“Российский врач экономически убыточен для общества”

Советское поколение помнит, как начались реформы нашего здравоохранения. В конце 80-х годов появились публикации об “остаточном” финансировании медицины и необходимости перехода от “бюджетной” модели Семашко к социальному страхованию, которое прибавит к бюджетному финансированию внебюджетные источники.

Каков результат трёх десятилетий реформ? Если в 1990 году СССР расходовал на здравоохранение 4.4% ВВП, то сегодня в России это лишь 3,4% ВВП (данные ВОЗ, 2015) – при том, что развитые страны расходуют примерно в 2 раза больше – 6-9% ВВП.

Таким образом, сегодня денег на медицину минимум в 2 раза меньше, чем нужно для её общедоступности по опыту развитых стран, и значительно меньше, чем в СССР. Парадокс: вроде бы к бюджету государства реформы добавили внебюджетные средства ОМС, а денег стало значительно меньше. Отсюда дефицит Программы государственных гарантий, который покрывается падением доступности помощи (“оптимизация”) и обнищанием медицинских работников.

Причина в том, что система ОМС в России создана как “промежуточный” институт, который не имеет ничего общего с социальным страхованием, которое построено на принципе социальной солидарности. Этот принцип в России обычно излагают так: богатые платят за бедных, здоровые за больных, государство – за неработающих. Это неправда.

На самом деле в странах с социальным страхованием платят все. Работники платят взносы солидарно (поровну) с работодателями, а дополнительное страховое покрытие, как правило, приобретается у “своего” страховщика ОМС. При этом взносы работодателей зависят от условий труда, а взносы работников – от их приверженности здоровому образу жизни и назначенному лечению – в этом отличие управления риском в социальном страхования от ДМС, где размер взноса зависит от пола застрахованных, их возраста и наличия хронических болезней. В свою очередь, неработающие (пенсионеры, инвалиды и безработные) и самозанятые платят процент от пенсий, пособий и заработков солидарно со страхующим их государством.

Наконец, пациенты солидарно с социальным страхованием платят соплатежи, интегрированные с тарифами на медуслуги и клиническими рекомендациями. Если назначение признано обязательным – оно полностью оплачивается страховщиком. Соплатёж за желательное назначение (доплата пациентом разницы между ценой медуслуги и тем, сколько за неё платит страховщик) зависит от её клинически доказанной эффективности. Точно также солидарно идут соплатежи за более комфортное пребывание в стационаре, за замену дженерика патентованным препаратом или за выбор пациентом более качественного импланта. Методы с недоказанной эффективностью полностью оплачивает сам пациент.

Тем самым социальная солидарность превращает социальное страхование в общенациональный канал финансирования медицинской помощи, практически безальтернативный для населения. Ведомственной медицины в странах с социальным страхованием нет, потребитель платных услуг и ДМС – узкий круг частных лиц с высоким доходом, а из бюджета оплачивается военная медицина, работа университетских и научных клиник, а также те виды помощи, которые трудно или невозможно оплатить с помощью страхования – скорая помощь, психиатрия, борьба с эпидемиями, санитарное просвещение, социально-значимые болезни.

Социальная солидарность уплаты взносов требует солидарности их расходования. Поэтому в социальном страховании разных стран в той или иной форме реализован принцип коллегиального самоуправления. Это значит, что система управляется представителями тех, кто в ней заинтересован и солидарно платит взносы – работодателей, работников и государства.

Тем самым принцип социальной солидарности обеспечивает одноканальную консолидацию бюджетного и внебюджетного финансирования, объединяет общество и превращает социальное страхование в эффективный институт.

Во-первых, он гарантирует гражданам равные права на охрану здоровья независимо от доходов, места жительства и социального статуса. Во-вторых, он зависит от бюджета лишь в части взносов на неработающих. В-третьих, он позволяет оплатить медицинскую помощь по выгодному для лечебных учреждений “полному” тарифу, который рассчитывается как себестоимость медуслуги (включая амортизационные отчисления) с добавлением наценки, которая отражает созданную медицинским трудом добавленную стоимость.

Тем самым социальная солидарность, с одной стороны, делает возможными как самоокупаемость лечебных учреждений (покрытие текущих затрат), так и их самофинансирование. Восстановление изношенных основных средств и расширенное воспроизводство идёт за счёт собственных ресурсов (амортизационных отчислений и формируемой из наценки прибыли) и внешних источников. В условиях “полного тарифа” клинике доступен кредит и рыночные инвестиции, востребованы инновации.

Из самофинансирования клиник – их рыночная конкуренция и работоспособность страховых механизмов. Это значит: соответствие взносов рискам, резервов страховщиков – их обязательствам, а потоков пациентов в лечебные учреждения – цене и качеству их услуг: “деньги следуют за пациентом”. Тем самым система ориентирована на пациента и поддержку спроса, а рост финансирования здравоохранения идёт через увеличение тарифов на медицинские услуги.

С другой стороны – поскольку люди ценят лишь то, за что платят лично – социальная солидарность лично уплачиваемых взносов превращает созданную врачами стоимость из бесплатной абстракции в конкретную, имеющую денежное выражение и потребительскую ценность категории. В свою очередь, страховые механизмы и коллегиальное управление распределяют эту стоимость между всеми членами общества.

В результате врачи становятся высокооплачиваемым “средним классом”. Застрахованное население получает новую стоимость восстановленного здоровья и трудоспособности, потребительская ценность которых выше любой другой стоимости, созданной человеком: источником всех благ является труд, а здоровый бедняк счастливее больного короля. Поэтому солидарная оплата медицинской помощи с наценкой означает рост ВВП за счёт создания новой стоимости с максимумом потребительских качеств.

Работодатели и экономика в целом выигрывают от инфраструктурного и мультипликативного эффекта здравоохранения. Даже ГУЛАГ не мог работать без больниц, а эффективность производства требует хорошего здоровья и трудового долголетия работников. Поэтому пенсионный возраст 67 лет для мужчин и женщин в развитых странах – результат хорошо оплаченной эффективной медицины. Наконец, государство получает нематериальный актив социального мира и политической стабильности. Его нельзя перевести в деньги, но трудно переоценить. Давно канул в лету СССР с его “остаточно финансируемым” здравоохранением. А Куба, которая расходует на медицину как Швейцария (11% ВВП) до сих пор упрямо строит коммунизм под боком США.

Тем самым благодаря социальной солидарности каждый член общества обретает счастье выздоровления как пациент, получает уверенность в завтрашнем дне и пользуется благами социального мира как гражданин, продлевает трудовое долголетие как работник, повышает производительность труда как работодатель, обретает новые возможности как бизнесмен, а если он член правящей элиты – обретает уверенность в политической стабильности. Социальное страхование превращает здравоохранение в уникальную производственную отрасль, где сочетаются максимум потребительской ценности с неисчерпаемым спросом, колоссальный задел технологической революции с инвестиционной привлекательностью, а интересы элиты – с интересами общества. Принято считать, что у развитых стран более высока доля затрат на здравоохранение в ВВП потому, что они богаты. Между тем всё обстоит ровно наоборот. Развитые страны богаты в том числе потому, что приоритет здравоохранения в структуре их национальных расходов обеспечивает как многократный мультипликативный эффект, так и прямой вклад медицины в ВВП (9-17%), что в 5 раз больше их оборонной промышленности и в 2 раза больше цифровой экономики.

Через оплату медицинской помощи с наценкой – признание обществом медицинского труда производительным и высокий социальный статус врача. В странах с социальным страхованием врач – представитель высокооплачиваемого “среднего класса”, полноправный участник страховых отношений и субъект права. Отсюда разделение труда и ответственности между врачами и лечебными учреждениями. Клиники проходят аккредитацию, которая подтверждает должные условия для практики врачей. Врачи получают лицензию (право на практику) и несут личную юридическую и экономическую ответственность за клинические решения и манипуляции. Поэтому осложнения лечения являются предметом гражданских исков и разбирательств профессиональных врачебных ассоциаций – именно они, а не государство проводят лицензирование врачей в странах с социальным страхованием.

Что в нашей системе ОМС? Вместо социальной солидарности – причудливое сочетание социального иждивенчества и социал-дарвинизма. Взносы платят лишь государство, работодатели и ИП. Основная часть самозанятых не платит вообще, а работники и неработающие даже не знают размер уплачиваемых за них взносов. При этом взносы работодателей не зависят от условий труда. Вместо солидарных взносов работников и интегрированных с ОМС соплатежей пациентов создан, с одной стороны, огромный рынок дублирующих ОМС платных услуг, которые оказываются преимущественно государственными клиниками. Его размер достиг 36,4% национальных расходов на здравоохранение (ВОЗ, 2015). Для сравнения, в Германии этот показатель лишь 12,5%. С другой стороны – немыслимый для стран с социальным страхованием рынок корпоративного ДМС, который субсидируется государством как напрямую (через ДМС чиновников и работников государственного сектора экономики), так и косвенно – через налоговые льготы на прибыль предприятий и НЛДФЛ работников.

Вместо одноканальной общенациональной консолидации финансирования в России налицо его региональная, ведомственная и сословная дезинтеграция на множество независимых друг от друга каналов. Помимо системы ОМС, за медицинскую помощь платят федеральный бюджет (в т.ч. бюджет Минздрава, других министерств и ведомств), бюджеты регионов и муниципалитетов, ведомственная и госкорпоративная медицина, ФСС (платит за реабилитацию и санаторно-курортное лечение) и даже ПФР (в рамках т.н. набора социальных услуг). Дезинтегрирована даже святая святых – военная медицина. Если в СССР военно-медицинская инфраструктура использовалась в интересах всех ведомств (медсанбаты Минобороны лечили пограничников, а госпиталь внутренних войск, если нужно, помогал армейцам), то сегодня доступность помощи зависит от цвета погон, а права на ОМС наши военные лишены. Задумаемся: не платящие взносов самозанятые имеют право лечиться по ОМС, а военнослужащие поражены в правах.

При этом ни одна ведомственная система (в том числе военная) не обеспечивает “прикрепленных” всеми видами помощи, в ДМС масса нестраховых случаев, а чтобы решать все проблемы со здоровьем с помощью “кассовой” медицины, нужно быть очень богатым человеком. С другой стороны, потребители платных услуг, ДМС и ведомственной медицины в России получают не “высококачественную”, а просто нормальную медицинскую помощь – какой она должна быть и в ОМС, если будут обеспечены выгодные для клиник тарифы. В результате финансирование нашей медицины напоминает известный советский мультфильм о глупом богаче, который потребовал сшить из одной шкуры побольше шапок – в итоге получил 7 маленьких шапочек, которыми невозможно покрыть голову. При этом нет равенства медицинских гарантий – доступность помощи зависит от региона, места работы, социального класса и уровня доходов.

Из-за отсутствия социальной солидарности – дефицит Программы государственных гарантий и заведомо убыточный для клиник “эрзац-тариф” ОМС. Он ниже себестоимости медуслуг, не покрывает ряд текущих затрат (например, обслуживание и ремонт оборудования), в нем нет амортизационных отчислений и нет наценки. Тем самым, с одной стороны, честная (без приписок) работа клиник в ОМС планово-убыточна и даже простое воспроизводство невозможно без постоянных внешних затрат бюджета на покрытие текущих расходов и на восстановление основных средств. Соответственно, кредит не доступен, рыночные инвестиции связаны с риском, а за инновации некому платить.

В этих условиях центральной фигурой становится не потребитель (пациенты), а производитель – лечебные учреждения. Из-за дефицита средств ОМС их приходится распределять между клиниками административно – без каких-либо страховых или рыночных механизмов. Поэтому, с одной стороны, возможности страховщиков по защите прав застрахованных сведены к минимуму, а вместо принципа “деньги следуют за пациентом” работает принцип “деньги идут перед пациентом или вместо пациента”. Отсюда подушевое финансирование амбулаторно-поликлинической помощи, “прикрепление” пациентов к поликлиникам, госзакупка лекарств вместо лекарственного страхования и попытки развивать здравоохранение не через увеличение тарифов ОМС, а через инвестиции в инфраструктуру. Отсюда необходимость административного управления системой ОМС государством. С одной стороны, коллегиальность в условиях дефицита грозит управленческим коллапсом. С другой стороны – о чём советоваться с работодателями, которые зачастую платят на ДМС больше, чем на ОМС, при этом – независимо от вредных условий труда, заболеваемости и травматизма персонала? Нужно ли учитывать мнение регионов, которые платят на страхование неработающих примерно в 4 раза меньше, чем нужно? Зачем в правлении ФФОМС представители профсоюзов, если работники не платят взносы?

В СССР оказание “нематериальных” услуг (не только медицинских, но и любых других – торговых, финансовых, транспортных или бытовых) не считалось производством, не учитывалось в ВНП и оплачивалось по нормативной себестоимости без наценки. Тем самым труд врача не признавался производительным – но он хотя бы не считался убыточным. Сегодня в “промежуточном” ОМС медицинская помощь оплачивается не только без наценки, но и ниже себестоимости, то есть с экономической точки зрения труд врача наносит обществу убыток. Поэтому экономия на труде (низкие зарплаты медработников, увеличение норм обслуживания и увольнения) – такой же важный инструмент баланса дефицитной системы ОМС, как и снижение доступности помощи: “оптимизация” и рост платности.

Отсюда же низкий даже для стран “третьего мира” социальный статус нашего врача и перевёрнутая с ног на голову система ответственности за качество помощи. В отличие от стран с социальным страхованием, лицензию в России получают не врачи, а юридические лица – клиники. Тем самым лечебные учреждения несут формальную ответственность и за условия оказания помощи, и за действия своих врачей. Врачи же проходят “аккредитацию” (что является абсурдом с точки зрения технического регулирования), отвечают лишь за выполнение трудовых обязанностей (принял пациента – выполнил операцию) и не несут личной ответственности за результат лечения – за это формально должно отвечать руководство клиники, которое пациента в глаза не видело. Отсюда попытка обеспечить личную ответственность врачей по-советски: страхом уголовного преследования.

Однако в СССР врачи имели статус госслужащих. Им гарантировались пожизненная занятость, жильё, рост доходов в соответствии со стажем и квалификацией, повышенная пенсия. Неудачные реформы лишили их гарантий госслужбы, но не создали экономических условий для превращения в участников страховых отношений, приравняв по гарантиям занятости и доходам к работникам фаст-фуда. В этих условиях криминализация осложнений лечения лишь разрушает отрасль – ведёт к перетоку кадров в коммерческую медицину, антиселекции врачей, их уклонению от лечения тяжёлых больных и “бегству с рабочих мест”. Поэтому, если не остановить компанию “дел врачей”, лечиться скоро будет не у кого. Это реальная угроза жизни и здоровью каждого гражданина России, угроза национальной безопасности.

Таким образом, созданная в России система ОМС – не имеющий ничего общего с социальным страхованием «промежуточный» институт, неэффективность которого обусловлена отсутствием социальной солидарности и ведёт к обнищанию медработников, падению доступности помощи и разрушению здравоохранения. Очевидное решение – превратить систему ОМС в полноценное социальное страхование, принципы которого проверены вековой мировой практикой и доказали эффективность в странах с очень разной культурой и экономикой – в Германии и в Японии, в Чили и в Польше.

Это значит: превратить ОМС из “промежуточного” государственного института в общенациональный институт, обеспечить коллегиальность его управления государством, работодателями и профсоюзами, консолидировать в ОМС все источники бюджетного и внебюджетного финансирования медицинской помощи и за счёт этого – добиться не менее 6% ВВП на медицину и экономически обоснованных тарифов на медицинские услуги, перевести государственные клиники на самофинансирование, а ОМС – на страховые принципы.

Есть ли реальные альтернативы этом пути? Да, конечно. Первый путь – возврат к централизованной затратной советской модели “медицина-госслужба” с ежегодным выделением на неё не менее 6% ВВП из бюджета. Но если даже эти деньги сегодня есть в бюджете – в нынешней экономической ситуации их не дадут, а если дадут – не факт, что бюджет сможет выполнять эти обязательства хотя бы через несколько лет.

Второй путь – привести медицинские гарантии населению в соответствие с фактическим финансированием – 3,4% ВВП. Сегодня оно соответствует странам “третьего мира”, а из стран с высоким ВВП – нефтяным государствам Персидского Залива, где значительную часть населения составляют лишенные каких-либо прав гастарбайтеры. Поэтому в недавнем рейтинге Bloomberg по показателю здоровья населения наша страна заняла лишь 95 место – после Кабо-Верде, которая расходует на медицину почти как Россия – 3,3% ВВП. Поэтому по факту этот путь уже реализуется: по доступности медицинской помощи в ряде районов (когда от села до ближайшего роддома – сотня километров) Россия мало чем отличается от Африки.

Советское поколение помнит, как начались реформы нашего здравоохранения. В конце 80-х годов появились публикации об “остаточном” финансировании медицины и необходимости перехода от “бюджетной” модели Семашко к социальному страхованию, которое прибавит к бюджетному финансированию внебюджетные источники.

Каков результат трёх десятилетий реформ? Если в 1990 году СССР расходовал на здравоохранение 4.4% ВВП, то сегодня в России это лишь 3,4% ВВП (данные ВОЗ, 2015) – при том, что развитые страны расходуют примерно в 2 раза больше – 6-9% ВВП.

Таким образом, сегодня денег на медицину минимум в 2 раза меньше, чем нужно для её общедоступности по опыту развитых стран, и значительно меньше, чем в СССР. Парадокс: вроде бы к бюджету государства реформы добавили внебюджетные средства ОМС, а денег стало значительно меньше. Отсюда дефицит Программы государственных гарантий, который покрывается падением доступности помощи (“оптимизация”) и обнищанием медицинских работников.

Причина в том, что система ОМС в России создана как “промежуточный” институт, который не имеет ничего общего с социальным страхованием, которое построено на принципе социальной солидарности. Этот принцип в России обычно излагают так: богатые платят за бедных, здоровые за больных, государство – за неработающих. Это неправда.

На самом деле в странах с социальным страхованием платят все. Работники платят взносы солидарно (поровну) с работодателями, а дополнительное страховое покрытие, как правило, приобретается у “своего” страховщика ОМС. При этом взносы работодателей зависят от условий труда, а взносы работников – от их приверженности здоровому образу жизни и назначенному лечению – в этом отличие управления риском в социальном страхования от ДМС, где размер взноса зависит от пола застрахованных, их возраста и наличия хронических болезней. В свою очередь, неработающие (пенсионеры, инвалиды и безработные) и самозанятые платят процент от пенсий, пособий и заработков солидарно со страхующим их государством.

Наконец, пациенты солидарно с социальным страхованием платят соплатежи, интегрированные с тарифами на медуслуги и клиническими рекомендациями. Если назначение признано обязательным – оно полностью оплачивается страховщиком. Соплатёж за желательное назначение (доплата пациентом разницы между ценой медуслуги и тем, сколько за неё платит страховщик) зависит от её клинически доказанной эффективности. Точно также солидарно идут соплатежи за более комфортное пребывание в стационаре, за замену дженерика патентованным препаратом или за выбор пациентом более качественного импланта. Методы с недоказанной эффективностью полностью оплачивает сам пациент.

Тем самым социальная солидарность превращает социальное страхование в общенациональный канал финансирования медицинской помощи, практически безальтернативный для населения. Ведомственной медицины в странах с социальным страхованием нет, потребитель платных услуг и ДМС – узкий круг частных лиц с высоким доходом, а из бюджета оплачивается военная медицина, работа университетских и научных клиник, а также те виды помощи, которые трудно или невозможно оплатить с помощью страхования – скорая помощь, психиатрия, борьба с эпидемиями, санитарное просвещение, социально-значимые болезни.

Социальная солидарность уплаты взносов требует солидарности их расходования. Поэтому в социальном страховании разных стран в той или иной форме реализован принцип коллегиального самоуправления. Это значит, что система управляется представителями тех, кто в ней заинтересован и солидарно платит взносы – работодателей, работников и государства.

Тем самым принцип социальной солидарности обеспечивает одноканальную консолидацию бюджетного и внебюджетного финансирования, объединяет общество и превращает социальное страхование в эффективный институт.

Во-первых, он гарантирует гражданам равные права на охрану здоровья независимо от доходов, места жительства и социального статуса. Во-вторых, он зависит от бюджета лишь в части взносов на неработающих. В-третьих, он позволяет оплатить медицинскую помощь по выгодному для лечебных учреждений “полному” тарифу, который рассчитывается как себестоимость медуслуги (включая амортизационные отчисления) с добавлением наценки, которая отражает созданную медицинским трудом добавленную стоимость.

Тем самым социальная солидарность, с одной стороны, делает возможными как самоокупаемость лечебных учреждений (покрытие текущих затрат), так и их самофинансирование. Восстановление изношенных основных средств и расширенное воспроизводство идёт за счёт собственных ресурсов (амортизационных отчислений и формируемой из наценки прибыли) и внешних источников. В условиях “полного тарифа” клинике доступен кредит и рыночные инвестиции, востребованы инновации.

Из самофинансирования клиник – их рыночная конкуренция и работоспособность страховых механизмов. Это значит: соответствие взносов рискам, резервов страховщиков – их обязательствам, а потоков пациентов в лечебные учреждения – цене и качеству их услуг: “деньги следуют за пациентом”. Тем самым система ориентирована на пациента и поддержку спроса, а рост финансирования здравоохранения идёт через увеличение тарифов на медицинские услуги.

С другой стороны – поскольку люди ценят лишь то, за что платят лично – социальная солидарность лично уплачиваемых взносов превращает созданную врачами стоимость из бесплатной абстракции в конкретную, имеющую денежное выражение и потребительскую ценность категории. В свою очередь, страховые механизмы и коллегиальное управление распределяют эту стоимость между всеми членами общества.

В результате врачи становятся высокооплачиваемым “средним классом”. Застрахованное население получает новую стоимость восстановленного здоровья и трудоспособности, потребительская ценность которых выше любой другой стоимости, созданной человеком: источником всех благ является труд, а здоровый бедняк счастливее больного короля. Поэтому солидарная оплата медицинской помощи с наценкой означает рост ВВП за счёт создания новой стоимости с максимумом потребительских качеств.

Работодатели и экономика в целом выигрывают от инфраструктурного и мультипликативного эффекта здравоохранения. Даже ГУЛАГ не мог работать без больниц, а эффективность производства требует хорошего здоровья и трудового долголетия работников. Поэтому пенсионный возраст 67 лет для мужчин и женщин в развитых странах – результат хорошо оплаченной эффективной медицины. Наконец, государство получает нематериальный актив социального мира и политической стабильности. Его нельзя перевести в деньги, но трудно переоценить. Давно канул в лету СССР с его “остаточно финансируемым” здравоохранением. А Куба, которая расходует на медицину как Швейцария (11% ВВП) до сих пор упрямо строит коммунизм под боком США.

Тем самым благодаря социальной солидарности каждый член общества обретает счастье выздоровления как пациент, получает уверенность в завтрашнем дне и пользуется благами социального мира как гражданин, продлевает трудовое долголетие как работник, повышает производительность труда как работодатель, обретает новые возможности как бизнесмен, а если он член правящей элиты – обретает уверенность в политической стабильности. Социальное страхование превращает здравоохранение в уникальную производственную отрасль, где сочетаются максимум потребительской ценности с неисчерпаемым спросом, колоссальный задел технологической революции с инвестиционной привлекательностью, а интересы элиты – с интересами общества. Принято считать, что у развитых стран более высока доля затрат на здравоохранение в ВВП потому, что они богаты. Между тем всё обстоит ровно наоборот. Развитые страны богаты в том числе потому, что приоритет здравоохранения в структуре их национальных расходов обеспечивает как многократный мультипликативный эффект, так и прямой вклад медицины в ВВП (9-17%), что в 5 раз больше их оборонной промышленности и в 2 раза больше цифровой экономики.

Через оплату медицинской помощи с наценкой – признание обществом медицинского труда производительным и высокий социальный статус врача. В странах с социальным страхованием врач – представитель высокооплачиваемого “среднего класса”, полноправный участник страховых отношений и субъект права. Отсюда разделение труда и ответственности между врачами и лечебными учреждениями. Клиники проходят аккредитацию, которая подтверждает должные условия для практики врачей. Врачи получают лицензию (право на практику) и несут личную юридическую и экономическую ответственность за клинические решения и манипуляции. Поэтому осложнения лечения являются предметом гражданских исков и разбирательств профессиональных врачебных ассоциаций – именно они, а не государство проводят лицензирование врачей в странах с социальным страхованием.

Что в нашей системе ОМС? Вместо социальной солидарности – причудливое сочетание социального иждивенчества и социал-дарвинизма. Взносы платят лишь государство, работодатели и ИП. Основная часть самозанятых не платит вообще, а работники и неработающие даже не знают размер уплачиваемых за них взносов. При этом взносы работодателей не зависят от условий труда. Вместо солидарных взносов работников и интегрированных с ОМС соплатежей пациентов создан, с одной стороны, огромный рынок дублирующих ОМС платных услуг, которые оказываются преимущественно государственными клиниками. Его размер достиг 36,4% национальных расходов на здравоохранение (ВОЗ, 2015). Для сравнения, в Германии этот показатель лишь 12,5%. С другой стороны – немыслимый для стран с социальным страхованием рынок корпоративного ДМС, который субсидируется государством как напрямую (через ДМС чиновников и работников государственного сектора экономики), так и косвенно – через налоговые льготы на прибыль предприятий и НЛДФЛ работников.

Вместо одноканальной общенациональной консолидации финансирования в России налицо его региональная, ведомственная и сословная дезинтеграция на множество независимых друг от друга каналов. Помимо системы ОМС, за медицинскую помощь платят федеральный бюджет (в т.ч. бюджет Минздрава, других министерств и ведомств), бюджеты регионов и муниципалитетов, ведомственная и госкорпоративная медицина, ФСС (платит за реабилитацию и санаторно-курортное лечение) и даже ПФР (в рамках т.н. набора социальных услуг). Дезинтегрирована даже святая святых – военная медицина. Если в СССР военно-медицинская инфраструктура использовалась в интересах всех ведомств (медсанбаты Минобороны лечили пограничников, а госпиталь внутренних войск, если нужно, помогал армейцам), то сегодня доступность помощи зависит от цвета погон, а права на ОМС наши военные лишены. Задумаемся: не платящие взносов самозанятые имеют право лечиться по ОМС, а военнослужащие поражены в правах.

При этом ни одна ведомственная система (в том числе военная) не обеспечивает “прикрепленных” всеми видами помощи, в ДМС масса нестраховых случаев, а чтобы решать все проблемы со здоровьем с помощью “кассовой” медицины, нужно быть очень богатым человеком. С другой стороны, потребители платных услуг, ДМС и ведомственной медицины в России получают не “высококачественную”, а просто нормальную медицинскую помощь – какой она должна быть и в ОМС, если будут обеспечены выгодные для клиник тарифы. В результате финансирование нашей медицины напоминает известный советский мультфильм о глупом богаче, который потребовал сшить из одной шкуры побольше шапок – в итоге получил 7 маленьких шапочек, которыми невозможно покрыть голову. При этом нет равенства медицинских гарантий – доступность помощи зависит от региона, места работы, социального класса и уровня доходов.

Из-за отсутствия социальной солидарности – дефицит Программы государственных гарантий и заведомо убыточный для клиник “эрзац-тариф” ОМС. Он ниже себестоимости медуслуг, не покрывает ряд текущих затрат (например, обслуживание и ремонт оборудования), в нем нет амортизационных отчислений и нет наценки. Тем самым, с одной стороны, честная (без приписок) работа клиник в ОМС планово-убыточна и даже простое воспроизводство невозможно без постоянных внешних затрат бюджета на покрытие текущих расходов и на восстановление основных средств. Соответственно, кредит не доступен, рыночные инвестиции связаны с риском, а за инновации некому платить.

В этих условиях центральной фигурой становится не потребитель (пациенты), а производитель – лечебные учреждения. Из-за дефицита средств ОМС их приходится распределять между клиниками административно – без каких-либо страховых или рыночных механизмов. Поэтому, с одной стороны, возможности страховщиков по защите прав застрахованных сведены к минимуму, а вместо принципа “деньги следуют за пациентом” работает принцип “деньги идут перед пациентом или вместо пациента”. Отсюда подушевое финансирование амбулаторно-поликлинической помощи, “прикрепление” пациентов к поликлиникам, госзакупка лекарств вместо лекарственного страхования и попытки развивать здравоохранение не через увеличение тарифов ОМС, а через инвестиции в инфраструктуру. Отсюда необходимость административного управления системой ОМС государством. С одной стороны, коллегиальность в условиях дефицита грозит управленческим коллапсом. С другой стороны – о чём советоваться с работодателями, которые зачастую платят на ДМС больше, чем на ОМС, при этом – независимо от вредных условий труда, заболеваемости и травматизма персонала? Нужно ли учитывать мнение регионов, которые платят на страхование неработающих примерно в 4 раза меньше, чем нужно? Зачем в правлении ФФОМС представители профсоюзов, если работники не платят взносы?

В СССР оказание “нематериальных” услуг (не только медицинских, но и любых других – торговых, финансовых, транспортных или бытовых) не считалось производством, не учитывалось в ВНП и оплачивалось по нормативной себестоимости без наценки. Тем самым труд врача не признавался производительным – но он хотя бы не считался убыточным. Сегодня в “промежуточном” ОМС медицинская помощь оплачивается не только без наценки, но и ниже себестоимости, то есть с экономической точки зрения труд врача наносит обществу убыток. Поэтому экономия на труде (низкие зарплаты медработников, увеличение норм обслуживания и увольнения) – такой же важный инструмент баланса дефицитной системы ОМС, как и снижение доступности помощи: “оптимизация” и рост платности.

Отсюда же низкий даже для стран “третьего мира” социальный статус нашего врача и перевёрнутая с ног на голову система ответственности за качество помощи. В отличие от стран с социальным страхованием, лицензию в России получают не врачи, а юридические лица – клиники. Тем самым лечебные учреждения несут формальную ответственность и за условия оказания помощи, и за действия своих врачей. Врачи же проходят “аккредитацию” (что является абсурдом с точки зрения технического регулирования), отвечают лишь за выполнение трудовых обязанностей (принял пациента – выполнил операцию) и не несут личной ответственности за результат лечения – за это формально должно отвечать руководство клиники, которое пациента в глаза не видело. Отсюда попытка обеспечить личную ответственность врачей по-советски: страхом уголовного преследования.

Однако в СССР врачи имели статус госслужащих. Им гарантировались пожизненная занятость, жильё, рост доходов в соответствии со стажем и квалификацией, повышенная пенсия. Неудачные реформы лишили их гарантий госслужбы, но не создали экономических условий для превращения в участников страховых отношений, приравняв по гарантиям занятости и доходам к работникам фаст-фуда. В этих условиях криминализация осложнений лечения лишь разрушает отрасль – ведёт к перетоку кадров в коммерческую медицину, антиселекции врачей, их уклонению от лечения тяжёлых больных и “бегству с рабочих мест”. Поэтому, если не остановить компанию “дел врачей”, лечиться скоро будет не у кого. Это реальная угроза жизни и здоровью каждого гражданина России, угроза национальной безопасности.

Таким образом, созданная в России система ОМС – не имеющий ничего общего с социальным страхованием «промежуточный» институт, неэффективность которого обусловлена отсутствием социальной солидарности и ведёт к обнищанию медработников, падению доступности помощи и разрушению здравоохранения. Очевидное решение – превратить систему ОМС в полноценное социальное страхование, принципы которого проверены вековой мировой практикой и доказали эффективность в странах с очень разной культурой и экономикой – в Германии и в Японии, в Чили и в Польше.

Это значит: превратить ОМС из “промежуточного” государственного института в общенациональный институт, обеспечить коллегиальность его управления государством, работодателями и профсоюзами, консолидировать в ОМС все источники бюджетного и внебюджетного финансирования медицинской помощи и за счёт этого – добиться не менее 6% ВВП на медицину и экономически обоснованных тарифов на медицинские услуги, перевести государственные клиники на самофинансирование, а ОМС – на страховые принципы.

Есть ли реальные альтернативы этом пути? Да, конечно. Первый путь – возврат к централизованной затратной советской модели “медицина-госслужба” с ежегодным выделением на неё не менее 6% ВВП из бюджета. Но если даже эти деньги сегодня есть в бюджете – в нынешней экономической ситуации их не дадут, а если дадут – не факт, что бюджет сможет выполнять эти обязательства хотя бы через несколько лет.

Второй путь – привести медицинские гарантии населению в соответствие с фактическим финансированием – 3,4% ВВП. Сегодня оно соответствует странам “третьего мира”, а из стран с высоким ВВП – нефтяным государствам Персидского Залива, где значительную часть населения составляют лишенные каких-либо прав гастарбайтеры. Поэтому в недавнем рейтинге Bloomberg по показателю здоровья населения наша страна заняла лишь 95 место – после Кабо-Верде, которая расходует на медицину почти как Россия – 3,3% ВВП. Поэтому по факту этот путь уже реализуется: по доступности медицинской помощи в ряде районов (когда от села до ближайшего роддома – сотня километров) Россия мало чем отличается от Африки.