в 2014 — около 110 тыс. Средний срок пребывания в стационаре в 2014 году сократился на 2 дня (7 дней против 9 в 2013 году). Это стало возможным благодаря тому, что в сформированных в результате реформы 36 крупных больничных комплексах сосредоточены «новые технологические ресурсы», подчеркнул Хрипун.
Качество
О качественных изменениях в организации хирургической помощи в столице рассказал на пленарном заседании главный хирург Москвы, главврач ГКБ им. С.П. Боткина профессор Алексей Шабунин. По его словам, эволюция хирургических технологий в столице позволяет сегодня оказывать хирургическую помощь москвичам лапароскопическими, эндоскопическими и эндоваскулярными способами.
Начиная с 2012 года, количество лапароскопических операций, при которых хирургическое вмешательство на внутренних органах производится не открытым способом, а через небольшие проколы, в московских больницах ежегодно увеличивается на 6%. Сегодня в Москве такие операции наиболее распространены в случаях острого панкреатита (28,4%), острого холецистита (25,2%) и острого аппендицита (22,6%).
«Аппендэктомия не самая сложная, но наиболее распространенная экстренная операция. В 2012 году лапароскопическим методом проводилось 45% таких операций, а в 2014 году — уже 57%. В некоторых клиниках эта цифра доходит до 90%. Послеоперационная летальность снизилась с 0,1% в 2012 году до 0,05% в 2014 году».
При желудочном кровотечении раньше врачи были вынуждены выполнять «операции отчаяния», рассказал главный хирург Москвы. Сейчас с помощью аппарата радиоволновой хирургии «Сургитрон» удается провести эндоскопическое клипирование кровоточащих сосудов. Это позволяет стабилизировать пациента и подготовить его к плановой операции или даже пролечить консервативно. При этом летальность снизилась с 6,3% до 4,8%.
Случаи непроходимости при заболеваниях толстой кишки раньше в 99% случаях заканчивались экстренной резекцией. «Сегодняшние возможности позволяют стабилизировать пациента и перевести его в плановое лечение, — рассказал Шабунин. — В сдавленную опухолью кишку устанавливается стент. И через 7-10 дней проводится лапароскопическая резекция. И не просто, а по всем онкологическим принципам».
Травмы брюшной полости, часто сопровождающиеся внутрипеченочной гематомой также до последнего времени были вынуждены оперировать по жизненным показаниям. Чтобы найти поврежденный сосуд, приходилось рассекать здоровую ткань печени. Сегодня это делается эндоваскулярно, и после эмболизации спиралью достигается полный гемостаз.
«Новые технологии позволили сократить число экстренных хирургических вмешательств и делать больше плановых операций. Это очень важно, потому, что результаты экстренных операций хуже», — рассказал Шабунин.
В четырех больницах Москвы операции проводятся с помощью роботического хирургического комплекса «Да Винчи»: в Боткинской, 31-й и 50-й больницах, а также в Московском клиническом научном центре. Во время операции хирург находится в стороне от операционного стола за консолью и видит операционное поле в 3D-изображении, его пальцы вставлены в манипулятор, и их движения повторяют внутри пациента четыре «руки» робота. При этом оперирующая «рука» может поворачиваться на 530 градусов в четырех плоскостях, разделяя ткани под любым углом в самых труднодоступных местах. Такие операции сводят к минимуму осложнения и обеспечивают быструю реабилитацию пациентов. В 2014 году в Москве с использованием «Да Винчи» была проведена 321 операция. В основном на предстательной железе и опухолях желудка.
30 лет назад робот впервые ассистировал хирургу при проведении операции по удалению опухоли головного мозга. Создатель робота объяснил, что «человек просто не может достичь такой скорости и точности». Для всех, кто сомневается в этом — видео с «операций» по удалению и пришиванию кожицы винограда, которые безупречно провел робот da Vinci.
Новые технологии позволяют использовать современную стратегию активного оперативного лечения Fast Track («быстрый путь в хирургии»): быстрая диагностика, малотравматичная операция, ранняя реабилитация, сокращение времени, необходимого для восстановления, рассказал главный хирург Москвы.
Детская хирургия
В результате реорганизации с 2013 года количество детских хирургических коек в московских больницах сократилось с 1860 до 1426, рассказал на конгрессе главный детский хирург Москвы, профессор РГМУ, зав. отделением торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ДКБ им. Филатова Александр Разумовский. Из 10 стационаров, где оказывалась хирургическая помощь детям, образовалось восемь. Объединились Морозовская больница с Измайловской (здесь была только плановая хирургия), и к бывшей Русаковской больнице был присоединен Ортопедический центр им. Зацепина (сейчас это ДГКБ Святого Владимира), остальные остались без изменений.
Но, как и во взрослой хирургии, число коек и объем работы не находятся в прямой связи, отметил Разумовский. «Детская хирургия в Москве — хорошо организованная и быстро прогрессирующая дисциплина, — рассказал он. — Мы с большим вниманием относимся к подготовке и переподготовке, используем достижения мирового уровня. За последние несколько лет мы не имеем летальности при ущемленных паховых грыжа, кишечной инвагинации, острого аппендицита — это все критерии работы неотложной хирургии. Хотя работа становится все более интенсивной, и хирурги испытывают перегрузки».
Самое большое число плановых операций проводится в Филатовской и объединенных Морозовской и Измайловской больницах. Плановые реконструктивные операции проводят также в ДГКБ Святого Владимира. Остальные больницы оказывают неотложную хирургическую помощь.
В детской хирургии сегодня сильно развиты малоинвазивные операции, рассказал Разумовский. И столичные детские больницы по использованию эндохирургии опережают взрослые клиники и даже зарубежные детские хирургические госпитали. Во многих стационарах аппендэктомию открытым способом не делают вообще. В том числе, по поводу перитонита. Все меньше оперируют открытым способом паховые грыжи.
Лапароскопическим способом оперируют детей при пороках желчевыводящих путей, при необходимости реконструкции пищевода. Полностью восстанавливают проток при портальной гипертензии. При пластике диафрагмальных грыж у детей в 30% операций используют синтетические материалы. Однако пока эндоскопическими методами не удается удалять у детей большие опухоли, проводить повторные операции после больших вмешательств.
Экстренную травматологическую помощь оказывают все детские хирургические стационары. Современное оборудование также позволяет делать это малотравматичными способами и ускорять реабилитацию. Все московские больницы освоили имеющую преимущества перед традиционной открытой хирургией артоскопию и способны проводить сложные артоскопические операции у детей, рассказал Разумовский.
Особенно важна возможность избежать операции открытым способом для новорожденных детей, которых очень сложно выхаживать. Таких операций очень много в Филатовской больнице и ДГКБ Святого Владимира. На сегодняшний день лечение пилоростеноза — чисто лапароскопическая операция. Все колоректальные операции проводятся эндоскопическим методом, который дети переносят сравнительно легко. А торакоскопическая пластика диафрагмы была проведена даже ребенку весом в 900 грамм.
Среди достижений последнего времени Разумовский назвал реконструкции тяжелых пороков трахеи, применение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) при хирургическом лечении стеноза трахеи, сложные реконструкция при гипоплазии. А также эндохирургическую пиелопластику при гидронефрозе, пневмовезикоскопические операции мочевого пузыря. Первыми в мире хирурги Филатовской больницы выполнили очень сложную операцию в условиях ЭКМО у 2,5-килограммового новорожденного ребенка, родившегося с трудным для коррекции пороком развития — трахеопищеводной расщелиной. Девочку, которая не могла самостоятельно ни есть, ни дышать привезли из Мурманска.
«Детская хирургия в Москве находится на очень хорошем уровне, — считает Разумовский. — Прогресс достигнут, в том числе, и за счет большой концентрации больных. И мы благодарны департаменту за то, что нам не чинят препятствия, когда мы можем помочь людям, которые приезжают за этой помощью в Москву… Очень бы хотелось, чтобы имеющаяся у нас школа сохранилась, на создание новой уходят десятилетия. Школа — это залог успеха. И если людям созданы условия для работы, они могут преодолевать все препятствия».
Сегодня в московских больницах выполняют сложные операции высокотехнологичными и малотравматичными способами, позволяющими избегать осложнений и быстро ставить пациентов на ноги. Эволюция хирургических технологий в столице была представлена на VI Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», в рамках которого прошли научно-практические конференции по 20 основным хирургическим профилям.
Количество
Сегодня Москва не испытывает недостатка в высокотехнологичном медицинском оборудовании, сообщил на конгрессе глава столичного департамента здравоохранения Алексей Хрипун. За последние несколько лет в городских больницах появилось 125 мультидетекторных высокоскоростных томографов, 77 аппаратов МРТ, 373 эндоскопических комплекса, 160 видеолапароскопических комплексов и 4 робота-хирурга «Да Винчи». А чтобы дорогостоящее оборудование не превратилось в «груду металла», более 600 московских врачей прошли стажировки в Швейцарии, Германии, Израиля и Южной Кореи.
Коснувшись больной темы сокращения коечного фонда, Хрипун рассказал, что к апрелю 2015 года в городе осталось 36 больниц, находящихся в подчинении департамента здравоохранения Москвы (в 2013 году — 54 стационара, в 2014 — 47). Количество коек «чистой» хирургии снизилось с 4584 до 2712. Однако, несмотря на это, хирургическая активность выросла. Если в 2013 году хирурги провели около 104 тыс. операций, то в 2014 — около 110 тыс. Средний срок пребывания в стационаре в 2014 году сократился на 2 дня (7 дней против 9 в 2013 году). Это стало возможным благодаря тому, что в сформированных в результате реформы 36 крупных больничных комплексах сосредоточены «новые технологические ресурсы», подчеркнул Хрипун.
Качество
О качественных изменениях в организации хирургической помощи в столице рассказал на пленарном заседании главный хирург Москвы, главврач ГКБ им. С.П. Боткина профессор Алексей Шабунин. По его словам, эволюция хирургических технологий в столице позволяет сегодня оказывать хирургическую помощь москвичам лапароскопическими, эндоскопическими и эндоваскулярными способами.
Начиная с 2012 года, количество лапароскопических операций, при которых хирургическое вмешательство на внутренних органах производится не открытым способом, а через небольшие проколы, в московских больницах ежегодно увеличивается на 6%. Сегодня в Москве такие операции наиболее распространены в случаях острого панкреатита (28,4%), острого холецистита (25,2%) и острого аппендицита (22,6%).
«Аппендэктомия не самая сложная, но наиболее распространенная экстренная операция. В 2012 году лапароскопическим методом проводилось 45% таких операций, а в 2014 году — уже 57%. В некоторых клиниках эта цифра доходит до 90%. Послеоперационная летальность снизилась с 0,1% в 2012 году до 0,05% в 2014 году».
При желудочном кровотечении раньше врачи были вынуждены выполнять «операции отчаяния», рассказал главный хирург Москвы. Сейчас с помощью аппарата радиоволновой хирургии «Сургитрон» удается провести эндоскопическое клипирование кровоточащих сосудов. Это позволяет стабилизировать пациента и подготовить его к плановой операции или даже пролечить консервативно. При этом летальность снизилась с 6,3% до 4,8%.
Случаи непроходимости при заболеваниях толстой кишки раньше в 99% случаях заканчивались экстренной резекцией. «Сегодняшние возможности позволяют стабилизировать пациента и перевести его в плановое лечение, — рассказал Шабунин. — В сдавленную опухолью кишку устанавливается стент. И через 7-10 дней проводится лапароскопическая резекция. И не просто, а по всем онкологическим принципам».
Травмы брюшной полости, часто сопровождающиеся внутрипеченочной гематомой также до последнего времени были вынуждены оперировать по жизненным показаниям. Чтобы найти поврежденный сосуд, приходилось рассекать здоровую ткань печени. Сегодня это делается эндоваскулярно, и после эмболизации спиралью достигается полный гемостаз.
«Новые технологии позволили сократить число экстренных хирургических вмешательств и делать больше плановых операций. Это очень важно, потому, что результаты экстренных операций хуже», — рассказал Шабунин.
В четырех больницах Москвы операции проводятся с помощью роботического хирургического комплекса «Да Винчи»: в Боткинской, 31-й и 50-й больницах, а также в Московском клиническом научном центре. Во время операции хирург находится в стороне от операционного стола за консолью и видит операционное поле в 3D-изображении, его пальцы вставлены в манипулятор, и их движения повторяют внутри пациента четыре «руки» робота. При этом оперирующая «рука» может поворачиваться на 530 градусов в четырех плоскостях, разделяя ткани под любым углом в самых труднодоступных местах. Такие операции сводят к минимуму осложнения и обеспечивают быструю реабилитацию пациентов. В 2014 году в Москве с использованием «Да Винчи» была проведена 321 операция. В основном на предстательной железе и опухолях желудка.
30 лет назад робот впервые ассистировал хирургу при проведении операции по удалению опухоли головного мозга. Создатель робота объяснил, что «человек просто не может достичь такой скорости и точности». Для всех, кто сомневается в этом — видео с «операций» по удалению и пришиванию кожицы винограда, которые безупречно провел робот da Vinci.
Новые технологии позволяют использовать современную стратегию активного оперативного лечения Fast Track («быстрый путь в хирургии»): быстрая диагностика, малотравматичная операция, ранняя реабилитация, сокращение времени, необходимого для восстановления, рассказал главный хирург Москвы.
Детская хирургия
В результате реорганизации с 2013 года количество детских хирургических коек в московских больницах сократилось с 1860 до 1426, рассказал на конгрессе главный детский хирург Москвы, профессор РГМУ, зав. отделением торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ДКБ им. Филатова Александр Разумовский. Из 10 стационаров, где оказывалась хирургическая помощь детям, образовалось восемь. Объединились Морозовская больница с Измайловской (здесь была только плановая хирургия), и к бывшей Русаковской больнице был присоединен Ортопедический центр им. Зацепина (сейчас это ДГКБ Святого Владимира), остальные остались без изменений.
Но, как и во взрослой хирургии, число коек и объем работы не находятся в прямой связи, отметил Разумовский. «Детская хирургия в Москве — хорошо организованная и быстро прогрессирующая дисциплина, — рассказал он. — Мы с большим вниманием относимся к подготовке и переподготовке, используем достижения мирового уровня. За последние несколько лет мы не имеем летальности при ущемленных паховых грыжа, кишечной инвагинации, острого аппендицита — это все критерии работы неотложной хирургии. Хотя работа становится все более интенсивной, и хирурги испытывают перегрузки».
Самое большое число плановых операций проводится в Филатовской и объединенных Морозовской и Измайловской больницах. Плановые реконструктивные операции проводят также в ДГКБ Святого Владимира. Остальные больницы оказывают неотложную хирургическую помощь.
В детской хирургии сегодня сильно развиты малоинвазивные операции, рассказал Разумовский. И столичные детские больницы по использованию эндохирургии опережают взрослые клиники и даже зарубежные детские хирургические госпитали. Во многих стационарах аппендэктомию открытым способом не делают вообще. В том числе, по поводу перитонита. Все меньше оперируют открытым способом паховые грыжи.
Лапароскопическим способом оперируют детей при пороках желчевыводящих путей, при необходимости реконструкции пищевода. Полностью восстанавливают проток при портальной гипертензии. При пластике диафрагмальных грыж у детей в 30% операций используют синтетические материалы. Однако пока эндоскопическими методами не удается удалять у детей большие опухоли, проводить повторные операции после больших вмешательств.
Экстренную травматологическую помощь оказывают все детские хирургические стационары. Современное оборудование также позволяет делать это малотравматичными способами и ускорять реабилитацию. Все московские больницы освоили имеющую преимущества перед традиционной открытой хирургией артоскопию и способны проводить сложные артоскопические операции у детей, рассказал Разумовский.
Особенно важна возможность избежать операции открытым способом для новорожденных детей, которых очень сложно выхаживать. Таких операций очень много в Филатовской больнице и ДГКБ Святого Владимира. На сегодняшний день лечение пилоростеноза — чисто лапароскопическая операция. Все колоректальные операции проводятся эндоскопическим методом, который дети переносят сравнительно легко. А торакоскопическая пластика диафрагмы была проведена даже ребенку весом в 900 грамм.
Среди достижений последнего времени Разумовский назвал реконструкции тяжелых пороков трахеи, применение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) при хирургическом лечении стеноза трахеи, сложные реконструкция при гипоплазии. А также эндохирургическую пиелопластику при гидронефрозе, пневмовезикоскопические операции мочевого пузыря. Первыми в мире хирурги Филатовской больницы выполнили очень сложную операцию в условиях ЭКМО у 2,5-килограммового новорожденного ребенка, родившегося с трудным для коррекции пороком развития — трахеопищеводной расщелиной. Девочку, которая не могла самостоятельно ни есть, ни дышать привезли из Мурманска.
«Детская хирургия в Москве находится на очень хорошем уровне, — считает Разумовский. — Прогресс достигнут, в том числе, и за счет большой концентрации больных. И мы благодарны департаменту за то, что нам не чинят препятствия, когда мы можем помочь людям, которые приезжают за этой помощью в Москву… Очень бы хотелось, чтобы имеющаяся у нас школа сохранилась, на создание новой уходят десятилетия. Школа — это залог успеха. И если людям созданы условия для работы, они могут преодолевать все препятствия».
