«Семейная» не смогла взыскать в судах сверхобъемы по ОМС

В начале августа Верховный суд (ВС) РФ отказал в пересмотре решений арбитражных, апелляционных и кассационных судов по сразу четырем делам о взыскании сетью клиник «Семейная» сверхобъемов по ОМС. Пока что из восьми поданных исков «Семейной» на 19 млн рублей ни один не был удовлетворен – это продолжает возникший в 2020 году тренд по отказу московских судов в оплате сверхнормативной медпомощи.

В определениях ВС сказано, что суды предыдущих трех инстанций верно определили, что по действующему законодательству и по условиям заключенного договора ОМС клиники не имеют права требовать компенсации затраты на медпомощь, оказанную сверх выделенных комиссией по разработке терпрограммы ОМС объемов, а страховые компании не могут ее оплатить.

Установленные годовые объемы медпомощи, указывает суд, могут быть скорректированы «исключительно» при наличии оснований, указанных в №326-ФЗ «Об ОМС», а именно «в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту».

Те же аргументы приводили судьи Арбитражного суда (АС) Москвы, 9 арбитражного апелляционного суда и АС Московского округа. «Судами полно и всесторонне исследованы юридически значимые обстоятельства спора, им дана надлежащая правовая оценка, основанная на правильном применении норм права», – поддержали мнение коллег в Верховном суде.

«Семейная» подала восемь исков о взыскании сверхобъемов медпомощи, оказанной в Москве по профилю «травматология и ортопедия», в течение 2020 года. Самый крупный из них, на 6,4 млн рублей, был подан к АО «Согаз-Мед». Позже АС Москвы отказал по всем искам, а затем отказ подтвердила и апелляционная инстанция. Сейчас руководство сети пытается отстоять свою позицию по четырем заявлениям в кассации.

Гендиректор сети Дмитрий Званский рассказал Vademecum, что «Семейная» и далее будет отстаивать свою позицию по поданным искам во всех инстанциях, однако подобную судебную практику не продолжит, поскольку прекратила оказывать медпомощь сверх выделенных сети объемов, хотя, по словам Званского, они в три раза меньше возможностей клиник.

«Выход [в устранении сверхобъемов. – Vademecum] может быть только в отмене распределения объемов, так как пациент должен сам решать, в каком учреждении и у какого доктора лечиться. Сегодня пациенту сделать такой выбор практически невозможно», – добавил Званский.

Массовый отказ московским медорганизациям по взысканию средств за сверхобъемную медпомощь начался в 2020 году – ранее по аналогичным делам столичные суды выносили вердикты в пользу заявителей. По данным Аналитического центра Vademecum, по сравнению с 2019 годом количество отказов медорганизациям в первых инстанциях выросло минимум в три раза – клиникам не удалось взыскать более 110 млн рублей.

При этом некоторым игрокам все же удалось отстоять свою позицию. Сеть диализных центров «Нефросовет» в конце 2020 года в апелляции взыскала с «Альфастрахование-ОМС» 25,8 млн рублей. В решении суда было указано, что «оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования – это страховые случаи и подлежат оплате в заявленном размере», поскольку гемодиализ, который и не был полностью оплачен, – жизненно важная процедура, которая не может быть отложена.