Реаниматолог Евгений Пинелис рассказал, как лечат COVID-19 в США

Евгений, как сейчас в США развивается ситуация с омикроном? В пиковый период у вас регистрировали более 1,2 миллиона заболевших в сутки, но обнадеживают данные о том, что риск тяжелых осложнений меньше, у чем с предыдущими штаммами.

У нас действительно очень много зараженных, но при этом мы довольно быстро достигли пика и заболеваемость стала снижаться. Мы это уже почувствовали в стационарах, сейчас у нас почти нет пациентов с коронавирусом. Вообще, с приходом омикрона я вижу значительно меньше безнадежных случаев, пневмонии встречаются реже. Но при этом мы видим ухудшение уже имеющихся хронических состояний — легочных заболеваний, сердечной недостаточности, астмы. Очень страдают диабетики, у которых на фоне коронавируса контролируемый диабет становится не слишком контролируемым, поэтому они попадают в больницу с кетоацидозами и другими осложнениями. Среди пожилых людей немало случаев почечной недостаточности, когда из-за вируса они перестают нормально питаться и развивается обезвоживание. Но такая декомпенсация не специфична для коронавируса, это характерно для всех респираторных инфекций.

Что касается лечения, то до омикрона единственной этиотропной терапией на амбулаторном этапе у пациентов из групп риска были моноклональные антитела, а сейчас они не показывают эффективности, к сожалению. Помогает только одно из списка этих антител — сотровимаб, но этот препарат очень дефицитный и его сейчас жестко распределяют между группами максимального риска. Сейчас еще на рынке появились преоральные препараты Merc и Pfizer, но они тоже в огромном дефиците. Что интересно, непривитые пациенты получат его с большей вероятностью, чем вакцинированные.

Давайте поговорим об амбулаторном лечении. Есть стандартные международные рекомендации: обильное питье, жаропонижающее, наблюдение за симптомами. Но у всех свои подходы к лечению, и нередко в гайдлайны попадают препараты с недоказанной эффективностью, такие, как у нас арбидол, например. А как с этим в США?  

У нас заметно отличаются подходы в амбулаторном лечении и в условиях стационара. В больницах стараются создать систему с четко организованным подходом к назначениям терапии, так проще наблюдать за клиническими исходами. О ситуации в амбулаторном звене я знаю только со слов коллег, но судя по всему, там все очень непредсказуемо. Если у пациента подтвердился коронавирус, его проверяют по факторам риска. Пациентам из группы риска — пожилого возраста, с избыточным весом, хроническими заболеваниями — назначали моноклональные антитела. Это инфузионная терапия, показавшая неплохую эффективность до омикрона, к тому же хорошо переносимая. Но теперь эта опция практически исчезла.

А вот условно здоровому человеку до 50 лет рекомендуется предложить симптоматическое лечение, то есть обильное питье и ибупрофен. Но по факту есть тревоги и ожидания пациентов, которые не очень довольны тем, что их ничем не лечат, и порой врач пытается оправдать эти ожидания и что-то назначить поскорее. И нередко это препараты с недоказанной эффективностью. Были у нас попытки лечить коронавирус фамотидином, колхицином и даже печально известным ивермектином, но все проведенные по ним исследования не показывали серьезной эффективности, а их качество и дизайн были кошмарными. 

Кстати, арбидол у нас тоже продается в русских аптеках, очевидно, он пользуется каким-то спросом у наших бывших соотечественников. Но ни один врач его назначить не может, так как в США этот препарат не одобрен.

А как насчет ремдесивира, который тоже пока не показал убедительной эффективности? Он попал и в российские рекомендации, но никаких данных о его применении нет.

Ремдесивир влез в наши гайдлайны еще в первую волну пандемии, когда все надеялись получить хоть какое-то этиотропное лечение. Тогда Gilead оперативно провел исследование, показавшее пограничную эффективность у госпитализированных пациентов. Дальнейшие испытания положительных сторон так и не выявили, но ремдесивиром до сих пор лечат в стационаре по решению инфекциониста. Зачем — не знаю, как врач-клиницист я никакой пользы не вижу. В принципе, для пациентов со здоровыми почками и печени он не слишком токсичен, но лечить им дорого и вероятно бессмысленно. Есть вероятность, что ремдесивир работает в первые дни заболевания, когда еще этиотропная терапия имеет смысл, но пока таких исследований не было. Когда пациент уже попал в больницу, он просто не может быть эффективен.

В России сложилась очень особенная ситуация с антибиотиками: Минздрав рекомендует их только при убедительных признаках присоединения бактериальной инфекции, но нередко их назначают всем подряд «на всякий случай» при первых же симптомах коронавируса. Как в США используют антибиотики на домашнем лечении и в больнице?

У нас еще задолго до пандемии довольно активно обсуждался вопрос применения антибиотиков в лечении респираторных инфекций. Рекомендации для амбулаторных пациентов были в целом те же, что и при симптомах коронавируса — обильное питье, ибупрофен, наблюдение. При симптомах гриппа или подтвержденном гриппе — осельтамивир. Но реальность такова, что иногда врачи сдаются и назначают антибиотики, под давлением пациента или из собственных соображений, особенно когда речь о лечении бронхита. Похоже, с COVID-19 та же ситуация.

При поступлении в стационар пациент не получает антибиотики без симптомов присоединения бактериальной инфекции. Мы проверяем уровень прокальцитонина, при наличии кашля с мокротой мы делаем бактериологический анализ. С учетом больничных вторичных инфекций назначать антибиотики приходится довольно часто, к сожалению. По моим наблюдениям, антибиотиков назначается очень много, и несомненно, какое-то их количество использовалось без особых показаний.

А как насчет антикоагулянтов? В России существует устойчивый миф, что их нужно принимать при первых симптомах коронавируса, даже если нет никакого риска образования тромбов. Доходило до того, что Эликвис и Ксарелто просто исчезали из аптек.

С этими препаратами у нас разбирались довольно внимательно, поскольку любое системное воспаление, будь то сепсис, панкреатит, ожоги или тяжелый COVID-19, приводит к гиперкоагуляции. Это известный факт, поэтому эффективность антикоагулянтов проверяли во всех распределенных по тяжести болезни группах пациентов с COVID-19. И оказалось, что людям с легким течением инфекции без признаков дыхательной недостаточности и без риска тромбоза антикоагулянты не приносят никакой пользы. Только если у человека в прошлом были тромбозы или есть другие показания, тогда имеет смысл задуматься.

Не нужна антикоагуляция и самым тяжелым пациентам на ИВЛ или высокопоточном кислороде. Какой-то пользы от этих препаратов не было замечено, зато риск кровотечения от приема гепарина повышается в несколько раз, что для человека в таком состоянии критически опасно.

Единственная группа пациентов, которым антикоагулянты дают какое-то преимущество — это больные со средне-тяжелым течением. Если у них развивается дыхательная недостаточность, гепарин в самом начале процесса существенно снижает риск ухудшения и шансы попасть на ИВЛ.

Мое личное мнение по этому поводу — принимать антикоагулянты без показаний и назначения врача не стоит. Они относятся к препаратам очень высокого риска, и вероятность кровотечения значительна даже без каких-то сопутствующих заболеваний. Тем более эликвис и клексан выводятся почками, и надо четко знать, как работают ваши органы, необходимые для метаболизма.

То же касается дексаметазона и других стероидов — не нужно их принимать в домашних условиях «для профилактики». Нет никаких оснований считать, что они могут быть чем-то полезны людям без дыхательной недостаточности. Здоровому человеку без диабета небольшие дозы дексаметазона существенного вреда не нанесут, но мне приходилось видеть стероидный психоз у пациентов с деменцией даже с низкими дозами стероидов. Стероидная терапия имеет множество побочных эффектов, включая диабет, и подключать ее можно только в случае крайней необходимости.

Давайте поговорим о показаниях к госпитализации. С какими симптомами пациенты в США попадают в стационар? В России госпитализация рекомендуется при острой дыхательной недостаточностью, температуре от 38,5 дольше трех суток и всем людям из группы риска. Но по факту многое зависит от загруженности здравоохранения.     

В первую волну коронавируса в Нью-Йорке, когда у нас система здравоохранения по сути временно парализовалась, пациентов госпитализировали только по параметру гипоксии, то есть снижению уровня кислорода. После этого мы прошли большой путь и волну с дельтой мы пережили значительно легче за счет активной вакцинации и методов амбулаторного лечения. Сейчас вопрос о госпитализации решается индивидуально, но главным показанием остается гипоксия. Если у человека развивается дыхательная недостаточность, ему необходима стероидная терапия в стационаре. Просто с повышенной температурой в больницу не положат, конечно. Мне вообще кажется не слишком удачной идея госпитализировать всех подряд, особенно с учетом ситуации с внутрибольничными инфекциям. 

А насколько влияет на исходы своевременность госпитализации? Нередко сами врачи говорят: «Положили в больницу слишком поздно, поэтому спасти пациента не удалось».

Понимаете, реальность такова, что спустя два года у нас до сих пор нет ничего особенного для лечения коронавируса на госпитальной стадии. Если у человека развивается дыхательная недостаточность, пневмония, то все, что мы за два года изобрели для такого случая — это стероиды и ингибиторы интерлейкин-6 (ИЛ-6). Мы в Нью-Йорке начали применять еще в марте задолго до того, как это стало мейнстримом, и у врачей-интенсивистов есть присказка: «ни один пациент в реанимации не умирает, не получив стероид». Тоцилизумаб — ингибитор ИЛ-6 рецепторов — тоже применялся с самого начала пандемии, но судя по многочисленным исследованиям, сногсшибательного эффекта от него нет, хотя какое-то улучшение у определенной группы пациентов вероятно.

Поэтому вопрос своевременности госпитализации для меня очень сомнительный. В больнице чего-то особенного предложить сложно и, если у человека нет симптомов дыхательной недостаточности или системного воспаления, ранняя госпитализация вряд ли многое изменит.