В 2010 г. ВОЗ провозгласила 28 июля ежегодным Всемирным днем борьбы с гепатитом. С инициативой его проведения выступил Международный альянс по борьбе с гепатитом, в который входят 230 организаций из 81 страны, работающих в этой области. Наибольшую опасность представляют гепатиты В и С, которые могут переходить в хроническую форму с последующим развитием таких неблагоприятных исходов, как цирроз печени и первичный рак печени. В настоящее время в мире насчитывается 240 млн больных хроническим гепатитом В и более 130 млн больных хроническим гепатитом С. Ежегодно от этих инфекций умирают более 1 млн человек. Накануне Всемирного дня борьбы с гепатитом «ФВ» побеседовал с зав. кафедрой госпитальной терапии РНИМУ им. Н. И. Пирогова, советником генерального директора по научной деятельности «Нацимбио» докт. мед. наук, проф. Игорем НИКИТИНЫМ.
Источник заразы
— Игорь Геннадиевич, давайте начнем с главного: сколько сейчас в России пациентов с диагнозом «гепатит»?
— Существует пять вирусов гепатита, из которых наибольшую опасность представляют B и С — именно они могут приводить к тяжелейшим последствиям, таким как цирроз и рак печени. По оценкам Роспотребнадзора, на сегодняшний день в России число заболевших этими разновидностями гепатита может достигать 7,6 млн человек, 5,8 из них — это носители гепатита С. При этом по официальной статистике сейчас в России зарегистрировано около 3,2 млн человек, а с хроническим гепатитом В — 2,8—3,1 млн человек. Такая колоссальная разница объясняется отсутствием общероссийского регистра больных.
— В чем же причина такого распространения вируса?
— Нужно понимать, что за текущей статистикой скрывается интересная картина: при общем снижении случаев вирусных гепатитов у нас в стране наблюдаются высокие показатели первично выявленного гепатита C. И это при том, что скрининг на гепатиты и ВИЧ не входит в программу диспансеризации — на самом деле ситуация еще более плачевная. Не стоит думать, что если ты не употребляешь наркотики, то опасность миновала. Наиболее частые пути заражения как раз бытовые — в салонах красоты (во время маникюра), в стоматологических клиниках и прочие. Об этом нужно знать и быть бдительным при посещении мест общественного пользования.
— Говоря о гепатитах В и С, часто проводят параллель между ними и ВИЧ-инфекцией. В чем причина этого?
— Существуют некоторые особенности в поведении возбудителя, которые делают эти заболевания похожими. В частности, они передаются одним способом и могут успешно избегать иммунного ответа организма. Кроме того, это еще и «аффилированные» заболевания. Так, среди ВИЧ-положительных пациентов случаи заражением гепатитом С регистрируются в 6—8 раз чаще, чем в общей популяции, а гепатита В — выше в 4 раза. Есть и сходство в терапии — и терминальная стадия ВИЧ, и поражения печени при гепатитах B и С лечат противовирусными препаратами — они не дают размножаться вирусам, воздействуя на их ферменты.
Беззаботное население
— Если вернуться к российской статистике, в чем же причина такого распространения гепатитов?
— Главная причина в беспечном поведении пациентов и их неинформированности. Несмотря на одну из самых эффективных систем скрининга в мире, нашим пациентам удается долго избегать посещения врача, годами не проверяясь на хронические вирусные гепатиты и ВИЧ. Они являются носителями заболеваний, подвергая риску других людей. Поскольку болезни печени на ранних стадиях протекают незаметно для пациента, они узнают о своем диагнозе уже на стадии цирроза.
Повлиять на общую картину может единый регистр пациентов, который позволил бы фиксировать точное количество больных и при этом держать его под качественным медицинским наблюдением. Пока о федеральном регистре говорить не приходится, но удачные примеры в отдельных регионах уже существуют. Например, в Московской области действует система, содержащая данные о пациентах с заболеванием печени, в том числе о больных вирусными гепатитами. Находясь на учете в регистре, пациенты ежегодно проходят обследование и соответствующее лечение.
— А какое именно лечение?
— Вирус гепатита С был выделен сравнительно недавно, в 1989 г. Тем не менее на сегодняшний день достигнут значительный прогресс в его лечении. По данным ВОЗ, с помощью противовирусных препаратов сегодня можно излечивать примерно 90% людей с инфекцией гепатита С и таким образом снижать риск смерти от рака и цирроза печени. Также хочу отметить, что гепатит C не всегда требует лечения, поскольку у некоторых пациентов благодаря иммунной реакции инфекция прекращается, и повреждения печени не происходит.
Что же касается вируса гепатита В, то человечество до сих пор не изобрело препарат, способный от него излечивать. Более того, на сегодняшний день не существует и единого стандарта лечения — схема лечения подбирается в каждом случае индивидуально. Несмотря на то, что полностью вылечиться нельзя и пациенту необходимо принимать терапию всю жизнь, она позволяет замедлить развитие цирроза и снизить заболеваемость раком печени.
— Законодательно с 2014 г. лечение хронических гепатитов должно осуществляться в рамках системы ОМС, то есть больные должны получать лекарства бесплатно. Как обстоят дела в реальности?
— Да, это так. Но, к сожалению, наша система здравоохранения не в состоянии обеспечить всех пациентов, поскольку в России не производятся по полному циклу препараты от этих заболеваний, а иностранные аналогии стоят слишком дорого. Ни в федеральном, ни в местном бюджете таких средств нет. Сейчас, в связи с развитием программы импортозамещения, мы наблюдаем положительный сдвиг в этом направлении — в нынешнем году был выпущен новый препарат для лечения первого генотипа вируса гепатита С, а в следующем планируется к выпуску лекарство от гепатита С у остальных пациентов. В перспективе до двух-двух с половиной лет все пациенты будут обеспечены современной терапией.
Укололи — и пошел
— Давайте поговорим о профилактике. Как уберечься от гепатита?
— Я сторонник вакцинации. Сегодня вакцины против гепатитов А и В эффективны, безопасны и применяются во многих странах мира на протяжении многих лет. В Российской Федерации вакцинация против гепатита В проводится с 1996 г. в рамках Национального календаря профилактических прививок, для которого большую часть препаратов производят и поставляют отечественные фармпроизводители: дочерняя структура госкорпорации «Ростех» компания «Нацимбио», СПбНИИВС, «Биннофарм» и ряд других. Сначала такую прививку делают в первые часы после рождения ребенка, потом в возрасте месяца и еще раз, когда ему исполнится полгода. После вакцины иммунитет создается очень хороший, и важно, что это защищает не только от гепатита В, но еще и от гепатита D (дельта). Такой двойной эффект очень актуален сегодня, когда существует высокий уровень миграции в Россию из стран Средней и Центральной Азии, где возбудитель этого вида гепатита распространен весьма широко.
Также в России зарегистрированы несколько вакцин, которыми можно привиться от гепатита B, среди которых как моно-, так и поливалентные препараты. Например, гепатитный компонент войдет в состав АКДС-Геп и АКДС-Геп+Hib — новые разрабатываемые российские вакцины, которые могут быть включены в Национальный прививочный календарь.
Прививки для защиты от гепатита А проводятся по эпидпоказаниям для всех групп риска: медицинского персонала, работников, занятых в организациях общественного питания, и многих других. Что касается вакцины, защищающей от гепатита С, ее пока не существует, поскольку вирус изменяется слишком быстро. Поэтому единственной надежной превентивной мерой защиты на сегодняшний день является контрацепция.
— Выходит, что гепатит С опаснее всех?
— И да, и нет. Гепатит С опасен своим широким распространением и долгим отсутствием явных симптомов. Но, как я уже отмечал выше, достигнутые в последние пять-семь лет результаты его лечения просто поражают.
— Расскажите, чем живет сегодня российская гепатология?
— В 2016 г. странами — членами Всемирной организации здравоохранения принята и подписана первая в мире Стратегия по вирусным гепатитам. Ее подписала и Россия. Сейчас идет разработка аналогичного документа для России. Уже приняты клинические рекомендации по терапии хронического вирусного гепатита С у взрослых, в которые входят все современные схемы лечения.
Кроме того, сейчас в российском медицинском сообществе идет активное обсуждение актуальных схем противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С, учитывая сложившуюся реальную клиническую практику. Современная противовирусная терапия хронического вирусного гепатита С обладает достаточно высоким профилем безопасности и высокой клинической эффективностью.
Значительно расширились целевые группы пациентов, которым можно начать подобную терапию, например это пациенты с диабетом, с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, с аутоиммунными поражениями щитовидной железы. То есть те пациенты, которым раньше противовирусная терапия хронического гепатита С была противопоказана.
Также идет активная работа над «Консенсусом по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита», утверждены основные положения, окончательно консенсус будет представлен на одном из мероприятий Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии в ближайшее время.
